从中国心力衰竭诊断和治疗指南谈慢性HFREF治疗的新理念姚桂华
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
常规检查
1.心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心 律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
2.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识 别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿 和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。
✓China-HF 研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。
概念及临床表现
✓心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收 缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主 要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外 周水肿）等。
心力衰竭的分类
✓根据左心室射血分数（left ventricularejection fraction，LVEF）： ⑴射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估来自慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018
背景
背景
✓2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为 0.9%。
✓对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年 心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死 亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝 死（13%）。
【指南】慢性HFrEF药物治疗，一文总结！
慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。
限钠（<3><2><130><2>心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。
失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。
药物治疗一. 利尿剂利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。
恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。
1. 适应证有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（IC）。
2. 禁忌证（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
（4）托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。
3. 应用方法根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，具体用法见下表。
根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
每天体重的变化是最可靠的监测指标。
可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。
利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，呋噻米的剂量与效应呈线性关系。
托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。
噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。
托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（IIaB ）。
4. 不良反应（1）电解质丢失利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。
中国心力衰竭治疗指南完整版2014
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患 者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器 械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。 推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造 影或尸检结果比较相关性较好。
一、临床状况评估
(2)心电图(I类，C级): 可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心 律失常等信息。 可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内 运动不同步。 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心 电图。
阶段C
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 （难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 需要特殊干预。
阶段D
因心衰须反复住院， 且不能安全出院者
心衰概述
慢性心衰患者的临床评估
一、临床状况评估
(一）判断心脏病的性质及程度
1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病， 均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征 ，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性 呼吸困难以及端坐呼吸。
心衰概述
心衰的阶段 定义 患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。 状和（或）体征。 患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心 但已发展成结构性心脏病。 脏瓣膜病、OMI等。
阶段B
（前临床心衰）
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有 （临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
一、临床状况评估
心衰诊治指南与药物治疗
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
慢性心力衰竭指南优化慢性心力衰竭的治疗
慢性心力衰竭指南优化慢性心力衰竭的治疗心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%[1]。
随着人口老龄化加剧，以及医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
新指南更新要点1、明确提出了心衰新的分型：明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
HFmrEF为心衰分类中新增的一类，其临床特征/病理生理学特点及治疗策略还需进一步研究。
2、明确提出了慢性心衰的诊断流程：首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
3、更新了慢性HFrEF患者治疗流程：新指南对治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂（除非有禁忌症或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。
患者接受上述治疗后应进行临床评估，若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，左心室射血分数（LVEF）≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。
4、新增心衰的预防：建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展，改善其预后。
5、修订了心脏再同步化治疗（CRT）在心衰患者中的应用：本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。
6、明确提出易损期概念：心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再入院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。
中国慢性心力衰竭治疗指南
前言
随着年龄增高，心衰的患病率显著上升， 城市高于农村，北方明显高于南方。
这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病 和高血压的地区分布相一致，而这两种疾 病正是心衰的主要病因。
据我国部分地区42家医院，在1980、1990、 2000年3个全年段，对心衰住院病例共 10714例所作的回顾性调查，
这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA， New York Heart Association) 的心功能分级， 是两种不同的概念。
心衰发生发展的各阶段和主要 防治措施
一. 阶段A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ），包括
心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构 或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
由于充血性心功能不全（心衰）和泵衰竭的代偿机制不尽相同， 当然其临床表现和治疗也有区别。但随时间的推移，急性泵衰 竭可转变为充血性心功能不全，而充血性心功能不全也能因病 情的急剧变化而出现泵衰竭的征象。
附：猝死
猝死（sudden death / sudden and unexpected death）： 指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而
（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI） 史(Ⅰ类，A级)。 MI后伴LVEF（left ventricular ejection fraction） 低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。
冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术 (Ⅰ类，A级)。
心衰发生发展的各阶段和主要 防治措施
发生的急骤死亡。 1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组
织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生 的意外死亡。 目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。 其特点有三： ①死亡急骤， ②死亡出人意料， ③自然死亡或非暴力死亡。 心源性猝死病人的心电图表现有3种类型：室颤、窦性静止及心 脏电机械分离。
慢性心力衰竭诊断与治疗2018
（三）ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）
ARNI有 ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。 ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院） 风险降低 20%，包括心脏性猝死减少20%。 1. 适应证：对于 NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI/ARB， 以进一步减少心衰的发病率及死亡率。 2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级 C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对 ARB 或 ARNI 过敏。 以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2；（2）血钾>5.4 mmol/L；（3） 症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。 3.应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为 ARNI前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会 增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每 2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级 B 级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用 ACEI 或ARB的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。 4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
中国心力衰竭诊断和治疗指南-文档资料
2 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭流行病学
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不 下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。
2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我 国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升 趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈 持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依 次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。
其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外
心衰(I，C)。
3.生物标志物：
(1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP<100 ng／L、NT-proBNP<300 ng／L时通
常可排除急性心衰。BNP<35 ng／L、NT-proBNP<125 ng／L时通常可排除慢性心衰，但其
2021/4/6
7 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
二、常规检查
1．心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、
QRS宽度。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图(I，C)。
2．X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别／排除肺部疾病或
4．负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和／或存活心肌、部分 瓣膜性心脏病患者的评估。
慢性心力衰竭诊断治疗指南
慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一种常见的心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足。
这一疾病可严重影响患者的生活质量，并且可能导致严重的并发症和死亡。
慢性心力衰竭的诊断主要基于患者的临床症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、疲劳、水肿和体重增加等。
体格检查时可以发现心肌杂音、心音减弱、颈静脉压力升高等体征。
此外，心脏超声检查也是一种常用的辅助诊断方法，可评估心脏结构和功能的变化。
治疗慢性心力衰竭的目标是改善患者的生活质量，减轻症状，减少住院率和死亡率。
治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括改变生活方式，如限制盐的摄入、控制体重、戒烟和适度运动等。
这些措施有助于减轻症状和改善生活质量。
药物治疗是治疗慢性心力衰竭的主要方法之一、常用的药物包括血管扩张剂、利尿剂、β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等。
这些药物可以改善心脏功能，减轻症状，并延长患者的生存时间。
根据患者的具体情况，医生会根据药物的疗效和副作用来选择合适的治疗方案。
除了非药物治疗和药物治疗外，慢性心力衰竭的治疗还包括手术和器械治疗。
手术治疗包括冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜置换术等，可以改善心脏的供血和排血功能。
器械治疗包括心脏起搏器和心脏复律除颤器等，可以改善心脏的节律和传导功能。
最后，慢性心力衰竭的长期管理也是非常重要的。
患者需要定期复诊，进行病情监测和药物调整。
同时，患者还需要定期进行心电图、超声心动图等检查，以评估病情的变化和疗效。
总之，慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗需要综合考虑患者的临床症状、体征和心脏功能等因素。
非药物治疗、药物治疗、手术治疗和器械治疗等方法可以帮助改善患者的生活质量和生存期。
定期的复诊和长期管理也是非常重要的。
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ACEI与β 阻滞剂谁先谁后的问题
两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用，形成“黄金搭档” 除非有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身、 足量使用ACEI与β 阻滞剂
β 受体阻滞剂制剂及目标剂量
药物
酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔
起始剂量
6.25mg bid/tid
目标剂量
50mg bid/tid
（强心、利尿、扩血管）
改善神经内分泌
可改善症状的药物
适用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
1. 利尿剂(Ⅰ, C)：
对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气 促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者
2. 地高辛 (Ⅱa，B)
可改善预后的药物
适用于所有慢性HF-REF 心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
11.875-23.75mg qd 1.25mg 3.125-6.25mg qd bid
142.5-190.0mg qd 10mg 25-50mg qd bid
卡维地洛
目标剂量或最大耐受量：清晨静息心率55～60次/分
ACEI 制剂及目标剂量药物 Nhomakorabea卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 培哚普利
起始剂量
地高辛
慢性HF-REF药物治疗的步骤和路径
第一步： 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步： ACEI或β 阻滞剂 笫三步 ：ACEI+ β 阻滞剂，形成“黄金搭档” 第四步： 醛固酮拮抗剂，形成 “金三角” 第五步： 伊伐布雷定或地高辛
ACEI和β 阻滞剂应用的时间
2007中国指南强调： 先用利尿剂消除液体滞留后，再用ACEI、β受体阻滞剂
2. 大多数钙拮抗剂：
有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用
3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂：
可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能
4. ACEI+醛固酮拮抗剂+ARB：
合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险
主要内容
慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”→“金三角”—基本治疗的新 方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率——心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”
6.25mg 2.5mg 5mg 5mg 2mg tid bid qd qd qd
目标剂量
50mg 10mg 20-30mg 20-30mg 4-8mg tid bid qd qd qd
雷米普利
贝那普利
2.5mg
2.5mg
qd
qd
10mg
10-20mg
qd
qd
慢性HF-REF治疗的“金三角”
针对心肌重构机制：RAAS的过度激活 交感神经系统的过度兴奋
1. ACEI (Ⅰ，A) 2. β 受体阻滞剂（Ⅰ，A）
3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)
4. ARB (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β 阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
可能有害而不予推荐的药物
1. 噻唑烷类降糖药：
格列酮类为胰岛素增敏剂，引起钠水潴留，可使心衰恶化
慢性HF-REF药物治疗处理流程
有充血症状/体征 利尿剂+ACEI(或ARB) +β 受体阻滞剂 无充血症状/体征 ACEI(或ARB) +β 受体阻滞剂
仍一NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 醛固酮拮抗剂 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
我国心力衰竭指南
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
诊断和治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊治和治疗指南
2007
2010
2014
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
主要内容
慢性心衰治疗药物清单 “黄金搭档”→“金三角”—基本治疗的新 方案 ACEI/ARB在心衰治疗中的地位 控制心率——心衰治疗的新靶点 CRT 临床适应证“严格化”
慢性心衰治疗策略的转变
治疗目标：改善症状，提高生活质量
改善预后，提高生存率 治疗策略： 改善血流动力学 改善血流动力学
心力衰竭是心脏病最后的战场
心力衰竭是心脏病最后的战 场，正在成为 21 世纪最重 要的心血管病症 ——Eugene Braunwald
我国心衰患者和高危人群数量庞大
《2007慢性心力衰竭诊断治疗指南》 心衰患病率为0.9% 至少有420万心衰患者
主要原因：
心衰高危人群庞大：高血压、冠心病、糖尿病等 人口老龄化问题日益严重 心脏病患者存活时间延长
RALES 研究
RALES：Randomized Aldactone Evaluation Study
15个国家195个中心共 1663 pts
NYHA III-IV级，LVEF≤35%
标准治疗基础上，随机螺内酯 (25→50 mg qd) 或安慰剂
ACEI/ARB
β 受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
醛固酮拮抗剂
以往指南中醛固酮拮抗剂仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者 2014新指南将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ级） 醛固酮拮抗剂是继 β 阻滞剂后又一个获得证实能显著降低 心脏性猝死率并能长期使用的药物 成为可与 ACEI、β 阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的 良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三 角”
否则疗效差，不良反应增加
局限性：
延长了治疗时间
推迟了可降低死亡率药物（ACEI、β受体阻滞剂）开始的时间
ACEI和β 阻滞剂应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和β阻滞剂可以与利尿剂同时应用
主要适用：
轻至中度水肿、病情相对稳定的住院患者
利尿剂与“黄金搭档”同时应用的依据
袢利尿剂作用强大，可在数天内显著减轻水肿，而ACEI和β 受体阻滞剂起始剂量较低，一般不引起严重不良反应 随液体滞留减轻，风险进一步降低，早期启动黄金搭档有 利于更早发挥作用 临床上，利尿剂和黄金搭档同时应用并未发现风险增加