执业医师外科复习指导-水、电解质代谢和酸碱平衡失调
水、电解质的代谢和酸碱平衡失调
第三章外科病人的体液失调前言1、本课题是一个现代基础医学的重要课程，复杂而又多见，是总论的重点和难点，对其研究尚处于细胞外液阶段。
2、水电酸碱失衡属某原发病的并发症，失调的形式多种多样，其失调多以丢失为前题。
3、水、电、酸碱、热卡之间的失调是相互影响的。
4、人体有着先进的“自控系统”，在治疗过程中忌生搬硬套计算公式。
第一节概述一、体液的组成:(一)、量的构成：体液的主要成份是水和电解质。
可分为细胞内液和细胞外液，其量随性别、年龄、肥瘦而异。
具体含量见下表。
细胞内液功能性细胞外液*体液（４０％）组织间液（１３－１４％）男占体重60% 细胞外液 (１５％) 非功能性细胞外液**(女占50%) (20％) 血浆（１－２％）(新生儿占80%) （５％）* 能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水电平衡上有着很大作用的组织间液称为功能性细胞外液。
**能缓慢地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，虽也有着各自生理功能，但维持体液平衡作用甚小的组织间液称非功能性细胞外液。
包括结缔组织水和所谓的透细胞水．．．．的脑脊液、关节液、消化液等。
透细胞水：由细胞的转送、分泌活动所形成。
其成分与血浆不同，在产生或丢失量显著者增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。
如霍乱。
（二）、离子分布细胞内、外液主要阴阳离子分布图表：细胞外液细胞内液阳离子 Ma+(142mmol/L) K+(150mmol/L)Mg++(20mmol/L)阴离子 Cl-(103mmol/L) HPO4-HCO3-(24mmol/L ) Pro- Pro-细胞外液和细胞内液的渗透压(osmotic pressure)相等，为290-310mmol/L二、体液平衡的调节：水电解质、酸碱平衡的主要调节器官-肾（一）渗透压的调节：主要通过下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统发生作用以便维持渗透压平衡。
反应灵敏（只要改变2%）下丘脑水细胞外液垂体后叶→产生口渴→饮水→细胞外液渗透压↓分→→↑丧渗透压↑抗利尿→ADH↑→肾远曲小管尿量减少失激素系统集合管水分→保留水分吸收↑（二）容量的调节：主要通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统发生作用以便维持血容量的稳定。
外科水电解质和酸碱平衡失调
02
水电解质平衡失调
低渗性脱水
定义
低渗性脱水是指人体水分丢失 ，同时伴有钠、钾等电解质丢 失，但钠丢失多于钾丢失的一
种病理状态。
原因
主要原因包括消化液急性丢失、 皮肤丢失、肾丢失等，其中以消 化液急性丢失最为常见。
临床表现
低渗性脱水患者可出现头晕、视觉 模糊、软弱无力、脉搏细速等症状 ，严重时出现血压下降、休克等。
水电解质平衡及调节机制
神经调节
神经系统通过对体液容积、渗透压等变化的感知，调节体液分布和排泄。
激素调节
通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素等激素的调节作用，维持水盐 平衡。
酸碱平衡及调节机制
酸碱平衡
指体内各种缓冲物质通过调节酸性和碱性物质的产生和排泄，维持体液正常的pH 值（酸碱度）。
调节机制
定义
等渗性脱水是指人体水分和电 解质同时丢失，但丢失的比例 相同，钠和钾的比例也相同的
一种病理状态。
原因
等渗性脱水多见于呕吐、腹泻、 大面积烧伤等消化液急性丢失的 患者。
临床表现
等渗性脱水患者可出现恶心、呕吐 、厌食、乏力、少尿等症状，严重 时出现休克。
水过多
定义
水过多是指人体水分摄入过多 ，同时伴有钠、钾等电解质摄
控制水摄入量
适当控制水摄入量，以减 轻心脏负担。
药物治疗
可适当使用利尿剂，以促 进水分排出。
水中毒的治疗原则
病因治疗
针对引起水中毒的病因进行治 疗，如抗利尿激素分泌过少、
肾功能不全等。
控制水分摄入量
适当控制水摄入量，以减轻心脏 负担。
药物治疗
可适当使用利尿剂，以促进水分排 出。同时可使用高渗盐水滴注，以 提高血浆渗透压，减轻脑水肿症状 。
外科水、电解质和酸碱平衡失调课件
1、酸碱基本理论
酸碱概念 : 凡在水中放出H+者为酸， 接受H+者为碱
H2O + CO2 H2CO3酸 H+ + HCO3-碱 pH = -logH+ 表示酸碱度。
水： 7 血：7.35〜7.45.
• 临床表现：病人恶心，厌食，乏力，少尿 等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤 干燥，松弛，重者有休克表现。短期内丧 失体液量达体重的 5％（细胞外液25％）， 可以出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳， 当达6～7％（细胞外液30～35％），出现 严重休克表现.
–酸中毒：高Cl-、高K+ –碱中毒：低Cl- 、低Na+、 低K+
④ 、肾的调节
排H+ （肾小管Na+ - H+交换）
重吸收HCO3- ，产生NH3（＋H+） NH4 （尿）。
72时完成
水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性
＊ 外科的疾病，例如：大面积烧伤、消化道 瘘、肠梗阻或严重腹膜炎，都可直接导致 脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等 严重内环境紊乱现象。
2、体液酸碱平衡的调节：
①、全血缓冲系统：最敏感 ，即刻起反 应
②、肺：10分钟〜半小时 ③、离子交换：2 〜 4小时 ④、肾脏：最迟，但维持时间久 （72h）
① 、全血缓冲系统：
• 血 要液；中只的要H缓C冲O系3- 统/H以2CHOC3的O3比-/H值2C保O持3最为为20重： 1浆，的无P论H仍HC然O能3-及保H持2为CO7.34绝0对。值有高低，血
（一）等渗性缺水
【外科学】水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
【外科学】水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调●概述●体液平衡失调：容量失调、浓度失调、成分失调●体液总量占体重60%，细胞外液总量占体重20%，细胞内液总量占体重40%（绝大部份存在于骨骼肌群中）●细胞外液中血浆占体重5%，其余15%为组织间液●细胞外液主要阳离子是Na+，阴离子是Cl-；细胞内液主要阳离子是K+，阴离子是HPO42-●正常血浆渗透压280~310mOsm/L●水、钠代谢紊乱●脱水：人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床综合征●低渗性脱水（hypotonic dehydration）又称慢性/继发性脱水●代偿●细胞外液减少合并低血钠，特点是Na+丢失多于水，血清【Na+】＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L；细胞内渗透压也处于低渗状态●病因●大量消化液丢失而只补充水如大量呕吐、长期胃肠减压引流后而只补充水——最常见的原因●液体在第三间隙积聚：腹膜炎，胰腺炎形成大量腹水，肠梗阻导致大量肠液在肠腔内积聚，胸膜炎形成大量胸水●长期连续使用排钠利尿剂如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类。
肾上腺功能不全，醛固酮分泌不足●经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤后只补充水则可造成低渗性脱水●临床表现（缺钠为主）●轻度缺钠者（＜135mmol/L）：疲乏、头晕、手足麻木、尿Na+减少●中度缺钠者（＜130mmol/L）：恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉萎陷，视力模糊，站立型晕倒●重度缺钠者（＜120mmol/L）：神志不清，肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷常发生低血容量性休克●诊断●体液丢失病史+临床表现——初步诊断为低渗性脱水●尿液检查：尿比重＜1.010，尿Na+和Cl-常明显减少（由于抗利尿激素分泌减少，出现多尿，同时醛固酮分泌增加，使肾对Na+和Cl-的重吸收增加而排出减少，因此尿比重降低）●血钠测定：血钠浓度＜135mmol/L●红细胞计数，血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高●治疗●首先积极处理致病原因●针对血容量不足情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量●需补充钠量（ mmol) = ［血钠正常值（ mmol/L）－血钠测得值（ mmol/L）] ×体重 (kg) x0. 6 （女性为 0. 5 ）【正常Na+=142mmol/L】●当天补1/2再加上正常日需要量4.5g●补液量：日常所需2000ml●出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液（复方乳酸氯化钠溶液，等渗盐水）、白蛋白及血浆等胶体溶液●输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100~150ml●高渗性脱水（hypertonic dehydration）又称原发性脱水●代偿●细胞外液减少合并高血钠，失水多于失Na，细胞外液量和细胞内液量都减少●血清Na+＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L●病因●摄入水分不足：进食和饮水困难等情况●水丧失过多：高热，大量出汗，甲亢及大面积烧伤均可通过皮肤丢失大量低渗液体●呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失●中枢性或肾性尿崩症；使用大量脱水剂如甘露醇、葡萄糖等高渗溶液；昏迷病人鼻饲浓缩的高蛋白饮食●任何原因引起的过度通气●临床表现（缺水为主）●轻度缺水者（缺水量为体重的2%~4%）：除口渴外无其他症状●中度缺水者（缺水量为体重的4%~6%）：极度口渴，乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进●重度缺水者：除上述症状外出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡●诊断●病史和临床表现有助于高渗性脱水诊断●尿比重和尿渗透压高●红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高●血清Na+浓度＞150mmol/L或血浆渗透压＞310mOsm/L●治疗●积极治疗原发病，控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常●严重者分两个阶段治疗，首先快速纠正细胞外液容量缺乏以及改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正水缺乏●每丧失体重1%补液400~500ml，还应该包括不显性失水、尿和胃肠道失水●补水量ml=（测量Na+—正常Na+）×体重（kg）×4，分两天补完【还需补充每天2000ml的生理需要量】●首选口服，无法口服可静脉注射5%葡萄糖溶液，纠正速度不宜过快，一般不超过0.5~1.0mmol/（L/h），避免脑水肿●等渗性脱水（isotonic dehydration）又称急性脱水●代偿●细胞外液减少而血钠正常，水钠成比例丢失●病因●外科人最容易发生的体液失调●任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，短时内均属等渗性脱水●消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等●体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染，肠梗阻●大量抽放胸水，腹水，大面积烧伤●不及时处置能转变成高渗性脱水，补充过多低渗液体则可转变为低渗性脱水和低钠血症●临床表现●恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴●舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛●血容量不足●短期内体液丧失量达到体重5%，则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降●继续丧失达体重6%~7%，则有更严重休克表现●诊断●有消化液或其他体液大量丧失病史●红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高，尿比重增高●治疗●积极治疗原发病●静脉注射平衡盐溶液（首选）或等渗盐水，快速注射时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压●等渗性缺水补液量：每日生理需要量+累积损失量+前一日额外丢失量（含电解质较多，以NS补充）●生理需要量：水2000ml+NaCl4.5g（0.9%NS或5%GNS 500ml）●等渗盐水Na+、Cl-分别为150/154mmol/L，大量使用等渗盐水可导致高氯性酸中毒●在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生●不选用5%葡萄糖溶液，因为虽然也是等渗液体，但输入体内后葡萄糖氧化代谢，其渗透压便不复存在●水中毒和水肿●水中毒：水潴留使体液量明显增多，血清Na+浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，但体内钠总量正常或增多●水肿：过多液体聚集在组织间隙或体腔内●病因●急性肾衰●持续大量饮水或精神性饮水过量，静脉输入不含盐溶液过多过快●全身性水肿多见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肾炎，肝脏疾病也见于营养不良和某些内分泌疾病●局限性水肿常见于器官组织局部炎症，静脉或淋巴管阻塞●临床表现●急性水中毒：脑细胞肿胀，颅内压升高导致头痛，嗜睡，躁动，精神紊乱，定向能力失常，谵妄，神志昏迷●慢性水中毒：往往被原发疾病掩盖，可有软弱无力、恶性、呕吐、嗜睡等。
外科主治医师考试 第一章 水、电解质代谢和酸碱平衡
第一章水、电解质代谢和酸碱平衡水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则水、电解质代谢和酸碱平衡概述（一）体液的量、分布及组成成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占80%细胞内液：男占体重40%，女占35%细胞外液：男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na＋K＋、Mg2＋主要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42- 、蛋白质渗透压细胞外液＝细胞内液＝290～310mmol/L（二）体液的代谢1.水代谢水的摄入需总量2000～2500ml/d组成直接摄入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d水的排出总量2000～2500ml/d组成肾排出1000～1500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d肺400ml/d肠消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol。
（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na＋约77mmol）。
（2）钠排出：主要经肾排出（70～90mmol/d），少量随汗排出。
（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。
（四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防补充每日需要量2.治纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2～3日左右补足。
水和钠代谢紊乱一、三种脱水公式丢失量＋日需量（2L＋NaCl4.5g）补Na＋＝（142mmol/L-测量Na＋）×kg×0.5/0.6补水量ml＝（测量钠-正常钠）×kg×4附：低渗性缺水的临床表现及治疗程度缺NaCl/kg体重血清Na＋临床表现补钠方法轻度0.5g＜135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na＋减少根据公式，先快后慢，补充量＋4.5（日需要量）＋需水量2L/d。
外科护理学图文讲义-水、电解质、酸碱代谢失调
水、电解质、酸碱代谢失调第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理——第一难！！1.正常体液平衡（1）水的平衡（2）电解质的平衡（3）酸碱平衡2.水和钠的代谢紊乱的护理高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水中毒（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点3.钾代谢异常的护理低钾、高钾血症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施4.钙、镁、磷代谢异常的护理钙、镁、磷代谢异常（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点5.酸碱平衡失调代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点6.护理（1）护理评估（2）护理措施第一节正常体液平衡一、水的平衡（一）体液的含量与分布液体总量：成年人：男性占体重的60%，女性为50%。
婴幼儿：70%～80%。
体液中：◆细胞外液：占20%，其中组织间液15%，血浆5%。
◆细胞内液：男性40%，女性35%。
（二）24小时液体出入量的平衡摄入量（ml）排出量（ml）饮水1600 尿1500食物水700 无形失水800（1）呼吸蒸发300（2）皮肤蒸发500 内生水200粪200总入量2500 总出量25001.无形失水——不显性失水。
◆正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。
◆体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；◆气管切开病人呼吸失水量是正常的2～3倍；◆大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。
2.尿液正常人每日尿量约1500ml，尿比重为1.012。
3.粪便消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。
病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。
4.内生水机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。
在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。
外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理
❖高渗性缺水(hypertonic dehydration)，原 发性缺水
❖水中毒：(Water intoxication)，稀释性低 血钠
1. 等渗性脱水
水和钠成比例地丧失
消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 体液丧失在感染或软组织内：烧伤、肠梗
❖无功能性细胞外液：包括结缔组织水， 经细胞水（脑脊液，关 节液，消化液） ，仅占组织间液10%，体重的1—2%。
水转移的动力：渗透压
❖细胞内外水的转移与晶体渗透压关系密切 ❖血管内外水的移动，主要受胶体渗透压影响
渗透压
❖溶质中的微粒对水的吸引力，与溶质微粒的数量有
关，与溶质分子大小无关
❖1mmol=6.02×1023个粒子
①减少ADH分泌，尿量增多但ECF反减少；②醛固酮增加
❖若循环血量明显减少，机体不再顾及渗透压而尽量保持血
容量。肾对钠、Cl-和水再吸收增加,尿氯化钠明显降低。 血容量下降刺激ADH分泌，水再吸收增加，导致少尿
❖水由胞外转移至胞内，血容量及组织间液均明显降低,甚
至引起休克
临床表现：据缺钠度程度， 将低渗性缺水分为三度
阻
病理生理
❖病因: 丧失的液体为等渗 ❖细胞外液量迅速减少；血清钠、细胞外液渗透压正
常，最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，故细 胞内液量并不发生变化
❖液体丧失持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随
同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水
临床表现பைடு நூலகம்
❖恶心，厌食，乏力，少尿。但无明显口喝。舌干澡，
眼窝陷，皮肤干。
❖低血容量表现（丧失5%体重，25%细胞外液）：脉
2020年临床执业医师考试辅导 内分泌系统 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
临床执业医师考试辅导内分泌系统
水、电解质代谢和酸碱平衡失调
体液平衡失调三种变化：
容量失调---浓度失调---成分失调
一、水和钠的代谢紊乱
细胞外液-主要的阳离子Na+
维持血浆渗透压平衡
（一）等渗性缺水
1.病因
①消化液的急性丧失-肠瘘、大量呕吐
②体液丧失在感染区或软组织内-感染、肠梗阻、烧伤等
③大量放胸、腹水
2.临床表现
恶心、厌食、乏力、少尿等
不口渴
丧失达体重的6%～7%时，则可有严重的休克
胃液大量丧失-则可伴发代碱
3.诊断
正常血清Na为135～145mmol/L
4.治疗
静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充
（二）低渗性缺水
又称慢性或继发性缺水
水和钠同时缺失，失钠多于缺水
1.病因
①胃肠道消化液持续性丢失
②大创面慢性渗液
③应用排钠利尿剂
④等渗性缺水治疗时补充水分过多
2.临床表现-无口渴感
三度：
轻度:血钠130～135mmol/L,疲乏、头晕手足麻木,尿中Na减少
中度:血钠120～130mmol/L, 脉速，血压不稳或下降，脉压小，浅静脉萎陷尿中几乎不含钠和氯
重度:血钠120mmol/L以下，神志不清，腿反射减弱或消失、昏迷
3.诊断：血钠浓度低于135mmol/L
4.治疗：应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低钠状态
需补充的钠量（mmol）=［血钠的正常值（mmol/L）一血钠测得值（mmol/L）] ×体重（kg）× 0.6（女性为0.5）
（三）高渗性缺水
1.病因：
①摄入水不够
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第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg。
首先请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。
细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。
所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。
女性体液含量略低，小儿略高。
下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。
联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左-)右(有HCO3下面我们来看两道真题：[真题]．细胞外液中主要的阳离子是(2004)A．K+B．Na+C．Ca+D．Mg2+E．Fe2+答案：B2006-3-040．细胞内液中主要的阳离子是A．Na+B．Ca2+C．K++D.NH4E．Fe2+答案：C细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L。
我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。
其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。
我们简要回顾一下它们具体的调节机制：复习：体液调节-渗透压复习：体液调节-血容量讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。
酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：正常人每日排出水分2000～2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；以上两项合称非显性失水3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿1000-1500 ml；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。
正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。
由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。
饮水1000～1500ml半固态和固态食物含水约700ml[真题]．维持机体体液平衡的主要器官是A．肺B．缓冲系统C．肾D．皮肤E．肝答案：C[真题]．禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为A．水2 000～2 500 ml，钠10 g，氯化钾5 gB．水2 000～2 500 ml，钠5 g，氯化钾4 gC．水3 000～3 500 ml，钠5 g，氯化钾3 gD．水1 500～2 000 ml，钠3 g，氯化钾2 gE．水1 500～2 000 ml，钠4 g，氯化钾2 g答案：B第一节水和钠的代谢紊乱大家看，有一道真题就考的这句话：[真题].外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是A.原发性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.高渗性缺水E.水过多答案：C1.病因（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。
这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
2.临床表现：主要是脱水的表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛, 但不口渴。
当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。
3.诊断病史临床表现实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）；尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）；和浓度仍在正常范围内。
[真题].等渗性缺水的临床表现为A.短期内体液的丧失达体重3％时有休克B.休克常伴有代谢性酸中毒C.明显口渴D.化验检查见血清Na+降低E.化验检查见尿比重在1.010以下答案：B4.治疗（1）积极治疗原发病（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。
可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。
补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154mmol/L，其中含量明显高于血浆。
（钠和氯的正常高值分别是145 mmol/L和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。
因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐大家思考一个问题：问什么不直接用生理盐水呢？因为生理盐水中和的含量均为，其中含量明显高于血浆（血补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。
因肾血流减少，排氯功能受阻所致。
同时应积极纠正酸碱平衡失调。
纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。
（见尿补钾）[真题]．治疗等渗性脱水理想的液体是A．5％碳酸氢钠B．等渗盐水C．平衡盐溶液D．5％葡萄糖E．小分子右旋糖酐答案：C【ZL】．等渗性缺水病人，给予补充液体治疗首选（2002，2003）A.平衡盐B.等渗盐水C.1．86％乳酸钠D.5％葡萄糖E.1．25％碳酸氢钠答案：A[真题].仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致A.高钠血症B.高氯血症C.水过多D.代谢性碱中毒E.低钙答案：B【ZL】．等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999）A.低钠B.低镁C.低钾D.低氯E.低磷答案：C；H-K在体内有个平衡，细胞外H被中和后，细胞内H必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内。
二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。
缺钠多于缺水，血清钠低于正常。
细胞外液处于低渗状态。
[真题]．低渗性脱水主要指A．血钾低B．血钙低C．血镁低D．血钠低E．血磷低答案：D低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。
轻度缺钠：血清钠在130～135mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。
中度缺钠：血清钠在120～130mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
重度缺钠：血清钠在120mmol/L以下；每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
[真题]．女性，50岁，因反复呕吐5天入院。
血清钠118 mmol／L，脉搏120次／分，血压70／50 mmHg。
应诊断为A．轻度缺钠B．中度缺钠C．重度缺钠D．中度缺水E．重度缺水答案:C试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠[真题]．成人血清钠检测值为125 mmol／L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为A．0．25～0．45 gB．0．50～0．75 gC．0．80～1．00 gD．1．05～1．25 gE．1．30～1．50 g答案:B[真题]．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量A．正常B．略高C．时高时低D．逐渐升高E．减少答案：B 低渗性缺水先是低渗起主要作用，回顾刚才介绍的渗透压降低使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH减少，尿量排出增多，排出的钠也随之增多。
在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。
机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。
但细胞外液的量反更减少。
组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。
面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。
低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高；在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。
如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。
如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。
这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。
1.病因（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失；（2）大创面慢性渗液；（3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。
2.临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。
尿减少。
血清钠在130～（1）依据病史及表现；（2）尿和明显减少；（3）血清钠低于135mmol/L；（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在1.010以下。
治疗上轻中度缺钠时可以补充生理盐水，重度则需要补充高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）。
4.治疗（1）积极处理病因；（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠 30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。
氯化钠的另1/2（即15g），在第二天补给；重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml；需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：需补充的钠盐量（mmol）＝［血钠正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.60（女性为0.50）例如体重55kg的女性病人，测得血为118mmol/L，则需补充的钠盐量＝（142－118）×55×0.50＝660mmol。