关于公立医院改革的几个问题
当前我省深化医药卫生体制改革中存在的问题与建议
当前我省深化医药卫生体制改革中存在的问题与建议日前，为做好**关于全省深化医药卫生体制改革工作情况报告的有关准备工作，**就此开展了一系列调研活动。
调研认为，自**年**月启动基层医药卫生体制综合改革试点以来，**关于医改工作的具体部署和采取的各项措施，符合国家医药卫生体制改革的总体思路，方案设计科学，实施路径正确，为下一步**继续深化改革积累了有益的经验。
但总体上讲，**医药卫生体制改革工作仍处于起步阶段，各地进展也不平衡，一些制约改革进程的深层次问题仍然比较突出，全面推开改革的任务十分艰巨。
1、基本医疗保障在具体实施中覆盖不够全面。
现行的基本医疗保障制度虽然在理论上实现了全覆盖，但就现行的城镇职工基本医疗保险制度而言，是依托国有企业和计划经济的背景针对正规就业者建立的，关闭破产集体企业退休职工和困难企业职工未能全部纳入基本医疗保障围，而近年来出现的大量城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，在参保以及转移、接续医保关系等方面的规定，具体执行中未能得到切实落实。
基层反映，三种基本医疗保障制度体制不同，衔接不上，而新农合已经达到了很高的参保率，要继续保持较高的参保率难度较大。
在调研中已经发现，个别地方为了完成参保率的指标任务，不能充分尊重群众的意愿，在解决群众自愿参保的具体工作中方法过于简单，容易引发矛盾纠纷。
2、制约基层医改进程的现实问题亟待解决。
一是绩效考核的激励机制尚待细化。
现行的绩效考核配套文件的规定比较原则，两级考核特别是对基层医务人员的绩效考核没有现例可循，综合评价、合理量化的具体操作办法需要尽快建立健全。
二是乡村医务人员仍存在后顾之忧。
乡村医生的养老保障问题长期游离于现行体制之外，目前我省已有部分县（市、区）开展了新型农村社会养老保险试点，符合条件的乡村医生可以参保，但大多数县（区）的乡村医生因政策实施面的限制未能参加此项养老保险。
三是基层医疗卫生机构历史债务未能解决。
多年来，由于财政投入不足，乡镇卫生院及村卫生室只能靠自筹资金进行基础设施建设、医疗器械采购等，形成了沉重的债务。
公立医院绩效工资改革问题探析
公立医院绩效工资改革问题探析实际上，绩效改革对医院的稳定发展具有重要的作用。
然而，公立医院的绩效改革现状并不乐观。
基于此，公立医院需要根据自身发展问题，提出绩效改革策略，進而保证绩效改革的有效性，从而真正突破绩效改革困境。
标签：公立医院；绩效工资改革；问题一、医院绩效管理相关概念及意义医院绩效管理是指医院管理者为实现医院的战略目标，不断提高和改善下属员工职业能力与工作业绩所做的一系列管理活动，绩效管理包括绩效规划、绩效评估、绩效反馈、绩效改进等，是全院各个层次都要参与的管理活动。
医院绩效管理的意义是为实现公立医院公益性，满足公众对医疗卫生服务的需求，解决人民群众看病难、看病贵的问题，缓解医患矛盾。
为达到上述目的，就必须从改变医院内部管理制度入手，调动医务工作者的积极性，克服目前医院发展的制约因素，实行绩效管理。
构建有效的绩效管理机制，是提升医院科学化管理水平的方法之一。
二、公立医院绩效工资的改革的难点（一）医院绩效工资分配机制不科学从目前现状来看，公立医院主要根据员工的工作年限、职称、学历等，明确员工工资收入。
虽然这种工资分配方法具有一定的科学性，但是分配方法存在一些弊端。
比如，公立医院没有考察员工的医学素养、医疗服务水平等。
对于初步进入医院的工作人员，他们的薪资水平相对较低。
但是他们通过自身的努力，会逐步提高自身的医疗工作能力。
由于新入职员工受制于工作年限、职称等限制，他们容易降低工作热情，不利于公立医院稳定发展。
（二）政府财政支持力不足在新的发展时期，国家逐步拓宽财政支持领域，以此实现社会的健康发展。
比如，教育、科技、医疗、养老、农业等。
在这种情况之下，国家逐渐减少对公立医院的资金投入力度，进而影响公立医院开展绩效改革活动。
具体如下，伴随着社会发展，各大医院的医疗技术水平逐渐提高。
在这种情况之下，公立医院面临的竞争压力愈来愈大。
目前，公立医院实施的绩效工资制度不太科学。
比如，医院将自身的经济收入作为员工的绩效标准。
公立医院改革的思考
公立医院改革的思考公立医院的思考公立医院一直是社会关注的焦点之一、近年来，国家对公立医院提出了一系列的政策措施，旨在解决医疗资源分配不均、医疗服务质量不高、医疗服务费用过高等问题。
然而，公立医院依然存在一些困难和挑战，需要我们深入思考和探讨，以期找到解决之道。
首先，公立医院应注重优化资源配置。
目前，我国公立医院资源分布不均衡，导致一线城市的公立医院资源过剩，而一些农村地区和偏远地区的医疗资源则匮乏。
因此，应加强对医疗资源的规划和管理，通过完善公立医院的分级诊疗制度，合理配置医疗资源，提高基层医院的服务能力，使每个患者都能享受到优质的医疗服务。
其次，公立医院应提高医疗服务的质量。
目前，我国公立医院普遍存在着医患关系紧张、医疗纠纷频发等问题。
因此，公立医院应加强医疗质量管理，建立健全医疗质量评价体系，定期对医院进行评估和监督，提高医疗服务的规范化和标准化。
同时，应加强对医护人员的培训和考核，提高他们的专业水平和服务意识，使患者能够得到更为满意的医疗服务。
第三，公立医院应降低医疗费用的负担。
当前，我国医疗费用过高成为患者最为关注的问题之一、因此，公立医院应加强对医疗服务费用的合理定价和监管，压缩不合理的费用组成，降低患者的医疗费用负担。
此外，还应推广和完善医疗保险制度，为患者提供更为全面和有效的保障，减轻其医疗费用的负担。
第五，公立医院应加强与社会力量的合作。
目前，我国公立医院的管理体制相对封闭，缺乏市场竞争机制。
因此，应鼓励公立医院与社会力量合作，引进社会资本参与医疗服务，促进医疗资源的配置优化和医疗服务的多元化。
同时，还应加强对社会办医的规范和监管，确保医疗服务的质量和安全。
综上所述，公立医院是一项复杂而且长期的任务，需要各方共同努力。
只有通过合理的资源配置、提高医疗服务质量、降低医疗费用、加强信息化建设以及与社会力量合作等措施的推进，才能实现公立医院的目标，为患者提供更好的医疗服务。
14.公立医院改革
公立医院改革“公立医院改革”面临的问题：一、管办组合弊端明显。
新医改的关键在于管办分开，作为目前的管理部门和公立医院，属于“父子”关系，管理部门办公立医院，同时还是医院的管理者、监督者。
公立医疗卫生机构处于事业单位的行政化旧体制中，在运行上又处在商业化状态。
行政化与商业化的组合，扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。
二、政府补偿投入不到位。
公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。
面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。
一位医生说，“外科医生拿红包，内科医生靠开药”几乎成了公立医院普遍存在的现象。
公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒。
三、医院逐利惯性侵蚀公益性。
由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。
创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。
有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间。
而公立医院间的无序竞争，加剧了医疗资源配置的不合理。
处在金字塔塔尖的大医院吃不了，众多基层医院却吃不饱。
大医院不断地圈地盖楼，扩张规模，大小通吃，小医院却在苦苦挣扎，嗷嗷待哺。
据了解，目前公立医院几乎无一例外，在经营中把追求利润放在了首位，多年来已形成惯性。
而逐利惯性和公益性本身就是一对矛盾，公立医院改革能否消除逐利惯性，而充分体现公益性，是难点之一。
四、改革将使医生积极性受到影响。
医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。
但是，目前我国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。
可以说，没有医护人员的积极性，就不可能充分体现公益性。
公立医院改革，在医院收入可能减少的前提下，既要调动医生的积极性，又要体现公益性。
“公立医院改革”的对策：一、推进公立医院管理体制改革。
北京公立医院改革：面临分权难题
“ 比如 ， 一次理事会会议 讨论执行 院长 的两名助理人 选 ， 家纷纷提 问： 立这 大 设 两名助理都干什 么？ 为什 么是 这些人 选 ， 他们的背景如何 ？ 郑 雪倩对记者说 ， ” 对于执
行 院 长 而 言 ， 些提 问不 亚 于 一 场 压 力 面 试 。 这
从医管局 到理事会
有 轰轰烈烈 的“ 医药分开” 改革在前 ， 京的法人治理结构 改革并未 受到高度 关 北 注 。但 事实上 ， 这项 改革 ， 在北 京 医改的顶层设计 中， 始终是最为 重要 的一环 。 ２１ 年 ５ １ ０２ 月 ８日， 北京 市正 式启 动全 市公 立 医院改革试点。 当时出台的《 京 北 市公 立 医院改革试点方案》决定 先期选择 ５家市属公立 医院探 索实施 “ 两个分 开” （ 办分 开 、 管 医药分 开）建 立“ ， 三个 机制” 法人 治理运 行机 制 、 （ 财政 价格 补偿调控机 制、 医保付 费机 制 ） 。 管 办分开 的第一步是建 立北京市 医管局 。０ １ ７ ２ 日， ２ １ 年 月 ８ 北京 医管局在诸 多 高级 官员的见证下高调成立 ， 意在 改变 以往 卫生局既管又办 、 政事不分 的现实 。 按北 京市规划 ， 北京市卫 生局将 承担行 业监 管职能 ， 负责医疗卫生行业准入 、 规 划、 标准 、 监督 等 ； 医管局ｉ 代表政府 承担 出资人 职能 ， ｎ ， ４ 负责 医院的 日常管理 、 服务模 式、 学科建设 等 ； 同时， 市属公 立 医院要建立 法人 治理结构 ， 推进 人事制度 、 分配制度 和绩效考核体 系改革。 医管局运行 一年 后 ， 公立 医院法人治理结构 改革开启。其核 心， 就是建立 医院理 事会 。 我 国公立 医院长期采取事 业单位 管理体制 ， 用人编制均 由政府核定 ， 但对 内管理 权又高度集 中于院长 ， 医院大小事务主要 由医院管理层 ， 尤其是 医院院长决策。 院长 的 支笔” 力 巨大 ， 权 其格局 与改革开放之初 国有企业的“ 内部人控制” 现象十分 类似。 建立 医院理 事会 ， 意在 改变这 一决策模 式。 推行法人结构治理之后 ， 权力 的行使 者—— 理事会 、 执行 院长 、 监事会 都有 明确 的职责分工 。 中， 其 作为决策层 ， 理事会是 主体 ， 是核心 ， 医院最 高权 力机构 ； 是 而与传 统 院长 负责制下集决策和执行 于一身 的 院长不 同， 执行 院长 重在执 行理事会 的决 策 ， 主要研 究理 事会决策 的执行 落实 问题 ； 监事会将 以派驻监 事组 的方 式入 驻 医院 ， 强对 医院决策 层 、 行层履 职情况 的检 加 执 查， 加大对 医院规 范运行 的监督。 此 外， 统院长负责制下院长 的考核任用 ， 由市医院管理局直接进行 。 传 均 改革后 执行 院长 的任用 ， 则是 由市 医院管理局 党委提 出建议人选 ， 向医院理事会推荐 ， 并 由 理 事会按 照有关规定聘任和 解聘 。执行 院长 也实行任期 目标 责任 制 ， 由理事会 与执
关于我国公立医院改革的思考
李红 旭 郑州大学第一附属医院 河南郑 州 ４ ０ ０ ５０ ０
【 文章摘要】 本 文在 深 入 分析 我 国公 立 医院 管理 体 制 现 存 问题 及深 层 次原 因的 基础 上 ， 系 统提 出了 政府层 面发挥主导作用转变行政 职能、医院层 面改革 公立医院管理体制提
“ 看病难 、看病贵”社会公众对医疗制度和 ， 医院意见很大。
高运行效率、 市场层 面ｉ入市场竞争机制 ｌ
提 升服 务 水平 、 会层 面充 分利 用社会 资 社 源强化社会监督等改革建议。 【 关键 词】
（ 市场经营管理理念缺失 ， 三） 激励机制不完备 目前我 国大多数公立 医院的管理是一 种非经营 胜管理模式， 医院管理者缺乏市场 真正切断 经营管理理念 。医疗市场发育不完全 ， 竞争 和增加政府投入等途径进行补偿 ， 医院和药品间的利益链 ， 切实改变 “ 以药养 不充分和竞争无序的现象比较严重。医院内 医”的局面。完善医疗保障支付制度改革 ， 部管理制度不适应市场经济要求 ， 医疗业务
运行较为落后， 无法适应多层次的医疗需求 ； 人事管理制度和分配制度较为僵化， 论资排 公立医院； 改革 辈和大锅饭思想严重 ， 无法对广大医务人员 实施有效激励， 调动其积极 陛； 医院财务管理 ２ １ 年２ ００ 月国家五部委联合下发了 关 制度较为落后， 缺乏严格的经济和成本核算 ， 于公立医院改革试点的指导意见 宣布在各 ， 浪费现象较为严重 ， 导致资源利用效率低下。 地开展改革试点 ， 并逐步在全国推进。公立 医院改革对医疗行业 、 社会和群众都将产生 深远的影响 ， 社会各界期待改革后能有效解 二 公 立医院改革的建议 决群众看病难 、看病贵等问题 ， 但改革涉及 （ 政府层面： 一） 发挥主导作用， 转变行政职能 按照保 障公平性和坚持公益性的原则 ， 政府职能转变、管理体制、 补偿机制等多方 面的变革和各方利益的再分配 ， 其过程将会 有效转变政府行政职能 ， 优化政策环境， 完善 补偿机 制， 加强医疗资源规划 ， 强化行业监 非常艰 巨和复杂。 管， 充分发挥政府 的主导作用。 １ 转变政府行政职能 ： 、 各级党委政府要 我 国公 立医院管理体 制存在 问题 转变执政理念 ， 抛弃单纯追求Ｇ Ｐ Ｄ 增长的落 剖析
现行公立医院职称制度的问题及其改革建议
现行公立医院职称制度的问题及其改革建议前言作为我国目前医疗体系中的重要组成部分，公立医院在保障人民健康方面具有重要作用。
而在公立医院中，医务人员的职称制度是其人事管理中的关键因素之一。
本文将重点讨论现行公立医院职称制度存在的问题，并提出改革建议。
现行公立医院职称制度的情况目前我国公立医院职称制度主要分为主任医师、副主任医师、主治医师、医师和助理医师五个职称。
职称评定通常需要医务人员通过相关评定考试、科研、临床技术、带教等多种方式进行综合考核。
现行公立医院职称制度存在的问题1.困难升职由于职称评定的难度及其相关条件限制较多，使得医务人员在职称晋升方面面临困难，特别是在低职称升高职称方面，更是较为困难。
2.职称滞后现行职称评定侧重医生的临床表现而忽视医生在卫生体系中综合能力的表现，导致医生过早获得较高职称，而在新技术、新概念出现后，由于升职难度过大等原因，职称却迟迟不得改变。
3.评定标准不公平现行评定标准存在一定程度的主观性，即使在相同的职位中作出的贡献也会因评委的主观因素而产生差异。
这种情况容易导致对于人才的流失。
4.存在腐败现象职称评定中，由于人才紧缺，一些不规范的现象或许便会出现。
一些机构或个人通过行贿，收受财物等不正当手段，争取职称达到自己的目的。
改革建议1.比例合理，降低升职难度职称比例应该与医生所属科室的实际情况相符，此外，降低升职难度以激发医务人员的积极性，对医生而言也是一种鼓励。
2.加强课程挑战机会对于医生的综合表现、新技术的熟练度，也应该是评定职称的重要指标。
3.公开公正招聘引入专业的招聘机构，同时还应该对招聘过程进行监督。
所有评分信息，包括个人简历，参考人的评价和个人表现报告，都应该在公平透明的程序下进行。
4.加强管理，严格考试要求加强管理，严格要求考试课程和成绩，用数据说话，相信与公立医院职称评定相等的要求也能避免腐败现象的产生。
结论公立医院职称制度的改革不能一蹴而就，需要综合考虑各种因素，对于一些较为突出的问题，可以进行一定的针对性改善。
我国医疗改革现状和存在的问题
我国医疗改革现状和存在的问题一、医疗改革现状医疗改革是我国社会主义建设中的重要内容之一，旨在提供公平、高效和可持续的医疗体系。
截至目前，我国已经取得了显著的进展。
1. 城乡居民基本医保制度全面实施：我国已经建立起覆盖城乡居民的基本医保制度，确保了大部分人口享受到基本的医疗保障。
2. 分级诊疗制度推广：为缓解大城市二级及以上综合医院门急诊压力，同时提高基层卫生服务能力，我国积极推行分级诊疗制度。
通过将患者引导到不同层次的医院就诊，有效解决看病难问题。
3. 包装药品集中采购模式改革：近年来推出了药品集中采购试点政策，并以此方式规范药价管理。
这种模式降低了用药成本并且增加了市场透明度。
4. 全面取消以“三办”名义收费：过去，“三办”（吃、住、行）在一些公立医院普遍存在，给患者带来了额外的经济负担。
现已全面取消以此名义收费，减轻了患者的经济压力。
二、医疗改革存在的问题虽然我国在医疗改革方面取得了很大成就，但还存在一些问题有待解决。
1. 医疗资源分布不均：我国医疗资源仍然集中在大城市或发达地区，导致部分偏远地区缺乏足够的医疗服务。
这使得一些患者不得不长途跋涉到大城市就诊，增加了看病难度和经济负担。
2. 三级公立医院过于庞大：目前我国三级公立医院数量相对较少，而且规模庞大。
这导致许多情况并非需要高水平抢救能力和技术支持时就需求超过顶级专科形成堆积一线哄骗耐诱因为完成保险报销, 患者排队等候时间长，并容易造成“看病难”的局面。
3. 匿名交易给药品监管带来困扰：部分药品市场上存在非法交易、假冒伪劣药品的问题。
由于匿名交易，追溯和监管变得更加困难，给药品安全带来风险。
4. 还需完善家庭医生签约服务：尽管我国推行了家庭医生制度并鼓励签约服务，但在落实上仍然存在一些问题。
如部分患者没有合适的家庭医生选择、签约模式缺乏灵活性等。
5. 非传染性疾病防治亟待加强：随着人口老龄化趋势的增加，心脑血管疾病、癌症等非传染性疾病正成为我国重要的健康挑战。
公立医院薪酬制度存在的问题及改革策略分析
MODERN ENTERPRISE CULTURE人力资源70MODERN ENTERPRISE CULTURE公立医院薪酬制度存在的问题及改革策略分析田京实 广东省深圳市龙岗区卫生健康局摘 要 文章梳理了公立医院薪酬制度的理论基础，分析了公立医院薪酬制度的现状，分析了存在的问题及原因，提出了未来薪酬制度的改革方案，有利于公立医院未来的发展。
关键词 公立医院 薪酬制度 问题及改革策略中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1674-1145（2021）35-070-02一、公立医院薪酬制度的理论基础（一）公立医院薪酬的内涵公立医院是指纳入政府财政运算管理的医院，公立医院薪酬是指医院员工通过向医院提供劳动、技术以及服务来获得回报，这种回报既包括工资、物品，也包括晋升、休假、社会地位等方面 [1]。
公立医院将社会效益放在首位，所以公立医院薪酬制度也要关注社会效益，要以病人为中心。
（二）薪酬制度的作用1.薪酬制度是医院人本主义思想的体现。
薪酬是对医务人员劳动的肯定，也是对医务人员劳动的补偿。
只有薪酬制度合理，才能保证员工的生活水平。
2.薪酬制度是医院人力资源管理的重要环节。
人力资源部门会通过薪酬制度对员工进行制约或激励，良好的薪酬制度会减少纠纷，建立医院与员工之间的良好关系，也有利于塑造良好的医院文化，维护医院稳定。
（三）公立医院薪酬制度的价值1.薪酬制度是公立医院制度的重要组成部分。
薪酬制度是医院制度非常重要的方面，合理的薪酬制度能够吸引优秀的医务人员，留住核心技术人才，同时也能激发员工的工作热情。
2.关乎医院的稳定和发展。
合理的薪酬制度能够将员工利益与自身的行为结合起来，使员工能用心对待病人，能够缓解医患关系，有利于医院的稳定和未来发展。
3.关乎我国医疗卫生体制方面改革。
公立医院薪酬制度是医疗卫生体制改革的重要部分，原有的薪酬制度不能适应未来发展的需求，为此必须要进行公立医院薪酬制度改革，来适应未来改革发展的需要。
公立医院改革工作方案
公立医院改革工作方案近年来，公立医院改革成为了社会各界广泛关注的热点话题，以解决公立医院质量下降、费用过高、医疗服务不足等问题。
公立医院作为政府职能的体现，承担着为广大民众提供可负担的医疗服务的重要使命，因此必须推进深入的改革以解决实际问题。
本文将从政策调整、企业化改革、人才培养三个方面提出具体方案，以期促进公立医院改革顺利推进。
一、政策调整（一）管理体制调整。
我们将在尊重人才和科技创新的基础上改变目前过分集权、事权不清、监管不力、部门重叠的管理模式，建立完善的分权、统一的管理体制。
分权是指将各级领导十分明确地划分区域，使责任明确，机制到位；而统一的管理体制则是要有好的沟通网络，协调各级领导在特殊阶段下的交流，从而达成优化的管理目的。
（二）优化公立医院的医疗服务。
近年来，民众对医疗服务的评价越来越低，改进医院的医疗服务不可缺。
我们将推行以患者为中心的医疗服务，改进医疗专业技术，提升医师与患者沟通能力，多方面改进服务质量，增加服务的可靠性和透明度，充分解决医疗服务问题。
（三）建立完善的现代医院制度。
公立医院建立现代医院制度是重要的举措。
完善现代医院制度能真正加速医院的发展，我们将采取一系列有效举措，建立起完善的现代医院制度。
这既利于医院整体管理，又能带动医院科学发展。
二、企业化改革（一）改革董事会选举体制。
公立医院向企业化转型的核心在于让医院的管理机构脱离过去过于政治化的管理机制。
我们将改革董事会选举体制，建立由合法代表选举的董事会，并根据股权比例组成管理层。
（二）完善医院制度和管理机制。
为了落实企业化改革，医院要制定完善的管理制度和流程，统一管理框架和业务程序，实现与企业一样的运作模式，使医院整体的收入与支出、发展与责任均由董事会或董事会下设的管理层负责。
（三）加强收入管理。
医院的经营改革关键在于收入管理，只有保证收入的合理性和稳定性，才能打破医院的困境。
我们将采取有效措施，严格管理收费政策，建立合理价格机制，意识到降低药材费用对行业的长期成长是必须的。
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关于公立医院改革的几个问题
公立医院改革是新医改的重点和难点，无论是改善医疗保障公平性还是提高医疗服务绩
效，真正让老百姓感受到看病方便、便宜、放心，都要依靠公立医院改革。但是，目前对公
立医院改革的一些关键问题还缺乏共识。本文从理论和国际经验的角度，探讨政府“购买医
疗服务”，“养人”还是“养事”，“管办分开”和“政事分开”，以及关于举办公立医院
的政府层级等问题。并提出，公立医院是我国的制度优势，应该以一体化为抓手，以信息化
为手段，加快推进公立医院改革。
作者：李玲 江宇
关键词：公立医院，购买服务，管办分开，政事分开，信息化
公立医院改革，是我国医改的瓶颈。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约
占医院总数的71%；2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。
因此，公立医院改革是新医改的重点和难点，调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提
高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便了，看病便宜了，主要依靠公立医院的改革。
但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。公立医
院改革难就难在对改革的方向和方法还缺乏共识，一些关键问题还有待澄清。
1、关于“政府购买服务”
关于公立医院改革，争议最大的一个问题是，政府和公立医院是什么关系。对这个问题，
有两种截然不同的观点。一种观点是，政府应当从外部监管、内部治理等多个方面着手，维
护公立医院的公益性，对公立医院有限授权；另一种观点是，政府只做公立医院的出资人和
购买者，而把管理权限充分下放给医院，由医院通过市场竞争来提供服务。这种做法，称为
“政府购买服务”，是英国1990年代首先提出来作为医改的导思想的，可是90年代末以来，
由于实践的失败，已经放弃了。这是值得我们注意的教训。
英国是实行全民医疗服务制度的国家。政府通过税收资金举办公立医疗机构，提供免费
的医疗服务。上世纪90年代，撒切尔和梅杰政府把企业管理与法人制度引入医疗机构，在
管理体制上实行“购买者与提供者分离”，即政府只承担购买者的职能，放权给公立医院，
充分竞争，称为“内部市场化改革”，通俗的称为“政府购买服务”。这一改革在初期取得
了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题。一是卫
生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；二是竞争导致医
院攀比设备、重复建设，医疗费用上升；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利
益。1997年，工党政府在竞选中提出废除“内部市场机制”。
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1997年，布莱尔执政之后，把“合作、协作(Cooperation，Coordinate)”作为改革的
中心， [i]把NHS体系内部的各个部分很好的组织起来，形成一个高度集成的体系[ii]；在
此基础上，于2000-2002年和2007年以来，推动了两次较大规模的改革，把提高医疗质量、
改善患者满意度为目标，以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向，采取一系列
措施提高公立医院绩效[iii][iv][v]。
在2006年我国政府举办的医药卫生改革国际研讨会上，英国撒切尔政府的医改委员会
主席、“购买服务”机制的首创者阿兰-梅纳德(Alan Maynard)就指出，购买服务的机制实
践证明是失败的，中国一定要吸取教训。
目前，国际趋势是政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手。但是，“购买服务”的观点，
在我国十分流行，这很大程度上是由于对现代经济学以及医疗卫生特殊性认识的滞后。购买
服务的机制的失败，源于这样几个理论和实践上的原因：
第一，在理论上说，“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，本身还是一种
以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争，这是和医疗卫生体系的目
标不一致的。由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在
购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供
高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务；多提供治疗服务而少提供预防保
健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。
第二，在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，
监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况
下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院
借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进
一步增加患者医疗费用。
第三，医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，
病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非
要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构的之间
的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务，不仅增加费用，而且损害病人的健康。
英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。首相布莱尔多次谈及，他说，“是
比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得
(医疗服务)机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市
场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下(如社会声誉，服务典范，道德标杆等)
的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督
来实现的。
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国际经验给我们的启示是：第一，政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手，“只购买不
举办”的结果是像美国那样，或者像英国内部市场改革那样，费用升高，效率降低，这种情
况可以叫做“政府买单的市场化”，其后果比政府不买单的市场化更加严重。结果就是政府
赔了夫人又折兵，负担可以推给市场，但是责任是推不掉的。第二，对公立医院的管理，仅
仅靠外部治理(即监管、购买服务)是不够的，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视
内部治理，，通过行政问责等手段，提高管理效能。
那么，政府直接举办医疗服务，是不是和市场经济以及“转变政府职能”的要求违背
呢？
不是的。政府无论直接办服务和购买服务，都是政府履行公共职责的手段，唯一的选择
标准是，哪种办法更有效率、更加公平。认为“买服务”比“办服务”更科学、更符合转变
政府职能的要求，是没有道理的，是生搬硬套了企业改革的理论。所谓转变政府职能，是指
把政府职能从直接举办营利性企业的经济职能转变为举办非营利性的公共服务的社会职能，
而医疗服务本身就属于社会服务，是不以营利为目的的。政府举办医疗服务，恰恰是转变政
府职能的体现。
从国际上医疗卫生改革的实践来看，买服务的成本比办服务更高，同时对政府监管水平
的要求更高。有的国家采取“购买服务”的模式，是由于社会制度的限制，没有条件举办公
立医院，而公立医院恰恰是我国的制度优势，不应该盲目的学习外国。
2、关于“养人”还是“养事”的问题
医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励，存在着是“养人”还是“养事”的
问题。比较流行的观点是，对医务人员不应该“养人”，而应该“养事”。但是，至少在医
疗卫生领域，“养事比养人有效率”不是普遍规律。
在举办公立医院的国家，无论是发达国家还是发展中国家，医务人员都是政府雇员，支
付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不是与服务收入挂钩，而主要
是与工作量和患者满意度挂钩。
由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业
知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医
疗服务状况来获取收入，将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于
医疗体系控制成本和提高效率。同时，由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性，在“养
事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视如患者的长期
健康等隐形的、不易考核的指标；相比之下，在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办
法对医务人员进行监督就更加可行。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利
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于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，这是大多数国家都“养人”
而不“养事”的原因。我国一些提倡“养事”的观点，主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度
出发的，这是有道理的，但是解决的办法应该是深化人事制度改革，而不是采取不符合医疗
卫生规律的工资制度。
3、关于“管办分开”和“政事分开”
“管办分开”和“政事分开”，是和公立医院有关的两个体制问题。
所谓“管办分开”，出发点是把履行医疗行业监管和公立医院出资人职能的机构分开，
这个出发点是参照企业改革