枸橼酸芬太尼在不同年龄阶段患者脊柱手术麻醉中药代动力学对比
枸橼酸芬太尼在不同年龄阶段患者脊柱手术麻醉中的药代
动力学对比研究
【摘要】目的研究国内宜昌枸橼酸芬太尼在不同年龄阶段患者脊柱手术麻醉中的药代动力学。方法随机选择不同年龄阶段患者脊柱手术麻醉66例，分为少儿组ⅰ组（6-16岁），中青年组ⅱ组（18-50岁）和老年组ⅲ组（60-82岁）每组22例。麻醉诱导用芬太尼4ug/㎏肘静脉注射，在注药后1、3、5、12、22、32、62、122、242、362min分别抽取桡动脉血标本，用gc/ms检测血浆枸橼酸芬太尼浓度，3p87软件包计算药代动力学参数。结果三组患者注射枸橼酸芬太尼后的血药浓度-时间曲线完全可用开放性三室模型进行描述，血浆枸橼酸芬太尼浓度和t1/2β为ⅰ组ⅲ组>ⅰ组
（p0.05），vc和vd在ⅰ组和ⅱ、ⅲ组有显著性差别（p0.05）。年龄与t1/2β和cl明显相关（p0.05），见表1。
三组患者注射枸橼酸芬太尼后的血药浓度-时间曲线均可用开
放性三室模型完整描述，三组患者芬太尼用量（ug/㎏）相同，血浆枸橼酸芬太尼浓度和t1/2β为ⅰ组ⅲ组>ⅰ组（p0.05），vc和vd 在ⅱ、ⅲ组与ⅰ组相比有显著性差异（p0.05）。年龄与t1/2β和
cl明显相关（p<0.05），见表2。
3 讨论
本研究表明，手术麻醉中枸橼酸芬太尼的药代动力学与年龄有关，给予同等剂量的枸橼酸芬太尼（5ug/㎏）后，其浓度在老年人
现代脊柱外科学(上.下)
现代脊柱外科学(上.下) 【赵定麟 本书分为总论与创伤、脊柱疾患、脊柱侧凸、畸形与肿瘤等共计四卷，七十八章加以阐述。在总论与创伤中，除有关脊椎的解剖及生物力学外，对脊椎伤患的诊断学基础及脊髓受损的定位诊断等作了较详细的介绍，在颈椎及腰骶椎两篇脊椎疾患中，较细至地介绍了各种常见的病变，对较少见之疾患亦加以介绍。本书在文字上深入浅出，并注重文图并茂，使读者一目了解，以便于临床工作的开展而有利于广大脊椎伤病患者。 赵定麟 男，主任医师，2级教授，博士生导师。1935年1月出生，1956年毕业于哈尔滨医科大学，历任长征医院骨科主任、全军骨科研究所所长，为国家级有突出贡献的中青年科技专家，政府特殊津贴获得者。现任国际创伤与矫形外科学会(SICOT)及世界矫形外科教育学会(WOC)中国分会主席以及中华创伤外科学会、中华骨科学会委员、中华骨科学会脊柱外科专业组核心组成员等20个学术职务。二、研究方向主要研究方向为脊柱伤患的诊治，在颈椎伤病的诊治方面造诣较深。曾设计了颈椎潜式减压、侧前方减压、Y型诫压、局部旋转植骨等多种术式，研制了颈椎椎体间人工关节、空心螺纹式椎节内固定器及可调式钛合金人工椎体，在欧美、日本等20余所大学或国际会议上讲学或学术报告，论文多次入选美国AAOS、日本JOA及SlCOT等世界性会议。三、承担课题为全军“九五”指令性课题和上海市医学领先专业——脊柱外科学主要负责人之一，曾承担课题“神经肽与骨衰老的关系（国家自然科学基金）” 、“脊柱脊髓伤的研究（八五及九五全军医学科技攻关课题基金）”、“脊柱外科的临床治疗与实验研究（上海市领先学科资助项目基金）”等多项课题。四、成果奖励主编专著《脊椎外科临床研究》、《颈椎病》、《下腰痛、》《实用创伤骨科学》、《颈椎伤病学》、《脊柱外科学》、《四肢脊柱创伤》、《现代创伤外科学》、《骨科学新理论新技术》、《创伤骨科学及新进展》、《现代颈椎病学》、《骨科诊断学》《现代骨科学》等专著13部。发表论文60
芬太尼类药物比较(1)
芬太尼族类镇痛药物比较 芬太尼族类镇痛药能激活μ型阿片受体，作用强度大大高于吗啡。芬太尼效价为吗啡的100倍，而芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的效价比为1:12和1:1.2。芬太尼族类镇痛药镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的，但同时也会激活部分μ2型受体和δ受体，后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用。 芬太尼：为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的60～80倍。由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障而进入脑，也易从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。注药后20-90min血药浓度可出现第二个较低的峰值。因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后3-4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。 舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广。舒芬太尼对μ-受体的亲合力比芬太尼强7～10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，药理学研究结果中，重要的一方面是心血管的稳定性，脑电图反应与芬太尼类同，同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。舒芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，引起胸壁僵硬的作用也相似，
只是持续时间较芬太尼长。但是另一方面，舒芬太尼的时量相关半衰期与芬太尼相比下降了7倍，因此也减少了蓄积的危险性。舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，复苏时间也短于芬太尼。
瑞芬太尼：是纯μ型阿片受体激动剂，清除半衰期仅6min，是超短时，强效的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点，适用于持续静脉输注。较之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在无痛人流，无痛胃、肠镜等短小手术领域中的应用已显示出明显的优越性。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性。盐酸瑞芬太尼剂量高达30μg/kg静脉注射(1分钟内注射完毕)不会引起血浆组胺浓度的升高。瑞芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，停药后恢复更快，停止输注后3-5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬，但发生率较低。 芬太尼注射液（国家基药）、舒芬太尼（农保目录）、瑞芬太尼（目录外）都可用于复合全身麻醉、神经安定镇痛麻醉、心血管“快通道”麻醉、门诊/日间手术麻醉（内窥镜检查、非住院手术麻醉）、术后镇痛等。舒芬太尼由于其心血管作用更为稳定，尤其适合心血管麻醉。瑞芬太尼药物消除不受肝肾功能的影响，肝肾功能不全者可选用瑞芬太尼。瑞芬太尼虽然安全系数较芬太尼和舒芬太尼高、剂量易控制，但三者作用机理相同，药效相似，是可以替代使用的。另外，芬太尼的常规用量为3-5支，合计金额为14.18-23.64元；舒芬太尼的常规用量为2支，合计金额为100.35元；瑞芬太尼的常规用量为1-2支，合计金额为101.2-202.4元，由此可见三者中芬太尼的性价比最高。我院主要手术有胆囊手术、阑尾手术、疝气手术、剖宫产手术等，芬太尼可以满足我院大部分手术麻醉要求。临床可以根据病人的经济状
常用麻醉药大全
常用xx 1、丙泊酚注射液 名称：丙泊酚注射液 曾用名：力蒙欣 【适应症】本品适用于诱导和维持全身，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工。 【性状、成分】白色等渗静脉注射液，每毫升含双异丙酚10毫克，同时内含精制大豆油、精制蛋黄卵磷脂、甘油和注射用水等。 【吸收、分泌、清除】力蒙欣是一种起效迅速（30秒）、短效的全身药，通常从麻醉中复苏迅速。力蒙欣一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布（半衰期2-4分钟）、迅速消除（半衰期30-60分钟）的特点。力蒙欣分布面广，并迅速从机体消除（总体消除率1.5-2升/分钟）。用力蒙欣维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当输注速率在推荐范围内，它的药代动力学呈线性。 【用法、用量】使用力蒙欣通常需要配合使用镇痛药。力蒙欣可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉，并可与常用的术前用药、神经肌肉阻断药，吸入和镇痛药配合使用。 Ａ成人：麻醉诱导成人初始剂量每10秒约给药4ml（40mg），直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg /kg的力蒙欣。超过该年龄需适当减量。ASAIII级和IV级病
人，给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣都能够达到较好的麻醉维持效果。麻醉维持所需的给药速率有明显的个体差异，通常4-12mg/kg/h的速率能维持令人满意的麻醉。重复单次注射给药应根据临床需要，每次给予力蒙欣2.5ml（25mg）至5.0ml（50mg）的量。ICU镇静用于接受人工通气强化监护病人的镇静时，应持续输注力蒙欣。通常在 0.3-0.4mg/kg/h的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。人工流产手术术前以1 / 37 2.0mg/kg剂量衽麻醉诱导，术中若因疼痛刺激病人有肢体活动时，以0.5mg/kg的剂量追加。 Ｂ小孩：力蒙欣不建议用于年龄小于3岁的儿童。麻醉诱导用于小儿麻醉诱导时，剂量应根据年龄和/或体重调节。年龄超过8岁的多数病人。麻醉诱导需要约2.5mg/kg。低于这个年龄所需剂量可能更大。ASAIII级和IV级的小儿建议使用较低的剂量。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣，维持麻醉所需的给药速率在个体之间有明显差异，通常9-15mg/kg/h给药速率能够获得令人满意的麻醉效果。【给药方式】未稀释的力蒙欣也可直接用于输注。当使用未稀释的力蒙欣直接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。力蒙欣也可以稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，稀释度不超过1:5（2mg/ml）。用于麻醉诱导时，力蒙欣可以大于20：1的比例与0.5%或1%的利多卡因注射液混合使用。稀释液庆在给药前无菌
现代脊柱外科学(上下)
现代脊柱外科学（上.下）【赵定麟 本书分为总论与创伤、脊柱疾患、脊柱侧凸、畸形与肿瘤等共计四卷，七十八章加以阐述。在总论与创伤中，除有关脊椎的解剖及生物力学外, 对脊椎伤患的诊断学基础及脊髓受损的定位诊断等作了较详细的介绍，在颈椎及腰骶椎两篇脊椎疾患中，较细至地介绍了各种常见的病变，对较少见之疾患亦加以介绍。本书在文字上深入浅出，并注重文图并茂，使读者一目了解，以便于临床工作的开展而有利于广大脊椎伤病患者。 赵定麟 男，主任医师，2级教授，博士生导师。1935年1月出生，1956年毕业于哈尔滨医科大学，历任长征医院骨科主任、全军骨科研究所所长，为国家级有突出贡献的中青年科技专家，政府特殊津贴获得者。现任国际创伤与矫形外科学会（）及世界矫形外科教育学会（）中国分会主席以及中华创伤外科学会、中华骨科学会委员、中华骨科学会脊柱外科专业组核心组成员等20个学术职务。二、研究方向主要研究方向为脊柱伤患的诊治，在颈椎伤病的诊治方面 造诣较深。曾设计了颈椎潜式减压、侧前方减压、Y型诫压、局部旋转植骨等多种术式，研 制了颈椎椎体间人工关节、空心螺纹式椎节内固定器及可调式钛合金人工椎体，在欧美、日 本等20余所大学或国际会议上讲学或学术报告，论文多次入选美国、日本及等世界性会议。三、承担课题为全军九五”指令性课题和上海市医学领先专业一一脊柱外科学主要负责人之一，曾承担课题神经肽与骨衰老的关系（国家自然科学基金）”、脊柱脊髓伤的研究（八五及九五全军医学科技攻关课题基金）”、脊柱外科的临床治疗与实验研究（上海市领先学 科资助项目基金）”等多项课题。四、成果奖励主编专著《脊椎外科临床研究》、《颈椎病》、《下腰痛、》《实用创伤骨科学》、《颈椎伤病学》、《脊柱外科学》、《四肢脊柱创伤》、《现代创伤外科学》、《骨科学新理论新技术》、《创伤骨科学及新进展》、《现代颈椎病学》、《骨科诊断学》《现代骨科学》等专著13部。发表论文60余篇，获国家科技进步二等奖2项、国家科技进步三等奖
舒芬太尼在三种不同心脏手术患者的临床药代动力学比较
舒芬太尼在三种不同心脏手术患者的临床药代动力学比较 李宇虹徐凯智杨莉许艳荣边忠平靳彦涛（河北医科大学唐山工人医院麻醉科，河北唐山063000） 〔摘 要〕目的 比较国产舒芬太尼在三种不同心脏手术患者的临床药代动力学特征。方法 随机选择NYHA Ⅱ Ⅲ级的心脏手术患者24 例。按手术类型随机分为脱泵冠脉搭桥组（CABG ）、心脏瓣膜置换组（HVR ）和先天性心脏病心内矫治组（CHD ）三组，每组8例。入室后建立动静脉通路，麻醉后前臂静脉注射舒芬太尼5μg /kg 。静脉注射舒芬太尼后1、3、5、10、20、30、60、120、240和360min ，采肝素抗凝血浆1ml 置入密封真空试管内，-80?低温保存直至分析。用液相色谱-质谱联用法测定血浆舒芬太尼浓度， 3P97药理学程序分析房室模型并计算药代动力学参数。结果舒 芬太尼在三组患者的药代动力学均可用三室模型完整描述。HVR 组P 和A 分别是CABG 组和CHD 组的2.1倍和2.8倍及2.0和1.6倍（P ＜0.01）；HVR 组的AUC 、t 1/2β和k 10分别是CABG 组的1.65、1.8和1.3倍（P ＜0.01），而B 、β、k 31、Vc 和CL 均小于CABG 组，两组间差异有统计学意义（P ＜0.01）。三组的t 1/2π和t 1/2α在分布项没有统计学意义（P ＞0.05）， t 1/2β，k 31，CL 和AUC 之间差异有统计学意义（P ＜0.05 0.01）。HVR 与CHD 两组间的P 、A 、B 、β、t 1/2β、k 31、Vc 、Vd ，CL 和AUC 有统计学意义（P ＜0.05 0.01）。结论舒芬太尼在三组患者的药代动力学均可用三室模型 完整描述，心脏功能状态及代偿能力、体外循环与血液稀释、心内分流性疾病等均可影响舒芬太尼药代动力学特征。在临床用药时应根据患者身体 状况调整用药剂量做到临床用药个体化。 〔关键词〕舒芬太尼；心脏瓣膜置换术；脱泵冠脉搭桥术；先天性心脏病；麻醉；药代动力学〔中图分类号〕R614 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1005-9202（2012）06-1137-03；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.06.012基金项目：唐山市新药与临床医学研究计划（No.07130206A-4-7）通讯作者：徐凯智（1958-），男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事 老年人麻醉及麻醉性镇痛药的研究。 第一作者：李宇虹（1969-），男，副主任医师，主要从事心血管手术与体 外循环和老年人麻醉研究。 舒芬太尼是一种新型的阿片类药物，其化学和药理作用于 1976年首次报道〔1〕，20世纪八十年代初在欧美开始了对舒芬 太尼麻醉的临床研究〔2〕 ，2003年引进我国并在临床应用〔3〕 。 舒芬太尼具有起效快、镇痛作用强、心血管系统功能稳定和心 肌保护作用等特点 〔4 6〕 。迄今为止，我国尚缺少国人舒芬太尼 在不同心内直视手术患者的药代动力学数据供参考，以致在临床麻醉中仍沿用国外的数据来指导国人用药 〔7 9〕 。本研究旨 在探讨不同心脏手术患者应用国产舒芬太尼的药代动力学规律，为手术麻醉及手术后疼痛治疗提供有力的参考依据。1资料与方法1.1 一般资料 本研究经唐山市工人医院伦理委员会批准，受 试患者均签署知情同意书。随机选择纽约心脏病协会（NYHA ）Ⅱ Ⅲ级的心脏手术患者24例，男14例、女10例，年龄56 75〔平均（62.5?7.4）〕岁，体重52 78kg 。 按手术类型分为脱泵
麻醉学重点知识点总结
麻醉 椎管内麻醉 蛛网膜下隙阻滞间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响 血压下降回心血量减少；心输出量下降 周围循环变化皮肤温暖红润 心率减慢 心排出量减少 心脏功能做功减少 冠状动脉血流量减少，氧供减少，氧耗减少更多对循环系统的影响： （2）对呼吸的影响 低位脊麻对通气影响不大。 阻滞平面上达颈部时，膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。 术前用药或麻醉辅助用药量过大。 高位脊麻时，PaO2降低，PaCO2轻度升高。 平面过高，诱发支气管痉挛。 （3）对胃肠道的影响 胃肠蠕动增强 胃液分泌增加 括约肌松弛 胆汁反流入胃 （4）对生殖泌尿系统影响 肾血管阻力不受交感神经控制，脊麻对肾的影响是间接的。 血压降至80mmHg时，肾血流量及肾小球滤过量下降，平均动脉压低于35 mmHg时，肾小球滤过停止。 尿潴留 常用局部麻醉药 普鲁卡因 ①纯度较高的普鲁卡因，150mg/支。 ②使用时用5％葡萄糖溶液或脑脊液溶解至总量3m1，使成5％浓度。 ③成人一次用量为l00-150mg，最多不超过180mg。 ④普鲁卡因的起效时间约l一5分钟，作用时间3／4一l小时。 ⑤为了延长作用时间，药液内常加0．1％肾上腺素0．2-0．3ml，这样作用可持续l-l.5小时。丁卡因 ①丁卡因白色结晶10mg/支。 ②使用时用脑脊液lml溶解，再加10％葡萄糖溶液和3％麻黄碱溶液各1m1，配成所谓1:1:1溶液，其丁卡因浓度为0.33％。也可用5％葡萄糖溶液溶解至1.8ml，加0.1％肾上腺素0.2m1，配成0.5％溶液。 ③丁卡因成人一次常用量为10mg，最多不超过15mg。 ④其起效时间较长，约5~lO分钟，作用时间2~3小时。 利多卡因 布比卡因 常用剂量为8~12mg，最多20mg。 浓度0.5%~0.75%，用10%葡萄糖配成重比重溶液。
常用麻醉药大全
常用麻醉药 1、丙泊酚注射液 药品名称：丙泊酚注射液 曾用名：力蒙欣 【适应症】本品适用于诱导和维持全身麻醉，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术。 【性状、成分】白色等渗静脉注射液，每毫升含双异丙酚10毫克，同时内含精制大豆油、精制蛋黄卵磷脂、甘油和注射用水等。 【吸收、分泌、清除】力蒙欣是一种起效迅速（30秒）、短效的全身麻醉药，通常从麻醉中复苏迅速。力蒙欣一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布（半衰期2-4分钟）、迅速消除（半衰期30-60分钟）的特点。力蒙欣分布面广，并迅速从机体消除（总体消除率1.5-2升/分钟）。用力蒙欣维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当输注速率在推荐范围内，它的药代动力学呈线性。 【用法、用量】使用力蒙欣通常需要配合使用镇痛药。力蒙欣可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉，并可与常用的术前用药、神经肌肉阻断药，吸入麻醉药和镇痛药配合使用。 Ａ成人：麻醉诱导成人初始剂量每10秒约给药4ml（40mg），直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg /kg的力蒙欣。超过该年龄需适当减量。ASAIII级和IV级病人，给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣都能够达到较
好的麻醉维持效果。麻醉维持所需的给药速率有明显的个体差异，通常4-12mg/kg/h的速率能维持令人满意的麻醉。重复单次注射给药应根据临床需要，每次给予力蒙欣2.5ml（25mg）至5.0ml（50mg）的量。 ICU镇静用于接受人工通气强化监护病人的镇静时，应持续输注力蒙欣。通常在0.3-0.4mg/kg/h的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。人工流产手术术前以2.0mg/kg剂量衽麻醉诱导，术中若因疼痛刺激病人有肢体活动时，以0.5mg/kg的剂量追加。 Ｂ小孩：力蒙欣不建议用于年龄小于3岁的儿童。麻醉诱导用于小儿麻醉诱导时，剂量应根据年龄和/或体重调节。年龄超过8岁的多数病人。麻醉诱导需要约2.5mg/kg。低于这个年龄所需剂量可能更大。ASAIII级和IV级的小儿建议使用较低的剂量。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣，维持麻醉所需的给药速率在个体之间有明显差异，通常9-15mg/kg/h给药速率能够获得令人满意的麻醉效果。 【给药方式】未稀释的力蒙欣也可直接用于输注。当使用未稀释的力蒙欣直接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。力蒙欣也可以稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，稀释度不超过1:5（2mg/ml）。用于麻醉诱导时，力蒙欣可以大于20：1的比例与0.5%或1%的利多卡因注射液混合使用。稀释液庆在给药前无菌制备，6小时内稳定。 【禁忌症】（1）已知对"力蒙欣"过敏者禁用。（2）妊娠妇女。（3）哺乳期妇女（国外资料）。（4）产科麻醉。（5）颅内压升高或脑循环障碍。（6）低血压或休克患者。（7）3岁以下儿童的全身麻醉。（8）12岁以下儿童重症监护（ICU）或麻醉监护（MAC）的镇静（国外资料）。 【注意事项】癫痫病人使用力蒙欣可能有惊劂的危险，对于心肺功能不全、
芬太尼类药物比较
太芬尼族类镇痛药物较比芬太尼族类镇痛药能激活μ型阿片受体，作用强度大大高于吗倍，而芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的100啡。芬太尼效价为吗啡的。芬太尼族类镇痛药镇痛作用主要是通过激和1:1.21:12效价比为型受体和δ受体，后2活μ1型受体介导的，但同时也会激活部分μ两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用。芬太尼：为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，倍。由于80～是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的60也易从脑重新分易于透过血脑屏障而进入脑，芬太尼的脂溶性很强，单次注射的作用时间短布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用血药浓度可出现第二个较低的峰值。注药后20-90min持续时间延长。出现延迟性3-4h因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后呼吸抑制，临床上极应引起警惕。受-舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广。舒芬太尼对μ舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好～体的亲合力比芬太尼强710倍。可同时保证足够的心肌氧供几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，药理学研究结果中，同时不脑电图反应与芬太尼类同，重要的一方面是心血管的稳定性，存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。舒芬太尼对呼吸也有抑引起胸壁僵硬的作用也相其程度与等效剂量的芬太尼相似，制作用， 似，只是持续时间较芬太尼长。但是另一方面，舒芬太尼的时量相关
舒芬因此也减少了蓄积的危险性。7倍，半衰期与芬太尼相比下降了太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，复苏时间也短于芬太尼。，是6min瑞芬太尼：是纯μ型阿片受体激动剂，清除半衰期仅恢复迅速，具有起效快，强效的阿片类镇痛药，作用时间短，超短时，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点，适用于持续静脉输注。较之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在无痛人流，无痛胃、肠镜等短小手术瑞芬太尼的镇痛作用及其副作领域中的应用已显示出明显的优越性。分钟(1 用呈剂量依赖性。盐酸瑞芬太尼剂量高达30μg/kg静脉注射内注射完毕)不会引起血浆组胺浓度的升高。瑞芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，停药后恢复更快，停止输注后3-5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬，但发生率较低。 芬太尼注射液（国家基药）、舒芬太尼（农保目录）、瑞芬太尼（目录外）都可用于复合全身麻醉、神经安定镇痛麻醉、心血管“快通道”麻醉、门诊/日间手术麻醉（内窥镜检查、非住院手术麻醉）、术后镇痛等。舒芬太尼由于其心血管作用更为稳定，尤其适合心血管麻醉。瑞芬太尼药物消除不受肝肾功能的影响，肝肾功能不全者可选用瑞芬太尼。瑞芬太尼虽然安全系数较芬太尼和舒芬太尼高、剂量易控制，但三者作用机理相同，药效相似，是可以替代使用的。另外，芬太尼的常规用量为3-5支，合计金额为14.18-23.64元；舒芬太尼元；瑞芬太尼的常规用量为100.35支，合计金额为2的常规用量为 1-2支，合计金额为101.2-202.4元，由此可见三者中芬太尼的性价
瑞芬太尼的药代动力学
瑞芬太尼的药代动力学 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科（200001） 周仁龙王珊娟杭燕南 瑞芬太尼是由Feldman等人首先合成，在苯胺哌啶的基本结构上进行了特殊的变动，在哌啶环的N酰基链上加上甲基酯基团的结构，使其更易被酯酶分解，因此不会发生芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼较长时间后产生的蓄积问题。1996年美国FDA批准该药用于临床，国内瑞芬太尼的研究与应用起步较晚，2003年上市用于临床，目前所得到的研究结果较少，其在中国人人群中的使用特点，需要开展更深入细致的研究。 1．化学结构与化学性质 瑞芬太尼是哌啶衍生物，化学名为3-{4-methoxycarbonyl-4-[(L-oxopropyl)-phenylamino] -L-piperidine} propanoic acid methyl ester。分子量412.91，药用为其盐酸盐，白色冻干粉剂。市售制剂含有甘氨酸，药物规格有1mg，2mg，5mg，可用注射用水，5%葡萄糖注射液，生理盐水注射液等溶解。pH为3左右，pKa为7.07，当pH<4时可保持稳定24h。辛醇/水分配系数pH7.4时为17.9，与阿芬太尼的13.14接近。蛋白结合率为92%。对μ受体有很强的亲和力，但对于σ受体与κ受体亲和力很低，对非阿片受体无明显的结合。纳络酮为它的竞争性拮抗剂。 表2.几种阿片类药物非离子化比率、蛋白结合及脂容性比较［1］ 非离子化比率蛋白结合脂容性 吗啡＋＋＋＋＋ 哌替啶＋＋＋＋＋＋ 芬太尼＋＋＋＋＋＋＋＋ 舒芬太尼＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋ 阿芬太尼＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋ 瑞芬太尼＋＋＋＋＋＋＋＋ 瑞芬太尼主要代谢产物为羧酸代谢产物-瑞芬太尼酸(图1)，此酸对μ、σ、κ受体亲和力相似，但结合强度仅为母体的1/800～1/2000，对EEG的抑制程度为母体的1/4600。药理性质与其他μ受体激动剂相仿。 2. 药代动力学 2.1分布(Distribution) keo)为1.0～瑞芬太尼体内分布容积小，再分布快，血浆与效应位浓度达平衡半衰期(t 1/2 1.5min，但其短效作用非再分布到外周所致，而是由于瑞芬太尼化学结构为哌啶环上连接一个酯的结构，极容易被血液中和组织中的非特异性酯酶所水解，血浆浓度主要取决于输注速率；而与输注时间长短无关。单次注射浓度达峰时间为 1.5min，而芬太尼与吗啡分别为3~4min和20min。
药物动力学临床意义
药物动力学临床意义 保障用药的有效性和安全性. I期: 决定给药方案,用法,用量,间隔时间. 证实速释,缓释,控释特征.II期: 肝功差,肾功差,老人,进食影响III期: 种族,代谢物,对药酶的干扰 药动学模型 为了定量研究药物体内过程的速度规律而建立的模拟数学模型。常用的有房室模型和消除动力学模型。 非房室(统计距)模型 不受房室数的限制,客观性强 AUC (Area Under Curve)是梯形法计算的曲线下面积,与吸收量正比 MRT (Mean Residence Time)是平均滞留时间. 与终末半衰期类似. VRT (Variance of Residence Time)是滞留时间的方差 MA T (mean adsorption Time)是平均吸收时间.与吸收半衰期类似. 消除动力学（eliminationkinetics）研究体内药物浓度变化速率的规律，可用下列微分方程表示：dC/dt＝－kCn 非线性消除动力学模型 某些药物的消除有限速因素, 当浓度很高时只能限速消除,不能按浓度比例消除,称为“非线性药代” 其模型方程是米氏方程: dC/dt = - Vm*C/(Km+C) 其药代学特征是:静注的lnC-T曲线:开始血药浓度呈曲线下降,后来逐渐转成直线 其药代参数是:Vm 最大消除速率,反映限速时的消除速率 Km 米氏常数,反映曲线转变中点的血药浓度 线性或非线性动力学的比较 线性非线性 AUC 与剂量呈直线关系与剂量呈曲线关系 与剂量呈正比与剂量呈超比例增加 T1/2 基本不变大剂量时,T1/2延长 Cmax 与剂量基本呈正比与剂量呈超比例增加 模型房室模型米氏方程模型 动力学一级动力学非线性动力学 先零级,后一级 C-T图曲线先直线后曲线 lnC-T图直线先曲线后直线 药物多数药物少数药物 药代动力学参数及其意义 吸收AUC 反映吸收程度、Ka反映吸收速度 分布Vd 是表观分布容积.Vd接近0.1 L/kg说明药物主要在血中；Vd>>1 L/kg则说明该药有脏器浓集现象消除包括排泄及代谢, ke,β是消除速率常数；t1/2,t1/2β,CL反映药物的消除速度. 尿排率过大者,肾功能不佳时应注意减量或延时。过小者,提示代谢为主,肝功不佳时慎用该药易出现药物相互干扰,联用时应注意 个体差异AUC,Vd及t1/2的变异系数大于50%者,，临床用药时应注意剂量调控. 血药浓度-时间曲线下面积：（area under concentration-time curve, AUC） 它可由积分求得，最简便的计算方法是梯形法，也可用样条函数法求得。 它是计算药物绝对生物利用度和相对生物利用度的基础数值。 体内总清除率（total body clearance, TBCL, Cl）：等于代谢清除率加肾清除率。TBCL=A/AUC 平均稳态血药浓度（average steady stateconcentration, Cav(ss))：Cav(ss)=AUC/t
芬太尼是什么,为什么美国人如此重视
芬太尼是什么，为什么美国人如此重视？ 新华社报道，2018年12月1日晚，中美两国元首会晤回国后，在美国白宫办公室发表声明称：“中国以一种高尚的人道主义姿态，同意将芬太尼指定为一种受控物质，这意味着向美国出售芬太尼的人将受到中国法律规定的最高刑罚”。这则消息被美国白宫办公室放在了中美贸易问题达成的一系列共识之前，也将芬太尼推到了大众眼前。 芬太尼是什么，为什么美国人如此重视？它的化学名称是N-〔l-(2-苯乙基)-4-哌啶基〕-N-苯基丙酰胺，分子式为C22H28N2O，分子结构式为： 其是一种强效的类阿片止痛剂，是医学中使用广泛的合成阿片类药物。其特点是起效迅速且作用时间极短，静脉注射后1分钟起效，4分钟达高峰，维持作用30分钟；肌内注射后约7分钟起效，维持约1~2小时；它是脑中μ-阿片受体的强力激动剂，芬太尼比吗啡效力高50~100倍，是海洛因的50倍；后来被用作了娱乐性用药，由于它的效力极强，导致2000年至2017年间发生了无数药物过量死亡的案例。 2005年05月27日与2018年11月23日美国食品药品监督管理局（FDA）与英国药品和健康产品管理局（MHRA）分别发表警讯:安全使用芬太尼透皮贴剂的公众健康忠告；警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险。芬太尼透皮贴剂是重度癌痛患者的常用药，然而，多国发出警告，作为临床药师，我们应当足够重视，树立患者安全、有效、经济、合理的用药目标，最大限度的降低该类药物的滥用以及不良反应的发生。下面，主要从以下几个方面了解其合理应用。 一．适应症适用于那些已经阿片耐受的中重度癌痛患者，以及那些用短期止痛药无法很好控制的长期疼痛的患者，不应该用于治疗短期疼痛、非连续疼痛或者术后疼痛（因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量）；阿片未耐受的中重度癌痛患者，吗啡多为首选，不推荐芬太尼透皮贴剂，因为存在严重呼吸抑制的风险。那么，何为阿片耐受？美国FDA定义为：已按时服用阿片内药物一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60mg、羟考酮30mg、羟吗啡酮25mg、氢吗啡酮8mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25μg/h。 二．使用方法开密封袋后立即在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整且完全干燥的皮肤表面贴用，使用时需用手掌用力按压一会，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分；如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)；使用部位若需清洗，则选用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它制剂，因其可能会刺激皮肤或改变皮
(完整版)(完整版)芬太尼透皮贴剂说明书
芬太尼透皮贴剂说明书 【药品名称】 通用名：芬太尼透皮贴剂 商品名：多瑞吉 英文名：FentanylTransdermalSystem 汉语拼音：FentainiToupitieji 主要成份：芬太尼 化学名称：N-[1-(2-苯乙基)-4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺 分子式：C22H28N2O 分子量：336.46 【性状】本品是一种长方形、透明的透皮贴剂。 【药理毒理】芬太尼为一种阿片类止痛剂，主要与μ-阿片受体相互作用。它的主要治疗作用为止痛和镇静。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0.3-1.5ng/ml；在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。最小有效浓度和产生毒性的浓度均随耐受性的提高而增加，耐受性的发展速度存在极大的个体差异。 【药代动力学】多瑞吉在72小时的应用期间可持续地、系统地释放芬太尼。芬太尼的释放速率保持恒定。该速率由异分子聚合物释放膜及芬太尼透皮的速率所决定。在开始使用多瑞吉的时候，血清芬太尼的浓度逐渐增加，在12-24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小时。芬太尼的血清浓度一般在首次使用后的24至72小时内达到峰值。芬太尼的血清浓度与多瑞吉贴剂的大小成正比。在持续使用同样大小的72小时贴剂时，则血清浓度保持稳定。 在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大约17(13-22)小时内下降50%。与静脉注射相比通过皮肤持续吸收芬太尼的方法，其药物浓度的降低比静脉注射法缓慢。老年、恶液质或虚弱的患者其芬太尼的清除率可能会降低，因此在这些患者中，芬太尼的半衰期可能延长。芬太尼主要在肝脏代谢。约75%的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形药物少于10%。约9%的使用量以代谢产物的形式排泄入粪便。血浆中未结合的芬太尼平均值估计为13-21%。 【适应症】本品用于治疗需要应用阿片类止痛药物的重度慢性疼痛。 【用法用量】多瑞吉的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。
麻醉科三基试题w 骨科手术的麻醉含答案
麻醉三基试题w-3（骨科手术的麻醉） 姓名：得分： 一、单项选择题（50分,5分/题） 1、骨盆骨折最危险的并发症是（） A骨盆腔内出血B输尿管损伤 C膀胱破裂D前尿道断裂 E骶丛神经损伤 2、下列有关脊柱高度的体表标志中描述错误的是（） A髂后上棘向下向内方1CM相当于S2 B肩胛冈的高度相当于T3 C肩胛下角的高度相当于T D两侧髂棘之间连线相当于L3~L4间隙或L4棘突 E肩胛下角的高度相当于T8 3、下列手术不会出现空气栓塞的是（） A颈椎手术B坐位肩部手术 C侧卧位全髋置换术D俯卧位腰椎手术 E股骨骨折内固定术 4、下列关于俯卧位的说法，错误的是（） A长时间俯卧位致上呼吸道粘膜水肿会形成术后气道梗阻 B不会导致臂丛神经过度伸展或受压 C眼部受压可引起视力障碍 D有可能出现气管导管扭曲或移位 E髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞 5、对于显微骨科手术的麻醉要求，下列说法错误的是（） A麻醉作用需完善，防止血管痉挛或手术部位的移动 B有良好的血管扩张，有利于精确缝合以提高成功率 C麻醉时间能根据手术需要而延长 D保持较低的血压，以减少出血 E术后能有持续的镇痛效果 6、断肢再植术中应尽量避免（） A输入晶体B输入全血 C输入右旋糖酐D血管收缩药 E应用镇静药 7、关于四肢神经阻滞描述错误的是（） A凡在手指、足趾等末端局麻时，避免加用肾上腺素 B经锁骨上途径行臂丛阻滞，可行上臂内侧手术 C小腿内侧手术，仅行骶丛阻滞常阻滞不全 D经腋路行臂丛神经阻滞，桡神经和肌皮神经阻滞效果较差 E臂丛神经由C5~C8和T1脊神经前支组成 8、松开下肢止血带后，有时可出现“止血带休克”，临床表现为（）
临床药代动力学基础
临床药代动力学基础总结 一、被动转运 1、简单扩散：属于脂溶性扩散。 一、（1）特点：1、从浓度高的一侧转运向浓度低的一侧顺着浓度梯度差通过生物膜。 2、转运过程不消耗能量，不需要载体，各药物之间没有竞争抑制现象，没有饱和性。 3、当生物膜两侧药物浓度达到平衡状态时，转运即停止。 一、影响简单扩散的因素 1、膜两侧的浓度差2药物的脂溶性3药物的解离度：取决于解离常数（Ka）和环境的PH 值 （2）影响简单扩散的因素-Handersoh-hasselbalch公式：-弱酸性药物： 结论：1、酸性药物在酸性环境中，解离少容易跨膜转运达到平衡时，主要分布在碱侧。2、碱性药物在碱性环境中解离少，容易跨膜转运，达到扩散平衡，主要分布在酸侧。 2、膜孔扩散1、滤过或水溶性扩散2、分子量小，分子直径膜孔的水溶性极性或非极性物 质（水、乙醇、尿素、乳酸）借助膜两侧的液体和渗透压差，被水带到低压一侧的过程。 影响因素：膜两侧浓度差。 3、易化扩散分类1经载体的易化扩散2经通道的易化扩散 4、特殊转运 药物体内吸收过程 1吸收：药物从用药部位向血液循环中转运的过程。多数药物的吸收属于被动转运。 影响药物最主要的因素：1、给药途径：经肠给药口服：舌下、直肠、 2、非经肠给药：肌肉注射、皮下注射、静脉注射 吸入、皮肤 一、消化道给药 1、口服给药吸收途径：肠道内吸收-通过毛细血管-肝门静脉-体循环 2、影响因素首关效应：首过效应、第一关卡效应药物在肠粘膜上皮细胞内，肝脏内通过时， 被某些酶灭火代谢，进入体内循环的药物量减少，这一过程成为首关效应或首过消除。 3、药物方面：药物性质、剂型、溶出度在消化道稳定性。 胃肠功能：胃肠道蠕动速度、血流量。 其他：胃内容物、胃肠内PH值，肠道细菌对药物的代谢。 2舌下药：舌下含服，直接吸入体循环，不经过肝门静脉因此无首过消除效应。 3吸入给药：吸入途径：肺泡-肺部毛细血管-体循环 4皮肤给药 二、分布 药物随血液循环进入器官，组织甚至细胞内的过程。 影响因素1药物与血浆蛋白的结合2器官血流量与组织亲和力3体内屏障4体液PH值和药物溶解度 结合性药物分子量变大不易通过生物膜。 药物与血浆蛋白的结合特点：1可逆性2饱和性3竞争性4常用血浆蛋白结婚率来表现 一、体内屏障1血脑屏障分类：1血液-脑脊液2血液-脑组织3脑脊液-脑组织 特点：致密、通透性差2胎盘屏障 药物转化（代谢）过程 三催化转化的酶种类1专一性酶特点：具有专一性（选择性）如乙酰胆碱酯酶-单胺氧化酶2非专一性酶：即肝脏微粒体混合功能酶系统。 存在于肝脏的微粒内，参与多种化合物的转化，与药物的代谢密切相关，因此又称为肝药酶，
烧伤手术中麻醉药物的药代动力学研究进展
烧伤手术中麻醉药物的药代动力学研究进展 烧伤手术离不开麻醉药物的使用，在临床运用上，麻醉医生要熟悉麻醉药物的药代动力学，以便随时应对患者出现的症状。运用烧伤手术中的麻醉药物主要有舒芬太尼和瑞芬太尼，丙泊酚注射液，氯胺酮，七氟醚四种。本文研究者通过查阅相关文献来阐述这五种麻醉药物的药代动力学特征，旨在为临床麻醉医生了解烧伤手术中麻醉药物提供参考。 标签：烧伤；麻醉药物；药代动力学；研究进展 药代动力学是定量研究药物在生物体内吸收、代谢、排泄的规律，运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。烧伤的治疗离不开麻醉药物的使用，选择正确的麻醉药物可以带来良好的手术效果，改善患者的预后。本文就此简单介绍了几种烧伤手术中麻醉药物药代动力学特征，为今后麻醉药物的使用提供合理的参考依据。 1 麻醉药物运用烧伤术中的发展 麻醉药物是指一种能够暂时的、可逆的让生物体丧失知觉的药品。人类使用麻醉药物已有半世纪之久，在外科手术中有其突出的贡献。尤其是对烧伤手术，我国著名的麻醉先驱尚德延先生，在我国烧伤麻醉中有独特的想法。麻醉药物的发展经历了许多的变革，渐渐成为了医院不可缺少的药品，临床麻在烧伤术中的运用不断扩大、深化，广大的麻醉工作者需要因地制宜，根据实际情况，抓住研究方向，以严峻的科学态度，埋头苦干。同时，争取各方面的支持，使得麻醉药物在临床上运用更为便利，为我国临床麻醉事业作出贡献，更好地为患者服务。 2 药物的药代动力学研究方法和参数 药物的药代动力学研究方法随着科学技术的发展而发展，主要的研究方法有分光光度法、色谱法、免疫法、同位素法、微生物法。分光光度法是早期的分析方法，其灵敏度较低，对患者体内许多内源性物质难以区分。色谱法是目前国内使用较为普遍的方法之一，其操作简便，灵敏度较分光光度法有所提高，免疫法、同位素法、微生物法操作要求较为严格，在临床上使用不是很普及。 血样浓度、达峰时间、相对生物利用率、表观分布容积、一（二）室模型、半衰期、清除率是药代动力学主要参数，这些参数反应了人体对药物的作用过程，分析药代动力学参数可以为药物的选择提高指导性的参考建议，具有十分重要的临床意义。 3 麻醉药物的药代动力学 3.1舒芬太尼和瑞芬太尼舒芬太尼和瑞芬太尼是芬太尼家族成员的两种药物，芬太尼的效价是吗啡的十倍，而舒芬太尼与瑞芬太尼的药效比较是1：1.2。
常见骨科手术的麻醉处理
常见骨科手术的麻醉处理 骨科手术主要涉及骨骼、肌肉及相关软组织或关节，要求的监 测方法和麻醉技术相类似，表现在以下几方面:区域阻滞适合许多骨科手术，但必须处理好与抗凝药之间潜在的矛盾，同时积 极预防血栓栓塞性并发症:骨科手术经常面临大量血液丢失，因此必须熟悉体克的紧急处理、急性等容性血液稀释、控制性降压、自体输血及血液回收等技术以优化术中管理:骨科手术对体位要求比较高，在达到理想的手术体位的同时必须避免潜在性 损伤。1麻醉方式的选择 在区域阻滞或全身麻醉下均可完成骨科手术。一般而言，区域 阻滞可提供镇痛和一定程度的肌肉松弛，若术中辅助神经安定 麻醉，一样可使患者产生适度镇静并产生遗忘作用。尽管与全 身麻醉相比，区域阻滞具有麻醉时间受限制、阻滞失败及区域 阻滞禁忌证等不足，但其术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于改善患肢血供、减少出血量和降低静 脉血栓形成等优点，因此在适宜的情况下，应鼓励患者接受区 域阻滞麻醉。这也是目前全身麻醉复合区域阻滞倍受青睐的原 因所在。 2上肢手术的麻醉
肘、前臂及手部的骨科手术非常适合使用区域阻滞技术，而肩 部和上臂手术需要加用强化或全身麻醉才可达到完善的手术镇痛，持续的置管技术可提供长时间的神经阻滞、扩张血管和术 后镇痛，特别适合断肢断指再植等显微手术。但对于术前存在 外周神经损伤的患者，区域阻滞并不适用。并且在临床运用中，应该根据手术的长短合理选择。 通过不同径路的臂从阻、可为尉、前臂、腕及手部的手术提供 广泛而平稳的麻醉效果，其主要对臂从的四个主要神经(正中、尺、桡和肌皮神经进行阻滞。然而，其中的锁骨上和锁骨下入 路阻滞存在导致气胸的危险，肌间沟入路常有尺神经阻滞不全，而腋路多用于前臂、腕及手部偏尺侧的手术。连续臂丛神经阻 滞多用于肢体再植和血管修复，术后继续输注局麻药，可有效 控制疼痛，防止血管痉挛和改善循环。 然而尽管在神经刺激仪指导下的外周神经阻滞到位率得到明显 提高但阻滞不完普仍有发生，即使能在所有的神经分支均产生 镇痛效果，依然可能出现不能提供满足手术要求的麻醉。此外，臂丛神经阻滞，肌间沟入路，可能同时阻滞同侧膈神经，降低 患者的呼吸功能。因此，长时间的手术或大手术，以及存在严 重肺部疾病的患者，依然应该首选全身麻醉或区域阻滞复合全 身麻醉
脊柱手术麻醉
骨科手术麻醉的相关问题中国医疗麻醉 2014.10.16 郭向阳 骨科手术范围广泛，对循环、呼吸和神经系统的影响不尽相同，而复杂多变的手术方式和患者生理状况的不同也给麻醉管理增加了困难和风险。本文从骨科手术麻醉面临的特殊问题、脊柱手术麻醉实施及优化等方面对骨科麻醉进行相关的探讨。 一、骨科手术麻醉面临的特殊问题 （一）脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome，FES） 脂肪栓子在骨科手术患者血液中普遍存在，但很少引发FES[[i]]。研究发现，FES 发病与脂肪栓子之间的相关性并不明显，而与中性粒细胞激活为主的急性肺内炎症反应相关性更强[[ii],[iii]]，因此后者成为FES基础研究领域的焦点。除对肺脏的影响，脂肪栓塞亦可能造成脑部的损伤，对骨折和骨科术后2～3d，尤其是老年人，出现神经症状而无局灶定位体征的患者，应警惕脑部脂肪栓塞的可能，在创伤救治的过程中应注意患者神经症状的改变。 （二）深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
骨科手术患者由于创伤（特别是重大创伤和下肢创伤）、手术、制动或下肢瘫痪等原因，围术期DVT风险较大，尤其是膝上DVT更易导致肺栓塞危险。术前需要应用物理、药物等预防措施，并检查下肢血管超声等以排除DVT。
多发创伤患者在院内发生静脉血栓栓塞的患者达50%以上，可考虑应用间歇式充气压迫装置或弹力袜等物理手段预防静脉血栓，如出血已控制则可考虑应用抗凝药物预防。采取适当预防措施前提下，麻醉方法对改善术后深静脉血栓形成发生率未发现明显的差异。对于高危患者，必须重视预防DVT和PE，中华麻醉学会骨科学组近期将发布围术期深静脉血栓和肺栓塞防治指南，敬请关注。 肺气栓是由静脉空气栓塞引起的肺栓塞。采用监测呼气末CO2分压、经食道超声心动图（TEE）探测等利于及早发现，及时处理。对于特殊体位手术，如胸椎减压手术、脊柱后凸畸形矫正和坐位手术等要尤其注意此类问题。 （三）体位问题 术前颈部使用Halo-Vest固定支架的患者可能存在困难气道；俯卧位脊柱手术可能使眼部受压导致术后失明；半坐位及沙滩椅位可能出现空气栓塞、呼吸道管理困难的情况。由体位导致的心脏受压、流出道梗阻可能造成严重低血压，对于脊柱后凸畸形矫正等高危手术，使用SVV、TEE监测等可能有利于血流动力学的监测和调控。 （四）止血带 最近一项基于MEDLINE、EMBase等数据库的Meta分析对应用止血带的安全性进行探讨[[iv]]，共纳入1159例TKA患者，结果显示，应用止血带可以减少患者术中出血量，但不能减少总出血量和输血量，不能减少住院时间，不能改善TKA 术后膝关节的功能恢复，且增加了DVT、切口感染和血肿、膝关节淤斑的发生率，还可引起膝关节肿胀和疼痛。因此，应用止血带的利与弊值得关注和权衡。