肝癌切除术后复发的补救性肝移植

３３６　肝胆外科杂志２０１１年１０月第ｌ９卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１１　

・临床论著・　

肝癌切除术后复发的补救性肝移植　

曲伟，朱志军，孙丽莹，高伟，张建军，张雅敏，蒋文涛，淮明生，杨涛，吴迪　

【摘要】　目的评估肝癌患者肝癌切除术后肝癌复发行补救性肝移植术的临床治疗效果及预后影响因素。方法　回顾　性分析本治疗组自２０００年４月至２００８年６月间实施的８８例肝癌切除术后复发行补救性肝移植术病例，分析该组病例手术　特征、生存状况、病理因素对预后影响。结果肝癌切除术后复发行补救性肝移植病例平均年龄为５２．４±９．２岁（２６．８—７４．３　岁），中位随访时间３２．９个月，平均术程为１０．７６　４－３．０５小时，平均出血量为３２５４．６±２８０９．３ｍｌ；本组病例行补救性肝移植术　后６月、１年、３年、５年累计生存率为８５．Ｏ％，７０．８％，５１．３％，４４．７％；符合米兰标准１７例，超出米兰标准７０例，两组生存率　比较无明显统计学差异（Ｐ　拼　＞０．０５）；肿瘤新Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ评级、肿瘤ＴＮＭ分期，以及有无肝静脉、门静脉侵犯对预后存在显　著影响。结论肝癌切除术后复发行补救性肝移植并不明显增加手术风险和降低生存率；在器官短缺的时代，补救性肝移植　对于肝癌切除术后复发患者是有效可行的治疗策略。　【关键词】肝癌；肝切除；补救性肝移植　【中图分类号】Ｒ　７３５．７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００６－４７６１（２０１１）０５－０３３６－０４　

ＳＬＡＶＡＧＥ　Ｌ眦Ｒ　ＴＲＡＮＳＰＬＡＮＴＡＴ１０Ｎ　Ｆ０Ｒ　ＨＥＰＡＴｏＣＥＬＬＵＬＡＲ　ＣＡＲＣＩＮｏＭＡ　ＲＥＣＵＲＲＥＮＣＥ　ＡＦＴＥＲ　ＬＩＶＥＲ　ＲＥ－　ＳＥＣＴＩＯＮ（Ｑｕ　Ｗｅｉ，ＺＨＵ　Ｚｈｉ－ｊｕｎ，ＳＵＮ　Ｌｉ—ｙｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔｉａｎｊｉｎ，Ｔｉａｎｊｉｎ　３００１９２，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｔｈａｔ　ｍｉｇｈｔ　ｅｆｆｅｃｔ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａ－　ｔｉｏｎ（ＳＬＴ）ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ａｐｒｉｌ　２０００ｔｏ　Ｊｕｎｅ　２００８，８８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＳＬＴ　ｆｏｒ　ＨＣＣ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｓｕｒｖｉｖａｌ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐａｔｈｏ－　ｌｏｇｉｃ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｔｏ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ａｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＳＬＴ　ｗａｓ　５２．４±９．２　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ（ｒａｎｇｅ　２６．８—７４．３）ｗｉｔｈ　ａ　ｍｅｄｉａｎ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　３９．２　ｍｏｎｔｈｓ，ｍｅａｎ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　１０．７６±３．０５　ｈｏｕｒｓ，ｍｅａｎ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ＷａＳ　３２５４．６±２８０９．３　ｍｌ；ｔｈｅ　ｐｏｓｔ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ　０．５一，１一，３一，ａｎｄ　５一ｙｅａｒ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｆｏｒ　ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　８５．０％，７０．８％，５１．３％，４４．７％；１７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＨＣＣ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｗｅｒｅ　ｗｉｔｈｉｎ　Ｍｉｌａｎ　Ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＳＬＴ，７０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｂｅ－　ｙｏｎｄ　Ｍｉｌａｎ　Ｃｒｉｔｅｒｉａ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｂｕｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ（ｏ．　）＞　０．０５）；ｔｈｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ　ｇｒａｄｅ，ＴＮＭ　ｓｔａｇｅ，ｉｎｖａｓｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｖｅｉｎ　ａｎｄ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｅｆｆｅｃｔ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＳＬＴ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ＨＣＣ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｏｒ　ｉｍ－　ｐａｉｒ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ；ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｒａ　ｏｆ　ｏｒｇａｎ　ｓｈｏｒｔａｇｅ，ＳＬＴ　ｉｓ　ａ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＨＣＣ　ｒｅ—　ｃｕｒｒｅｆｌｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；Ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　

符合米兰标准的肝癌．｛一进行肝脏移植的良好适　应症，远期生存预后较好　。但是基于目前器官移　

植的严峻现状，供器官严重短缺，不能满足所有肝癌　患者进行肝脏移植的需求。对于处于肝硬化代偿期　

的肝癌患者，可以采取肝癌切除作为第一步治疗手　段，延长肝移植等待时间。但是由于肿瘤的潜在背　

景和肝癌本身的侵袭特性，肝癌复发和转移仍然是　

肝癌切除术后最主要的远期问题，对于肝癌肝内复　发患者则应采取补救性肝移植（ＳＬＴ）治疗。关于肝　

癌切除术后复发患者肝移植手术适应症的选择标准　

【作者单位】天津市第一中心医院器官移植中心，天津３００１９２　【通讯作者】朱志军。　以及手术风险并无充分的论证，目前仍然存在争　议　］。本文将本治疗组８８例肝癌肝切除术后复　

发行补救性肝移植患者进行回顾性研究，包括手术　

特征、生存状况、预后影响因素等，并同时评价米兰　

标准在补救性肝移植的可行性。　

１病例资料与方法　１．１研究对象　

自２０００年４至２００８年６月，本治疗组收治由　

于肝癌切除术后复发行补救性肝移植患者共８８例，　

行肝移植术时患者平均年龄为５２．４±９．２岁（２６．８　

～７４．３岁），平均随访时间３２．９个月；女性患者３　例，男性患者８５例；符合米兰标准１

７例，超出米兰　肝胆外科杂志２０１１年１０月第１９卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１１　３３７　

标准７０例，资料缺失１例；术前合并乙型肝炎７４　

例，合并丙型肝炎８例，合并乙型＋丙型肝炎３例，　其他３例；８７例行全肝原位肝移植术，１例行亲体肝　

移植术（表１）。　

表１病例一般资料　

性别　男性　女性　米兰标准符合米兰标准　超出米兰标准　缺失　肝炎　乙型肝炎　丙型肝炎　乙型＋丙型肝炎　其他　移植物类型活体肝脏移植　全肝移植　平均随访时间（月）　（９６．５９％）　（３．４１％）　（１９．５４％）　（８０．４６％）　

（８４．ｏ９％）　（９．０９％）　（３．４１％）　（３．４１％）　（１．１４％）　（９８．８６％）　

１．３统计学处理方法　回顾性分析上述病例数据，描述性统计分析肝　脏肿瘤切除术后行肝移植手术时间、出血量等数据，　平均值的比较采用独立样本ｔ检验；统计不同分组　

方案病例的生存状况，采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ生存分析，　

率的比较采用ｌｏｇ—ｒａｎｋ　ｔｅｓｔ；单因素分析肝癌切除术　后复发补救性肝移植影响预后的因素。　２。结果　

２．１肝移植手术时间、出血量　

对所有８８例病例进行分析，平均术程为ｌ０．７６　±３．０５小时；肝移植术中出血量≥５　０００　ｍｌ共有７　

例，平均出血量为３２５４．６　４－２８０９．３　ｍｌ；其中４例患　者术中未输注浓缩红细胞（表一２）。　表２术中数据　

２．２病肝病理数据本研究对病肝病例结果进行统　

计描述，组织学类型均为肝细胞癌，具体数据见表３。　

表３病肝病理数据　

２．３　生存分析　２．３．１总体生存率　

肝癌切除术后复发补救性肝移植病例术后６　

月、１年、３年、５年累计生存率为８５．Ｏ％，７０．８％，　５１．３％，４４．７％（图１），与本治疗组首选肝脏移植患　

者的总体生存率相比较无明显统计学，Ｐｆ０．：　。）＞　

０．０５。　９　，ｎ　０，●

盯　３　３３８　肝胆外科杂志２０１１年１０月第１９卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１１　

图１总体生存率的比较　艘箭埘地蟓　档　琏秆胜鞯醚　｛｝辊性轩脏特稚　ｏ－瓣《生　１．蒯　

２．３．２影响补救性肝移植的单因素分析　

依据病肝病理数据如肿瘤新Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ评级、　是否侵犯肝静脉、是否侵犯门静脉、是否符合米兰标　

准等条件进行单因素分析，评价对肝移植生存预后　的影响。统计分析结果：不同术前肝炎类型、病肝肿　

瘤数目，以及是否存在肿瘤包膜、卫星病灶，有无肝　

门淋巴结转移，是否符合米兰标准对该组病例生存　

预后影响无明显统计学差异；肿瘤新Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ评　级、肿瘤ＴＮＭ分期，以及有无肝静脉、门静脉侵犯对　

预后存在显著影响（表４）。　２．４死亡病例分析　本研究共１１１例患者中，随访至今死亡病例为　

４７例。死亡原因主要分为３类：１、肿瘤复发相关死　

亡（２５，５３．１９％）；２、感染、出血等导致脏器衰竭死　亡（１８，３８．３０％）；３、其他（４，８．５１％）。死亡病例分　

布具有时间特征，多脏器衰竭死亡主要集中在术后　

６个月内，而肿瘤复发导致死亡主要分布在术后半　

年至２年，其他原因导致的死亡分布无明显时间特　征（图２）。　

表４

影响肝癌切除术后肝癌复发行补救性肝移植预后的单因素分析　肝胆外科杂志２０１１年１０月第ｌ９卷第５期．１ｏｕｒｎａｌ　Ｄ，Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１１　３３９　

图２死亡病例分布（１：肿瘤复发；２：多脏器衰竭；３：其他）　

３讨论　我们的分析结果表明，随着对肝脏功能解剖认　

识的不断加深和手术技巧及思路的完善，肝癌切除　术后复发补救性肝移植在技术层面上是可行的，并　

不增加手术风险和手术并发症。补救性肝移植的技　

术难度主要在于既往肝脏切除手术切面、网膜以及　肠管之间的粘连。由于部分患者存在门静脉高压，　

因此在解剖游离粘连组织时容易出血，这也是外科　

医师不愿意接受补救性肝移植的主要原因之一。结　

合我们的治疗经验，对于粘连组织的解剖游离并无　捷径，需要敏捷的技术和耐心的止血，粘连部位松解　

后，剩余的步骤与首选原位肝移植术相似。由于本　

组病例绝大部分患者只接受过一次肝切除手术，而　且大多数病例为规则肝脏切除，术中失血量与血液　

制品的需求量并无明显增加，随着经验的积累，我们　

不断的减少手术时间和术中出血量。通过对死亡病　

例的病因分析，由于手术的复杂性，导致围手术期由　

于感染、出血等因素导致的死亡病例比例稍高，但是　随着手术技术的不断成熟与改进，其与首选肝移植　

术病例相比并无明显统计学差异。　

尽管米兰标准是肝癌肝移植的良好选择标准，　但是否可以作为肝癌切除术后复发行补救性肝移植　

的选择标准仍然不确定。在我们的研究中表明，对　

８８例肝癌切除术后复发行补救性肝移植的患者依　据米兰标准分组比较，生存率并无明显统计学差异　（Ｐ（０＿２９５】＞Ｏ．０５），由于本研究病例数量的限制，很难　确定米兰标准在补救性肝移植患者选择过程中的有　

效性。符合米兰标准的肝癌复发患者仍然是补救性　

肝移植的良好适应症，但是对于超过米兰标准的肝　癌复发患者补救性肝移植的效果应该进行更远期的　

观察研究。但是能够明确的是如果行补救性肝移植　

时存在肝静脉、门静脉的血管侵犯，会明显降低患者　

的生存率，同时肿瘤组织学分化程度会影响患者预　

后，与首选肝脏移植病例的统计结果相同。因此，对　于肝癌切除术后复发行补救性肝移植患者而言，在　

进行肝癌切除时肝脏的病理分期如何、是否符合米　

兰标准、肿瘤的组织分化程度等因素依然是肝移植　术后影响生存的重要因素。　

通过本文的回顾性分析，本治疗组肝癌切除术　

后补救性肝移植临床治疗效果较满意。尤其在器官　短缺的时代，补救性肝移植具有了更广阔的应用范　

围，不但可以帮助患者有效地控制肿瘤的进展，而且　能够降低由于肿瘤转移等风险造成的等待名单的脱　

落。首选肝癌切除术不但能够完成肿瘤的降级治　疗，同时可以获得关于肿瘤大小，数目，分化程度，病　

理组织类型、是否伴有血管侵犯等重要病理信息，能　

够为肝脏移植的选择提供更多的参考指标，实现对　肝移植受者的选择和获益最大化。　

参考文献　１　Ｖ．Ｍａｚｚａｆｅｒｒｅ，Ｅ．Ｒｅｇａｌｉａ　ａｎｄＲ．Ｄｏｃｉ，ｅｔａ１．Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆ０ｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅ￣ｍｅｍ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，３３４（１９９６），６９３．　２　Ｒ．Ａｄａｍ。Ｄ．Ａｚｏｕｌａｙ　ａｎｄ　Ｄ．Ｃａｓｔａｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｂｒｉｄｇｅ　ｔｏ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｎ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｓｔｒａｔｅｇｙ？Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２３８（２００３），５０８　３　Ｒ．Ｔ．Ｐｏｏｈ　ａｎｄ　Ｓ．Ｔ．Ｆａｎ．Ｉｓ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓａｌｖａｇｅ　ｔｒａｉｌｓ－　ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｓｔｒａｔｅｇｙ？Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２４Ｏ（２０ｏ４），９２５　４　Ｂ．－ＷＫｉｍ，Ｙ．・Ｋ　Ｐａｒｋ，Ｙ．一Ｂ　Ｋｉｍ，ｅｔａ１．Ｓａｌｖａｇｅ　ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌａｎ—　ｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　Ｃａｒｃｉｎｏｍａ　Ａｆｔｅｒ　Ｌｉｖｅｒ　Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：　Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍｉｌａｎ　Ｃｒｉｔｅｒｉａ　ａｎｄ　Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｒｉｓｋ？？Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　Ｐｒｅｅｅｅｄｉｎｇｓ，４０（２ｏｏ８）：５５８—３５６１　５　Ｇ．Ｖｅｎｎａｒｅｃｃｉ。Ｇ．Ｍ．Ｅｔｔｏｒｒｅ　ａｎｄ　Ｍ．Ａｎｔｏｎｉｎｉ，ｅｔ　ａ１．Ｆｉｒｓｔｄｉｎｅ　ｌｉｖ－　ｅｒ　ｎ　ｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ａｒｅ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ｃｈｉｌｄ　ａ　ｃｉｒ－　ｒｈｏｓｉｓ．Ｔｒａｎ￣ａｎｔ　Ｐｒｅｃ，３９（２００７），１８５７．　（本文编辑耿小平）