肝癌肝移植术后肿瘤复发转移的防治
肝癌肝移植术后肿瘤复发的治疗策略
Ｔ Ｃ ２例 ， Ｆ ８例 ， — Ｌ ０ ， Ａ Ｅ２ Ｒ Ａ１ ｒ Ｏ Ｔ１ 例 观察术前 一般情 况 、 ｅ 术后生存 时间 、 后并发症 、 术 肿瘤进展情 况 、
Ｄ Ｉ１ ．８ ７ｃ ． ｓｎ１７ － ７ ３２ １．４０ ２ Ｏ ：０３ ７ ／ ｊ ｓ．６４ ０ ９ ．０ １ ．１ ｍａ ． ｉ ０
动脉灌注化疗栓塞术 （ａｓｒ ｒ ｌｈｍ ｔ ｒｐ — ｔ ｎａ ｅ ａｃｅ ｏ ｅ ｙ ｍ ｒ ｔ ｉ ｈａ ｅ ｈｌａｉ ，Ａ Ｅ） ｏｉ ｔｎＴ Ｃ 、射频 消融术 （ ｄｏｒｑｅｃ ｌ— ｚ ｏ ｒ ｉｆ ｕｎｙ ｂａ ａ ｅ ａ ｔｎＲ Ａ） 次原位肝移 植术 （ ｐａｏｔｏ ｐｃｉ ｒ ｉ ， Ｆ 、再 ｏ ｒ ｅｔｒ ｔ ｉｌｅ ｅ ｈ ｏ ｖ ｔ ｎｐａｔｉ ， — Ｌ ） ｒ ｓｌｎａｏ ｒ Ｏ Ｔ４种治疗方法 的疗 效 ，探讨 肝 ａ ｔｎ ｅ 癌肝移植术后肝 内复发 的最佳治疗方案 。
２ Ｈ９ １ｅ ｅ ｗ ｒ ａｉ ｎｓ ｒ ｃ ｉｅ ｕ ｇｃ ｌｒ ｓ ｃ ｉｎ ２ ｆ ｒＴ ０Ｄ ．１１ ｒ ｅ ｅ ３ ｐ ｔ ｔ ｅ ｅｖ ｄ ｓ ｒ ｉａ ｅ ｅ ｔ ，２ ｏ ＡＣＥ ８ ｆ ｒ Ｒ Ａ ｎ ０ ｆｒ ｒ — Ｊ．ｒ ｌ ｅ ｏ ．１ ｏ Ｆ ａ ｄ １ ｅ Ｏｌｒ ｒ ｅ ｏ ｒ ｝ ｐ ｅ ｔ ａ ｍｅ ｔ ｃ ｎ ｉ ｏ ，ｓ ｒ ｉａ ｉ ，ｔ ｍｏ ｒ ｇ ｅ ｓ ｎ ｃ ｎ ｉ ｏ ，ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ ｒ ａｍｅ ｔｃ ｓ ｆｔ ｅ ｒ－ ｒ ｔ ｎ ｏ ｄｔ ｎ ｕ ｖｌｔ ｅ ｉ ｖ ｍｅ ｕ ｒ ｐ ｏ ｒ ｓ ｉ ｏ ｄ ｔ ｎ ｏ ｌ ｔ ｓ ａ ｄ ｔ ｔ ｎ ｏ ｔｏ ｏ ｉ ｃ ｏ ｅ ｈ ｐ ｔ ｎ ｓｏ ｒ ｉａ ｅ ｅ ｔ ｎ ａｅ ｉ ｖ ｓ ｇ ｔ ｄ Ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ｃ ｆ ｈ ａｉｎ ｓｒ ｃ ｉｅ ＡＣ ＲＦ ｎ ｅ ＯＬ ａ ｉ ｔ ｆ ｕ ｇｃ ｌ ｓ ｃｉ ｒ ｅ ｔ ａ ｅ ． ｒ ａｍｅ ｔ ｆ ｔ ｅｐ ｔ ｔ ｅ ｅｖ ｄ Ｔ Ｅ． Ａ ａ ｄ ｒ — Ｔ ｅ ｓ ｒ ｏ ｎ ｉ ｅｅ ｏ ｔ ｅ ｗ ｒ ｏ ａ ｅ ｎ ｎ ｌｚ ｄ Ｒｅ ｕ ｔ Ｔ ｒｅ ｐ ｔ ｎ ｓ ｅ ｅｖ ｄ ｓ ｒ ｉ ａ ｓ ｃ ｉｎ Ａｆ ｒ —１ ｎｈ ｌ ｗ— ｐ ｅ ｅｃ ｍｐ ｒ ｄ ａ ｄ ａ ａｙ ｅ ． ｓ ｌ ｓ ｈ ｅ ａｉ ｔ ｒ ｃ ｉｅ ｕ ｇｃ ｌ ｅ ｅ ｔ ． ｔ ｅ ｒ ｏ ｅ ４ ２ｍｏ ｔ ｓ ｏ ｏ ｕ ． ｆｌ ｔ ｅ ａ ｏ ｅ ｎ ｆ ｕ ｄ ｃ ｍｐ ｉａｉ ｎ ｎ ｕ ｒｐ ｏ ｒ ｓ ｉｎ ａ ｄ ｔｅ ｒ ｔ ｌ ｌ ｅ Ｔ ｅ ｄｆ ｒ ｎ ｅ ｏ ａ ｈ ｙ ｈ ｄ ｎ ｔ ｅ ｏ ｎ ｏ ｌ ｔ ｓ ａ ｄ ｔ ｍｏ ｒ ｇ ｅ ｓ 。 ｎ Ｉ ｙ ｗｅｅ ｓｉ ｉ ． ｈ ｉ ｅ ｅ ｃ ｆ ｂ ｃ ｏ ｏ ｌ ｌａ ｖ ｍｅ ｎ
肝癌肝移植术后复发转移的免疫治疗
第１２卷 第３期２０２１年５月Ｖｏｌ． １２ Ｎｏ．３Ｍａｙ ２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 原发性肝癌（肝癌）是我国肝移植的主要适应证之一，但肝癌肝移植受者术后5年生存率不足50%，术后复发转移是影响受者长期生存的主要原因。
目前，以程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）/程序性细胞死亡蛋白配体1（PD-L1）免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在中晚期肝癌治疗中取得显著疗效，但其在肝癌肝移植术后肿瘤复发转移受者中能否应用尚有较多争议，主要原因在于其在发挥作用的同时可能会引起急性排斥反应。
本文总结了免疫治疗在肝癌肝移植术后复发转移受者中的应用进展，以期通过免疫治疗改善肝癌肝移植受者的生存率。
【关键词】 原发性肝癌；肝移植；复发转移；程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）；免疫治疗；免疫检查点抑制剂（ICI ）；急性排斥反应；免疫逃逸；纳武单抗；帕博利珠单抗【中图分类号】 R617，R735.7 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）03-0004-08肝癌肝移植术后复发转移的免疫治疗刘少儒 许磊波·专家论坛·【Abstract 】 Primary liver cancer (liver cancer) is one of the main indications of liver transplantation in China. Nevertheless, the 5-year survival rate of liver transplant recipients is lower than 50%. Recurrence and metastasis after operation are the main causes affecting the long-term survival of the recipients. At present, immunotherapy, represented by programmed cell death protein 1(PD-1)/programmed cell death protein-ligand 1(PD-L1) immune checkpoint inhibitor, has achieved remarkable clinical efficacy in the treatment of middle-stage and advanced liver cancer. However, whether it can be applied in recipients with recurrence and metastasis after liver transplantation for liver cancer remains controversial. The main reason is that it may cause acute rejection at the same time. In this article, the research progresses on the application of immunotherapy in recipients with recurrence and metastasis after liver transplantation for liver cancer were reviewed, aiming to improve the survival rate of recipients undergoing liver transplantation for liver cancer.【Key words 】 Primary liver cancer; Liver transplantation; Recurrence and metastasis; Programmed cell death protein 1 (PD-1); Immunotherapy; Immune checkpoint inhibitor (ICI); Acute rejection; Immune escape; Nivolumab; PembrolizumabImmunotherapy of recurrence and metastasis after liver transplantation for liver cancer Liu Shaoru, Xu Leibo. Department of Biliary and Pancreatic Surgery, Organ Transplantation Center , the Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510288, China Corresponding author: Xu Leibo, Email: xuleibo3@DOI ：10.3969/j.issn.1674-7445.2021.03.004基金项目：国家自然科学基金（81772597）作者单位：510288 广州，中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科暨器官移植中心作者简介：刘少儒，男，1996年生，硕士研究生，研究方向为肝移植，Email: liushr23@ 通信作者：许磊波，Email: xuleibo3@刘少儒等．肝癌肝移植术后复发转移的免疫治疗第３期·２７３·原发性肝癌（肝癌）的发病率和死亡率居高不下，每年全球有超过70万例肝癌患者死亡，给人类社会带来了沉重的负担[1]。
肝癌根治性切除术后早期复发的治疗策略
复发后 １２年累计 生存率分别为 １． ％和 ７ ７ ， ３ 、 ５７ ．％ 无 年存 活 者 ， Ｉ、 与 Ⅱ型 复 发 比较 差 异 有 统 计 学 意 义
（ Ｐ＜０ ０ ） ． １ 。见 图 １ 。
类型
Ｉ 型 Ｉ 一 型 删失 Ⅱ 型 Ⅱ型． 删失 Ⅲ 型 Ⅲ型一 删失
间仍存活 、 失访或死 于肝癌 以外其 他意外情 况为终 检
值。
１４ 统计 学方法 ．
采用 Ｓ Ｓ ３ ０统计软件 ， Ｐ Ｓ１． 各组 间
例数 比较 采用 Ｐａｓｎ’ 检 验 ； ｅｒ ｏ ｃ 寿命表 法计 算 患者 的
１１ 一般资料 ．
２０ ０５年 １ 月至 ２０ ０９年 １ ２月我院明确
要 时进一步行 Ｃ Ｔ或 Ｍ Ｉ Ｒ 检查 ；２ 记录患者肿瘤复 发 （）
复发 的各种治疗 中， 手术再切 除是最有效 的治疗 手段 。 同时 ， 肝移植及各 种局部治疗 包括经 动脉灌注化 疗栓
塞 （ Ａ Ｅ） 射 频 消 融 （ Ｆ 和瘤 内无 水 酒 精 注 射 ＴＣ 、 Ｒ Ａ）
时间 、 死亡 时间及死亡原 因；３ 多数 病例采用 门诊 复 （） 查， 少数病例采 用 电话 和信件 方式 随访观察 。随访 截 止至 ２ １ ０ ０年 ｌ ２月 ， 随访 时 间 ７～３ ８个 月。累计 生存
组 ： 守治疗 。 保
１３ 随访 ．
（） １ 接受再 次手术切 除、 移植或 其他局 肝
｛其 中 术 前 曾接 受 Ｔ Ｅ治 疗 ２例 ； ＡＣ Ａ其 中联 合 应 用 Ｒ Ａ Ｐ Ｉ Ｆ ／ Ｅ 治
部治疗包括 Ｔ Ｃ Ｒ Ａ、Ｅ 的患者术 后定期 复查 ， Ａ Ｅ、 Ｆ Ｐ Ｉ 复 查 间隔 时间不超过 ３ 月 ， 个 复查 内容包括 肝功能 、 血清 甲胎蛋 白定量水平测定 、 胸部 ｘ线及腹部超声检查 ， 必
布-加综合征肝移植术后复发的预防
③要加大预算 执行 的分 析 、 评价和监督力度 。围绕实现医 院预算 ， 医院可采取 相应 的措施 ， 院领 导出面组织财 务部门 如 会 同各职能科 室负责人 召开 预算 编制 的布置会议 ， 要求各职能 部 门按财务部 门的要求 提供 编制 预算所需 的各项原始依据 ， 定 期将预算 执行 的详 细情况 以书面形式通知各科室负责人 ， 加 增
员、 全过程预算控制和业绩评价 。 在编制 收入预算时 ， 要参考以 前年度预算 的执行情 况 ，根据 预算 年度 收入 的增减 因素测算 、
编 制收 入 预 算 。 应该 特别 注意 的是 ： 得 将 上 年 的 非 正 常 收 入 不
范。
② 收入预算要参考上 年预算执行情 况和对预 算年度 的预
基层 医学论坛 ２ １ ０ ０年第 １ ４卷 ２月 中旬刊
１３ ６
Ｂ Ｓ溶栓治疗在部分病人 中可能有效 。 Ｍ Ｄ 中 ， Ｃ， 在 Ｐ ｓ 利用羟基脲 和阿司匹林抗血小板治疗 ， 是抗凝 治疗 的有效替代方法 ， 并且
安 全性 高 。
一
些遗传性缺陷引起 的高凝状态 ， 比如蛋白 Ｃ缺乏或者凝血酶原基因变异 等疾病 ， 经过肝移植后可 以得到纠正， 即不需要
可以通过肝移植治愈 ， 但也可能以同样 的机制再次在移植肝 中造成新的肝静 脉阻塞 ， 从而导致 Ｂ Ｃ移植术 后复发。亚洲人群 Ｓ 的布 一加综合征多为下腔 静脉发 育异 常所致 ， 而欧 、 美等 国家 由于血液高凝导致 的布 一加综合征较 多 ， 以移植术后 的 Ｂ Ｃ 所 Ｓ
索拉非尼治疗肝移植后肝细胞癌复发的单中心回顾性分析
论著文章编号1006-8147(2021)01-0043-04基金项目国家自然科学基金（81870444）；天津市自然科学基金（19JCQNJC10300）作者简介罗宇涵（1995-），男，硕士在读，研究方向：外科学，器官移植；通信作者：蒋文涛，E-mail ：**********************.cn 。
索拉非尼治疗肝移植后肝细胞癌复发的单中心回顾性分析罗宇涵1，蒋文涛2，李俊杰2(1.天津医科大学研究生院,天津300070;2.天津市第一中心医院肝移植科,天津300192)摘要目的：通过收集分析单中心索拉非尼治疗肝移植后肝细胞癌复发人群数据,探讨索拉非尼在肝细胞癌肝移植患者中的应用。
方法：收集2011—2016年在天津市第一中心医院肝移植术后肝细胞癌复发使用索拉非尼和最佳支持治疗(BSC )的患者资料41例。
索拉非尼组27例,BSC 组14例。
比较两组的生存时间差异,并探讨索拉非尼的安全性。
结果：索拉非尼组复发后生存时间为4~48个月,中位生存时间11个月;BSC 组生存时间1~24个月,中位生存时间4个月,两组中位生存时间差异具有统计学意义(P <0.01)。
27例服药患者资料中,不良事件发生率不高,3级以上1例,该患者严重腹泻,予停药。
结论：服用索拉非尼整体生存率较BSC 高,部分患者用药后可出现轻微不良事件。
索拉非尼可以较好改善肝移植后肝细胞癌复发患者预后。
关键词索拉非尼;最佳支持治疗;肝细胞癌复发;肝移植中图分类号R735.7文献标志码ASingle center retrospective analysis of sorafenib in the treatment of hepatocellular carcinoma recurrence after liver transplantationLUO Yu-han 1,JIANG Wen-tao 2,LI Jun-jie 2(1.Graduate School ,Tianjin Medical University ,Tianjin 300070,China ;2.Department of Liver Transplantation ,Tianjin First Central Hospital ,Tianjin 300192,China)AbstractObjective:To investigate the application of sorafenib in patients with hepatocellular carcinoma liver transplantation by collect -ing and analyzing the single-center data of sorafenib in the treatment of hepatocellular carcinoma recurrence after liver transplantation.Methods:The data of 41patients who used sorafenib and best supportive care (BSC )for hepatocellular carcinoma recurrence after livertransplantation in Tianjin First Central Hospital from 2011to 2016were collected.The patients were divided into sorafenib group (27cas -es )and BSC group (14cases ).The difference in survival time was compared and the safety of sorafenib was discussed.Results:The sur -vival time was 4-48months and the median survival time after recurrence was 11months in the sorafenib group ;the survival time was 1-24months and the median survival time after recurrence was 4months in the BSC group.There was a statistically significant difference in me -dian survival time between the two groups (P <0.01).In the data of 27patients taking medication,the incidence of adverse events (AEs )was not high.One patient with grade 3or above had severe diarrhea and was stopped medication.Conclusion:The overall survival rate of pa -tients taking sorafenib is higher than that of the BSC group,and some patients may have mild adverse events after taking the drug.Sorafenib can better improve the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma recurrence after liver transplantation.Key wordssorafenib ;best supportive treatment ;hepatocellular carcinoma recurrence ;liver transplantation肝移植是针对终末期肝病患者的有效治疗方式,也是目前对于肝细胞癌患者最有效的治疗方法。
肿瘤复发对于肝移植术后长期生存的影响
肿瘤复发对于肝移植术后长期生存的影响吕少诚;史宪杰;梁雨荣;纪文斌;梁斌;张雯雯;刘同友;李会星【期刊名称】《实用器官移植电子杂志》【年(卷),期】2013(000)003【摘要】目的探讨肝移植术后肿瘤复发对于移植患者术后长期生存的影响。
方法回顾性分析解放军总医院2007年1月至2009年12月101例因肝脏恶性肿瘤行肝移植术患者的临床资料，随访终点为2012年12月，并对随访过程中死亡患者的资料进行分析。
结果本院恶性肿瘤患者行肝移植术后1年生存率已达到80%左右，3年生存率已达到70%左右。
随访至2012年12月，死亡35例，其中肿瘤复发是导致患者死亡的首要因素，达到45.7%，术后出血占第二位，达到28.6%。
结论肿瘤复发已成为影响恶性肿瘤患者肝移植术后长期存活的主要因素，如何预防和减少肿瘤复发率是今后肝移植工作的重点。
%Objective To explore the impact of tumor recurrence to long term survival after liver transplantation. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 101 cases with liver tumor after liver transplantation between January 2007 and December 2009. The end of follow-up data was December 2012,and the data of dead patients were analyzed. Results The one year survival rate after liver transplantation of malignant tumor patients was about 80%,and the three years survival rate was about 70%. Follow up to December 2012, 35 cases were dead. The first important reason to lead patients dead was tumor recurrence,and the rate was 45.7%. The next reason was hemorrhage,with the rate of 28.6%. Conclusions Tumor recurrence has already been thoughtto be the significant element impacting the long term survival of liver transplant recipients with primary malignancy. And the clinical emphasis has lied on the prevention of the tumor recurrence and decreasing its rate.【总页数】4页(P152-155)【作者】吕少诚;史宪杰;梁雨荣;纪文斌;梁斌;张雯雯;刘同友;李会星【作者单位】解放军总医院肝胆外科，北京 100853;解放军总医院肝胆外科，北京 100853;解放军总医院肝胆外科，北京 100853;解放军总医院肝胆外科，北京100853;解放军总医院肝胆外科，北京 100853;解放军总医院肝胆外科，北京100853;解放军总医院肝胆外科，北京 100853;解放军总医院肝胆外科，北京100853【正文语种】中文【相关文献】1.肝细胞肝癌行肝切除治疗对后续补救性肝移植术后肿瘤复发的影响之东西方比较[J], Quirino Lai;吴若林2.肝癌破裂出血再次肝切除术后复发患者肝移植长期生存一例 [J], 张彤;陆敏强;陈规划;易述红;傅斌生;许赤;李华;张剑;王根树;杨杨;蔡常洁3.影响肝移植术后患者长期生存的关键因素及术后健康管理策略 [J], 王乐天;蒲朝煜;陈虹4.影响肝移植术后患者长期生存的关键因素及术后健康管理策略 [J], 王乐天;蒲朝煜;陈虹;5.胸腺法新为基础的药物治疗对肝移植术后肿瘤复发及相关细胞因子的影响 [J], 索龙龙;杜国盛;周林;宋继勇;朱志东;封立魁;杨绍臻因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
重视肝癌术后复发的诊断和规范化治疗
我国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率居世界之首，肝 癌是我国第 2 位癌症杀手。近年来，肝癌治疗领域出现了 许多新进展，但外科手术治疗仍为肝癌病人获得长期存活 的最主要途径。然而，肝癌术后总体的 5 年复发率高达 70％，复发是肝癌病人术后死亡的首要原因［1］。其中 80％ 的复发病灶发生在肝脏，包括肝内转移（真实的复发）或者 肝内新发肿瘤的出现。肿瘤大小、肿瘤数目和血管浸润是 已知的影响肝癌术后复发及生存的最主要预测指标。如 何早期发现肝癌术后的复发灶及复发后的规范化治疗是 现阶段进一步提高肝癌手术后疗效的关键。
2 肝癌术后复发的治疗 对肝癌术后复发的病人亦应依据肿瘤情况、肝功能情
况、病人一般情况等综合评估，采用再次手术切除、挽救性 肝移植、局部消融治疗、介入栓塞、放射治疗等方法，延长 病人生存时间。 2.1 手术切除 2.1.1 肝内复发灶的手术切除 再次手术切除是治疗肝癌 术后肝内复发的最有效手段之一。据文献［3］报道，再次 手术切除病例占术后复发病例的 10％~31％，术后 5 年存活 率为 25％~87％，与首次切除预后相当。
分子靶向药物对肝癌复发转移防治作用
子靶向药物通过阻断潜在的靶点，来控制细胞基因表达， 从而产生抑制或杀死肿瘤细胞的效应［4］。多靶点的酪氨酸 激酶抑制剂（TKI）——索拉非尼向临床的成功转化被视为 HCC 治疗领域的里程碑。
中国实用外科杂志 2012 年 10 月 第 32 卷 第 10 期
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表 1 分子靶点及相应靶向治疗药物［2］
3.4 linifanib（ABT-869） 由
癌细胞生物学功能 分子靶点
靶向治疗药物（种类）
美国雅培制药和基因泰克公司
信号转导 生长因子受体
细胞内信号
EGFR HER2 PDGFR FLT3 IGFR1 c-MET c-KIT RAS RAF MEK mTOR
胞信号传导通路密切相关，包括异常的生长因子激活、细 胞分裂信号途径（如 RAF/MEK/ERK 通路、PI3K/AKP/mTOR 通路）持续活化，抗细胞凋亡信号（p53 和 PTEN 基因）失调 和新生血管异常增生等［3］。其中，细胞信号传导通路在细 胞周期调控、基因表达、细胞增殖和分化过程中起到重要 作用。大部分刺激生长的因子，包括表皮生长因子（EGF）、 血 小 板 源 性 生 长 因 子（PDGF）、血 管 内 皮 细 胞 生 长 因 子 （VEGF）等与细胞表面相应的受体结合后，通过这些信号 通路，将生长因子的信号带入细胞核，从而发挥调节基因 转录和促进细胞增殖的作用。HCC 发病机制提示我们，在 肿瘤细胞增殖过程中可能存在着多个潜在的治疗靶点，分
肝细胞癌（以下简称肝癌，HCC）已经成为严重威胁我 国居民健康的肿瘤之一，根治性治疗（肝切除、局部消融、 肝移植）是 HCC 病人获得长期生存的最主要途径，但术后 复发与转移是制约进一步提高 HCC 疗效的瓶颈。再手术 切除仍是复发性 HCC 的首选治疗方法。但仍有一部分术 后复发转移的病人由于肝硬化较重或残余肝体积不能耐 受手术等原因而无法行二次切除术。其他适用于初诊 HCC 病 人 的 治 疗 方 法 均 可 应 用 于 复 发 性 HCC 的 治 疗 。 HCC 根治性治疗术后预防复发的辅助治疗包括经动脉化 疗栓塞（TACE）、系统化疗、干扰素、核苷酸类似物、维生素 A 或 K2、过继免疫治疗、肿瘤疫苗和肝素酶抑制剂等，但尚 未达成广泛的一致接受或应用［1］。
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主堡墅塑壁叠壅查！！！！至！旦釜！！鲞箜！塑曼蔓璺！奠１２１１旦趔！！！！墨竺堡！』！！！垫！！！∑！！：！！！盟竺：！
等待期间射频消融（ＲＦＡ）治疗可获得最高的肿瘤
完全坏死率（１２％～５５％），而经肝动脉化疗栓塞
（ＴＡＣＥ）仅为２２％～２９％。
然而，这些治疗对移植
退出率以及移植术后复发率及移植生存时间的影响
仍不确定。
对于Ｔ２期肝癌患者，若等待供肝时间
小于６个月，使用索拉非尼的成本一效益比最佳［４］。
在降期处理方面，目前缺乏随机对照试验或大
型病例对照研究数据。
目前较多采取的治疗方法包
括ＴＡＣＥ或者ＴＡＣＥ联合无水酒精注射（ＰＥＩ）、
ＲＦＡ、肝切除等口］。
一般认为，降期治疗的效果与
肿瘤的大小及数目密切相关［６］。
它不但可使部分不
符合肝癌肝移植条件的患者符合移植条件，而且可
剔除移植术后高危转移患者，提高术后的生存率。
肝癌肝移植的总体疗效优于手术切除。
但是，
面对肝移植的特殊现状，对可以手术切除的患者先
行手术切除，在术后肝功能失代偿或肝内肿瘤复发
后再行移植的“挽救性肝移植”是可行的策略。
挽救
性肝移植与工期肝癌肝移植的疗效无明显差异，且
可节约２６％的供肝资源。
而且在移植之前获得一
份包括肿瘤大小、数目、卫星灶、有无包膜、分化程
度、有无血管浸润等信息在内的全面病理学资料，可
使挽救性肝移植的实施更具针对性，避免对那些低
分化、血管浸润等生物学特性差、恶性程度高的肝癌
患者施行肝移植。
这样既可以在一定程度上缓解供
肝的短缺，同时也保证了远期生存率口］。
四、移植术后预防性化疗
肝移植术后化疗的目的在于杀灭术前经血循环
发生转移及术中医源性播散的癌细胞，降低术后复
发转移率。
但是，移植术后预防性化疗的具体疗效
仍有争议。
Ｃｈｅｒｑｕｉ总结了６项临床试验研究，结
果表明肝移植术后预防性化疗是必要的，能明确延
长患者生存期。
然而，瑞典进行的一项前瞻性研究
则表明术前及术后应用表阿霉素化疗并不延长局限
于肝内的不能手术切除肝癌患者的肝移植术后生存
率。
仅接受肝移植且未用辅助化疗的患者预期３年
累积生存率为７０％，而辅助化疗组则为６３％，两组
之间差异无统计学意义［８］。
我们的研究凹］显示术后
全身化疗仅有助于改善超过米兰标准肝癌肝移植患者
的预后。
已证实分子靶向药物——索拉非尼对晚期肝
癌患者有效，其在肝癌肝移植术后预防肿瘤复发转移
方面的作用值得期待。
总之，尚需进行多中心、大规
模、前瞻性研究才能进一步明确辅助治疗的确切疗效。
五、免疫抑制剂的选用
；免疫抑制剂的使用可增加移植术后肿瘤复发，・５２５・
但又必须使用，关键是要找到抗排异与抗肿瘤生长之间的平衡点。
激素可促进术后肿瘤复发已经得到公认。
术后缩短激素使用时间、减少使用剂量有助于降低肝癌肝移植术后的复发率。
本所在移植术后３个月停止应用激素，取得了较好的效果［１引。
尽管目前对钙调蛋白抑制剂如环孢素Ａ、ＦＫ５０６的作用仍有争议，但多数研究表明环孢素Ａ和ＦＫ５０６可促进肿瘤生长、在肝癌肝移植术后复发转移中起着负面效应，应该尽早减少应用。
雷帕霉素作为一种具有抗肿瘤特性的新型免疫抑制剂已在肝癌肝移植患者使用。
本所以及美国ＳＲＴＲ的数据［１ｑ均表明，雷帕霉素可延缓肿瘤的复发，延长肝癌肝移植患者的生存。
进一步的随机对照研究已在本所及欧美多个国家开展［１引。
近期应用于临床的ＣＤ４阳性Ｔ细胞ＡＴＰ水平监测联合免疫抑制药物浓度测定，将有助个体化免疫抑制药物的调整，避免免疫抑制药物的过多使用，降低免疫抑制剂对肝移植后肿瘤复发转移以及感染的影响。
六、活体肝移植治疗肝癌
活体肝移植的优势在于扩大供肝的来源、缩短等待供肝的时间以及降低因肿瘤进展而导致的受者在等待期问从移植名单中的脱落率［１…。
但是，活体肝移植缩短的等待时间也使得侵袭性强、恶性程度高的肝癌患者进入移植队列。
而且，移植术后小肝供体缺血再灌注损伤及肝细胞再生引起的多种肿瘤生长细胞因子的分泌，亦促进了肿瘤的生长侵袭能力。
有研究发现相比尸体供肝，活体肝移植治疗肝癌术后有更高的复发率，而且术后长期生存以及无瘤生存率并不满意［１引。
此外，供者的安全性亦是一个令人关注的问题。
因此，活体肝移植治疗肝癌仍存在争议。
七、复发转移的治疗
肝癌肝移植术后复发转移病情进展迅速，复发后患者１年生存率只有１８％。
同时，复发患者的生活质量也会随之大幅下降。
针对不同个体采用适当治疗措施，包括手术切除复发转移灶、ＴＡＣＥ、射频消融、微波、伽玛刀和生物治疗等，可延长患者生命，提高生存质量。
部分患者可带瘤生存超过６～４８个月。
当然应避免不必要的过度治疗。
我们的研究表明，索拉非尼与雷帕霉素合用具有协同的抗肿瘤效应［１引，此结果亦被多个研究中心证实。
移植术后复发转移患者应用雷帕霉素联合索拉非尼，有望改善预后。
此临床效果亦在部分病例得到证实口引。
总之，深入研究肝癌的生物学特性和移植术后。