心理动力学要略

心理动力学疗法（要略）Psychodynamic Psychotherapy: A clinical manual

[美] Deborah L.Cabaniss,Sabrina Cherry

Carolyn J.Douglas,Anna R.Schwartz 著

徐玥译

第一部分什么是心理动力学治疗

第一章动态心理的治疗

主要观点

心理动力学意为动态的心理。

心理动力学观点假设无意识中的动态元素影响有意识的思想、情感和行为。

以心理动力学观点为基础的心理治疗称为心理动力学治疗。

揭露和支持技术几乎用于每种心理动力学治疗中。

心理动力学治疗的基本目标是：

1、了解病人有意识的思想、情感和行为的无意识元素。

2、确定在当前情境下揭露法和支持法哪个帮助最大。

3、不论揭露无意识的内容还是支持其心理活动，都要以最有益于病人的方式进行。

第二章心理动力学治疗如何发生作用

主要观点：

治疗作用原理是试图解释心理治疗如何发生作用的理论。

心理动力学治疗中基本的治疗作用原理包括：

1、使无意识有意识化

2、支持薄弱的自我功能

自我功能包括冲动控制、内在和外在的刺激管理、承受焦虑和强烈情感的能力以及启动防御机制等。后有详述。

3、使发展再现生机

心理动力学治疗可以被认为是一个补救的过程，在与治疗师的来往中能够催生新的成长和发展。包括：

（1）发展出思考自身和调控自尊的新方式

（2）发展出与他人交往的新方式

（3）发展出更灵活、更具适应性的应对机制

无意识与无意识的意识化

无意识：

1、存在于意识之外的思想和情感能够对人们产生影响，具有驱动作用，通常会使人们形成习惯化但却是非适应性的思想和行为方式。

2、将这些思想和情感有意识化能够起到治疗效果之类的基本观点仍是心理动力学治疗的主要信条。

无意识有意识化的治疗作用

1、挑破脓包。禁闭的思想和情感是有害的，释放可以起到疏导作用，这是观点之一。

2、阻止黑暗中的繁衍。如果不意识化就会在黑暗中繁衍成巨大的邪恶，如黑暗中的阴影，开灯看清即会安然无事。

3、更好地了解自己有助于我们更好地做出决定。意识化以后将能更好地控制和驾驭它们。

第二部分评估

引言

主要观点：

心理动力学治疗有四个基本阶段：

１、评估。做出评价。

２、引入（开始）。开始治疗：包括建立治疗、与病人结成同盟、设立目标，以及帮助病人学会利用治疗。

３、中间阶段。治疗的主要工作时段，双方主要目标是为了治疗通力合作。

４、终止。结束治疗：包括巩固目标，回顾治疗过程，真实评价发生的改变以及未来可能发生的改变；有必要的话，做出未来的治疗计划以及告别。

评估阶段的两个主要目标：

1、收集病人的信息，以了解病例的概况并提出建议

2、与病人建立关系，并奠定治疗的基调

第三章创设安全的环境并开始评估

主要观点：

所有的心理动力学治疗都始于评估阶段。根据治疗和设置的类型，一般需要1——4次面谈。在这个阶段中，治疗师应该：

1、为病人畅所欲言创设安全的环境。

方式：

（1）站在共情、无指责的立场上

（2）注意个体的身体舒适度

（3）强调保密性

（4）表示理解

（5）设置框架和边界

（6）专业且周到

2、以开放式问题开始，力图查出病人的首要诉求。

3、彻底清查病人的既往精神病史，以及发展史。

目前的病史；

既往的病史；

发展史（遗传史）或个人史。

4、评价。

——《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）的多轴诊断

——自我功能，包括特征性的防御机制

——超我功能

——优势与劣势

评估的项目涉及：DSM诊断；病史；自我功能和超我功能；心理觉察；自我反思能力；问题的优先级；动机；资源与社会背景。

第四章评价自我功能

主要观点：

自我功能是指人们管理内在心理活动及与外部世界关系的方式。

自我功能包括现实检验力、判断力、人际关系能力、刺激管理、感情或焦虑承受力、冲动控制、娱乐能力、自我意识、自尊管理、认知功能以及防御机制。自我功能是不断变化的。

防御机制是无意识的，人们利用这些机制来抵抗令他们感到崩溃或无法忍受的不安的思想和感情。

超我功能主要管理内疚感，也是非常重要的评估对象。

评估自我功能对于确定以下事项非常重要：

（1）什么类型的心理治疗最有帮助。

（2）揭露无意识内容是否能够帮助病人。

（3）支持其自我功能是否能够帮助病人。

想要揭露无意识内容对病人起到帮助作用，病人的自我力量必须足够强大，这样才能在治疗中鼓舞他们，抵制退缩，接受现实检验并推广到外部的生活中。发现薄弱的自我功能都是选择自我支持技术的指标。

适应较低的防御机制：

皆为基于分裂的防御机制。

分裂；投射；投射性认同（当一个人将一种情感投射到另一个人身上，并且随后在与他的的交往中让他体验到这种被投射的情感时，此认同就出现了）；病态理想化和贬低化；否认；解离（通过切断自我与当下现实之间的联系）；行动宣泄；退化。

适应性较高的防御机制：

都是基于压抑的防御机制。可分为压抑情感和压抑思想。

情感隔离；理智化；合理化；替代；躯体化；撤销；反向形成；认同（如果你不能打败他们就加入他们）；过度情绪化（情绪保留在意识之中，与情感隔离和理智化相反，强烈的感情可以取代被压抑的思想）；外化（将内在的冲突感觉成外在的冲突）；性欲化；压抑；转向自身。

适应性最高的防御机制：

幽默；利他主义；升华；抑制。

第五章治疗规划：问题——个人——目标——资源模型主要观点：

当我们对病人进行了评估之后，我们就可以利用问题——个人——目标——资源模型制定治疗规划。

1、问题：问题是什么？如何排列它们的优先顺序？

2、个人：这个人的一般功能水平如何？他的自我功能水平如何？他常用的典型防御机制是什么？超我功能如何？他的优势和劣势分别是什么？

3、目标：这个人希望得到什么样的帮助？你认为他需要得到哪方面的帮助？

4、资源：为了达成目标，有哪些可用的资源？

第六章心理动力学治疗的适应症

主要观点：

评估阶段的最后一个部分是提出治疗建议。

我们利用问题——个人——目标——资源模型来制订初始规划，并以此来指导我们的治疗建议。

问题——心理动力学特别适用于：

——看起来由无意识因素引起的问题

下面几种诉求内容通常标志着无意识因素在起作用：

——我很迷惘；——我的生活很好，除了~~；——我不知道我为什么总是~~。

——心理功能薄弱或不稳定

以支持为主的心理动力学治疗可以适用于：

——新近确诊患有医学疾病；——社会关系剧变；——其他危机；——揭露式治疗期间的应激阶段；——还有自我长期薄弱的人，例如：缺乏心理觉察或求知欲；焦虑承受力差，挫折承受力差，情感管理困难，强烈的分离焦虑；缺乏信任或有问题的人际关系史；冲动控制能力差；慢性精神病、心境或焦虑障碍；慢性身体疾病。

个人——自我功能的基本水平帮助我们决定应该主要使用揭露技术还是支持技术。

目标——长期和短期目标都要在心理动力学治疗的适用范围之内。

在心理动力学治疗中确立适当的目标可以改善：

自我知觉和自尊管理；人际关系；应对内外刺激的个性化方式；自我功能。

资源——必要的资源包括时间和金钱，还要具备有空闲的接受过相关训练的心理健康专家。

实证研究显示，心理动力学对于精神病理学的许多病症疗效都很好。

第三部分开始治疗

引言

主要观点：

心理动力学治疗的开始也被称为接纳阶段，这一阶段的重要目标有：

——讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意

——设定治疗目标

——设置框架

——设置边界

——发展治疗同盟

在这一阶段，以及整个治疗过程中，以共情的心倾听和关注病人对治疗师的情感以及治疗师对病人的情感，是理解病人的重要工具。

心理动力学治疗一开始可能也会涉及药物治疗。

了解两种治疗共同作用的方式，对于治疗的开始及全过程都是非常重要的。

第七章知情同意与设定目标

主要观点：在开始动力学治疗之前，治疗师和病人应该：

——讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意；

——讨论和设定治疗的现实目标。

第八章设置框架和边界

主要观点：

设置框架对任何类型的心理治疗都是至关重要的——它为病人的治疗工作划定了边界和安全的环境。它还为治疗期间治疗师和病人之间的互动制订了治疗契约和规则。设置框架必须在治疗开始时主动做好。心理治疗的框架包括：

——角色：为病人和治疗师设定角色、责任和适当的行为；

——时间：如果开始治疗，那么每次面谈的时间有多长，整个治疗过程持续的时间有多长

——环境：治疗在哪里进行

——费用：治疗如何收费以及病人自付多少

——联系方式：紧急情况下如何找到治疗师或者做后勤工作的人——发生紧急事件时如何应付

——保密规定

——督导和与实习医师有关的其他事项

边界可以定义为适当行为的界限。

边界超出是框架的良性偏离，对治疗和病人有益无害。

边界侵犯是一种明显的对病人有害的框架偏离。

避免边界侵犯的最好方法是：

主动与病人一起设置框架；

进行治疗时使用一般方法，不要随着病人而改变；

当你对边界有疑问时请教督导或同事。

第九章发展治疗同盟

主要观点：

治疗同盟是病人与治疗师之间的信任关系，并使他们在一起更有效地工作。有时也称为工作同盟。研究显示，治疗同盟的状态是心理治疗的最佳预测指标。治疗师必须积极地培养治疗同盟，通过展现：——兴趣；——共情；——理解。

第十章治疗的中立

主要观点：

治疗的中立是治疗师不带强烈评判或偏见地倾听和回应病人的能力。一般地，治疗的中立概念还涉及治疗师对病人的本我、自我和超我保持相同距离的能力。

治疗的中立对治疗师来说不总是适当的立场。当病人有下列情况时，治疗师需要站在非中立的立场。

——有伤害自己或他人的潜在可能时；

——物质滥用时；

——参与高危险的性行为时；

——拒绝药物治疗时；

——违反心理治疗的框架时。

治疗中的禁欲是指治疗师在治疗时控制自己的需要和欲望的能力。作为一名治疗师，无论治疗中的中立还是治疗禁欲，都不意味着需要压抑我们自己的人格或者采取一种麻木的态度。

第十一章进行心理治疗面谈：决定时长和频率主要观点：

每次面谈都可分为开始、中间和结束。

面谈的每个部分都有其特点和目标，指导着我们的行动和语言。

治疗师的工作是温和地为面谈塑造和发展话题。

面谈从初次见面开始，可能发生在候诊室，而在病人离开房间时结束——来去都是面谈过程的一部分，我们要根据对治疗的评估和设想来决定面谈的时长和频率。

治疗阶段被称为接纳阶段、中间阶段和终止阶段。

第十二章病人对我们的感觉及我们对病人的感觉主要观点：

在心理动力学治疗中，我们有兴趣知道和理解：

——病人对我们的感觉；

——我们对病人的感觉。

这些感觉无所不在，并且对治疗非常重要。

当我们开始心理动力学治疗时，认清这两方面的情感非常重要，我们可以在对病人的工作中利用它们。认清和管理我们对病人的感觉的过程称为自我反思。

第十三章共情式倾听

主要观点：

共情是认识和理解他人心理和情绪状态的能力。有时，我们也称之为“换位思考”的能力。

共情式倾听是指为了理解他人如何感知其世界而倾听。

注意我们对病人的情绪反应是共情式倾听的关键。

在心理动力学治疗中，为了最好地理解病人，我们既要倾听病人的观点，又要倾听我们自己的观点。

第十四章寻找含意

主要观点：

开始以心理动力学角度思考，意味着开始思考病人言语和行为的无意识含意。

通过以下方面，我们可以了解病人的言语和行为背后潜在的含义：

——病人做事和说话原本的特点

——他们的言行与表现出来的情感的不一致

——我们对他们言行的反应

发现病人言语或行为潜在的含意不要求我们和病人进行讨论。是否对病人有帮助全凭我们自己的思考和理解，并依此做出选择。

第十五章药物治疗

主要观点：

在我们身为心理动力学治疗师的工作中，当评价和治疗病人时我们会变换使用不同的病例模型和治疗行动。举例来说，我们需要思考在某一时刻是药物治疗还是心理治疗能最好地解决病人的问题。

开处方和进行药物治疗对病人和治疗师都具有心理学意义。

当进行心理动力学治疗的病人同时也在接受治疗精神病的药物治疗时，治疗师有时也会开处方，有时也会成为独立的药剂师，每种情况都有不同的临床含义。

第四部分倾听、反思、干预

引言

主要观点：

心理动力学治疗的基本技术可以分为三步骤：

——倾听

——反思

——干预

主要观点

根据我们倾听对象的不同，倾听的方法也有所不同。

我们可以界定三种模式的倾听：

1、环绕式倾听

2、过滤式倾听

3、对焦式倾听

身为动力学治疗师，在倾听病人时，要学会在倾听的这些模式之间变换自如。

在心理动力学治疗中，还有特殊类型的事情需要我们学会去听。

当我们倾听话语时，我们也要注意听一个人讲话的语调、音调、音量和音质以及这些改变的方式。这些能够帮助我们理解病人的情感以及无意识内容。

我们听什么：

无声之处；言辞之外；模式；否定和双重否定；被动的话语；节点。

要听的重要内容包括：情感；自由联想或阻抗；移情；防御机制；无意识幻想；梦境（第五部分将细论）。

主要观点：

一旦我们听到了病人的声音和沉默，我们就要加工这些资料以理解其含意。我们称这种多层次加工为“反思”，反思帮助我们决定如何将倾听对焦以及什么时候进行干预。

无论我们用揭露技术还是支持技术，我们都想要点评最接近病人有意识心灵的内容，并且他当时能够听进去并有效利用。

为了理解什么是最接近病人有意识的心灵，我们可以使用三选择原则：

1、由浅入深；

2、跟着感觉走；

3、注意反移情。

为了理解病人当下听从或利用我们所说的话的能力，我们可以使用“三准备原则”：

1、评价治疗同盟的状态；

2、评价治疗的阶段；

3、评价当前的自我功能。

我们还要小心地使用以下信息来帮助我们了解病人的心灵中以及治疗关系中发生了什么事：

1、我们所了解的关于病人的病史信息；

2、我们自己的临床经验；

3、我们的理论和技术知识。

当我们初学心理治疗时，反思可能是有意识的，但是很快就会变得程序化。

主要观点：

干预是指我们要对病人说一些话。

在心理动力学治疗中，我们使用许多不同类型的干预手段。在治疗中，我们根据特定病人在特定时刻的主要治疗目标选择干预方法。

在心理动力学治疗中，有三种类型的干预方法：

——基础性。

基础性干预的使用无关乎目标。它们用于所有的心理动力学治疗。它们包括：

指导和心理教育；

问题；

信息；

共情的话语；

要求联想；

沉默。

——支持性。

支持性干预是为了支持由缺陷或薄弱的自我功能而设计的。我们有两种基本方式来支持自我功能：

给病人提供在当下无法给予自己的东西（提供）。