心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理中国专家共识

心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理中国专家共识 （2012年）

流行病学调查显示，基于空腹血糖（）和口服糖耐量试验（）检测，年龄调整的中国居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，而且糖耐量异常（）的患病率明显高于空腹血糖受损（）［1］。众所周知，糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）与心血管疾病关系密切，无论是已经发生心血管疾病的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的危险性［2］，早期进行糖代谢异常的筛查并给予合理的干预可能有助于改善患者的心血管预后［3］。为此，中国医师协会循证医学专业委员会于2009年制定了《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》［4］，显著提高了广大临床医生对在冠心病患者中早期筛查与干预糖代谢异常的重视程度，但在目前心内科临床实践中仍有相当一部分患者被漏诊。上述两个共识中均建议将作为冠心病患者血糖筛查的常规检测项目。尽管是诊断糖调节受损（）和糖尿病的标准方法，但鉴于其操作不便性、人力物力高耗性以及结果的不稳定性，并非对所有危险级别的患者均适用。本共识旨在为临床医生提供一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。

一、心血管疾病患者糖代谢异常的流行病学状况 糖尿病的高危人群或无症状的糖尿病患者对其血糖情况的知晓率均很低。调查显示，约有50%的2型糖尿病患者因缺乏明显临床症状而未被诊断，和（或）者漏诊率更高［5］。早期发现糖代谢异常并予以适当干预可能有助于延缓甚至避免糖尿病的发生，并降低发生心血管并发症的风险，因此加强心血管病患者及其高危人群的糖代谢异常的筛查具有重要意义。 （一）冠心病患者的糖代谢异常 冠心病患者中糖代谢异常的发生率显著高于一般人群，如果不重视对糖代谢异常的筛查很大一部分患者将被漏诊。欧洲心脏调查［6］共纳入欧洲25个国家110家医疗中心的4961 例冠心病患者，调查结果表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达71% ，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测，将会漏诊2/3的高血糖患者。即使将的诊断切点下调至5.6 ，仍会漏诊48%的高血糖患者。研究［7］共纳入43 509 例冠心病患者或其高危人群，为其进行检测发现约62.5%的受试者合并糖代谢异常。在31 047 例仅合并心血管危险因素的患者中，糖代谢异常者占61.6%。研究［8］发现急性心肌梗死患者在出院时及出院后3个月糖代谢异常患病率均高于65%。 中国心脏调查的数据显示［9］，在慢性稳定型心绞痛和急性冠状动脉（冠脉）综合征的住院患者中，约80 %存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9 %，和（或）为20.36%。在没有任何糖代谢异常病史的冠心病患者中，如果单纯检测（以6.1为切点），将漏诊80.5 %的糖尿病患者和87.4 %的糖耐量异常患者。因此，无论在稳定性冠心病还是急性冠状动脉综合征患者中，均应加强对糖代谢异常的筛查。 （二）其他心血管疾病患者中的糖代谢异常 除了已确诊冠心病的患者外，在其他心血管疾病患者中糖代谢异常的患病率也显著高于一般人群。两项针对高血压患者所进行的研究发现糖尿病的患病率为13%～31%，但未报道糖代谢异常的相关数据［10,11］。2010年在成都地区进行的中老年高血压人群糖代谢异常调查研究［12］发现，高血压人群糖代谢异常患病率（53.4%）显著高于非高血压人群（25.1%）；若不行口服葡萄糖耐量试验,仅依靠检测空腹血糖，将漏诊中老年高血压人群中72.9%的糖尿病前期患者和54.4%的新诊断糖尿病患者。国内另外两项针对高血压患者的调查也有类似的发现：在全国5家医院高血压门诊的调查发现，不伴有糖尿病病史的原发性高血压患者中单纯异常者仅占4.9%。对其中1421例患者同时测定了和，异常的患者仅占15.4%，在正常的患者中有27%为［13-14］。 日本一项针对缺血性脑卒中患者的研究中，对无糖尿病病史者进行了试验，结果发现62.8%的患者存在糖代谢异常（24.8%的患者达到糖尿病诊断标准，34.5%者为及）［15］。研究发现［7］，在合并任一心血管疾病、合并急性冠状动脉综合征史、接受过冠状动脉血管重建治疗、合并周围血管疾病、因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、以及合并脑卒中病史的患者中，存在糖代谢异常者均在2/3左右。 在心血管疾病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。而这些患者中负荷后高血糖占有相当的比例，仅仅通过检测难以发现。

二、早期诊断，早期干预的获益 高血糖是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是预后不良的主要因素，因此应在冠心病患者及其高危人群中加强对糖代谢异常的筛查与干预。糖尿病是一种慢性疾病，高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢、进行性累积的过程。早在糖尿病前期阶段高血糖对于大血管的危害即已开始，随着糖尿病的发生及其病程的逐渐延长，这种损害将逐渐加重并进入难以逆转的阶段。近十余年来先后揭晓的一系列大型临床试验提示，早期干预高血糖可能为患者带来显著的心血管获益，而在糖尿病病史较长甚至已经发生靶器官损害的患者中即使严格控制血糖也难以减少大血管事件的发生［3］。因此，早期发现、早期干预至关重要。 （一）临床证据对于糖尿病干预的启示 虽然有确凿证据显示高血糖是心血管疾病发生发展的重要危险因素，但血糖控制与心血管获益之间的关系迄今仍未最终澄清。近年来先后结束了数项大规模临床试验，包括控制糖尿病心血管风险行动研究（）、糖尿病与血管疾病行动研究（）与（美国）退伍军人糖尿病研究（）等［16-18］，对严格控制血糖能否带来心血管获益进行了探讨。这些研究设计的共同点是比较强化控制血糖和一般控制血糖对于病程较长的糖尿病患者大血管事件发生率的影响，但其结果表明强化控制血糖未能有效预防大血管事件。然而，同一时期发表的英国前瞻性糖尿病研究（）延长期随访研究结果却显示［19］，与常规治疗相比，强化血糖控制显著降低了心肌梗死发生率（磺脲类或胰岛素治疗组降低15%， 二甲双胍组降低33%， 均有统计学意义）和 全因死亡率（分别减少13%和27%）。值得注意的是，前述3项强化降糖试验所纳入的均为糖尿病病史较长的患者，而研究所纳入的均为新诊断的糖尿病患者。综合分析这些研究结果，可认为早期干预高血糖可能降低患者心血管事件风险。与血糖控制对微血管并发症的影响有所不同，在糖尿病患者尚未发生大血管并发症时、或在大血管并发症的早期积极控制血糖，可能对其预后产生有益作用，而在患者已经发生严重的并发症后再进行血糖干预则难以取得满意效果。糖尿病控制与并发症试验（）研究［20］受试者相对年轻，且无心血管疾病危险因素，结果显示降糖治疗使其心血管事件减少57%，也证实了上述观点。在 2009年发表的一项荟萃分析中，纳入了包括、研究在内的5项强化降糖治疗与一般治疗比较的研究［3］，共包括33 040例患者。结果显示，与一般治疗相比，强化降糖治疗组血红蛋白（1c）平均下降0.9%，强化治疗使非致死性心肌梗死下降17%，冠心病下降15%，但卒中和全因死亡率没有降低。 上述研究提示，对于基线特征不同的糖尿病患者应该采取不同的血糖管理策略：病程较长的2型糖尿病患者，可能已发生临床型或亚临床型心血管靶器官损害，此时通过严格控制血糖以降低心血管危险性的难度显著增加，过于激进的降糖治疗可能因低血糖、体重增加等因素而对其心血管预后产生不利影响。这可能是、与研究中受试者未出现明显大血管获益的重要机制之一。对于病程较短、尚未出现动脉粥样硬化性并发症的患者，早期严格控制血糖可能会降低其远期心血管事件风险。 （二）临床证据对于糖尿病前期干预的启示 糖尿病前期阶段的干预治疗包括生活方式干预和药物干预两种形式。20世纪80年代以来，已有一些前瞻性干预研究[如中国大庆研究、芬兰和美国预防糖尿病计划研究（）等]提示［21-23］，早期积极改善生活方式能够显著降低糖尿病前期发展为糖尿病的相对风险。一些研究探讨了在生活方式干预的基础上口服降糖药物治疗在糖尿病前期人群中能否获益，但所得结论不尽一致。研究证实，人群接受二甲双胍治疗可使2型糖尿病发病风险降低31%，但二甲双胍组人群的获益程度小于生活方式干预组。研究［24］结果证实，阿卡波糖可使人群新发糖尿病风险降低36.4%。 其后续分析进一步表明［25］，阿卡波糖还可显著降低患者心血管事件风险。研究［7］结果却发现，在生活方式干预的基础上，那格列奈治疗组患者新发糖尿病和心血管事件发生率并未比安慰剂组降低。尚在进行中的研究是迄今在中国冠心病患者中进行的最大规模早期血糖管理研究，研究的结果将为合并的冠心病患者的降糖药物干预提供重要的临床证据。上述研究提示，积极改善生活方式应成为糖尿病前期人群的主要干预措施，必要时可以审慎考虑降糖药物治疗。

三、如何早期发现血糖代谢异常 血糖代谢异常的诊断主要是通过不同方法测定体内血糖水平，目前推荐的指标包括、负荷后血糖、随机血糖以及1c。与此同时，综合评估患者的一般人口学特征、临床特征和已有的实验室检查结果有助于识别糖代谢异常的患者。 （一）危险因素 2型糖尿病的发病机理尚未明了，95%是由遗传、环境、行为多种危险因素共同参与和/或相互作用引起的多因素疾病。流行病学调查和T2筛查积分问卷调查[26-29]发现，在某些特殊（心血管疾病患者、代谢综合征人群等）人群中糖尿病的患病率显著高于整体人群。早在1997年，美国糖尿病协会（）就已推荐在高危人群中进行选择性筛查［30］，及时有效地筛查可使目标人群糖代谢异常的确诊时间提前，以便改善血糖管理。最新糖尿病防治指南［31］将高血压、血脂异常和都列为糖尿病高危特征之一，因此绝大多数心内科患者都具有至少一个糖尿病高危因素。当患者同时合并超重（≥24 2）、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史或曾被诊为（或）时，我们应密切关注患者的糖代谢状况。即使患者不具备以上特征，心内科患者的血糖筛查也应开始于45岁。 建议如心内科患者符合下列任何条件之一：年龄≥45岁，超重（腰围男性≥85、女性≥80 或≥24 2），糖尿病家族史，妊娠糖尿病史或曾被诊为（或）应行血糖代谢异常的进一步筛查以了解糖代谢状况。 （二）早期糖代谢异常的筛查手段 1. ： 是最常用的测定血糖水平的方法，要求受试者必须空腹8～12小时后于清晨6:00-8:00取血。如患者主要表现餐后血糖升高，可正常，单纯检测难以早期检出糖代谢异常。根据不同的切点，异常患者可诊断为糖尿病（≥7.0）或（≥6.1～<7.0 ），但是根据流行病学研究的数据，中国人群中单纯餐后血糖升高的2型糖尿病及患者所占比例相对较高，冠心病患者中单纯餐后血糖升高者达到80%，社区人群中单纯餐后血糖升高者男性达44%，女性达50%。 一项在我国进行的糖尿病高危人群筛查研究发现，如果使用作为筛查手段，选择5.6 作为切点的敏感性和特异性分别为64.1%和65.4%［32］。在另一项纳入了269例术后的冠心病患者随访5年的观察性研究证实，当患者≥5.6 时，主要心脏不良事件的发生率就已经显著升高（P < 0.05）［33］。 建议以空腹血糖5.6 作为心内科患者行检查的切点。 2. 随机血糖： 与空腹血糖和餐后血糖相比较，随机血糖测定更为简便，如能确定一个合适的随机血糖筛查切点将能够大大简化糖尿病的筛查流程。 目前糖尿病诊断标准之一为：典型糖尿病症状（高血糖导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1［34］。但目前随机血糖更常用于妊娠糖尿病的筛查（切点为≥11.1 ），用于其他人群的糖尿病筛查切点还不是非常明确。一项印度血糖筛查研究中，对1500例经过便携式血糖仪随机血糖检测不能诊断为糖尿病的患者进行检测，结果1333名患者符合糖尿病诊断标准（阳性诊断率88.9%）。通过数据分析，研究者发现随机血糖在7.7 时，与糖尿病的相关性最佳：敏感性为86.5%，特异性为80.7%。（诊断的切点为6.6 ，敏感性和特异性分别为64.7%和65.5%）［35］。 建议未诊断糖尿病的心内科患者，以随机血糖≥7.8 作为行检查的切点。 3. 1c： 1c是血红蛋白与血糖结合的产物，与血糖水平成正比。 1c可以反映之前2～3个月中平均的血糖水平，是国际公认的糖尿病监测和疗效评估的金标准，其优势为检测方法简单，结果稳定可靠。2010年已将1c作为糖尿病的诊断标准之一［36］，糖尿病的诊断切点为6.5%，糖尿病高危状态的诊断区间为5.7%～6.4%。但是该诊断切点是否适合中国人群，还有待商榷。 近年来我国也有很多研究探讨使用1c进行糖尿病筛查。这些研究多是在明确糖尿病和糖尿病高危人群中进行的，以诊断糖尿病的切点作为标准。在亚洲和中国人群进行的研究中，1c诊断切点相对