妊娠合并糖尿病诊治指南.doc
妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（最新版)
妊娠合并糖尿病诊治推荐指南
中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠）以及妊
娠期糖尿病(GestationaI diaberes meilitus ， GDM)。随着人群中糖尿病发病率的日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。但是，GDM的诊断方法和标准一直存在争议，为此
'2001 年在美国国立卫生研究院(Narional Institute of Health, NIH) 的支持下，进行了一项全球多中
心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局”(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Our-comes ． HAPO)。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of
Diabe-tes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) 在 2010 年，美国糖尿病学会(American Diabetes Associa- rion ， ADA)在2011 年先后更新了GDM诊断标准，同
基于临床随机对照性研究结果提示妊娠期间的高血
时，
糖严格管理可显著改善母儿结局。中华医学会妇产科分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖
尿病协作组曾于2007 年制定我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（草案），在指导临床处理中发挥了重要作
用。本次对该临床指南（草案）进行修改主要在原有基础上参考ADA, IADPSG ，国际糖尿病基金(international diabetes foundation, IDF) ，英国和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临
床研究得到的大量循证医学的证据。
[ 诊断 ]
一、糖尿病合并妊娠
1.妊娠前已确诊为糖尿病患者。
2．妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或
者随( 血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。
(1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ng plasma glucose, FPG) ≥7.Ommol/L (126mg/dl) 。
(2)Immol 多 (200 多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血
糖≥ 11.1mmol ／ L(200mg/dl)者。
糖尿病高危因素如下：年龄在G0 岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空
腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月
新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。
二、妊娠期糖尿病(GDM)
GDM 以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，
如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。GMD诊断方法和标准如下：
1、有条件的医疗机构，在妊娠24-28 周或28 周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断
为糖尿病的孕妇，进行75g 葡萄耐量试验（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。
OGTT前一日晚餐后禁食8-14h 至次日晨（最迟不超过上午9 时）， OGTT试验前连续三天正常体力活动、正
常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g ，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min 内口服含75g 葡萄糖的液体300ml ，分别抽取服糖前、服糖后lh 、 2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放人含有氟化
钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
糖后
70gOGTT 的诊断标准依据
1、 2 小时三项血糖值分别为
2010 年国际妊娠合并糖尿病研究组织
5.1 、 10.0 、 8.5mmol ／ L (92 、
(IADPSG)
180、 153mg/dl)
推荐标准，空腹、服葡萄
。任何一项血糖达到或超
过上述标准即诊断为GDM。
5.lmmol 2 ．孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～ 28 周首先检查FPG。 FPG≥
／ L (92mg/dl)，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT。FPG≥ 4.4 ～ 5.Immol/L者，尽早做75gOGTT。
目前不建议孕期进行50g 葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challenge Test ）。
[ 治疗]
一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理
1．一般建议
建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期
(lGT 或IFG) 及曾患过GDM的女性。曾
患GDM者再次妊娠发生GDM的可能
是
30--50% 。如果以往患有GDM目
前已经产后 1 年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26 ～ 28 周再做评价（ B 级证据）。
孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。孕期需积极控制血糖，因此，
可能会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。评
价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病，如果需要' 应予治疗后再怀孕（ E 级证据）。已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕
期病变可能加重，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。
2．眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或
促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加
重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后 1 年（ B 级证据）。孕前及孕期良好的血糖控制，可避
免病情发展。
3．糖尿病肾病，对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患
者（血清肌酐>265umol ／ L），或肌酐清除率<50ml ／ min ／ 1.73㎡，妊娠可对部分患者肾功能造成永久。
陛损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者．如果孕期血糖控
制理想，对孕妇肾功能影响极小。
4．糖尿病其他并发症，糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增
加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在
孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水
平。
5 ．孕前药物合理应用
孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) ，血管紧张素II受体
拮抗剂 ( ARB) ，降脂药物等。如果孕前应用应在产前咨询时告知患者。
(1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，
(E 级证据 ) 。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂
ACEI 治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。
血压目标为110 ～ 129 ／ 65～ 79 mmHg。孕期禁忌使用ACEI
( CCB) ，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。
及ARB
(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形(E 级证据 ) ，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。
(3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。
(4)应用二甲双胍和／或格列本脲的2 型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿
意，可以继续应用。
6.孕前血糖控制
糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。 1 型或 2 型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。 2 型糖尿病进行孕前咨询的相对少。孕前及孕早期
GhbAlc% 稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。孕前血糖控
制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。计划怀孕的糖尿病患者应
尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%<6.5% （如应用胰岛素，则<7%） (B 级证据) 。 GH-bAlc%<6.5% 相应的毛细
血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L ，餐后<8.5mmol/L 。如GHbAlc%>8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。
二、妊娠期治疗原则
（一）医学营养治疗(MNT)
MNT 治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母
儿并发症的发生。2005 年以来的两项随机对照试验(randomized controlled trials ， RCT)为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I 级）。一旦确诊为GDM者，立即对患者进行医学营养治疗(Medi-cal nutrition therapy ， MNT)和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动指导，监测空腹及餐后 2 小时血糖，血糖仍异常者，收入院。
1．推荐营养摄入量
(1)每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表 1 。
能量系数表 1孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）
平均能量孕期体重增长推荐妊娠中晚期
推荐每周
（ Kcal/Kg d) 理想体重）(Kcal
(Kg)
／
体重增长(Kg)
低体重33 ～ 38 2000 ～
2300 12.5-18 0.51(0. 14 ～ 0. 58)
理想体重30 ～ 35 1800 ～
2100 11.5-16 0.42(0. 35 ～ 0. 50)
超重朋巴胖25 ～ 30 1500 ～
1800 7-11.5 0.28(0. 23 ～ 0. 33)
注：孕早期平均体重增加：0.5 ～ 2Kg ；妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200Kcal/d。
虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度( 孕早期 <1500Kcal ，孕晚期
<1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。
对于我国常见身高的孕妇(150cm — 175cm) ，可以参考[ 身高 ( cm)-105]为理想体重值。身材过矮或
过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200 千卡营养摄人。
(2)碳水化合物推荐摄入宜占总能量的00%— 60%，每日碳水化合物不低于150g ，对维持孕期血糖正
常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监
测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估
算 (A) 。当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制(B) 。
(3)蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%～ 20%或以 1.0 ～ 1. 2g/kg 体重／ d 为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。
(4) 脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%～30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉
类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的7%。（A） : 而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1／3 以上。减少反式脂肪酸摄人量能降低低密
度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇(A) ；所以，糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量(B) 。
(5)膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔
芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入25g ～ 30g 。可在饮食
中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。
(6)补充维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素 D 的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维
生素B6 的需要量增加了33～ 50%，锌、核黄素的需要量增加了20～25%，维生素A，B12， C 和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此，建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、
锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。
(7)非营养性甜味剂的使用：ADA 建议只有 FDA 批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用，并适度推荐，
目前相关研究非常有限（证据等级：专家共识）。美国FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺
酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
2．餐次合理安排
少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10～ 15%、 30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在5～ 10%。，有助于预防餐前的过度饥饿感。
营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合应用何种类型、何种剂量的胰岛素，以及注射次数都应在饮
食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。
膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排
和相应营养教育。
（二） GDM的运动疗法
1 ．运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐
后 30 分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。
2．运动治疗方法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群
参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。
3 ．运动的时间运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min ，其中可穿插必要的间歇时间，
建议餐后进行运动。
4 ． GDM运动的频率一般认为适宜的运动的次数为3～ 4 次／周。
5． GDM运动治疗的注意事项
(1)运动前 EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。
(2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症： 1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多
胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。
(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min 后进行运动，每次运动时间控制在30 ～ 40 分钟，运动后休息30 分钟。血糖水平低于 3.3mmol ／ L 或高于13.9mrnol ／ L 者停止运动。运动时应随身带些饼干
或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。
(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸
痛、肌无力等。
(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。
（三）胰岛素治疗
1．常用的胰岛素制剂及其特点
(1)超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局(staie food and drug administration ，SFDA) 批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。其特点是起效迅速，皮下注射后10～20 min 起效，作用高峰在注射后40 ～ 60min ，药效维持时间短，大约 3 ～5h 。具有最强或最佳的降低餐后
高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。
(2)短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min 后起效，作用高峰在注射后 2 ～ 3h，药效持续时间7～8h。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为
5～6 min ，故可用于抢救DKA。
(3)中效胰岛素(neutral protamine Hagedorn ， NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬
液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，
释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，注射后2～4h 起效，作用高峰在注射后6～ lOh ，药效持续时间长达14 ～ 18h ，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。
(4)预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。
表 2 妊娠期常用胰岛素制剂和作用特点
胰岛素制剂起效时间达峰值时
间有效作用时间最大持续时间
(h)(h)(h)(h)
超短效人胰岛素类似物（门冬胰岛素）1/6 ～ 1/3 0.5 ～ 1.5 3 ～
4 3 ～ 5
短效胰岛素0.5 ～ 1 2 ～3 3 ～ 6 7 ～ 8
中效胰岛素 2 ～
4 6 ～ 10 10 ～ 16 14 ～ 18
预混型胰岛素
70／ 30 (70%NPH30%R) 0.5 ～ l 双
峰10 ～ 16 14 ～ 18
50/50 (50%NPH50%R) O． 5～ l 双
峰10 ～ 16 14 ～ 18
2 ．胰岛素应用时机
糖尿病孕妇经饮食治疗 3 — 5d 后，测定孕妇24h 的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、
三餐前30min 血糖及三餐后2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥ 5.3 mmol／L，或餐后2h 血糖≥
7mmol ／ L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
6.
3 ．胰岛素治疗方案
最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。
代作用能够达12 ～ 24h ，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的
基础胰岛素的替胰岛素治疗方案。
2
(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH) 睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，
次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。
早餐前和睡前
(2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。
(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即
三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。
4．妊娠期胰岛素应用期间的注意事项
(1)胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.3 ～ 0. 8U/(kg · d) ，早餐前>晚餐前>中餐前，每次
调整后观察 2 ～3 天判断疗效，每次以增减 2 ～ 4U 或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。
(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，
黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi 现象应减少睡前中
效胰岛素的用量。
(3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36 周胰岛素用量达高峰，36 周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。
（四）口服降糖药在GDM孕妇中的应用
大多数 GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM患者首先推荐选择应用胰岛
素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，
在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。
尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇
高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关
研究，孕期应谨慎应用。
表 3口服降糖药物的分类
药物名称作用部
位孕期安全性胎盘通透性乳汁分泌
二代磺酰脲类格列本脲胰
腺
双胍类（二甲双胍）B 极少量
肝、肌细胞、脂肪细
未知
胞 B 是动物
ɑ- 葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）小
肠 B 未知未知1．格列本脲
目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，
不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价
格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高．少部分有恶心、头痛、低血糖反应。
2 ．二甲双胍
可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的
维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一
步证实。
[孕期监测]
一、孕妇血糖监测
1 ．血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h 未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h ，夜
间血糖；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。
不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。
2 ．孕期血糖控制目标：空腹／餐前血糖<5.3mmol ／ L(95mg/dl) ；餐后 2 小时血糖<6.7mmol ／
L(120mg/dl) ；夜间血糖不低于 3.3mmol/L (60mg/dl) ，孕期糖化血红蛋白最好<5.5% 。孕前 1 型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。
3 ． HbAlc 测定：反映取血前2～ 3 个月的平均血糖水平，可作为糖尿病长期控制的良好指标，用于
CDM的初次评估时，在胰岛素治疗期间推荐每1～ 2 个月检查一次。
4．尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检
测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期
想时应及时监测。
二、孕妇并发症的监测
1.妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，DKA 的一个敏感指标，血糖控制不理一旦并发子痫前期，按子痫前期原
则处理。
2.羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。
3.DKA症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，
尿酮体．必要时行血气分析，明确诊断。
4.感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检
测。
5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。
6.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测
定。
7.GDM 者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。
三、胎儿监测
1．胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中
枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。
2．胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎
儿血流情况等。
3 ．胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周 1 次 NST, 必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。
4 ．羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48 小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松lOmg，以促进胎儿肺成熟。
四、分娩时机及方式
（一）分娩时机
1 ．不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，孕39 周后收入院，严密监测下，等
到预产期，不自然临产者采取措施终止妊娠。
2 ．孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，孕37— 38 周收入院，妊娠38 周后，检查宫颈成熟度，孕38 ～ 39 周终止妊娠。
3．有死胎、死产史：或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊
娠。
4 ．糖尿病伴微血管病变者，孕36 周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
（二）分娩方式
糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇
血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限( FGR)、胎儿窘
迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大, 应放宽
剖宫产指征。
[其他情况下的管理]
一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则
1.使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素, 改用胰岛素静脉
滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给
胰岛素以防止 DKA 的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。
2.产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检
查。
3.胰岛素使用方法：每 1 ～ 2h 监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖
者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生
理盐水；一旦正式临床或血糖“。““ 2 73 。 I MM 叫水上L 巾阪用；了j 厂 j 口 7 Jtj早馥刖胰崮系；
给予静
脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖水平减低至 3.9 mmol ／ I 。以下时，静脉滴注从生理盐水改为
5%葡萄糖液并以100 ～ 150ml,/h 的速度输注，以维持血糖水平大约在 5.6mm。 l ／ L 左右；若血糖水平超
过5. 6mmol ／ L ，则采用5%葡萄糖液．加短效胰岛素，按1～4U／ h 的速度静脉输注；血糖水平采用快
速血糖仪每小时监测 1 次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。
表 4 小剂量胰岛素持续点滴的临床应用
血糖 ( mrnol/L) 胰岛素 u/h 点滴液体 (125ml,/h) 配伍
<5.6 0 5% GNS/ 乳酸林格
5.6 ～ 7.8 1.0 5%GNS/乳酸林格500ml+4u
7.8 ～ l0 1.5 0. 9%NS 500ml+6u
10
--12.2 2.0 9%NS 500ml+8u
>12.2 2.5 0.9%
NS 500ml+lOu
二、妊娠合并DKA 的处理
1 ．妊娠合并DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮
肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖(>13.
9rnmol ／ L) 、尿酮体阳性、血PH<7. 35、CO。CP<13. 8mmol／l_、血酮体>5mmol ／ L、电解质紊乱。
2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间
饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。
3．治疗原则：立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。
4．具体措施
(1) 血糖过高者(>16. 6mmoJ ／ I-) ，胰岛素 o ． 2～ o ． 4U/kg - 次性静脉注射。
(2) 胰岛素持续静脉滴注：o ． 9%NS+RI，按胰岛素o． lU/kg/h 或 4 ～ 6U／ h 的速度输入。
(3) 监测血糖，从使用胰岛素开始每th 监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9 ～ 5. 6mm 。 1/L 或超过静脉滴注前水平的30%o 达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应
将 RI 加倍。
(4) 当血糖降至13. 9mm 。 l ／ I 一时，将 o ． 9%NS改为 5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～ 4g 葡萄糖加入 1U 胰岛素．直至血糖降至11. Imm。 l ／ L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时
停止补液。
(5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有
尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH <7.1 、 CO： CP 般用5%NaHCO。 lOOml 十l 注射用水400m 以200ml ／ h 的速度静脉注射，直到PH≥ 7.2 或 C02CP> 15mmol ／ L 时停止补碱。 三、产后处理 1 ．产后胰岛素的应用 术后尽早恢复进食，未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整 胰岛素的用量。一旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓试验。血糖明显异常者，应 用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约1／ 2 ～ 2/3 。产后 血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。 2、产后FPG 反复≥ 7.0mmol ／ L ，应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。 3、鼓励母乳喂养。研究显示产后母乳喂养可以减少胰岛素应用，同时，后代发生糖尿病风险下降（推荐等 级：中等；有条件的）。 4．新生儿处理 (1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30 分钟内进行末稍血糖测定。 (2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 (3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时lO%的葡萄糖缓慢静点。 (4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。 (5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 [GDM 的产后随访] 6～ l2 周，进行随访（证据 E 级）。 所有GDM者在产 后 产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动。了解产后 75gOGTT，测空腹及服糖后 2 小时血糖，按照1999 年WHO的标准明血糖的恢复情况，建议所有GDM产后 行 确有无糖代谢异常及种类。糖代谢正常：FPG<6.1mmol ／ L ，和服糖后2h 血糖<7.8mmol ／ L 。空腹血糖受损(impaired fasting glucose ， IFG) ： 7.Ommol ／ L> FPG ≥ 6.1mmol/L ：糖耐量受损(impaired glucose tesr ． IGT) ： 11. Immol ／ l_>2hPG ≥ 7.8mmol/L ：糖尿病：FPG≥7． Ommol／L，和（或）服糖后 2 小时血糖≥11. Immol/L 。 建议有条件者至少每 3 年进行一次随访（证据 E 级），并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康生 活方式指导。 妊娠期糖尿病如何进行胰岛素治疗 妊娠期糖尿病分为“妊娠糖尿病”和“妊娠合并糖尿病”。前者是女性孕前无糖尿病，通常在妊娠晚期（孕24~28周）出现血糖升高，随着分娩的结束，大多数人的血糖可逐渐恢复正常；后者则是女性在怀孕前就患有糖尿病，怀孕后出现血糖明显波动，如果未加控制，产后高血糖将持续发展。无论是前者还是后者，都属于高危妊娠，都需干预。 由于口服降糖药可引起胎儿发育异常、新生儿低血糖症及乳酸酸中毒，因此，妊娠期糖尿病孕妇原则上忌用口服降糖药。胰岛素不仅降糖作用可靠，且是大分子蛋白，不会通过胎盘对胎儿造成不良影响，也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响。因此，胰岛素被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。本文就妊娠期胰岛素应用的几个关键问题做一介绍。 不是所有胰岛素孕妇都能用 胰岛素按来源分类，可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；按作用时间分类，可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物，以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素。 孕妇不同于普通糖尿病患者，不是所有胰岛素都能用于孕妇。考虑到动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，不主张在妊娠期使用动物胰岛素。此外，由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，也不主张将长效胰岛素用于妊娠期妇女。 因此，目前可用于孕妇的胰岛素主要包括短效、中效人胰岛素，以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。此外，超短效胰岛素类似物已被证实对母婴是安全的，现已被国家食品药品监督管理总局和美国食品药品管理局（FDA）批准用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰岛素类似物起效快，可于餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生。 血糖一旦控制不好即启动治疗 妊娠期糖尿病患者一旦确诊，首先应调整饮食，并适当运动。如果1周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖＞5.8毫摩尔/升，餐后1小时和2小时血糖分别＞7.8毫摩尔/升和6.7毫摩尔/升）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态，使血糖显著升高者，都必须开始胰岛素治疗。 出现下列情况时更应尽快加用胰岛素，将孕妇血糖降到正常：妊娠早期发现血糖明显升高者；“妊娠糖尿病”治疗较晚，如孕32周时，胎儿明显大于同龄胎儿者。 一般说来，在妊娠期，绝大多数“孕前糖尿病”和20%~25%的“妊娠糖尿病”的孕妇，均需要应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。 随时调整妊娠期胰岛素的剂量 “妊娠糖尿病”的发生往往与妊娠时一些拮抗胰岛素的激素，如肾上腺皮质激素、胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有关。这些激素会削弱胰岛素的作用，导致血糖代谢异常。这种影响会随着怀孕周数的增加而增强，因此，在治疗妊娠期糖尿病时，一般妊娠早期的胰岛素用量偏少。这也与孕妇早期出现早孕反应，导致进食量减少有很大的关系。 但是，随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可较非孕期增加2~4倍。 产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平就会迅速下降，因此胰岛素的用量也会很快下降。多数“妊娠糖尿病”患者分娩后，胰岛功能足够应付正常代谢需要后，就可以停止使用胰岛素；原有1型或2型糖尿病的产妇的胰岛素用量一般也会很快恢复到孕前水平。 总的来说，医生设定妊娠期胰岛素的使用剂量时，一般遵循以下几个原则。 1. 从小剂量起始，在无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为 0.2~0.6个单位/公斤体重·天； 2. 胰岛素用量分配为早餐前多于晚餐前，晚餐前多于午餐前； 3. 每次调整剂量的幅度为2~4个单位，距离血糖目标值越近，调整的幅度越小； 4. 剂量调整应依据总体血糖趋势，而不是单独某一次的血糖数值； 5. 剂量调整不要过于频繁，每次调整后应观察2~3天，以判断疗效； 6. 哪一餐的餐后血糖最高，就优先调整哪一餐的餐前胰岛素用量。 妊娠期糖尿病 --护理查房 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠 合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或 首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。 妊娠合并糖尿病的类型： （1）糖尿病合并妊娠； （2）妊娠期糖尿病。 妊娠期糖代谢特点： 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通 过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖 水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：1、胎儿从母 体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但 肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清 除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕 妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕 周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变 化而使血糖升高，使原有糖尿病加重。 糖尿病与妊娠的相互影响： 1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重， 既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。 这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。 2.糖尿病对妊娠的影响 （1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、 妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以泌尿系统感染最常见。 （2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎 儿畸形发生率均明显增高。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及新生儿生命。 护理评估： （一）健康史 了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过去生育史中有无 习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、新生 儿死亡等情况。 （二）身体状况 绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿、体 重下降，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。此外应注意评估糖 尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮 症酸中毒、羊水过多、感染等。 （三）心理-社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿影响 较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。 （四）辅助检查 1.实验室检查 （1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可确诊 为糖尿病。有条件的医疗机构，在妊娠24-28周及以后，应对所以 尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行葡萄糖耐量试验（OGTT）：前1 日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）实验前 连续3日正常体力活动、正常饮食。检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前及服糖后 妊娠合并糖尿病的临床治疗 发表时间：2011-05-27T17:28:47.687Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：王艳茹 [导读] 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠，以及妊娠期糖尿病(GDM)。 王艳茹 (黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民医院 161046) 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0120-02 【摘要】妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。 【关键词】妊娠期糖尿病治疗 1.妊娠前咨询 糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。 2.妊娠期治疗原则 门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者可在门诊进行饮食控制，并监测FBG或餐后2小时血糖，血糖仍异常者应收入院。 (1)饮食控制：妊娠期间的饮食控制标准为既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄人，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。 孕期每日总热量：1 800～2 200千卡，其中碳水化合物占50%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。 饮食控制3～5天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)，包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应的尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性者，应重新调整饮食。 (2)胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验的结果，结合孕妇个体的胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。 凡血糖值高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者再收入院，重新调整胰岛素用量。 (3)酮症治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dl)，应将胰岛素加入生理盐水，以4～6U/h的速度持续静脉点滴，每1～2小时检查一次血糖及酮体；血糖低于143.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g葡萄糖加入 lU胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续皮下注射胰岛素。调整血糖。 补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。对严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。 (4)孕期化验检查及监测：动态监测孕妇末梢微量血糖，必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇的血糖水平，孕期监测尿糖的意义不大。 1)糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况决定是否复查。 2)糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者，应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者应定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。 3)糖尿病合并妊娠者以及GDM A2，从孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿脐动脉血流测定。 4)B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。 5)羊膜腔穿刺：GDM确诊较晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。 (5)分娩时机及方式： 1)无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，在胎儿监测无异常的情况下，于孕39周左右收入院，在严密监测下等到预产期终止妊娠。 2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，于孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。 3)并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，过去有死胎、死产史，可提前收人院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 4)糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 5)分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 6)选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫内发育受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好且胎儿偏大者(产前估计胎儿体重在4500g以上)，为避免产伤，应剖宫产分娩。 (6)产程中及产后胰岛素的应用：停用引产当天早餐前的中效胰岛素，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。 产后胰岛素的应用：GDM A2级者产后复查FBG，FBG≥7.0mmol/L(125mg/dl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2或孕前糖尿病患者，产后输液可按每3～4g葡萄糖加 妊娠期糖尿病的护理研究进展【摘要】妊娠期糖尿病严重危害母儿的身体健康，对妊娠期尿糖病的早诊断，并进行早期管理和干预，使孕妇整个妊娠期的血糖控制在正常或接近正常水平。本文就妊娠期糖尿病的早诊断，临床管理和护理进展进行综述，不包括分娩期和产后的护理。 【关键词】妊娠期糖尿病；心理护理；饮食；运动；胰 岛素治疗 妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。1979年世界卫生组织（WHO）将GDM列为糖尿病的一个独立类型［1］。近年来,随着人们生活方式的改变,妊娠合并糖代异常的发生率逐渐增加,易发生妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、巨大儿和死胎, 新生儿易发生呼吸窘迫综合征和低血糖，对母婴危害极大［2］。GDM的发病在种族间存在明显差异，各国报道的发病率相差悬殊,为1%~14%中国GDM的发病率为3%~5%［3］ , 且随着人们生活水平的提高, 其发病率逐年上升。因此, 积极有效的护理干预, 使妊娠糖尿病病人平安度过妊娠期, 保障母婴健康是护理工作的一个重要环节。现将近年来国学者对妊娠期糖尿病的 临床研究及取得的护理经验综述如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料2010年7 月至2011 年8月住院的19 例作者单位:莱芜 市中医医院（莱芜271100） GDM病人,初产妇17例,经产妇2例；年龄22~42岁,平均年龄35岁; 体重50~75kg; 阴道分娩15 例, 剖宫产 4 例。 1. 2 方法① 胰岛素笔注射: 可遵医嘱选用短效或短长效混合注射, 尽量选择胰岛素笔注射, 胰岛素用量要准确, 每天2~3次注射。②注射部位：因胰岛素注射部位与吸收速度按快慢为：腹部> 上臂> 大腿>臀部，但GDM 患者不宜注射腹部，以免血糖降得太快, 发生低血糖而影响胎儿, 故采取手臂外1/4, 大腿前外侧, 臀部皮下注射。③注射时间充分：部位轮流交替进行, 注射后针头应留在皮下6s 以上并继续按住推键直至针头完全拔出。以确保剂量准确, 又可避免体液流入针头或笔芯。 GDM 病人心理压力大, 常出现抑郁、焦虑等负性情绪。美洁等［4］应用状态焦虑量表对50例GDM孕妇进行调查，结果显示, GDM 孕妇焦虑评分显著高于正常人。梁海英等［ 5］调查表明，GDM孕妇焦虑【摘要】妊娠期糖尿病严重危害母儿的身体健康，对妊娠期糖尿病的早诊断，并进行早期管理和干预，使孕妇整个妊娠期的血糖控制在正常或接近正常水平。本文就妊娠期糖尿病的早诊断，临床管理和护理进展进行综述，不包括分娩期和产后的护理。及抑郁症状的发生率均较高,提示妊娠期糖尿病的孕妇心理健康水平较正常孕妇差, 应引起重视。抑郁、焦虑等不良情绪可引起体生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等激素分泌增加,进一步引起血糖增高, 从而加重病情,造成 妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（最新版) 妊娠合并糖尿病诊治推荐指南 中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病(GestationaI diaberes meilitus，GDM)。随着人群中糖尿病发病率的日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。但是，GDM的诊断方法和标准一直存在争议，为此'2001年在美国国立卫生研究院(Narional Institute of Health, NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局” (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Our-comes．HAPO)。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabe-tes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)在2010年，美国糖尿病学会(American Diabetes Associa- rion，ADA)在2011年先后更新了GDM诊断标准，同时，基于临床随机对照性研究结果提示妊娠期间的高血糖严格管理可显著改善母儿结局。中华医学会妇产科分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制定我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（草案），在指导临床处理中发挥了重要作用。本次对该临床指南（草案）进行修改主要在原有基础上参考ADA, IADPSG，国际糖尿病基金(international diabetes foundation, IDF)，英国和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临床研究得到的大量循证医学的证据。 [诊断] 一、糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已确诊为糖尿病患者。 2．妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随(血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。 (1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ng plasma glucose, FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl)。 (2) Immol多(200多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)者。 糖尿病高危因素如下：年龄在G0岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。 二、妊娠期糖尿病(GDM) GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。GMD诊断方法和标准如下： 妊娠期糖尿病护理常规 1、指导孕妇认识饮食治疗的重要性，遵医嘱给低糖饮食。 2、遵医嘱按时监测血糖、尿糖，注意观察有无低血糖征象，如出现头晕、心慌、烦躁不安、出冷汗，脉搏增快等症状，应立即报告医生。 3、加强心理疏导、消除紧张情绪，配合治疗，避免过度疲劳。 4、使用胰岛素治疗者，于餐前15-30分钟皮下注射，注射后按时进餐，严密观察用药后反 应，预防低血糖的发生，如出现头晕、烦躁不安、心悸、出冷汗、脉搏快等症状，应立即报告医生。 5、加强对孕妇和胎儿的监护，指导孕妇自测胎动。 6、指导孕妇保持外阴清洁，勤换内裤，胎膜早破者勤换会阴垫，每日会阴擦洗两次，必要 时遵医嘱给予抗生素预防感染。 7、遵医嘱给予地塞米松促胎儿肺部成熟。 8、密切观察病情变化。如出现食欲减退、恶心恶吐、嗜睡、呼吸深大、呼气可闻及烂苹果 味、眼球下陷等酮症酸中毒征象时，应及时报告医生。 10.注意皮肤清洁，观察下肢皮肤情况，长期卧床患者应采取措施预防压疮、肺炎、尿路感染等。 11、加强产后观察，预防产后出血。 12、指导产妇做好个人卫生，勤换内衣裤，保持皮肤、口腔卫生，预防感染。 13、做好出院指导，如尿糖的自我监测，定期产科保健和内科复查、做好避孕等。 先兆流产护理常规 1.按妇科一般护理常规。 2.卧床休息，禁止性生活。 3.安慰孕妇，遵医嘱用药。 4.注意阴道出血和腹痛情况，若出血超过月经量或伴有阵发性腹痛，报告医生。 5.保持外阴清洁。 先兆早产护理常规 1.按产前护理常规。 2.卧床休息，左侧卧位，尽量不做或少做腹部，肛门检查，必要检查时动作轻柔， 3.胎膜早破者，按胎膜早破护理常规。 4.孕未满28周者每日听胎心1-2次。 5.遵医嘱给地塞米松促胎肺成熟。 6.有宫缩者报告医生，按医嘱给硫酸镁或安宝等抑制宫缩，注意控制药物滴速。使用硫酸 妊娠合并糖尿病诊疗常规 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。 一．诊断标准 （一）既往有糖尿病史 （二）既往无糖尿病史 于妊娠24-28周间，应行OGTT，即口服葡萄糖75g,空腹血糖＜5.1mmol/L,1小时＜ 10.0 mmol/L,2小时＜8.5 mmol/L，任何一项异常（≥正常值），即可以诊断GDM。 具有高危因素者：在孕早期进行血糖检查，符合下列标准诊断为孕前糖尿病：HbAIc ≥6.5%;FBG＞7.0 mmol/L;2h或任何时间餐后血糖＞11.1 mmol/L。 二．治疗原则 （一）糖尿病计划妊娠期前的咨询 糖尿病患者妊娠前要进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白，确定糖尿病的分级，决定是否可以妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，如已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量＜1g,肾功能正常者；或者增生行视网膜病变以及接收治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbAIc降至6.5%以下。孕前口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。 （二）妊娠期治疗原则 1. 饮食控制： （1）妊娠期的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围之内，而且不发生饥饿行酮症。 （2）孕期每日总热量：531-9205kJ,其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-35%，应实行少量、多餐制，分5-6餐，饮食控制3-5天后测定24小时血糖（血糖轮廓实验）：包括0点、三餐前半小时和餐后2小时血糖水平和相应尿酮体，应重新调整饮食。 2. 胰岛素治疗： 根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准。 表1 妊娠期血糖控制标准[mmo/L(mg/dl) ] 由于孕期内分泌的变化，显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加，并且孕周变化，需要量不断增加，血糖调整至正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。胰岛素常用制剂有可溶性人胰岛素（短效胰岛素），鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素），及预混型三种制剂，可根据血糖轮廓加用胰岛素，夜间及空腹水平高加用中效和预混行胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014) 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus. GDM), PGDM 可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM 筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。 中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007 年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[简称指南（草案）] 在指导临床处理中发挥了重要作用。 中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南（草案）进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》（简称本指南），主要参考了我国现行的GDM 诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)、国际糖尿病联盟(lnternational Diabetes Federation，IDF) 以及英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。 诊断 多年来，针对GDM 的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001 年在美国国立卫生研究院(National Institute of Health，NIH) 的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO)”研究。 根据这一研究结果，IADPSG 在2010 年提出了GDM 诊断的新标准，美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA) 在201 1 年对GDM 的诊断标准进行了更新，WHO 在2013 年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A 级证据）。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM 诊断标准。 一、PGDM 3 药品评价 2010年第7卷第5期 T 特 别 关 注TEBIEGUANZHU 妊 娠合并糖尿病包括妊娠前诊断糖尿病和怀孕后罹患糖尿病的患者，后者 被称为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, G D M)。G D M 诊断标准尚未达成一致,目前基于HAPO(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)制定并推荐了新的GDM 诊断标准，2010年ADA 在糖尿病诊治规范中也提到该标准并计划将来和美国产科相关组织一起推行及采用该项标准。随着GDM 诊断标准的降低，更多的孕妇将被诊断为GDM 患者。合理控制孕期高血糖对母、儿的近远期影响十分重要。妊娠期高血糖对母、儿的影响程度取决于孕期母亲血糖的控制水平，大多数GDM 患者可以单纯通过饮食控制即可达到满意控制血糖的目的，其余患者需加用药物治疗。妊娠前已患有糖尿病(Pre-gestational diabetes mellitus, PGDM)者多数都需要药物治疗才能使血糖控制在理想的范围。无论是GDM 还是PGDM ，若经饮食治疗1～2周后，仍不能满意控制其血糖则需加用药物治疗。长期以来,妊娠期常用控制血糖的药物为胰岛素，近年来关于口服降糖药在糖尿病孕妇中的应用也取得一定进展。 一、口服降糖药在GDM 中的应用 1. 格列本脲(Glibenclamide/Glyburide，也称优降糖等),属于FDA妊娠期分类Cm类 格列本脲属于第二代磺酰脲类(Sulfonylureas)降糖药，该类药物与胰腺B 细胞特异性受体结合，刺激胰岛素分泌。同时也可增加外周组织对胰岛素的敏感性。口服格列本脲2h 后，母-胎或胎-母两方向之间药物平均转运率为0.26%。当母血清中药物浓度为50～150ng/ml 时，胎儿脐带血中未检测到药物。由于99%的格列本脲以蛋白结合形式存在，因此，即使增加格列本脲浓度至治疗浓度的100倍 时，胎盘转运率也未发生明显变化，这是因为。格列本脲既不代谢亦不被胎盘分解。另外，还存在格列本脲从胎盘负转运现象。因而，孕期使用格列本脲对胎儿较为安全,国外已经将该药用于饮食控制无效的GDM 孕妇。 妊娠期用法:开始时每日服2.5mg ，然后根据血糖情况逐渐增加，但每日最大量不超过15～20mg ，出现疗效后逐渐减至维持量。一日量超过10mg 时，应分早晚两次服用。由于该药较易引发低血糖反应，故应从小剂量开始使用。1型糖尿病患者，糖尿病酮症酸中毒、昏迷、感染以及白细胞减少患者禁用。该药有时引起腹胀、腹痛、厌食、恶心、呕吐等，可改饭后服用。 2. 二甲双胍(Metformin)，属于FDA妊娠期分类Bm类 妊娠合并糖尿病的药物治疗 北京大学第一医院妇产科 杨慧霞 编者注：药物对胎儿的危险等级标准是美国食品和药物管理局(FDA)颁布的。药物的危害性级别由制药厂按标准拟定者在级别字母后附有“m”。分级标准如下：A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象(并且也没有对其后6个月的危害性的证据)，可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中(并未进行孕妇的对照研究),未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实(也没有 对其后6个月的危害性的证据)。C级：在动物的研究证明有对胎儿的副作用(致畸或杀死胚胎)，但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。此类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处(例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需要用，如应用其他药物虽然安全但无效)。X 级：在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在人及在动物，是有危害性的。该类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。 众所周知妊娠期糖尿病是一种严重疾病，如果不能恰当诊治可危及母婴双方的健康。曾在宫内暴露于高血糖的新生儿，不仅出生体重过大的风险增加，还可继续发展为儿童期、成年后肥胖，同时也面临更高的糖尿病风险。 各个种族的妊娠期糖尿病发病率均呈上升趋势。科罗拉多州原本历来是美国肥胖率最低的州，该州的妊娠期糖尿病发病率却在1994~2002年期间翻倍，且各种族人群的发病率均显著增加(Diabetes Care 2005;28:579-84)。这种现象正在全球各地出现。 数年之前，我们还在宽慰妊娠期糖尿病患者不必太担心，分娩之后可能就没事了。但之后我们得知，妊娠期糖尿病是发生2型糖尿病的一个征兆，实际上多数妊娠期糖尿病患者会在5年内罹患糖尿病。 近十年来，临床研究人员集中探讨了胎儿面临的风险。D. Dabelea医生及其同事在Pima印第安人群中研究比较了在母亲罹患糖尿病对胎儿的影响。结果显示，在母亲患糖尿病之后出生的孩子，青春期发生肥胖的几率比在母亲患病前出生的同胞增加近1倍。这表明，即使饮食和基因库(父母亲相同)一致，宫内环境的不同仍可导致青春期健康预后产生巨大差异(Diabetes 2000;49:2208-11)。 包括这项研究在内的大量证据显示，宫内暴露于高血糖可导致胎儿脂肪累积，虽然这些脂肪可能在幼儿期消失，但宫内暴露仍能增加成年后肥胖风险。 2项随机对照临床试验显示，妊娠期糖尿病患者控制血糖可降低新生儿肥胖风险，理论上应可改善青春期和成年期的健康水平。这2项试验分别是“澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受研究” (N. Engl. J. Med. 2005;352:2477-86)和之后数年发表的由Mark B. Landon医生及其同事开展的研究(N. Engl. J. Med. 2009; 361:1339-48)。 治疗妊娠期糖尿病和有效控制血糖，因此已成为产科实践的核心内容之一。 妊娠合并糖尿病的诊治 摘要】妊娠合并糖尿病会导致母儿并发症明显增加,20世纪80年代初期国外报道,将孕期血糖控制到正常范围,其围生儿死亡率能够降低到同期糖代谢正常孕妇 新生儿死亡率水平.许多研究已经表明,如果妊娠合并糖尿病者孕期得到较好的管理,母儿的预后将得到明显改善,严重合并症明显降低. 我院2000年1月—2005年 6月收治的妊娠合并糖尿病患者36 例，经过对症治疗取得较好效果。 【关键词】妊娠合并糖尿病诊断治疗 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病 者妊娠，称之为糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期 发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的90%左右。 一临床资料 本组初产妇22 例，经产妇14 例；年龄24～37 岁，糖尿病发病年龄为22～ 31 岁。 二诊断 1.糖尿病合并妊娠 (1)妊娠前已确诊为糖尿病。 (2)妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查以进一步确诊。 2.妊娠期糖尿病(GDM) (1)50g葡萄糖负荷试验(50g GCT)： 1)50g GCT的时间：所有的非糖尿病孕妇，应在妊娠24～28周常规做50g GCT。具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时应进行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综 合征患者、早孕期空腹尿糖阳性、反复VVC、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原 因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿RDS分娩史等。 2)50g GCT的方法：随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5分钟内服完)， 服糖1小时后抽取静脉血，查血糖。血糖≥7.8mmol/L(140mg/d1)为50g GCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验((OGTT)。1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)的孕妇，应首先检查空腹血糖(FP/3)，FBG≥5.8mmol/L(105mg/d1)，不必再做OGTT。FBG正常者，应尽早做OGTT。 (2)75g OGTT：50g GCT 1小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/d1)～ <11.1mmol/L(200mg/d1)，或者50g GCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，但FBG正常者，应及时做OGTT。 (3)GDM的诊断：符合下列标准之一，即可诊断为GDM。 (4)GDM的分级：A1级：FBG<5.8mmol/L(105mg/d1)，经饮食控制，餐后2小 时血糖<6.7mmol/L(120mg/d1)。A2级：FBG≥5.8retool/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。 三治疗方案及原则 1.妊娠前咨询糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查，包括血压、心电图、 眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血 管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视 网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调 妊娠期糖尿病的监测及护理 妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，其发生率为1～5％。与2型糖尿病一样是由于胰岛素分泌的相对不足所致。妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更加复杂化，患者的病理妊娠、分娩期并发症和胎婴儿并发症也明显增高。开展GDM普查、充足的孕前准备及细致科学的妊娠期护理是减少母婴并发症的重要环节。我院对2004年1月～2008年7月分娩的21例GDM患者加强了血糖监测和护理，取得了满意效果。现将护理经验总结如下。 1临床资料 2004年1月～2008年7月在我科产前检查确诊并住院分娩的GDM 患者共21例，初产妇17例，经产妇4例；发病年龄22～38岁，平均27.3岁；分娩方式：16例剖宫产，5例自然分娩；分娩孕周＜38周6例，38～40周15例；病理妊娠和分娩期并发症5例，其中妊娠期高血压综合征（轻度）2例，泌尿系感染3例；胎婴并发症6例，其中巨大儿1例，高胆红素血症和胎儿宫内窘迫各2例，新生儿感染1例；新生儿出生体重：1例巨大儿，体重4350g，20例新生儿体重在3050～3900g。 2妊娠糖尿病的筛选 2.1提高产前诊断，筛选GDM 有以下几种情形的孕妇应检查是否存在妊娠糖尿病：①有糖尿病家族史者；②有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、 新生儿死亡、畸形或巨大儿分娩史； ③此次妊娠怀疑胎儿偏大或羊水过多；④反复霉菌性阴道炎久治不愈；⑤肥胖孕妇；⑥年龄＞30岁的孕妇；⑦早期反复出现尿糖阳性； ⑧有多饮、多食、多尿者。 2.2筛查方法 孕妇空腹血糖较非孕妇低，因而空腹血糖不作为筛查方法。尿糖（＋＋）或以上应引起重视，但作为筛查方法未被广泛应用。我们采用24～30周口服50g葡萄糖筛选，阳性者口服葡萄糖作糖耐量试验（OGTT）。 3护理 3.1做好健康宣教 GDM患者因控制饮食、应用胰岛素治疗、反复检查、缺乏糖尿病知识而紧张、焦虑，担心影响胎儿发育及致畸，因而，要加强对GDM 患者及家属的健康宣教，既要让患者了解GDM对孕妇、胎儿、新生儿的影响，提高重视程度，又要认识到良好的饮食控制及系统的药物治疗能有效地控制并发症的发生。嘱其严格遵守医嘱，定期复查，并随孕期进展，逐渐增加就医次数。 3.2重视心理护理 根据患者的文化程度、认知能力及性格特点，选择最恰当的沟通方式，鼓励患者正确对待疾病，请家属配合做好孕妇的思想工作，帮助患者树立战胜疾病的信心。本组患者通过良好的健康宣教及心理护理均遵医嘱定期产前检查，积极配合治疗、护理。 3.3严格控制饮食 妊娠合并糖尿病的护理措施 （一）妊娠期 1.入高危门诊①按期检查，产、内科共同监护。②重视尿糖、尿酮体、B 超和宫底高度监测等，及早发现胎儿畸形和巨大儿。③指导孕妇自查尿糖。④向孕妇讲解糖尿病相关知识和控制血糖方法与母儿预后，减少她们的焦虑情绪。 2.饮食控制控制热卡，按125kJ／kg（30kcal／kg）计算，每日蛋白质100g，碳水化合物150～250g，脂肪lg／kg，补充维生素、钙、铁，多吃蔬菜和豆制品。 3.适量运动缓步行走或同等量活动，如上臂运动，每次20min，运动注意个体化。 4.正确使用胰岛素①计算用量前，测体重。测体重时应注意空腹，排空大小便，着装相同。②观察尿糖，估计胰岛素用量，砖红（++++）、+16U／d，橘红（+++）、+12U／d，黄（++）、+8U／d，绿（+）、+4U／d，蓝（一）、0或一4U／d。一般在饭前半小时皮下注射，首次剂量 0.1U／（kg.h），经静脉滴注，酸纠正（血pH>7.34，尿酮体转阴）后改皮下注射。用药期间，观察有无酮症酸中毒和血糖异常变化的临床症状，以便能作进一步检查，积极处理。 5.胎儿监护，加强高危孕妇的管理。 6.预防感染，向孕妇讲解糖尿病人发生感染的危险因素、易感部位并落实预防措施。 （二）分娩期 提供常规产科护理外，还应： 1.陪伴分娩，提供心理支持，鼓励进食，保证热量供应，防止低血糖的发生，促进产程进展。 2.严密监测产程进展和胎儿情况，若胎心异常或CST出现晚期减速，立即报告医生。 3.做好术前准备、助产器械准备和新生儿急救准备。 4.糖尿病孕妇孕周已接近足月，并伴有其他合并症，需终止妊娠，应按医嘱对剖宫产孕妇术前注射地塞米松，以促进胎儿肺泡表面活性物质的产生，促进胎肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征。 5.监测血糖、尿糖动态，预防低血糖。 妊娠期糖尿病诊断标准 【导读】妊娠糖尿病是糖尿病其中的一种，不仅会影响自身的健康，还会对胎儿的生命造成威胁。 怎样才知道自己是“孕妈妈”还是“糖妈妈”？有哪些诊断标准呢？接下来我们将一起来了解妊娠期糖尿病诊断标准，妊娠期糖尿病的症状，妊娠期糖尿病的病因，妊娠期糖尿病的影响，妊娠期糖尿病如何治疗。 妊娠期糖尿病的诊断金标准：糖耐量测试 糖耐量测试的方法和要求 1、采血前3天内一日三餐每顿饭的碳水化合物不少于100克，坚决打击化验前一天不吃晚餐的掩耳盗铃行为。 2、早6点到6点半之间采空腹血糖，因为空腹时间长了会发生脂肪动员，产生酮体，影响化验结果。 3、口服葡萄糖75克(相当于一个馒头)，如果是葡萄糖粉可以自带200毫升纯净水冲服，要求5分钟内服完，不可喝得太急。临床上经验见到有些人1分钟之内就喝完了，这样会使那些有胃病的人由于喝的太快而出现呕吐，从而导致实验结果不准确。 4、从服糖第一口开始计时，分别于30分钟、60分钟、120分钟采血。 5、妊娠期糖尿病标准（诊断标准）：国际妇产科联合会公布的最新妊娠期糖尿病诊断标准是空腹血糖5.1mmol/L。餐后高血糖标准分别是60分钟10.0mmol/L，120分钟8.5mmol/L。诊断的标准比原来严格了，围进来的妊娠期糖尿病孕妇的数量猛增，但是多数都不严重，孕妇如果依从性好，通过宣教、饮食指导、运动，大多可以保持稳定的血糖水平，不会发生胎儿的不良影响，所以诊断后大可不必惊慌，只是对你的饮食和生活习惯敲响了警钟。 妊娠期糖尿病的症状 患有妊娠糖尿病的孕妇一般没有明显的患病症状，通常是在孕期筛查中被检出高血糖。第一，如果出现症状，最明显的是“三多一少”，即：多食、多饮、多尿，体重却减轻，有时还伴有呕吐。呕吐反应与妊娠反应不同，妊娠期糖尿病带来的呕吐多为剧吐，严重时甚至引起电解质紊乱。 第二，妊娠期糖尿病的另一个常见表现是疲乏，这是由于体内葡萄糖不能被很好利用同时分解过快，体能无法得到充分补充。虽然吃了很多营养丰富的食物，但是由于体内胰岛素缺乏，食物中葡萄糖未被充分利用即被排泄掉了，而由脂肪供应热能，蛋白质转化为葡萄糖的速度也大大加快，于是体内糖类、蛋白质及脂肪均大量消耗，致使患者体质差、体重轻。第三，由于葡萄糖分解代谢加速，导致血、尿中葡萄糖的含量明显增加，因此妊娠期糖尿病也容易发生真菌感染，如外阴阴道假丝酵母感染反复发作。 第四，本次妊娠伴有过多或巨大胎儿。 第五，羊水两次空腹晨尿尿糖阳性。 第六，有些患者无症状，部分患者肾排糖阈值高，即使血糖浓度已经很高，尿中也没有排出葡萄糖。这样的患者因为掩盖了症状而显得更危险。 妊娠期糖尿病的病因 一般情况下，当胰岛素受体非正常时即会引发妊娠期糖尿病。目前还不清楚为什么一些患者无法平衡胰岛素需求，并继而发展为妊娠期糖尿病。胰岛素抵抗是孕中期出现的一种常见现象，之后可达到非孕期的2型糖尿病患者水平。皮质醇和孕激素是主要因素，同时人胎盘催乳素，催乳素和雌激素也是诱因之一。同时，也有一些与2型糖尿病相似的解释：自身免疫性疾病，单基因突变，肥胖，或其他机制。 妊娠合并糖尿病的护理措施：（一）妊娠期 1.入高危门诊①按期检查，产、内科共同监护。②重视尿糖、尿酮体、B超和宫底高度监测等，及早发现胎儿畸形和巨大儿。③指导孕妇自查尿糖。④向孕妇讲解糖尿病相关知识和控制血糖方法与母儿预后，减少她们的焦虑情绪。 2.饮食控制控制热卡，按125kJ／kg（30kcal／kg）计算，每日蛋白质100g，碳水化合物150～250g，脂肪lg／kg，补充维生素、钙、铁，多吃蔬菜和豆制品。 3.适量运动缓步行走或同等量活动，如上臂运动，每次20min，运动注意个体化。 4.正确使用胰岛素①计算用量前，测体重。测体重时应注意空腹，排空大小便，着装相同。②观察尿糖，估计胰岛素用量，砖红（++++）、+16U／d，橘红（+++）、+12U／d，黄（++）、+8U／d，绿（+）、+4U／d，蓝（一）、0或一4U／d。一般在饭前半小时皮下注射，首次剂量0.1U／（kg.h），经静脉滴注，酸纠正（血pH>7.34，尿酮体转阴）后改皮下注射。用药期间，观察有无酮症酸中毒和血糖异常变化的临床症状，以便能作进一步检查，积极处理。 5.胎儿监护，加强高危孕妇的管理。 6.预防感染，向孕妇讲解糖尿病人发生感染的危险因素、易感部位并落实预防措施。（二）分娩期提供常规产科护理外，还应： 1.陪伴分娩，提供心理支持，鼓励进食，保证热量供应，防止低血糖的发生，促进产程进展。 2.严密监测产程进展和胎儿情况，若胎心异常或CST出现晚期减速，立即报告医生。 3.做好术前准备、助产器械准备和新生儿急救准备。 4.糖尿病孕妇孕周已接近足月，并伴有其他合并症，需终止妊娠，应按医嘱对剖宫产孕妇术前注射地塞米松，以促进胎儿肺泡表面活性物质的产生，促进胎肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征。 5.监测血糖、尿糖动态，预防低血糖。 6.预防产后出血，注射宫缩剂如催产素或麦角新碱。7.产后注意及时按医嘱调整胰岛素用量。（三）产褥期 1.胎盘排出后，抗胰岛素的激素迅速下降，产后24h内应按医嘱及时调整胰岛素剂量，并继续监测血糖变化以防低血糖休克的发生。 2.给予产褥期一般护理，防止念珠菌等感染。用抗生素3～5d，腹部伤口延迟一天拆线。 3.指导喂养重症糖尿病孕妇不宜哺乳，应退乳；轻症给予母乳喂养，做到尽早吸吮和按需哺乳。 4.糖尿病婴儿护理①不论体重多少，都应按早产儿护理，预防新生儿低血糖的发生。②出生后1h喂25％葡萄糖液10～30ml，以后每4h 1次，连续24h，必要时静脉给葡萄糖酸钙。 5.出院指导鼓励坚持母乳喂养，加强产褥期保健，合理安排饮食，加强产后随访。妊娠期糖尿病如何进行胰岛素治疗
妊娠期糖尿病护理查房
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