病历6-术后记录

第二人民医院

术后病程记录

科别ICU 病区ICU 床号 6 姓名米华萍住院号427023

病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7．住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全

运行病历检查记录表

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。 3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。 4 医嘱的规范性医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 6 诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 7 三级查房制度落实情况各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。 3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义 4 签字医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 6 诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 7 三级查房制度落实情况有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：

病历记录模板

入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对

称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫

门诊病历检查记录表

表1 20 门诊初诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。病案号科别医生扣分理由与扣分得分

病历检查表

门诊病历检查表检查日期门诊病历检查内容科室医师姓名 1.首诊医师负责制 2. 主诉：主诉精炼 3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符 4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。 5. 进行有关常规检查，申请单书写规范。 6. 有具体诊断及处理措施 7. 病历、申请单医师签名 8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院注：内容里属“正确、是、有”的打“√”；内容里属“不正确、否、无”的打“×”。

处方检查表检查日期处方检查内容科室医师姓名 1.眉栏填写完整 2.医师签全名，或有专用签章，涂改后必须签全名或盖章并签日期 3.处方二行全量书写法 4.药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。 5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用法及配伍合理。 6.抗菌药物临床应用及开具权限符合 7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理 8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌； 9.处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊 (3天)麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定 10.处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名 11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线注：内容里属“正确、是、有”的打“√”；内容里属“不正确、否、无”的打“×”。

住院病历质量检查表年月日姓名住院号检查内容医师 1．上级医师查房记录（有、无） 2．疑难、危重病人讨论（有、无）病危抢救记录（有、无） 3．术前小结／讨论；（有、无）手术记录／委托书／同意书（有、无） 4．会诊意见、执行记录（有、无） 5.30分钟作出初步处理（是、否） 6．医嘱正确、规范（是、否）执业医师签字（有、无） 7．治疗正确、及时、合理（是、否）抗生素使用有记录（有、无） 8.24小时内完成病历书写（是、否） 48小时内上级医师审签（是、否） 9．主诉准确、完整（是、否）能反映第一诊断（是、否） 10．病史完整规范（是、否）能反映疾病发展变化过程（是、否）鉴别诊断资料（有、无）入院前诊疗情况（有、无） 11．体格检查项目齐全（是、否）专科检查(手术科室) （有、无）阳件及有关阴性体征无遗漏（有、无） 12．诊断规范、完整（是、否）修正诊断及时（是、否） 13．字迹清晰、修改符合要求（是、否） 14．首次病程记录8小时内完成（是、否）鉴别诊断分析（有、无）诊疗计划及处理记录（有、无） 15．各项记录有医师签字（有、无）诊疗操作当日有记录（有、无） 16．切除组织有病理报告（有、无）检查结果有记录分析（有、无）辅助检查报告粘贴规范（是、否） 17．有医患沟通记录（有、无） 18．有传染病报告记录（有、无） 19．其它注：“有、是”的打“√；”“无、否”的打“×”