脊髓解剖、生理及硬脊膜动静脉瘘

图5：主要白质传导束示意图， 橙色是降支，蓝色是升支。
脊髓的动脉
脊髓的动脉来源于椎管外 由主动脉的节段动脉发出的分 支，为脊髓、神经根、硬脊膜 及椎旁肌肉提供血运。
每一节段动脉包含一个腹 侧支和背侧支。背侧支发出了 脊髓支，脊髓支再分为椎体后 动脉（椎管前方）、椎板前（ 椎管后方）以及根动脉。当根 动脉为每个节段的神经根及脊 膜供血时，被称为根脊膜动脉 。
图8：脊髓节段动脉解剖示意图。
• 脊髓胸段区域的血供则较弱， 仅由2-4支细小的髓动脉供血。 胸腰段腰膨大处血供较为丰富 ，其主要的滋养动脉为亚当凯 维奇（Adamkiewicz）动脉。该 动脉在尸检标本中75%发自下胸 段脊椎（T9-T12）
• Adamkiewicz动脉也被称为大根 动脉或大根髓动脉，多从左侧 进入脊髓。该动脉穿入硬脊膜 时，偶尔可见动脉稍转向尾侧 ，随后进入前根行于脊髓腹侧 面，在这里该动脉与脊髓前动 脉汇合，或在汇合前即形成其 典型的特征性发夹样的走行。
脊髓丘脑束传递对侧肢体的 粗触觉、痛觉及温度觉信息。
第一，最初的突触联系发生 在脊髓后角，在这里二级神经元 产生轴突，上行2-3个脊髓节段 后通过前联合交叉至对侧。
第二，骶节的纤维束排列较 颈节处更加靠近侧方，从而解释 了在脊髓中央病变时骶部的感觉 往往得到保留的现象。
皮质脊髓侧束与脊髓丘脑束 有类似的分布位置，骶神经纤维 位于侧方。颈髓受压后下肢的运 动功能最先受累。其他几条神经 束在此也有提及，尽管临床上很 少涉及。
• MR检查：
T2WI：胸段及圆锥部约6.5个 节段的高信号改变
T2WI： 脊髓后方多节段高密度影
• MR检查：
T2WI：圆锥部后方 局灶性脊髓变性灶
T2WI：圆锥脊髓 明显增粗改变
T2WI：脊髓后方 迂曲血管流空影
T1WI强化：脊髓后串珠状血管影
冠状位强化：脊髓后方畸形血管团
脊髓血管造影检查
图 10 尸体标本图片显示圆锥处典型的动脉吻合网。脊髓前动脉（ASA） 与脊髓后动脉（PSAs）通过吻合支（ABCM）形成动脉篮。偶尔可见 早发分支及单侧的吻合支。A:前面观。B：右斜位观。C：左斜位观。
D:后面观。
• 脊髓的静脉回流较其动脉系统更为 多样，分为内、外两个系统。
• 脊髓内部的图6：脊髓血管解剖示意图。
图7：脊髓血管断层解剖示意图。从图中可以见到，前、 后根髓动脉与脊髓前、后动脉以及脊髓冠状动脉一起形成 一个复杂的动脉网络。
不同的区段由不同的 节段动脉为脊髓及脊神 经节提供血供。在颈部 区域，为椎动脉、颈升 动脉及颈深动脉；在胸 部区域，为肋间动脉； 在腰部，为腰动脉、髂 腰动脉和最低腰动脉； 在骶尾部，由骶外侧动 脉加入这一动脉网。
腰骶部的脊神经根则 垂直椎体方向走行数个脊 椎节段排列成马尾神经。
• 在脊髓水平脊膜有三层结构 ，脊膜的最内层是颅内硬脑 内层向椎管内的延续；中间 层是硬脑膜外层的延续；最 外层则是颅骨骨膜的延续。
•
• 在脊髓的背膜中，最外层并 没有与中间层粘附在一起， 这就形成了解剖上的硬膜外 腔，其内包含静脉与脂肪组 织。
• Doppman等于1968年开始采用血管内栓塞治疗硬脊膜动静脉 瘘，认为这是一种无创性治疗方法。栓塞材料种类较多：颗 粒(ＰＶＡ)，弹簧圈，液体胶(ＮＢＣＡ)等。由于前二者栓 塞复发率很高，现已很少使用，目前多用ＮＢＣＡ治疗。
手术和栓塞的利弊
• 手术治疗优点：可准确夹闭瘘口，疗效确实，无复发 • 缺点：手术创伤大，脊柱稳定性受影响 • 适应症：多发瘘口，颈段和骶尾部的瘘口 • 栓塞治疗优点：微侵袭 • 缺点：误栓塞，再通，复发
• 后颅窝和脊髓段蛛网膜下腔出血发病的SDAVFs由于病情进展迅速，及 时的诊断、定位和治疗更具有紧迫性。
• 对于SDAVFs的确切病因仍不清楚。 • 多认为其与外伤、手术等有关。
SDAVFs是指神经根硬膜 动脉在椎间孔处穿过硬 脊膜时与脊髓引流静脉 形成直接交通，并向脊 髓冠状静脉丛逆向引流。
病理机制为硬脊膜动静 脉瘘导致脊髓静脉高压, 脊髓静脉回流受阻,严重 降低了脊髓的动脉灌注 压,继而导致脊髓变性、 坏死。
•
• 其中，脊髓前动脉起自椎动脉的内侧支，下行至颈部中段水平成为单 支血管。另外2支脊髓表面的血管（脊髓后动脉）起自椎动脉或于枕 骨大孔水平起自小脑后下动脉。脊髓前2/3区域由脊髓前动脉供血， 后1/3区域由脊髓后动脉供血滋养。
•
• 脊髓前、后动脉系统汇聚于脊髓圆锥，形成动脉篮并延续至终丝。动 脉篮由至少1-2支脊髓前、后动脉间的吻合支组成。
脊髓解剖及硬脊膜动静脉瘘
山东省立第三医院神经外科 纪延伟
脊髓的解剖
脊髓是椎管内纵行 的神经结构，是神经冲 动传至身体神经末梢或 由神经末梢传出的通路。 脊髓始于枕大孔向尾侧 延伸，大约在第一腰椎 水平终于脊髓圆锥。
上颈段的脊神经根近 乎平行于其对应的颈椎节 段进入椎间孔；
下颈段和上胸段的神 经根则向下斜行1~2个椎体 节段后出椎间孔；
• 脊髓外部的静脉系统与动脉系统有 类似的构成，通常可观察到两条主 要的静脉：脊髓前、后正中静脉。
• 此后，前、后正中静脉通过无瓣膜 系统排入硬膜外静脉丛，下一步是 连接椎间静脉，节段静脉（腰升静 脉、奇静脉系统），最后汇入上腔 静脉。
硬脊膜动静脉瘘
（Spinal Dural Arteriovenous Fistulas，SDAVFs）
图1：脊髓与脊膜横断面示意图。蛛网膜附于硬脊膜 内面，中间层与蛛网膜和软脊膜相连，显示双侧齿状 韧带。
图2：行胸腰段椎板切除和硬脑膜中线切开后的尸体标本照片。从胸段（图左 侧）到腰段（图右侧）的脊髓血管有一个显著的变化。背侧神经根斜行走
向椎间孔。齿状韧带位于背侧神经根前方，外观呈明显的亮白色。
• 软脊膜末端向下延伸为终丝，将脊髓圆锥与尾骨连接在一起。终丝同齿状韧 带一起对脊髓圆锥抵抗外力牵拉起保护作用。
• 图3：尸体标本照片显示马尾神经丛的解剖结构。可观察到背侧神经根之间 有明显的吻合，尤其是在这些神经根走向椎间孔（硬膜袖套）的行程中。已 标记出马尾终丝。注意马尾终丝与马尾神经之间的色泽差异。
图4：马尾神经术中照片。注意标记的根动脉和终丝动脉（黑箭头）。
灰质包含多种不同 功能的神经元。
白质主要由与运动 或感觉功能相关纤维 束组成。后柱传递精 细触觉、振动觉以及 本体感觉信息。侧柱 包含两个主要的上行 传导束，即脊髓丘脑 侧束和脊髓小脑束， 以及一个下行传导束 ，皮质脊髓侧束。脊 髓丘脑前束和皮质脊 髓束位于前柱。
如Osler-Weber-Rendu综合症等
临床表现
• 1） 感觉障碍：胸腰以下，下肢麻木 • 2） 运动障碍：下肢为主 • 3） 括约肌功能障碍：便秘，尿潴留。就诊时很少为首发
症状，但多数病人已经有括约肌损伤的症状 • 4） 疼痛：少见，偶有背痛
影像检查
MRI表现 多排螺旋CT血管成像（MDCTA） 脊髓血管造影检查
MRI表现
T2WI矢状位： • 脊髓背侧见条带状高信号影 • 脊髓节段性水肿、变性范围超过5个节段 • 胸腰段病例可见圆锥区局限性水肿增粗改变 • 脊髓周围血管异常低信号流空影，以脊髓后方为主 • 脊髓变性坏死灶少见
MRI表现
强化扫描： • 矢状位：脊髓后方串珠状高信号迂曲血管影 • 冠状位：迂曲血管团位于脊髓后方
脊 髓 的 动 脉
脊髓血管造影检查
硬 脊 膜 动 静 脉 瘘
治疗方法
• Elsberg(1916年)首次采用手术切除硬脊膜动静脉瘘，当时 误以为变异的静脉就是病灶，将它切除后症状反而加重。
• Ommaya (1969年)等采用了闭塞动静脉瘘简单地夹闭引流静 脉后能够解决静脉淤血和改善脊髓病症状。
• 患者孟XX，男，60岁。以“双下肢3月余”入院。
• 入院查体：神志清，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力4+ 级，肌张力正常，双侧膝反射活跃（+++），双下肢针刺 觉减退，右侧明显。双足趾位置觉无异常。双下肢震动觉 减退，闭目难立征阳性。
• 目前情况：无发热，神志清，留置尿管，时有大便失禁， 双下肢肌力2级，肌张力增加,胸11平面以下针刺觉减退， 双侧腱反射活跃（+++），踝阵挛（+），双侧病理征 （+）。
图9 尸体标本（前面观）显示Adamkiewicz动脉的典型形态。这一动脉 于左侧进入椎管，循腹侧根上行数个脊髓节段，在汇入脊髓前动脉 处或恰于汇入前形成发夹样转折。
• 在脊髓的动脉网络中，有三条脊髓表面的血管分别在前正中裂和后外 侧沟中下行贯通脊髓全长直至圆锥水平。在下行过程中接受发自节段 动脉的前根动脉等的补充。
国内凌锋教授等参考国外，对脊柱脊髓血管畸形做出分类：
Ⅰ类
髓内AVM
髓周AVF（硬脊膜内腹侧AVF）
硬脊膜AVF（硬脊膜内背侧AVF）
Ⅱ类：椎体 主要累 锥体血管瘤
及锥体、锥弓跟甚至棘突 硬脊膜血管外皮细胞瘤
的血管性肿瘤
转移癌
Ⅲ类：锥旁
锥旁AVF
节段性血管瘤病，如Cobb综合征，或
全身弥漫性血管结构不良症，
• 硬脊膜覆盖整个椎管止于第 1-2骶椎水平形成硬膜囊包 裹着脊髓。
软脊膜形成21对凸起牢 固附着于硬脊膜，称为“齿 状韧带”，伴行脊髓全长直 至圆锥水平止于末节胸神经 根与第一节腰神经根之间。
齿状韧带呈三角形，基 底附于脊髓表面，凸起的尖 端向背侧2mm、头侧3mm进入 椎间孔。其恰好位于脊髓腹 侧与背侧的神经根之间，颈 椎的齿状韧带较厚，随脊髓 下行，齿状韧带的强度也随 之下降。
• 临床较少见，是脊髓血管畸形（SPAVM)中最常见的类型， 约占SPAVM的55%-88%。
脊髓动静脉瘘（SDAVFs）的特点
• 好发于中老年男性，瘘口多位于胸腰段，表现为缓慢进行性加重的低 位脊髓损害等。