钳式针辅助单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟疝微创分析

志（电子版）彻４年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎ　ＪＨ￣ｌｉａＡｌｘｔｏｎ／ｎａｌＷａｌｌ　ｓＩｌＩｇ（Ⅱ。ｃⅡ　ｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ加ｌ４，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１　钳式针辅助单孑Ｌ腹腔镜治疗儿童腹股沟疝　微创分析　

刘素君　王帆朱熠林杨硕　申英末王明刚　陈杰　【摘要】　目的　分析钳式针辅助单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟疝的微创效果与可行性。　方法　回顾性分析２０１３年７～１１月，首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区采用钳式针辅助单孔　腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝１０６例。结果本组患儿均在腹腔镜下顺利完成疝囊高位结扎术，单侧　手术时间为５～１１　ｍｉｎ，平均７．８　ｍｉｎ，双侧手术时间为９～１５　ｍｉｎ，平均１１．３　ｍｉｎ，麻醉清醒后即可离　床活动，术后当日出院。随访１—４个月，无阴囊水肿、戳孔疝、线结异物瘘等并发症发生，无复发。　结论钳式针辅助单孑Ｌ腹腔镜治疗儿童腹股沟疝，操作简单，创伤小、疼痛轻、恢复快、无瘢痕，更符合　微创手术理念，可作为儿童腹股沟疝的首选术式推广应用。　【关键词】疝，腹股沟；外科手术，微创性；腹腔镜；儿童　

Ｃｌａｍｐ　ｔｙｐｅ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｉｎｇｌｅ－ｈｏｌｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｇｕｍａｌ　ｈｅｒｎｉａ　Ｌｉｕ　Ｊｓ咖ｎ，Ｗａｎｇ　Ｆａｎ，Ｚｈｕ　Ｙｉｌｉｎ，　Ｓｈｕｏ，Ｓｈｅｎ　Ｙｉｎｇｍｏ，Ｗａｎｇ　Ｍｉｎｇｇａｎｇ，Ｃｈｅｎ胁．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｈｅｒｎｉａ　ａｎｄ　Ａｂｄｏｍｉｎａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｊｉｎｇｘｉ　Ｃａｍｐｕｓ　ｏｆ　Ｂｅｏ＇ｉｎｇ　Ｃｈａｏｙａｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４３，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：Ｃｈｅｎ　．Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｊｉｅｊｏｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｆｅａｓｉｂｉｈｔｙ　ｏｆ　ｃｌａｍｐ　ｔｙｐｅ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｉｎｇｌｅ—ｈｏｌｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｇｕｉｎａｌ　ｈｅｒｎｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　１０６　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｊｉｎｇｘｉ　Ｃａｍｐｕｓ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｃｈａｏｙａｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｌｙ　２０１３　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ａｎｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｌａｍｐ　ｔｙｐｅ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｉｎｇｌｅ—ｈｏｌｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔ｝Ｉ　ｉｎｇｕｉｎａｌ　ｈｅｒｎｉａ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ’ｖｉｔＩｌ　ｈｉｇｈ　ｌｉｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｒｎｉａ　ｓａｃ．Ｔｈｅ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　５　ｔｏ　１　１　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｍｅａｎ　ｏｆ　７．８　ｍｉｎｕｔｅｓ．Ｔｈｅ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　９　ｔｏ　１５　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｍｅａｎ　ｏｆ　１　１．３　ｍｉｎｕｔｅｓ．　Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｃａｎ　ｒｅｃｏｖｅｒ　ｆｒｏｍ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｄ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ　ｆｒｏｍ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　１　ｔｏ　４　ｍｏｎｔｈｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ａｎｙ　ｅｄｅｍａ　ｏｆ　ｓｃｒｏｔｕｍ，ｆｉｓｔｕｌａ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｎｏ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｃｌａｍｐ　ｔｙｐｅ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｉｎｇｌｅ—ｈｏｌｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｇｕｉｎａｌ　ｈｅｒｎｉａ　ｗａｓ　ｓｉｍｐｌｅ　ｗｉｔｈ　ｓｍａｌｌ　ｔｒａｕｍａ，ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｒａｐｉｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｎｏ　ｓｅａｒ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｗｉｔｈ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ　Ｖａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｇｕｉｎａｌ　ｈｅｒｎｉａ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｒｎｉａ，ｉｎｇｕｉｎａｌ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ；Ｃｈｉｌｄ　

儿童腹股沟疝是儿童常见疾病和多发病，属于　先天性疾患，其病因主要是先天性腹膜鞘状突未闭　或闭合不全所致。仅需要做疝囊高位结扎即能达到　治愈目的。近年来，随着微创外科的发展，其治疗术　式从传统开放手术逐渐转变为腹腔镜微创手术。伴　随着设备和器械的研发、更新及腹腔镜技术的日臻　成熟，为取得更好的美容效果，如今从多孔腹腔镜技　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９２Ｘ．２０１４．Ｏ１．００６　作者单位：１０００４３首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区　普外科　通讯作者：陈杰，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｊｉｅｊｏｅ＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ　．论著．　术已开始向单孔技术发展。２０１３年７～１１月，首都　医科大学附属北京朝阳医院京西院区采用钳式针辅　助单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝１０６例，取得更　好效果，现报道如下。　

资料与方法　一、一

般资料　

本组患儿１０６例，男９５例，女１１例。年龄８个　月至１２岁，平均３．４岁。右侧斜疝７２例，左侧斜疝　２４例，双侧斜疝１０例；其中复发疝２例，难复疝　３例。　志（电子版）２０１４年２月第８卷第１期（１ｌｉｉ１　Ｊ　Ｈｅｒｎｉａ　ＡＩＭｏｎ／ｎａｌ　Ｗ枷　ｇ（ＢｅｃｎＤｆｌｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１４．Ｖｏ１．８．Ｎｏ．１　・ｌ７・　二、方法　１．器械：５　ｍｍ　３０。腹腔镜、气腹针、钳式针、钩　针、４号涤纶线（图１—２）。　２．手术方法：术前禁食６　ｈ，排空膀胱。采用喉　罩气道全身麻醉，头低脚高仰卧位，于脐环上或下缘　皮肤皱褶处切开约５　ｍｍ切口，建立气腹，气压维持　在８～１０　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），戳孔置入　５ｍｍ　３０。腹腔镜，探查双侧内环口。在下腹白线中点　或偏上方切１．５　ｍｍ小口，置入钳式针。在内环口　上方体表投影处切１．５　ｍｍ小口，刺入带４号涤纶线　钩针至腹膜下。在腹腔镜监视下，钳式针与钩针配　合，自内环口１１点位置起，避开腹壁下动脉，沿内环　口内层由上向下在腹膜下潜行，越过输精管及精索　血管后，刺破腹膜进入腹腔，用操作钳牵拉双线，留　于腹腔内，退出钩针。再从原皮肤切口进针，自内环　口１２点位置起，沿内环口外半周腹膜下潜行，与内　半周相遇后将腹腔缝线套入钩针并退出体外。挤压　阴囊及腹股沟区积气后，收紧缝线，在皮下打结，即　完成疝囊高位结扎。双侧疝同样方法处理。探查无　误后拔出穿刺针，解除气腹，结束手术。脐部戳孔常　规缝合１针，生物胶粘合皮肤切口（图３～５）。　结　果　本组患儿均在钳式针辅助单孔腹腔镜下顺利完　成疝囊高位结扎术。单侧手术时间５～１１　ｍｉｎ，平均　７．８　ｍｉｎ，双侧手术时间为９—１５　ｍｉｎ，平均为　１１．３　ｒａｉｎ。术中发现并处理对侧隐匿性疝２１例　（１９．８％）。术后不用抗生素，麻醉清醒后可离床活　动，术后当日出院。１周后来院复查，无阴囊水肿、　切口感染、戳孔疝等近期并发症。随访１—４个月，　无复发及其他并发症发生。　讨　论　１９９４年，李兰芝等　首先报道腹腔镜疝囊结扎　治疗儿童腹股沟斜疝。近２Ｏ年间已有多种治疗儿　童腹股沟疝的腹腔镜技术报道。这些技术包括手术　入路、ｔｒｏｃａｒ孔数目、缝合器械、打结方法等　Ｊ。随着　腹腔镜在临床的广泛应用，操作技术日臻成熟，由原　来的三孔操作改进为双孔操作。因操作简单，安全　可靠，目前是应用最为广泛的技术。梁健升等　报　道双孔腹腔镜下治疗儿童斜疝７　０００例。陈子民　等　报道５　４５０例。我院自２００９年以来做了　１　５１０例，均取得较好效果。双孔腹腔镜的缺陷是术　后腹壁上有１个显而易见的瘢痕。近年来为满足更　高的临床需求，追求腹壁无疤的原则，从双孔腹腔镜　开始转向单孔手术发展，这一新型术式，被称为目前　最前沿的微创技术。　一、单孔腹腔镜开展现状与瓶颈　能否顺利跨越输精管和精索血管，是完成体外　疝囊高位结扎术的关键所在。但一般情况下精索和　腹膜紧密粘连，不易越过，遇到以下情况就更难通　过：腹壁下动脉和内环之间皱襞窄，长期佩戴疝带所　致疝囊颈肥厚坚韧，内环口腹膜外脂肪淤积、瘢痕及　腹膜厚薄不均，输精管和精索血管区腹膜粘连、凹陷　或凸起甚至模糊不清等。这些都需要操作钳辅助才　能完成。然而，单孑Ｌ腹腔镜手术仅有观察孔而没有　操作孔，所以这一技术很难推广。目前国内仅有少　数几家医院选择性地做了例数不多的单孔腹腔镜尝　试　］。为了克服这一技术瓶颈，有的采用扩大脐环　切口，在一个通道里同时置入腹腔镜和操作钳　引，　有的利用镜身和操作孔一体完成　。’“］，还有将操作　孔移向脐部与观察孔紧邻¨　，都是为了达到无瘢痕　的要求，但不是真正意义上单孔腹腔镜手术¨引。而　且，腹腔镜和器械置人部位集中，会相互影响、干扰、　碰撞，存在筷子效应　，Ｈ　Ｊ。操作难度大，技术门槛　高，需要特殊器械，扩大切口还有可能引起相应并发　症，不易推广。　二、钳式针辅助单孔腹腔镜的可行性　如何在不扩大切口，不增加ｔｒｏｃａｒ孔，无瘢痕，　又能安全高效手术。本研究将用于切口疝的钩针改　制成微型钳式针。这一新式手术不仅保留了腹腔镜　手术的优点：直视下结扎内环口不易损伤精索，不破　坏腹股沟管结构，不造成阴囊血肿或积液；腹腔内　“高位”结扎疝囊，不易复发；能在第一时间发现对　侧隐ｌ生疝并同时处理，避免再次手术；创伤小、恢复　快、并发症少。而且还具有以下优势：（１）１个ｔｒｏｃａｒ　孔达到双孑Ｌ腹腔镜操作目的：双孔腹腔镜手术是在　腹壁做２个５　ｍｍ的戳孔，１个观察孔放置３０。腹腔　镜，１个操作孔放置操作钳，便于操作。钳式针辅助　单孔腹腔镜，只在脐环处做１个５　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ孔，在下　腹白线上仅增加１个针孔，置人钳式针完成操作钳　牵拉腹膜和缝线的作用。与双孔法相比，不但减少　了ｔｒｏｃａｒ孔瘢痕，而且达到双孔操作方便的目的。　遇到疝内容物粘连、需要双钳操作时，再增加１个　ｔｒｏｃａｒ孔，即可达到三孔操作的目的。本组３例患者　采用该方法处理。（２）无需扩大脐部切口：操作器　械不经脐孔入路，不需要扩大脐部切口。脐下白线　处刺人钳式针，操作灵活方便，轻松自如，避免了腹　腔镜和操作器械集中放置的筷子效应。（３）手术时　间短：因有钳式针的配合，钳夹腹膜和夹线，缩短了　单孔腹腔镜手术时间。因减少放置１个ｔｒｏｃａｒ和缝　合戳孑Ｌ的时间，比双孔手术时间短。（４）住院时间