三关节融合术在成人严重高弓足内翻畸形功能重建中的应用
人工髋关节置换术与股骨近端髓内钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床观察
- 48 -①江西省宜春市中医院 江西 宜春 336000通信作者：苏川涛人工髋关节置换术与股骨近端髓内钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床观察黄璐① 刘勇① 涂月① 钟志安① 袁锋① 卢诚① 苏川涛①【摘要】 目的：观察人工髋关节置换术（AHR）与股骨近端髓内钉内固定（PFNA）治疗高龄股骨粗隆间骨折（IFF）的临床效果。
方法：选择2019年5月-2021年4月于宜春市中医院治疗的86例高龄IFF 患者，按随机数字表法将其分为AHR 组与PFNA 组，各43例。
AHR 组采用AHR 治疗，PFNA 组采用PFNA 治疗。
比较两组疼痛程度、骨密度、髋关节功能及并发症发生情况。
结果：AHR 组术后7 d 视觉模拟评分法（VAS）评分低于PFNA 组，术后6个月Harris 评分高于PFNA 组，术后6个月外侧粗隆下骨密度高于PFNA 组，AHR 组髋关节功能恢复优良率高于PFNA 组，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
结论：高龄IFF 患者采用AHR 治疗有利于减轻疼痛，改善骨密度水平及髋关节功能，且并未增加并发症的发生，安全可靠。
【关键词】 高龄股骨粗隆间骨折 人工髋关节置换术 股骨近端髓内钉内固定 髋关节功能 骨密度 Clinical Observation of Artificial Hip Replacement and Proximal Femoral Nail Fixation in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures/HUANG Lu, LIU Yong, TU Yue, ZHONG Zhian, YUAN Feng, LU Cheng, SU Chuantao. //Medical Innovation of China, 2022, 19(21): 048-051 [Abstract] Objective: To observe the clinical effect of artificial hip replacement (AHR) and proximal femoral nail fixation (PFNA) in the treatment of elderly intertrochanteric fractures (IFF). Method: A total of 86 elderly patients with IFF who treated in Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2019 to April 2021 were selected and divided into AHR group and PFNA group according to the random number table method, with 43 cases in each group. AHR group was treated with AHR, and PFNA group was treated with PFNA. The pain level, bone mineral density, hip function and complications were compared between two groups. Result: The visual analogue scale (VAS) score in AHR group at 7 d after operation was lower than that in PFNA group, Harris score at 6 months after operation was higher than that in PFNA group, the postoperative lateral subtrochanteric bone mineral density at 6 months after operation was higher than that in PFNA group, the excellent and good rate of hip function recovery in AHR group was higher than that in PFNA group, the differences were statistically significant (P <0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P >0.05). Conclusion: AHR treatment in elderly patients with IFF is beneficial to relieve pain, improve bone mineral density and hip joint function, and does not increase the incidence of complications, which is safe and reliable. [Key words] Elderly femoral intertrochanteric fracture Artificial hip replacement Proximal femoral nail fixation Hip joint function Bone mineral density First-author ’s address: Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi Province, Yichun 336000, China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.21.012 股骨粗隆间骨折（IFF）为临床常见髋部骨折，高龄为诱发IFF 最为重要的危险因素[1]。
手术讲解模板：足和趾的关节成形术
手术资料：足和趾的关节成形术
术前准备： 2.术前30min、术中及术后48～72h，应预 防性使用广谱抗生素。
手术资料：足和趾的关节成形术
术前准备： 3.如病变处于活动期，应与内科医师协作， 加强术前术后的药物治疗。
手术资料：足和趾的关节成形术
手术步骤： 11.1 1.切口
手术资料：足和趾的关节成形术
手术资料：足和趾的关节成形术
适应证： 1.跖趾关节持续性疼痛，经非手术治疗无 效。
手术资料：足和趾的关节成形术
适应证： 2.畸形加重。
手术资料：足和趾的关节成形术
适应证： 3.由于陈旧畸形的发展或新畸形的出现， 使鞋子变形，需经常更换。
手术资料：足和趾的关节成形术
手术禁忌： 1.病人全身状况较差不能耐受手术者。
手术资料：足和趾的关节成形术
注意事项： 无术中注意事项相关的内容。
手术资料：足和趾的关节成形术
术后处理：
Clayton-Fowler跖趾关节成形术术后持续 抬高患肢48～72h。术后应严密观察足趾 的血循环状况，如发现有缺血征象，应及 时松解敷料，最好在术后几小时内即更换 敷料。72h后可穿木制底鞋进行行走训练。 术后3周拆线，4～6周拔除克氏针，术后 4～6周内应穿木制底鞋。
手术资料：足和趾的关节成形术
手术步骤： 跖骨头。锐性剥离附着于跖骨头上的软组 织。
手术资料：足和趾的关节成形术
手术步骤： 11.3 3.截骨
手术资料：足和趾的关节成形术
手术步骤： 在跖骨头颈交界近侧5～7mm处截除跖骨头 （图3.14.1.1.1-4）。
手术资料：足和趾的关节成形术
手术步骤：
手术步骤： 取足背跖骨头处的弧形切口（图 3.14.1.1.1-3）。
胫骨高位截骨Tomofix钢板内固定治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻的疗效观察
胫骨高位截骨Tomofix钢板内固定治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻的疗效观察发表时间：2019-09-11T09:52:58.983Z 来源：《航空军医》2019年7期作者：刘恩[导读] 膝内翻在骨科为比较常见的关节畸形类型，其发病原因主要与膝关节内侧负重过重所造成。
（浏阳市骨伤科医院湖南浏阳410327）摘要：目的研究探讨膝关节骨性关节炎并膝内翻患者行胫骨高位截骨Tomofix钢板内固定治疗的疗效。
方法选择我院2017年1月至2018年2月收治的膝关节骨性关节炎并膝内翻患者52例进行此次研究，所有患者均采用胫骨高位截骨Tomofix钢板内固定治疗，观察患者的治疗效果等，统计术前术后的膝胫骨角度，评价手术前后膝关节疼痛程度。
结果HSS膝关节评分优良度显示：37例优，11例良，3例可，1例差，优良率为92.31%。
对比术前与术后的VAS评分与膝胫骨角角度，术后患者的VAS评分与膝胫骨角角度均显著下降，结果具有统计学意义（P＜0.05）。
结论膝关节骨性关节炎并膝内翻行胫骨高位截骨Tomofix钢板内固定治疗可获得显著的疗效，并且可减轻患者的术后疼痛感，促进骨性愈合，帮助患者膝关节功能早日恢复到正常，具有显著的推广应用价值。
关键词：膝关节骨性关节炎并膝内翻；胫骨高位截骨；Tomofix钢板内固定；疗效；骨性愈合膝内翻在骨科为比较常见的关节畸形类型，其发病原因主要与膝关节内侧负重过重所造成，长时间将对膝关节正常功能造成影响，甚至逐渐失去功能[1]。
膝关节骨性关节炎并膝内翻临床治疗中通常采取胫骨高位截骨术，确保内侧关节软骨可得到恢复，让血液循环和疼痛在一定程度上得到改善[2]。
本次研究纳入2017年1月至2018年2月收治的膝关节骨性关节炎并膝内翻患者52例为研究对象，探讨了胫骨高位截骨Tomofix钢板内固定治疗的疗效，现将研究结果总结报告如下。
1资料与方法1.1基线资料选择我院收治的52例膝关节骨性关节炎并膝内翻患者进行此次研究，病例来源于2017年1月至2018年2月，52例患者中男性、女性患者分别有32例、20例，年龄为~60岁，年龄平均（37.3±5.5）岁，膝胫骨角度最小98°，最大112°，角度平均为（102.5.4±4.2）°。
手术讲解模板：跗骨成形术
手术资料：跗骨成形术
概述：
欧洲仍有散在发病的脊髓灰质炎。 脊髓灰质炎病毒经口咽途径侵入机体，在 消化道淋巴结内增殖，随后通过血液播散， 损害脊髓前角神经节运动细胞，特别是腰 膨大和颈膨大。潜伏期为6～20d。脊髓前 角运动细胞可被病毒增殖或其毒性产物直 接损伤，也可被局部缺血、水肿及周围出 血间接损伤。髓内破坏呈灶状
手术资料：跗骨成形术
概述：
呈正比。当60%以上的支配肌肉的神经细 胞被损伤时，临床上才能查出肌无力。脊 髓颈段与腰段支配的肌肉最易受累，下肢 肌肉发生麻痹的频率是上肢肌肉的2倍。 在下肢最易受累的肌肉是肌四头肌、臀肌、 胫骨前肌、内侧腘绳肌及屈髋肌。 肌肉功能恢复的潜力取决于可复性前角运 动细胞的恢复情况。开始恢复发
手术资料：跗骨成形术
手术步骤：
2.用电锯或骨凿与骨刀按下面方法做“V”形截骨（图12.39.3.3-2）。“V” 形截骨线的内侧边起始于第1楔状骨，紧靠第1楔跖关节近侧；外侧边则位 于骰骨，在第5骰跖关节的稍近侧。将这两条截骨线向近侧延长相交于足 中线上、高弓足畸形的顶点，一般在舟状骨
手术资料：跗骨成形术
手术资料：跗骨成形术
术后处理： 2.术后2周拆线、换石膏。术后6周拆石膏 并拔除克氏针，逐渐开始功能锻炼。
手术资料：跗骨成形术
并发症： 1.上颌骨缺损区与上颌窦相通而上颌窦慢 性炎症未痊愈者。
手术资料：跗骨成形术
并发症： 2.颌骨骨髓炎痊愈不到3个月。
手术资料：跗骨成形术
并发症： 3.局部炎症。
手术资料：跗骨成形术
注意事项：
3.由于内眦赘皮矫正术中各个皮瓣均较小， 因此注意切口要整齐锐利，术中尽量少用 有齿镊任意夹持，不要用较粗的针线，以 减少术的手术瘢痕。
2021版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识(全文)
2021版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文）摘要腰椎侧方椎间融合术（LLIF）已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，但其具有一定的学习曲线，且其适应证和禁忌证把握不准会带来不良后果，目前国内尚缺乏有关LLIF的专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法制定了LLIF专家共识，以供业界参考。
腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener[1]于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。
其后，Larson等[2]于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。
2006年，Ozgur等[3]首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。
近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。
但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。
目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法[4]进行LLIF专家共识的制定。
本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。
调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。
Scarf截骨联合Akin截骨治疗外翻
《足踝外科电子杂志》 2017年3月 第4卷 第1期• •61Scarf截骨联合Akin截骨治疗外翻魏芳远（首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科矫形中心，北京100730）手术演示• •Scarf截骨常用于治疗第一二跖间角（IMA）<20°的有症状外翻畸形，第一跖楔关节应该稳定无松弛。
趾近节趾骨Akin截骨可进一步矫正Scarf截骨后残留的趾骨外翻或旋转畸形。
手术步骤如下：1.麻醉生效后，患者取仰卧位，可根据情况应用踝上或大腿根部止血带，常规消毒铺巾，清点器械及纱布无误并记录。
2.外侧软组织松解：于第一、二趾间背侧做长约2 cm纵形切口，逐层分离皮肤皮下组织及深筋膜，显露收肌后将其沿腓侧籽骨外缘切断，并于籽骨及跖骨间向上松解悬韧带，松解外侧关节囊，内翻第一跖趾关节证实外侧软组织已彻底松解。
3.内侧切口显露：做趾背内侧切口，切口自趾近节趾骨基底延伸至第一跖楔关节远端，逐层切开皮肤、皮下组织，并显露第一跖趾关节囊，仔细分离关节囊背侧及跖侧软组织，“L”形切开内侧关节囊，显露跖骨头及内侧增生骨赘，向跖骨近端轻轻推开骨膜，于第一跖骨头嵴间沟内侧沿足内侧方向，用摆锯切除多余骨赘。
4.第一跖骨“Z”形截骨及固定：用电刀在跖骨上做截骨标记：远端截骨顶点位于跖骨头关节面近端，距离远端关节面及跖骨头背侧骨皮质均为0.5 cm左右；近端截骨顶点位于跖骨基底，距离第一跖楔关节约1.0～2.0 cm，距离跖骨干跖侧骨皮质约为0.5 cm；于两点连线之间用摆锯截开第一跖骨，并沿远端截骨顶点平行跖骨头关节面向背外侧截开远端跖骨；沿近端截骨顶点平行远端截骨方向，向跖外侧截开近端跖骨，此时第一跖骨已被完全截断为背侧及跖侧两块。
应用Hoffman 拉钩将近端背侧骨块向内侧牵拉，同时将远端跖侧骨块向外侧推移至满意位置（需术中透视，明确第一、二跖间角已矫正至正常，第一跖趾关节内侧边缘自然匹配），即可用弯头复位钳持住双侧骨块维持复位，先于跖骨头近端从背侧向跖侧置入导针，用空心钻沿导针方向钻开骨孔，测量深度后选用合适长度3.0直径空心双头加压螺钉拧入固定；用同样方法于近端跖骨干从背侧向跖侧拧入第二枚3.0直径空心双头加压螺钉，用摆锯将背侧骨块内侧多余骨质切除。
骨科手术分级
骨科手术分级第一篇：骨科手术分级五原县医院手术分级制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4、丁类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级依据其专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行分级。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:任命或受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师现场指导下可逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：可主持乙类手术。
5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7、主任医师：可主持甲类手术以及一般新技术、新项目手术或经批准的高风险科研项目手术。
手术讲解模板：跗骨楔形截骨术
手术资料：跗骨楔形截骨术
概述：
现明显的华勒变性。巨噬细胞与中性粒细 胞包围并清除部分坏死的神经节细胞，炎 性反应逐渐消退。4个月后，前角运动细 胞已被破坏的区域，由代偿增殖的神经胶 质细胞与淋巴细胞填充。
手术资料：跗骨楔形截骨术
概述：
所影响的肌肉块数及麻痹的严重程度是可 变的；临床上肌无力的程度与运动单位丧 失的数量呈正比。当60%以上的支配肌肉 的神经细胞被损伤时，临床上才能查出肌 无力。脊髓颈段与腰段支配的肌肉最易受 累，下肢肌肉发生麻痹的频率是上肢肌肉 的2倍。在下肢最易受累的肌肉是肌四头 肌、臀肌、胫骨前肌、内侧腘绳肌及屈髋 肌。
手术资料：跗骨楔形截骨术
概述：
恢复期自体温恢复正常后开始至两年。在 最初4个月内肌力自发地改善明显，此后 比较缓慢。Johnson认为3～4个月时某块 肌肉的肌力仍低于正常的30%，则应认为 是永久性麻痹。肌力恢复超过80%的肌肉 无需特殊治疗可自行恢复。
手术资料：跗骨楔形截骨术
概述：
慢性期为急性发病后24个月开始，这个时 期表现为明显的肌力不平衡和软组织或骨 性畸形。由于足与踝是躯体上对周围结构 及其他因素依赖性最强的部位，而且又承 受着大量的应力，因此它们极易因肌肉麻 痹而产生畸形。最常见的足踝畸形包括： 爪形趾、足部高弓内翻畸形、背侧囊炎、 马蹄足、马蹄内翻足、高弓内翻足、马蹄 外翻足、跟行足。
术后处理： 跗骨前部楔形截骨术术后自膝到足趾用石 膏管形固定6～8周。
手术资料：跗骨楔形截骨术
并发症： 无 并发症相关的内容。
手术资料：跗骨楔形截骨术
术后护理： 跗骨前部楔形截骨术术后自膝到足趾用石 膏管形固定6～8周。
谢谢！
手术资料：跗骨楔形截骨术
概述：
足拇外翻患者行改良Reverdin截骨与基底开放截骨术围手术期的护理
足拇外翻患者行改良Reverdin截骨与基底开放截骨术围手术期的护理邢丽丽;冀云涛;全静;云宝琴【摘要】目的探讨足拇外翻患者行“改良Reverdin截骨与基底开放截骨术”围手术期的护理.方法选择2011年1月至2014年12月我院收治的120例拇外翻患者共204足,行“Reverdin截骨与基底开放截骨术”后制订了科学有效的护理措施,给予针对性的功能锻炼.结果参照美国足踝矫形学会(AOFAS)足拇外翻评分标准,对出院患者进行随访,随访时间6个月～3年,其中118例足拇外翻畸形完全改善,骨端愈合良好,无并发症发生,成功率为98.3％,2例患者出现拇内翻畸形伴足趾痛,经再次手术,均达到了满意效果.结论足拇外翻患者行“改良Reverdin截骨与基底开放截骨术”后采取有效的护理措施及针对性的功能锻炼可减少病人的痛苦,预防并发症的发生,提高了手术成功率及患者的生活质量,使患者早日康复.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2016(048)007【总页数】2页(P874-875)【关键词】拇外翻;围手术期;护理【作者】邢丽丽;冀云涛;全静;云宝琴【作者单位】内蒙古医科大学第二附属医院,内蒙古呼和浩特010030;内蒙古医科大学第二附属医院,内蒙古呼和浩特010030;内蒙古医科大学第二附属医院,内蒙古呼和浩特010030;内蒙古医科大学第二附属医院,内蒙古呼和浩特010030【正文语种】中文【中图分类】R473.6拇外翻(hallux valgus)是临床常见的一种足部结构性畸形，多发于中老年女性，主要表现为第一跖骨内翻，拇趾外翻，伴随籽骨脱位，合并拇囊炎时，拇囊红、肿、疼痛，患者往往无法穿鞋，导致日常生活及步行活动受限，其主要治疗方法为手术矫形[1，2]。
2011的1月至2014年12月我科对120例足拇外翻患者行手术矫正治疗，术后给予有效的护理措施及功能锻炼指导，取得了医患双方满意的治疗效果，现将护理体会报道如下。
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Abstract: Objective To summarize the experience of triple arthrodesis in functional reconstruction of adults with severe equinovarus and talipes cavus. Methods Eleven adult patients with severe equinovarus and talipes cavus were treated by triple arthrodesis and soft tissue release, and received 12~24 month follow-up. Results All patients achieved a satisfactory efficacy, with normal foot function, arch shape and gait stability. Conclusion Triple arthrodesis and soft tissue release are suitable for the treatment of severe equinovarus and talipes cavus in adult patients.Key words: equinovarus; talipes cavus; triple arthrodesis三关节融合术在成人严重高弓足内翻畸形功能重建中的应用韦有万，彭 智，梁 杰，黄海华，王香梅，张文广（广东医学院附属医院整形外科，广东湛江 524001）Application of triple arthrodesis in functional reconstruction of adults with severe equinovarus and talipes cavusWEI You-wan, PENG Zhi, LIANG Jie, HUANG Hai-hua, WANG Xiang-mei, ZHANG Wen-guang(Department of Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China)收稿日期：2011-12-16；修订日期：2012-04-10作者简介：韦有万(1984－)，男，硕士。
通讯作者：彭 智，男，主任医师。
1.2 方法高弓足内翻畸形病因复杂，形成的畸形程度不一，针对不同病因及畸形部位和程度选择合适的手11例均行三关节融合术辅以跟腱延长术和跖筋膜切断松解术。
硬膜外麻醉满意后取仰卧位，大腿术方式对良好的功能重建尤为重要。
2004年1月至根部结扎充气止血带(60~75 kPa)，常规消毒铺单。
2010年9月我科收治各种病因形成的严重高弓足内翻首先行跟腱延长及跖腱膜切断，跟腱按Z 形切开，待畸形共11例，主要以三关节融合术同时辅以软组织三关节融合成功后再决定跟腱延长的长度及缝合,跖松解(如跖筋膜切断松解术、跟腱延长术等)，一期矫正足踝部复杂畸形，经随诊跟踪，效果良好，现筋膜依具体情况全切或切断2/3。
做从外踝后到第四将结果报道如下。
跖骨基底(中间楔形骨)长约10 cm 的弧形切口(Dunn 法)，切开并剥离周围软组织及部分骨膜，充1 临床资料分显露跟距、跟骰、距舟三个关节的关节面。
然后根据畸形情况，分别凿除跟距、距舟、跟骰三关节1.1 一般资料的关节面和部分骨质，截骨矫正畸形足，截骨方向本组病例11例，男4例，女7例；年龄18~59岁，及范围如图1所示。
平均(22.0±5.4)岁；特发性高弓足1例(女性、18术后踝关节跖屈90°，小腿石膏固定6～8周，抬岁)，先天性马蹄内翻足术后矫正不全2例，小儿麻高患肢观察末梢血运及足部皮肤感觉，术后2周拆痹后遗症3例，下肢创伤后并发症5例。
线，3周扶拐下地，患肢不负重，石膏绷带固定期间要求患者主动屈伸足趾，告知患者定期拍X 片，待骨性融合后拆除石膏。
每隔半年左右定期来院复查。
摘 要：目的 总结三关节融合术在成人严重高弓足内翻畸形功能重建中的应用体会。
方法 11例成人严重高弓马蹄内翻足畸形患者采用三关节融合术辅以软组织松解治疗，术后对其重建效果进行随访观察12～24个月。
结果 11例足部功能与形态恢复，步态稳定，效果满意。
结论 严重高弓足内翻畸形行关节融合术辅以软组织松解可收到良好效果。
关键词：马蹄内翻足；高弓足；三关节融合术中图分类号：R 687.4 文献标识码：A 文章编号：1005-4057(2012)03-0254-04DOI: 10.3969/j.issn.1005-4057.2012.03.006254第 30 卷第 3 期2012 年 6 月广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE V ol. 30 No. 3Jun. 2012典型病例：患者，女性，20岁，因14 a 前左足外伤致足内翻畸形，站立位左足跟距地面约10 cm ，跟骨严重背屈内翻，以五趾着地负重，第1~5趾抬高，各跖趾关节过伸，近远节趾间关节屈曲，如爪形趾，踝关节僵硬，负重时疼痛明显(图2a 、2b)。
X 线片：足侧位片显示跟骨倾斜角33°(图2c)；足正位片显示跟距角10°，踝关节显示距骨内翻(图2d)。
Coleman 试验：足跟内翻不可矫正。
因患者足畸形时间较长，前、中足有跖屈畸形，且前足马蹄畸形合并高弓足，足跟背伸畸形，后足内翻。
所以施以三关节融合术辅以跖筋膜切断松解和跟腱延长1.3 结果术，一次性矫正前、中、后足畸形。
术后2周拆线，术后随访12～24个月，平均(18.0±4.8)个月，3周扶拐下地,不负重，并逐渐行功能锻炼，术后5个11例中10例高弓足下降恢复正常三点负重关系，外月X 片显示跟距、跟骰、距舟三个关节基本融合(图观正常 ，步态稳定，无内外翻畸形， 可穿普通鞋，3a 、3b)，三点负重关系基本恢复，步态稳定，行走行走无痛。
1例术后切口部分皮肤坏死，经换药1周无痛(图3c 、3d)。
继续定期拍X 片待骨性完全融合后伤口痊愈。
1例长时间行走出现酸痛，经改变鞋底、拆除石膏，随访18个月，患者反映良好，效果满鞋垫结构及适当理疗后症状减轻。
意。
a ：严重足下垂畸形截骨；b 、c:后足内、外翻畸形截骨；d 、e ：前足外展、内收畸形截骨；f ：截骨矫正后足形态。
图1 不同类型畸形的截骨方向、范围及矫正后足形态2a 、2b ：外观；2c 、2d ： X 线片图2 术前外观及X 线片 3a 、3b ：外观;3c 、3dX 线片图3 术后5个月的外观及X 线片255第 3 期韦有万，等.三关节融合术在成人严重高弓足内翻畸形功能重建中的应用256广东医学院学报2012 年第 30 卷2 讨论骨太少畸形未能纠正。
故术前应根据X线片作截骨面的测量，若足下垂畸形不严重，仅凿除三关节的高弓足是先天或后天形成的以足纵弓异常增高关节面和少量骨质，使各骨断面恰好对合即可。
如为主的足部畸形，多伴有一系列的畸形合并一个或足下垂畸形严重，在凿除三关节关节面的同时多凿多个部位的畸形，如前足内收旋转，中足跖屈，后除一些距骨头、颈下的骨质，并适当凿除舟骨和骰足内翻或外翻，相应的形成高弓内、外翻足，高弓股近侧的骨质以矫正畸形。
足内翻或外翻畸形者，爪形足、仰趾足(胫前肌无力和砪长伸肌过度牵拉使可在跟距关节做基底向外侧或内侧的楔形切骨矫正砪趾仰趾)，高弓跟足等。
按畸形发生的部位不同可畸形。
足内收畸形明显者，在距舟和跟骰关节间作分为：(1)足前段高弓足(前、中足马蹄畸形，后足中基底向外的楔形截骨。
有外展畸形者，可做基底向立位)，多累及第一序列骨，亦可累及第二跖骨甚至内侧的楔形截骨矫正畸形，此时距骨头不能切除太使整个足前段过度跖屈内收畸形；(2)后段高弓足，多，否则术后发生距骨前部缺血性坏死。
截骨后应跟骨背屈>40°；(3)混合高弓足，跟骨背屈合并足前达到以下要求：(1)第l-5跖骨头与跟骨结节在同一水[1]段马蹄畸形。
平面上；(2)足中轴线与踝运动轴相垂直；(3)足弓高足三关节通常指距下关节(跟距关节)、距舟关节度恢复正常。
和跟骰关节。
跟距关节主足内、外翻运动，距舟关截骨完毕冲洗伤口干净后将各关节面对合好即节及跟骰关节(合称跗横关节)主足内收及外展活可钻孔打钉固定，要确保打钉固定后维持正常足弓动。
足的内、外翻运动常与足的内收、外展联合，的高度。
先固定距骨下关节再固定距舟关节，我们所谓内收、外展就是使足前部转向内侧或外侧的运多选择长6.5 mm螺纹松质骨螺丝钉从距骨颈前内侧动，作用于跗横关节。
当足中立位负重时，距骨头向后外侧拧入到跟骨体。
从距骨颈背内侧进钉的好被舟骨包裹，跟骨与胫骨位于同一直线上，跖骨头处是可用较长螺纹的螺丝钉而不易穿透皮肤(距骨颈平面与胫骨及跟骨长轴垂直。
如前足向内侧旋转，至跟骨的深度多超过80 mm)，且固定牢固可靠。
向足内侧便高于足外侧而形成前足内翻畸形，反之则后外侧打入跟骨体而不是从正后方打入的原因是跟前足外翻畸形。
距下关节的内翻或外翻状态会影响骨位于距骨外侧，正后方打入容易使螺丝钉偏入跟跗横关节。
骨内侧。
值得注意的是不要太靠距骨颈后侧打钉，三关节融合术是距下关节、跟骰关节和距舟关否则会发生踝关节前方撞击。
拧钉前可先在距骨颈节的融合, 可矫正足部多种畸形，且疗效肯定，在矫前内侧进钉处钻一小孔，以免直接拧钉发生距骨颈形外科手术中常用。
三关节融合术多适于累及后足骨折。
距舟关节固定我们选用长4.5 mm的皮质骨螺两个或两个以上关节畸形，且最好用于16岁以上的丝钉，以埋入法在足跖屈位逆向拧入距舟关节，恢患者，年龄过小则因足部骨骺发育不成熟,融合时破复足纵弓。
最后固定跟骰关节，从跟骨前突到骰骨坏性较大，术后影响足发育。
对距下关节活动疼痛顺行拧入4.5 mm的皮质螺丝钉固定跟骰关节。
术后伴或不伴僵硬及有肌力不平衡者即使踝关节功能良患肢不宜过早负重，术后拍片见有骨性骨痂形成再好也应行三关节融合术,尤其对特发性高弓足多采用逐渐负重行走，以免影响骨性愈合而形成假关节。
[2]三关节融合术方可恢复跖行。
后足外翻合并前足假关节形成和骨不连是引起术后持续疼痛和患者对代偿内收畸形和前足外展多发生在跗横关节，仅做疗效不满意的主要原因，早期报道高达33％，其中三关节即可得到很好纠正。
而跟骨向侧外方偏斜使[4][5]最常见的部位为距舟关节。
Graves等在三关节跟腱变短挛缩则同时行跟腱延长术。