孙永强 初次膝关节置换中严重膝内翻及骨缺损的治疗策略
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感悟膝关节置换的过程!!
选择长柄胫骨假体 加大胫骨假体厚度
垂直性骨缺损处理
举例：女，76岁，双膝重度骨关节炎
术前X线片
病例二
• 1、患者王桂芝，女，以“左膝关节疼痛10 年余”为主诉入院，走路及活动后疼痛加 重。 • 2、查体：左膝关节内翻畸形，屈曲90°， 伸直170°，浮髌试验及髌骨研磨试验试验 阳性，内侧侧方应力试验阳性。 • 3、DR示：左膝关节退行性变。 • 4、诊断：左膝重度骨性关节炎（四期） • 说明：既往体健。
6、缝合技巧
屈曲位缝合切口，可以提高术后活动度
7、功能锻炼
病例三
• 1、患者，女，78岁，双膝置换术后6个月。 • 2、双膝关节活动可。右膝关节前方持续讨论
• 1、病人疼痛 原因？ • 2、此例膝关 节怎样处理？
髌股面及股骨滑车的几何设计及伸膝装置的运动学改变 对髌股接触面／压的影响
股骨假体外旋，胫骨假体旋转中
立位或轻度外旋，适当的髌骨厚度 有利于髌骨处于正确的轨迹。
股骨假体内旋
股骨假体外旋，髌股轨迹良好 注意：国人股骨外旋均值远大于3度
股骨或胫骨假体旋转异常
股骨髁截骨技术
经上髁轴或 whiteside线进行股骨 截骨，能减少股骨 假体的内旋。
胫骨假体的内旋
保证胫骨假体中心 位于胫骨结节内1/3
股骨或胫骨假体旋转异常
股骨和胫骨假体两者联合内旋
1°~4°导致髌骨轨迹外移和倾斜 3°~8°导致髌骨半脱位 7°~17°导致髌骨脱位或失败
髌股关节面截骨线 股骨截骨线厚度= 假体尺寸 髁间沟线与胫骨截 骨线呈90°
胫骨内翻截骨: 股骨假体内在旋转不良
lat
6°
股骨假体内移
对称性股骨假体，根据股骨髁间窝位置 安放假体时，可能使滑车沟内移。 股骨滑车沟位于平分股骨髁和髁间窝的 中间平面的外侧平均2.5mm。
垂直性骨缺损处理
举例：女，76岁，双膝重度骨关节炎
术前X线片
病例二
• 1、患者王桂芝，女，以“左膝关节疼痛10 年余”为主诉入院，走路及活动后疼痛加 重。 • 2、查体：左膝关节内翻畸形，屈曲90°， 伸直170°，浮髌试验及髌骨研磨试验试验 阳性，内侧侧方应力试验阳性。 • 3、DR示：左膝关节退行性变。 • 4、诊断：左膝重度骨性关节炎（四期） • 说明：既往体健。
6、缝合技巧
屈曲位缝合切口，可以提高术后活动度
7、功能锻炼
病例三
• 1、患者，女，78岁，双膝置换术后6个月。 • 2、双膝关节活动可。右膝关节前方持续讨论
• 1、病人疼痛 原因？ • 2、此例膝关 节怎样处理？
髌股面及股骨滑车的几何设计及伸膝装置的运动学改变 对髌股接触面／压的影响
股骨假体外旋，胫骨假体旋转中
立位或轻度外旋，适当的髌骨厚度 有利于髌骨处于正确的轨迹。
股骨假体内旋
股骨假体外旋，髌股轨迹良好 注意：国人股骨外旋均值远大于3度
股骨或胫骨假体旋转异常
股骨髁截骨技术
经上髁轴或 whiteside线进行股骨 截骨，能减少股骨 假体的内旋。
胫骨假体的内旋
保证胫骨假体中心 位于胫骨结节内1/3
股骨或胫骨假体旋转异常
股骨和胫骨假体两者联合内旋
1°~4°导致髌骨轨迹外移和倾斜 3°~8°导致髌骨半脱位 7°~17°导致髌骨脱位或失败
髌股关节面截骨线 股骨截骨线厚度= 假体尺寸 髁间沟线与胫骨截 骨线呈90°
胫骨内翻截骨: 股骨假体内在旋转不良
lat
6°
股骨假体内移
对称性股骨假体，根据股骨髁间窝位置 安放假体时，可能使滑车沟内移。 股骨滑车沟位于平分股骨髁和髁间窝的 中间平面的外侧平均2.5mm。
复杂全膝关节置换术的手术策略
略 述评如 下 。
如， 膝关节屈 曲挛缩畸形会削弱患者的行走能力 ， 减
慢 行走 速度 ， 增 加 能量 消耗 。在 Ｔ Ｋ Ａ术 中彻 底 清 除 骨 赘和 维持 良好 的软 组 织平 衡 能 有 效 矫 正 膝关 节 屈
曲挛缩畸形 Ｊ 。但对屈 曲Ｉ ＞６ ０ 。 的严重的膝关节挛缩
侧 软组 织 松 解 宜 采 用 “ 十” 字 形 松 解 或 拉 花 式 松 解； ⑤后 交叉 韧 带无 明显 损 伤 者 ， 应 尽 可 能 采 用后 交
１ ． ３ 屈 曲挛 缩 膝 关 节 正 常 的功 能状 态 是 屈 伸 自
膝 关节 手术 失 败 的患 者 进 行 Ｔ Ｋ Ａ， 手术操作复杂、 难－ 叉韧带保留型假体。 度 较大 ， 对手 术 技 术 的要 求 较 高 。 因 Ｔ Ｋ Ａ 术 后 出现 并 发症 而 进 行 的 翻 修 手 术 ， 由于 原切 口和 假 体 的 存 在， 处理 起来 更加 棘手 。对 于 此 类 复杂 Ｔ Ｋ Ａ手 术 ， 针 对 患膝情 况 、 患者 的病 理 特 点 及 并 发 症 出现 的原 因 ， 采 取正 确 的手术策 略 ， 才能保 障 手术 的顺 利 进 行 。笔 者 根据 以往 大 量 的手 术 经 验 ， 对复杂 Ｔ Ｋ Ａ 的 手术 策
关键 词
关节 成形 术 ， 置换 ， 膝
关 节 畸形 ， 获 得性
述 评
童培 建 ， 男， １ ９ ６ １ 年 ４月
仅采 用 内侧 骨 赘切 除和 内侧 软 组织 松 解 的方 法 常 不
生， 医学博士、 教授、 主任 医 师、 博士 生 导师 ， 浙江 中医 药 大学 附属第一 医 院骨科 主任 ，
浙江省骨伤研 究所 副所 长 ， 华 裔骨科学会理 事 ， 中华 医学会
如， 膝关节屈 曲挛缩畸形会削弱患者的行走能力 ， 减
慢 行走 速度 ， 增 加 能量 消耗 。在 Ｔ Ｋ Ａ术 中彻 底 清 除 骨 赘和 维持 良好 的软 组 织平 衡 能 有 效 矫 正 膝关 节 屈
曲挛缩畸形 Ｊ 。但对屈 曲Ｉ ＞６ ０ 。 的严重的膝关节挛缩
侧 软组 织 松 解 宜 采 用 “ 十” 字 形 松 解 或 拉 花 式 松 解； ⑤后 交叉 韧 带无 明显 损 伤 者 ， 应 尽 可 能 采 用后 交
１ ． ３ 屈 曲挛 缩 膝 关 节 正 常 的功 能状 态 是 屈 伸 自
膝 关节 手术 失 败 的患 者 进 行 Ｔ Ｋ Ａ， 手术操作复杂、 难－ 叉韧带保留型假体。 度 较大 ， 对手 术 技 术 的要 求 较 高 。 因 Ｔ Ｋ Ａ 术 后 出现 并 发症 而 进 行 的 翻 修 手 术 ， 由于 原切 口和 假 体 的 存 在， 处理 起来 更加 棘手 。对 于 此 类 复杂 Ｔ Ｋ Ａ手 术 ， 针 对 患膝情 况 、 患者 的病 理 特 点 及 并 发 症 出现 的原 因 ， 采 取正 确 的手术策 略 ， 才能保 障 手术 的顺 利 进 行 。笔 者 根据 以往 大 量 的手 术 经 验 ， 对复杂 Ｔ Ｋ Ａ 的 手术 策
关键 词
关节 成形 术 ， 置换 ， 膝
关 节 畸形 ， 获 得性
述 评
童培 建 ， 男， １ ９ ６ １ 年 ４月
仅采 用 内侧 骨 赘切 除和 内侧 软 组织 松 解 的方 法 常 不
生， 医学博士、 教授、 主任 医 师、 博士 生 导师 ， 浙江 中医 药 大学 附属第一 医 院骨科 主任 ，
浙江省骨伤研 究所 副所 长 ， 华 裔骨科学会理 事 ， 中华 医学会
髁限制性膝关节假体治疗严重膝内翻畸形合并胫骨平台内侧骨缺损
４ ２ 分 、１ ． ± ５ ４ 分 提 高 到 术 后 （７ ７ ５ ６ 分 、８ ． ＋ ８ ３ 分 ， 析 术 前 及 术 后 ＫＳ ． ） （ ６２ ． ） ８ ． ± ． ） （５ ４ ． ） 分 － Ｓ膝 评 分 及 膝 功 能 评 分 的 差 异 有 统 计 学 意 义 。结 论 髁 限制 性 膝关 节 假 体 全膝 关 节 置 换 是 治 疗 膝 骨 关 节 炎 严 重 内翻 畸 形 合 并 胫 骨 平 台 内侧 骨 缺 损 的有 效方 法 ， 中 采 取 适 度 的 软 组 织 松 解 及 正 确 的截 骨 ， 对 胫 骨 平 台 内侧 骨 缺 损 选 用 组 合 式 金 属 垫 块 及 假 体 延 术 针 长 柄 ， 度 增 加 关 节 的 限 制 性 ， 以转 移 力 学 负 荷 ， 加假 体 的 稳定 性 ， 终 获 得 良好 效 果 。 适 可 增 最 关 键 词 ： 限 制 性 膝 关 节 假 体 ； 性 关 节 炎 ； 内 翻 畸 形 ； 骨 平 台 内侧 骨 缺 损 髁 骨 膝 胫
张志 强 ， 贾永社 ， 李栋 ， 李永 平
（ 西 医科 大 学 第二 医院 骨科 ， 山 山西 太 原 ０ ００ ） ３ ０ １
摘要 ： 目的 探 讨 髁 限制 性 膝 关 节 假 体 在 膝 骨 关 节 炎 严 重 内 翻 畸 形 合 并 胫 骨 平 台 内侧 骨 缺损 行 全 膝 关 节 置 换 术 中 的应 用 及 疗 效 观 察 。 法 回顾 分 析 ２ ０ 方 ０ ８年 １ 至 ２ １ 年 １月 １ 月 ０１ ２例 骨 性 关 节 炎 严 重 膝 内 翻 畸形 合 并 胫 骨 平 台 内 侧 骨 缺 损 行 髁 限 制 性 膝 关 节 假 体 全 膝 关 节 置 换 术 患 者 资 料 ， 前 负 重 位 膝 内 翻 畸 形 平 均 ３。胫 骨 平 台 内侧 骨 缺 损 为 术 ４，
膝关节置换后常见问题分析综合
旋转平台膝关节假体的临床应 用
手术禁忌症：
膝关节周围严重的骨质疏松； 膝关节的稳定装置缺如； 膝关节的动力装置缺如； 膝关节周围骨质缺损；
旋转平台膝关节假体的临床应用
适应症： 1、膝关节自身的稳定装置存在 2、关节活动要求高 3、医师具有软组织平衡经验 4、患者理解 功能提高、寿命延长的可能
性
5、术中转变
后交叉韧带保留型假体的优势
活动范围
更好的步态
更好的肌力
传导应力
维持关节线
避免后方撞击
后交叉韧带的局限性
生理运动学与假体运动学的冲突 结构保留与功能保留 关节完整的稳定结构 炎性关节病变中的应用
晚期后方不稳
较高的手术技术
PCL的张力不可能完全恢复
后交叉韧带保留型假体
适应症 禁忌症
无明显畸形
骨性关节炎
屈曲畸形>20度，内 翻或外翻畸形>15度
炎性关节炎 骨质疏松
后交叉条件好
后交叉韧带松解，平衡？
保留平衡PCL的关键是医生的技术
后交叉韧带替代型假体的优势
自由的胫骨截骨 良好的手术暴露 聚乙烯衬垫的厚度调整 纠正畸形 良好的后方稳定性 适应范围广 适用予膝关节置换技术不娴熟者
优点 缺点
创伤小
恢复快
适应症窄
手术技术要求高
功能好
最大限度保存关节的 组织结构和运动功能
单髁、全髁置换？
膝关节单髁假体手术指征
中年骨性关节炎患者 体重适中 单间室病变 对侧间室轻微病变
中年骨性关节炎患者：唯一一次手术患者
膝关节单髁假体手术禁忌症
年轻，活动量大，体重 超标 前交叉韧带功能不全 病变累及对侧间室及髌 股关节 炎性关节病变
孙永强教授治疗早期股骨头坏死伴骨髓水肿用药经验撷菁
２ 熟 稔 经 络 传 变 。讲 究 循 经 辨 治
活血 、化湿 、温 阳 、祛邪 等药 物的配 伍关 系，注意 活血 而 不伤血 ，化湿 不过燥 ，温 阳不伤 阴 ，祛 邪不 伤正 ，以免 不 能兼顾 。要 求我 们在 临 床上 治疗 股 骨 头坏 死应 耐 心 调理 ， 谨慎遣方用 药 ，待以时 日方能获得远期疗效 。
相关疾病的 医疗 实践 ，治 疗用药 颇具 特色 ，讲 究用利 水 渗 湿为主论治早期股骨头坏死伴 骨髓水肿 ，强 调寒 、湿 、毒 、 瘀的致病机 理 ，治疗 时顾护 肝 。 肾，扶 正气 以祛邪 、注重 综
合治理 。笔者有幸侍诊 ，兹整理孙教授经验如下 。
１ 突 出重 点 。从湿 邪入 手 论 治 骨 髓 水 肿 是 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 发 展 过 程 中 的 一 种 继 发
阴；川革薜配石菖 蒲 出于 《 医学心 悟》 萆薜 分清饮 ，其利
湿分清化浊之功 较强 ，这 也是 股骨 头坏死 早期 骨髓 水肿 治
征象 ，通过骨髓水 肿可 以证实 股骨头 塌 陷的趋 势 。利水 渗湿法治疗 的机 制为 消除周 围组 织水肿 ，起到类 似甘 露醇 的作用 ，湿 邪 困阻 身体 任何 部 位 时 皆可使 用 。在 临床 中， 孙教授处方 遣药 喜用茯 苓 、白术 ，取其 祛湿健 脾 、化 生湿 之 源的功 用 ，茯 苓 药性 甘 、淡 、平 ，甘 能 补 ，淡 能 渗 湿 ， 药性平 和 ，既可祛邪 ，又可 扶正 ；白术被 前人 誉 为 “ 脾脏
股 骨 头 缺 血 性 坏 死 是 引 起 髋 部 疼 痛 的 常 见 病 ，当髋 部
郁之 功 ；若偏 重酒 蚀痰饮 ，则加 用干 姜 、附 子 ，取 其入 脾 肾经 ，可 温脾 肾阳而化水 ，温肾暖脾 ，扶 阳抑 阴。
活血 、化湿 、温 阳 、祛邪 等药 物的配 伍关 系，注意 活血 而 不伤血 ，化湿 不过燥 ，温 阳不伤 阴 ，祛 邪不 伤正 ，以免 不 能兼顾 。要 求我 们在 临 床上 治疗 股 骨 头坏 死应 耐 心 调理 ， 谨慎遣方用 药 ，待以时 日方能获得远期疗效 。
相关疾病的 医疗 实践 ，治 疗用药 颇具 特色 ，讲 究用利 水 渗 湿为主论治早期股骨头坏死伴 骨髓水肿 ，强 调寒 、湿 、毒 、 瘀的致病机 理 ，治疗 时顾护 肝 。 肾，扶 正气 以祛邪 、注重 综
合治理 。笔者有幸侍诊 ，兹整理孙教授经验如下 。
１ 突 出重 点 。从湿 邪入 手 论 治 骨 髓 水 肿 是 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 发 展 过 程 中 的 一 种 继 发
阴；川革薜配石菖 蒲 出于 《 医学心 悟》 萆薜 分清饮 ，其利
湿分清化浊之功 较强 ，这 也是 股骨 头坏死 早期 骨髓 水肿 治
征象 ，通过骨髓水 肿可 以证实 股骨头 塌 陷的趋 势 。利水 渗湿法治疗 的机 制为 消除周 围组 织水肿 ，起到类 似甘 露醇 的作用 ，湿 邪 困阻 身体 任何 部 位 时 皆可使 用 。在 临床 中， 孙教授处方 遣药 喜用茯 苓 、白术 ，取其 祛湿健 脾 、化 生湿 之 源的功 用 ，茯 苓 药性 甘 、淡 、平 ，甘 能 补 ，淡 能 渗 湿 ， 药性平 和 ，既可祛邪 ，又可 扶正 ；白术被 前人 誉 为 “ 脾脏
股 骨 头 缺 血 性 坏 死 是 引 起 髋 部 疼 痛 的 常 见 病 ，当髋 部
郁之 功 ；若偏 重酒 蚀痰饮 ，则加 用干 姜 、附 子 ，取 其入 脾 肾经 ，可 温脾 肾阳而化水 ，温肾暖脾 ，扶 阳抑 阴。
人工全髋关节翻修的思考和处理策略
四川大学华西医院
国内
骨溶解、无菌性松动：69.1%(226/327) 感染：15.9%(52/327) 假体周围骨折：6.7%(22/327) 假体不稳：5.2%（17/327） 假体病断裂：1.5%(5/327） 髋臼内衬脱落：1.5%(5/327)
北京积水潭医院
股骨柄松动放射表现
一．下沉 二．骨水泥分界 三．股骨柄与骨水泥的分离 四．骨水泥的断裂 五．骨内膜空洞出现
初次髋关节置换中年轻患者比例逐渐增加 提示未来翻修的人数将会增加
翻修原因
国外（Maloney, 2004） 无菌性松动：55% 关节不稳：14% 骨溶解:13% 感染：7% 假体周围骨折：5% 半髋置换后翻修：3% 其它：3%
国内
骨溶解、无菌性松动：53%（109/306髋） 股骨头置换术后髋臼磨损：19%（39/306髋） 感染：14%（29/306髋） 假体周围骨折：11%（23/306髋） 假体断裂：3%（6/306髋）
打压植骨
恢复髋关节的正常旋转中心 打压技术：打实，将骨颗粒中的油性骨髓挤 压出来
髋臼挫反转
骨种选择，骨粒大小，5×5mm.
自体骨
优点
1.不具备免疫源性 2.取材方便 3.诱导骨再生能力强
缺点
1. 骨源有限 2. 形状、硬度有时不能髋臼缺损处要求
同种异体骨
优点: 骨量充足 早期强度好 可以满足各种形状
？ 骨缺损
髋臼加强杯
重建环RING 和重建笼CAGE
目的: 稳定髋臼假体和保护植骨
不同的髋臼骨缺损 采取不同的翻修方式
• 对于骨缺损不严重的病例，可以采用臼 底少量植骨＋非骨水泥臼杯固定
• 对于骨缺损严重的病例，最好的选择是 重建完整髋臼结构、补充骨量
国内
骨溶解、无菌性松动：69.1%(226/327) 感染：15.9%(52/327) 假体周围骨折：6.7%(22/327) 假体不稳：5.2%（17/327） 假体病断裂：1.5%(5/327） 髋臼内衬脱落：1.5%(5/327)
北京积水潭医院
股骨柄松动放射表现
一．下沉 二．骨水泥分界 三．股骨柄与骨水泥的分离 四．骨水泥的断裂 五．骨内膜空洞出现
初次髋关节置换中年轻患者比例逐渐增加 提示未来翻修的人数将会增加
翻修原因
国外（Maloney, 2004） 无菌性松动：55% 关节不稳：14% 骨溶解:13% 感染：7% 假体周围骨折：5% 半髋置换后翻修：3% 其它：3%
国内
骨溶解、无菌性松动：53%（109/306髋） 股骨头置换术后髋臼磨损：19%（39/306髋） 感染：14%（29/306髋） 假体周围骨折：11%（23/306髋） 假体断裂：3%（6/306髋）
打压植骨
恢复髋关节的正常旋转中心 打压技术：打实，将骨颗粒中的油性骨髓挤 压出来
髋臼挫反转
骨种选择，骨粒大小，5×5mm.
自体骨
优点
1.不具备免疫源性 2.取材方便 3.诱导骨再生能力强
缺点
1. 骨源有限 2. 形状、硬度有时不能髋臼缺损处要求
同种异体骨
优点: 骨量充足 早期强度好 可以满足各种形状
？ 骨缺损
髋臼加强杯
重建环RING 和重建笼CAGE
目的: 稳定髋臼假体和保护植骨
不同的髋臼骨缺损 采取不同的翻修方式
• 对于骨缺损不严重的病例，可以采用臼 底少量植骨＋非骨水泥臼杯固定
• 对于骨缺损严重的病例，最好的选择是 重建完整髋臼结构、补充骨量
膝关节置换治疗膝内翻畸形的力学分析
膝关节置换治疗膝内翻畸形的力学分析吕尚军;李文强【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2009(013)009【摘要】人工全膝置换治疗膝内翻畸形已成为膝内翻畸形外科治疗的主要方式之一,但膝关节内翻畸形的患者行人工全膝关节置换的难度较大,尤其是在软组织生物力学方面的争议较多.为更好地评估人工全膝置换治疗膝内翻畸形的生物力学性能,文章应用计算机检索PubMed数据库检索2006/2008关丁膝关节置换治疗膝内翻方面的文章,检索词"TKA,Varvs knee",对资料进行初审.选取符合实验要求的有关文章进行总结分析.结果显示对于严重的膝内外翻畸形和屈曲畸形的患者,软组织松解平衡应有计划、分步骤地进行,每完成一步都要进行测量,要做到既纠正到位,又不可过度纠正造成关节继发不稳定.股骨、胫骨要求对线准确,保证假体置入后股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心位于一直线.同时又回顾性分析了2000-01/2006-07河南省南阳市骨科医院膝内翻畸形骨关节炎患者人工全膝置换后43例患者的临床结果,并采用KSS评分对临床结果进行评估,其中5例失访,38例46膝获完整随访,平均随访5年.术前至最后1次随访,均膝关节功能评分27(12～55)分/77(56～98)分:92%的患者膝关节活动度超过90°多数病例术后膝关节力线正常,4例残留5°～10°内翻畸形.【总页数】4页(P1715-1718)【作者】吕尚军;李文强【作者单位】河南省南阳市骨科医院,河南省南阳市,473000;河南省南阳市骨科医院,河南省南阳市,473000【正文语种】中文【中图分类】R318【相关文献】1.人工全膝关节置换术治疗单侧膝内翻合并屈曲挛缩畸形临床分析 [J], 宋思桐2.人工全膝关节置换联合螺钉治疗重度膝内翻畸形合并胫骨平台沉降的临床疗效探讨 [J], 罗登科; 邹戟; 陈垦; 周纳新; 陶齐林; 秦平3.全膝关节置换结合胫骨平台缩小截骨技术治疗重度膝内翻畸形 [J], 莫挺挺;张江南;李俊;朱云森;江敞4.全膝关节置换术治疗膝内翻畸形的中期效果分析 [J], 郑大伟;刘晓之;刘刚5.人工全膝关节表面置换治疗膝关节骨性关节炎伴重度膝内翻畸形的临床效果 [J], 胡伟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
膝关节置换手术治疗膝关节内翻畸形临床分析
治疗 ，观 察 两组 患者手术前后 的 ＨＳ Ｓ 评 分 、膝 关节 内翻 角度 以及 关节 活动 度。结果 ：两组患者治疗前 的 ＨＳ Ｓ评 分、膝关
节 内翻 角度 以及 关节活动度进行 比较无显 著性 差异 ，治疗后的各项 指标评分进行 比较均有 显著性差异 （ Ｐ＜０ ． ０ ３ ） 。结论： 综上 所述 ，采用全膝 关节置换 手术 配合 中药治疗的 方案可 以有效提 高膝 关节 畸形 患者 治疗后 的各项指标 ，提 高治疗的有
，
组 患者 ５ ３～ ７ ８岁 ， 男９ 例 ，女 ６ 例 ，平均 年龄 （ ６ ６ ． ３ ±７ ． １ ４ ） 岁， 例 膝关节 置换 患者 分别 采取 不 同的治疗 膝 关节畸 形 的治疗手 段 ， 结 果显 示：采 用全 膝关 节置 换手术 与 中药壮 骨成 分 的治疗方 案 能 观 察组 患者 ５ ２ ～７ ７ 岁 ，男 ９ 例 ，女 ６ 例， 平均年 龄 （ ６ ４ ． ７ ±６ ． １ ４ ） 岁，一般 资料 比较无显 著性差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
果，具体 如下 ：
１临床资 料和方法 １ ． １临床 资料
３讨论
膝 关节 畸形是 一种 在老 年Байду номын сангаас中多发 的疾病 ，对 患者 的正常 生活
因此积极 有效 的治疗措施 具有十分 重要 的意义 。 本 研 究选 择 的对象 为 ２ ０ １ ２ 年 ５ 月至 ２ ０ １ ３年 ３月于 我 院就诊 造成严 重 的危 害 ， 全膝 关节 置换 手术 是一种 应用广 泛 的治疗 手段 ，治疗 效果较 好 的３ Ｏ例 膝 关节 内翻 畸形 患 者 ，患者 年龄 ５ ２～ ７ ８岁 ，男 １ ８例 ， 我 国的 中药 具有 壮骨 的功效 ，在 全关 节置 换 手术 中应 用 中药 １ ２例 ，平均 年龄 （ ６ ５ ． ７ ±６ ． ６ ５ ）岁 ，根 据患 者膝 关节手 术 中采取 Ｏ 的法的不 同将 其随机 分成对照 组、观 察组 ，每组患者 ｌ ５ 例 。对照 治 疗能够 显著 性的提 高治疗 的效 果 。本研 究通 过对我 院收 治的 ３
节 内翻 角度 以及 关节活动度进行 比较无显 著性 差异 ，治疗后的各项 指标评分进行 比较均有 显著性差异 （ Ｐ＜０ ． ０ ３ ） 。结论： 综上 所述 ，采用全膝 关节置换 手术 配合 中药治疗的 方案可 以有效提 高膝 关节 畸形 患者 治疗后 的各项指标 ，提 高治疗的有
，
组 患者 ５ ３～ ７ ８岁 ， 男９ 例 ，女 ６ 例 ，平均 年龄 （ ６ ６ ． ３ ±７ ． １ ４ ） 岁， 例 膝关节 置换 患者 分别 采取 不 同的治疗 膝 关节畸 形 的治疗手 段 ， 结 果显 示：采 用全 膝关 节置 换手术 与 中药壮 骨成 分 的治疗方 案 能 观 察组 患者 ５ ２ ～７ ７ 岁 ，男 ９ 例 ，女 ６ 例， 平均年 龄 （ ６ ４ ． ７ ±６ ． １ ４ ） 岁，一般 资料 比较无显 著性差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
果，具体 如下 ：
１临床资 料和方法 １ ． １临床 资料
３讨论
膝 关节 畸形是 一种 在老 年Байду номын сангаас中多发 的疾病 ，对 患者 的正常 生活
因此积极 有效 的治疗措施 具有十分 重要 的意义 。 本 研 究选 择 的对象 为 ２ ０ １ ２ 年 ５ 月至 ２ ０ １ ３年 ３月于 我 院就诊 造成严 重 的危 害 ， 全膝 关节 置换 手术 是一种 应用广 泛 的治疗 手段 ，治疗 效果较 好 的３ Ｏ例 膝 关节 内翻 畸形 患 者 ，患者 年龄 ５ ２～ ７ ８岁 ，男 １ ８例 ， 我 国的 中药 具有 壮骨 的功效 ，在 全关 节置 换 手术 中应 用 中药 １ ２例 ，平均 年龄 （ ６ ５ ． ７ ±６ ． ６ ５ ）岁 ，根 据患 者膝 关节手 术 中采取 Ｏ 的法的不 同将 其随机 分成对照 组、观 察组 ，每组患者 ｌ ５ 例 。对照 治 疗能够 显著 性的提 高治疗 的效 果 。本研 究通 过对我 院收 治的 ３
孙永强：膝关节置换术后髌股关节不稳原因及应对策略
孙永强：膝关节置换术后髌股关节不稳原因及应对策略膝关节置换术后髌股关节不稳原因及应对策略髌股关节不稳是TKA的重要并常见的并发症之一，可以造成术后膝关节疼痛、功能异常，甚至是术后需重新翻修的重要原因。
一、髌股关节概念•髌股关节为重要的伸膝运动结构•主要由股骨滑车、髌骨及髌周软组织等构成髌股关节稳定因素：•“咬合”作用：滑车凹软骨面与髌骨的动态“咬合”作用•静力性平衡力 (内侧支持带、外侧支持带、内侧髌股韧带(MPFL) 、髂胫束等)•屈膝运动中股四头肌对髌骨的紧张牵拉作用使其难以产生足够的侧方移位髌股关节面分型：•髌股关节内外侧关节面较对称a、股骨滑车沟较深b、股骨滑车沟较浅c、髌股关节内外侧不对称，以外侧面为主，股骨滑车沟较浅d、髌股关节内外侧极度不对称，滑车内侧关节面几乎未出现，股骨滑车沟很浅。
髌骨Wiberg分型：分型依据：根据髌骨脊位置，分四型。
髌股稳定影响因素：二、Q角概念•股四头肌力线：是由髂前上棘到髌骨中心的连线•髌韧带力线：髌骨中心到胫骨结节的连线•两者交叉形成的夹角：正常值男性8°～12°；女性10°～20°Q角检查方法：•恐惧试验•髌骨被动倾斜试验•髌骨内外侧滑动试验三、Q角与髌股不稳的关系髌股不稳测量-X线：•侧位X线，判断髌骨位置的高低①Insall指数：髌骨长度(最长对角线)和髌腱长度(髌骨下级至胫骨结节处距离)之比，正常值为0.8～1.2之间，大于1.2即可诊断高位髌骨。
②Peel法：髌骨的关节面最低点到胫骨平台线的距离与髌骨的关节面远近端长度之比，大于0.8则认为髌骨位置偏高。
•轴位X线片评价髌股关节排列效价比最高。
目前常用的是Ficat将Merchant法改良为屈膝30°位的射片方法。
髌股不稳测量-轴位X线：•外侧髌骨角：髌骨的外侧关节面与股骨两髁顶点连线所呈之角，正常开口向外，开口向内或消失则表明髌骨半脱位。
•股骨髁间窝角：内外髁顶点分别连线滑车最低点所呈的角，正常值138°±6°，大于此范围则说明髁间窝变浅，髌骨易于出槽。
全膝关节置换过程中骨缺损的处理策略
通讯作者：刘军，主任医 师，教授，博士生导师， 博士后合作导师，广州中 医药大学第二附属医院 (广东省中医院)骨科，广东 省广州市 510120
文题释义： 全膝关节置换骨缺损 AORI 分型：Engh 和 Parks 分类主要依据干骺端的缺损程度、修复及假体应用分为 3 型， 也是目前最常用的 AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute)分型。Ⅰ型：骨缺损区周围皮质骨完整， 关节线位置接近正常，无或仅有轻度假体沉降；Ⅱ型：骨缺损区周围皮质骨完整或部分缺失，通常呈现为干 骺端的中心性或周围性骨结构缺失，而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整；Ⅲ型：骨缺损区周围皮质骨 大量缺失，侧副韧带的止点消失，通常需要采用限制性假体进行翻修。 海鸥式截骨：髌骨骨缺损的处理方式主要包括聚乙烯联合钢丝髌骨表面置缺损重建的方式仍存在着较大的争议，亦缺少相关的分 型。海鸥式截骨是指通过对髌骨骨缺损仅剩的骨壳截骨修整，转变成为海鸥型(Ⅴ型)髌骨，维持髌骨活动轨迹 处于股骨滑车中心位置。
《中国组织工程研究》 Chinese Journal of Tissue Engineering Research
全膝关节置换过程中骨缺损的处理策略
·综述·
梁浩东1，潘建科2，谢 辉1，黄和涛1，韩燕鸿1，林炯同1，刘 军2 (1广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市
省中医院骨科，广东省广州市 510120)
髌骨骨缺损的处理
综述意义： 探讨初次全 膝关节置换 与全膝关节 置换翻修骨 缺损重建方 式的选择。
结论： (1)通过详细的术前评 估、正确的诊断以及 合理的骨缺损分型； (2)根据不同策略的特 点和患者年龄、生活 需求进行选择； (3)可获得良好的修复 效果。
文题释义： 全膝关节置换骨缺损 AORI 分型：Engh 和 Parks 分类主要依据干骺端的缺损程度、修复及假体应用分为 3 型， 也是目前最常用的 AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute)分型。Ⅰ型：骨缺损区周围皮质骨完整， 关节线位置接近正常，无或仅有轻度假体沉降；Ⅱ型：骨缺损区周围皮质骨完整或部分缺失，通常呈现为干 骺端的中心性或周围性骨结构缺失，而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整；Ⅲ型：骨缺损区周围皮质骨 大量缺失，侧副韧带的止点消失，通常需要采用限制性假体进行翻修。 海鸥式截骨：髌骨骨缺损的处理方式主要包括聚乙烯联合钢丝髌骨表面置缺损重建的方式仍存在着较大的争议，亦缺少相关的分 型。海鸥式截骨是指通过对髌骨骨缺损仅剩的骨壳截骨修整，转变成为海鸥型(Ⅴ型)髌骨，维持髌骨活动轨迹 处于股骨滑车中心位置。
《中国组织工程研究》 Chinese Journal of Tissue Engineering Research
全膝关节置换过程中骨缺损的处理策略
·综述·
梁浩东1，潘建科2，谢 辉1，黄和涛1，韩燕鸿1，林炯同1，刘 军2 (1广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市
省中医院骨科，广东省广州市 510120)
髌骨骨缺损的处理
综述意义： 探讨初次全 膝关节置换 与全膝关节 置换翻修骨 缺损重建方 式的选择。
结论： (1)通过详细的术前评 估、正确的诊断以及 合理的骨缺损分型； (2)根据不同策略的特 点和患者年龄、生活 需求进行选择； (3)可获得良好的修复 效果。
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小于5mm的用骨水泥填充 5-10mm的缺损需植骨 大于10mm最好使用金属垫片或行异体或自体结 构性植骨
膝内翻畸形胫骨平台缺损的分类
胫骨骨缺损分型
包容性骨缺损 倾斜性骨缺损 垂直性骨缺损
（一）包容性骨缺损
处理原则
此型缺损有足够的宿主松质骨， 建议选择标准胫骨假体。
女，63岁，双膝骨性关节炎 屈膝内翻畸形
骨赘
女，73岁 ，双膝关节骨性关节炎
女，68岁，右膝骨性关节炎
（二）倾斜性骨缺损
处理原则
使用自体骨、异体骨结构植骨，或 使用有垫片的胫骨假体。
缺损超过10mm，切骨如下 避免在胫骨平台更远水平截骨！！
术中修补骨缺损情况女，Fra bibliotek1岁，OA，双膝内翻畸形
植 骨
初次膝关节置换中严重膝内 翻及骨缺损的治疗策略
孙永强 洛阳正骨医院郑州院区 河南省骨科医院关节翻修科
人工膝关节置换术(TKA)，是膝关节 骨关节炎伴膝内翻畸形最为成功的外 科治疗方式之一。
内翻膝特点
• 内侧副韧带正常或短缩 • 半腱肌、腘肌、后关节
囊紧张，常伴屈曲畸形 • 半脱位 • PCL 可能挛缩 • 外侧副韧带
切除骨赘，骨膜下剥离松解内侧软组织
软组织平衡贯穿手术全过程
• 不管是否有韧带的挛缩或伸长，先按照正确的力 线（伸直和屈曲时）切骨
• 当力线、假体的尺寸和位置都正确时，再检查韧 带的问题
• 只有在必要时才对紧张的韧带作松解
–减少损伤 –最大程度地保持膝关节的稳定性
内翻和屈曲往往同时存在
膝内翻的原因
胫骨平台内侧、股骨下端内侧骨赘增生 内侧结构孪缩 胫骨内侧平台骨缺损
屈曲孪缩畸形的原因
胫骨平台后方骨赘形成 后关节囊孪缩 股骨髁间窝粘连、骨赘形成 后交叉韧带孪缩
• 分离半膜肌 • 从胫骨向PCL附着
点松解后关节囊 • 骨膜下剥离MCL浅
层
二、胫骨内侧平台骨缺损的处理
先切股骨 OR
先切胫骨
骨缺损处理原则
女，68岁，双膝骨性关节炎
女，72岁，双膝骨性关节炎
女，78岁，TKA术后5年
右膝采用胫骨垫块+延长杆
左膝采用普通膝关节假体
（三）垂直性骨缺损
处理原则
植骨或使用金属垫片重建胫骨平台 选择长柄胫骨假体 加大胫骨假体厚度
螺钉
术 后 ： 完 美 与 遗 憾 ！ ！
– 正常，或变薄伸长
内翻膝特点
• 内侧、后方骨赘 • 内侧胫骨平台磨损
– 包容性缺损 – 非包容性缺损
• 后内侧 • 股骨髁磨损
– 比外翻畸形少见
手术矫正的目标
• 在屈曲和伸直位 造成矩形间隙
TKA膝内翻的处理
软组织平衡 胫骨内侧平台骨缺损的处理 髌骨是否置换的问题
一、软组织平衡
• < 10 ~ 15度畸形，无需特殊处理 • > 10 ~ 15度畸形，MCL等软组织松解
膝内翻畸形胫骨平台缺损的分类
胫骨骨缺损分型
包容性骨缺损 倾斜性骨缺损 垂直性骨缺损
（一）包容性骨缺损
处理原则
此型缺损有足够的宿主松质骨， 建议选择标准胫骨假体。
女，63岁，双膝骨性关节炎 屈膝内翻畸形
骨赘
女，73岁 ，双膝关节骨性关节炎
女，68岁，右膝骨性关节炎
（二）倾斜性骨缺损
处理原则
使用自体骨、异体骨结构植骨，或 使用有垫片的胫骨假体。
缺损超过10mm，切骨如下 避免在胫骨平台更远水平截骨！！
术中修补骨缺损情况女，Fra bibliotek1岁，OA，双膝内翻畸形
植 骨
初次膝关节置换中严重膝内 翻及骨缺损的治疗策略
孙永强 洛阳正骨医院郑州院区 河南省骨科医院关节翻修科
人工膝关节置换术(TKA)，是膝关节 骨关节炎伴膝内翻畸形最为成功的外 科治疗方式之一。
内翻膝特点
• 内侧副韧带正常或短缩 • 半腱肌、腘肌、后关节
囊紧张，常伴屈曲畸形 • 半脱位 • PCL 可能挛缩 • 外侧副韧带
切除骨赘，骨膜下剥离松解内侧软组织
软组织平衡贯穿手术全过程
• 不管是否有韧带的挛缩或伸长，先按照正确的力 线（伸直和屈曲时）切骨
• 当力线、假体的尺寸和位置都正确时，再检查韧 带的问题
• 只有在必要时才对紧张的韧带作松解
–减少损伤 –最大程度地保持膝关节的稳定性
内翻和屈曲往往同时存在
膝内翻的原因
胫骨平台内侧、股骨下端内侧骨赘增生 内侧结构孪缩 胫骨内侧平台骨缺损
屈曲孪缩畸形的原因
胫骨平台后方骨赘形成 后关节囊孪缩 股骨髁间窝粘连、骨赘形成 后交叉韧带孪缩
• 分离半膜肌 • 从胫骨向PCL附着
点松解后关节囊 • 骨膜下剥离MCL浅
层
二、胫骨内侧平台骨缺损的处理
先切股骨 OR
先切胫骨
骨缺损处理原则
女，68岁，双膝骨性关节炎
女，72岁，双膝骨性关节炎
女，78岁，TKA术后5年
右膝采用胫骨垫块+延长杆
左膝采用普通膝关节假体
（三）垂直性骨缺损
处理原则
植骨或使用金属垫片重建胫骨平台 选择长柄胫骨假体 加大胫骨假体厚度
螺钉
术 后 ： 完 美 与 遗 憾 ！ ！
– 正常，或变薄伸长
内翻膝特点
• 内侧、后方骨赘 • 内侧胫骨平台磨损
– 包容性缺损 – 非包容性缺损
• 后内侧 • 股骨髁磨损
– 比外翻畸形少见
手术矫正的目标
• 在屈曲和伸直位 造成矩形间隙
TKA膝内翻的处理
软组织平衡 胫骨内侧平台骨缺损的处理 髌骨是否置换的问题
一、软组织平衡
• < 10 ~ 15度畸形，无需特殊处理 • > 10 ~ 15度畸形，MCL等软组织松解