最新慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维
56例小儿慢性咳嗽的病因分析及治疗
度及医患关系的紧张， 过分夸大阴道分娩对胎儿 的风险， 而忽略剖宫产对母 体的损伤 ， 由此很多孕产妇及其家属对剖宫产的认识存在很大的局 限性， 而 盲 目认为 剖宫产优 于 阴道 分娩 ， 导致 所谓 社会 因素 和疤 痕 子宫 指 征剖 宫 产 率的上升； 表２ 看出无指征再次剖宫产人数占据第二位 ， 由（ ） 原因是害怕子 宫破裂和产痛， 因此要加强产前教育和加大对产时分娩镇痛的宣传力度， 在 分娩 时推行分 娩镇痛 ； 科工作 者进行 不 断的 培训 ， 新剖 宫产 的相关 知 对产 更 识和技能； 另外应加强孕期保健， 合理营养， 控制巨大胎的出现， 此外还要提 高对胎 儿窘迫 及头盆不 称 的诊 断水平 和严 格掌 握手术 指 征 ， 高助产 技术 ， 提 以有效 降低剖 宫产率 。
医学信 息
临床 医学
５０ ｌ２ｈ 而剖 宫再孕组 与首次 剖宫产组 比较 在腹 腔粘 连 、 中出血 、 宫 ０ｍ／４ ， 术 子 切 口延裂、 手术时间方面有显著性意义（ ００ ） Ｐ＜ ．５ 。大量研究表明， 剖宫再 孕 阴道 分娩与 剖宫产 比较利 多弊 少 Ｌ ， 文 的结果 亦说 明 了这 个 问题 。文 ４本 Ｊ 献报道对于有剖官产史 的孕妇 ， 如果上次指征不存在， 且为子宫下段横切 口 。 次阴道 试产 的机会与正 常孕妇 相 同 ， 此 一段 认为 ， 剖宫 再孕 应 间 隔 ２— ３
果： ５ 经抗 生素、 ５例 阿奇霉素 、 组胺药 、 抗 局部使 用血 管收缩荆 和普米 克令舒 、 博尼康 尼 雾化 吸入 治愈 ， ２例好 转。结论 ： 小儿慢性 咳嗽 的病 因复 杂 多样 ， 常给 诊 断 带来一定 的 困难 ， 因此应根 据 患者的年龄特 点 ， 详细病 史 ， 结合 实验室检 查 ， 综合分析 ， 明确诊 断的基础 上 ， 治疗 。 在 进行 【 关键词 ｌ、 Ｊ儿慢性咳嗽； 】 病因分析 ｄｉ１．９ ９ｊｉｎ １０ —１５．０００ ．５ ０：０３６／．ｓ ．０ ６ ９９２ １．９ ０９ ｓ 文章 编号 ：０６— ９９ ２ １ ） ０ ２５ 一 １ １０ １５ （００ 一 ９— ３ ３ Ｏ 治疗 咳嗽超过 ４周无 明显肺 部疾 患 称为慢 性 咳嗽 … ， 性 咳嗽 病 因很 及 鼻后滴 漏综合症 ， 占慢性 咳嗽病 因的 ９ ％［］ 慢 共 ０ ３。 多， 可单独存 在也可合并 存在 ， 因此诊 断 比较 困难。小 儿慢 性 咳嗽多 由感 染 性疾病 引起 的 ， 特别是 学龄前 儿 童多 由咳 嗽变 异性 哮 喘所 致 ， 因此 ， 根 据 应 其病因进行 分析 ， 出准确诊 断 ， 做 制定 具 体 的治疗 方 案 ， 能取 得 满 意 的效 才 果 。现将 我院 ２０ ０６年 １ 至 ２０ 月 ０９年 １ 月收治 ５ ６例慢性 咳嗽 患儿 的临床 分 析 及治疗 ， 报道如下 ： 现 １资料与 方法 ． １１ 一般 资料 ： ． 本组共 ５ ６例患 儿 ， 中男 ３ 其 ０例 ， ２ 女 ６例 ， 龄 ≤１岁 年 ｌ ，—３ ｌ ， ０例 １ 岁 ９例 ≥３岁 ２ ７例。病程 ： ２个月 ３ １～ ３例 ， ２—３个月 ｌ ， ４例
慢性咳嗽临床诊治
诊疗性治疗： 对于没有食管pH值监测旳单位或经济条件有限旳慢性咳嗽患者, 具有下列指征者： 患者有明显旳进食有关旳咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或明显缓解,能够临床诊疗GERC。
美国：慢性咳嗽旳病因确诊率88－100%。根据诊疗进行特异性治疗，成功率为84－98%
七、诊治现状
回忆我国有关研究，慢性咳嗽病因确诊率90－98%， 治疗成功率为80－94％
八、总 结
慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见； 采用慢性咳嗽病因诊疗程序可使80%以上患者取得病因诊疗，并取得良好旳治疗效果； 应结合实际地推广“咳嗽诊治指南” 。
5. AC 诊疗： 目前尚无公认旳原则，下列原则供参照： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史； ②变应原皮试阳性； ③血清总IgE 或特异性IgE 增高； ④咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天） 口服糖皮质激素。
治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 极少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果明显； 未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为经典哮喘。
2. UACS / PNDS
慢性咳嗽诊治思路
鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节 性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、 血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。
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后鼻漏综合征(PNDS)
症状：
除咳嗽外，最常见的是感觉到有东西滴入咽喉，咽喉
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嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
临床特点
慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，
大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，
体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应
性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例>3%，通常在
10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢 性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，
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咳嗽变异型哮喘（CVA）
CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种特 殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是 慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢 性咳嗽的重要病因。
咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为 慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。
咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺 激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是 一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典 型哮喘转变。
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咳嗽变异型哮喘（CVA）
CVA的诊断：
1．慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸 困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后 可加重。
2．体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗 无效。
3．有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳 性或增大的蜂流速变异率。
久咳(慢性咳嗽)中医的辩证思路
见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之
属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、 补骨脂、巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之 法以补脾为主。
“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不 火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。
3.治咳与治嗽
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有 痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之 于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有咳就应该治痰为 先，痰去而声自息。
4．嗜酸性细胞性支气管炎
若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬
汤、青蒿鳖甲汤。
平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。
五、临床常用药对
1．麻黄、法半夏、姜、辛、味
这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半 夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药 重点。
麻黄宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳组成药对
姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。
目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风 寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。 慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药 的选用与疗效关系密切。
荆芥：止嗽散 蝉衣：祛风 防风：玉屏风散 痉 桑叶、菊花：散风热 搜风通络 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍 僵蚕、 地龙：解
蜈蚣、全蝎：
“风咳”与咳嗽变异性哮喘
痰热者桑白皮、浙贝母酌选； 属火者青黛、炒山栀； 遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清 痰热 的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄 之法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。
干咳的治疗责之于肺、肝。治肺 之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之 法当以清肝、凉肝、泻肝流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病 例疗效不理想。
呼吸系统疾病的诊治思维
咳嗽的病因诊断注意事项（三）
• 7 伴随症状及全身状态
• 高热: 肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；
• 低热、盗汗、乏力: 肺结核；
• 胸痛: 胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞
• 胸膜炎性胸痛最常见原因: 胸膜病变（胸膜炎、 气胸）、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。
• 非肺原性胸痛: 心绞痛、心肌梗死、心包炎和 主动脉夹层分离。
纤支镜、痰细胞 学、结核菌、痰 培养、免疫指标
咳嗽不缓解
激发试验
感染后气道高反应 （－）
按变异型 哮喘治疗
按慢支治 疗
支气管扩张 、慢性心功 能不全、肺 间质病
除外肺部肿 瘤、肺结核 、肺部特殊 感染
抗反流治疗
24小时食道pH监测
咳嗽不缓解
HRCT 、 纤 支 镜
除外支气管扩张及少见病
习惯性或心因性咳嗽
肺实质与间质
其他
炎症性
肿瘤性
肺真菌、寄生虫 、肺梗死
肺炎、脓 肿、结核
肺癌
图3－1－4 咯血原因诊断流程图
呼吸困难的原因
肺源性
非呼吸系统疾病
气道疾病
心源性
COPD.哮喘
急慢性心功能不全
上气道阻塞
血液性
肺实质病变
重症贫血
肺水肿
高铁/硫化血红蛋白血症
IPF、ARDS
中毒性
胸膜纵隔疾病
代谢性酸中毒
胸腔积液、气胸
诊断咯血时注意（四）
• 对胸腔积液伴咯血者, 因胸腔积液本身不会引 起咯血, 应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、 支气管病变, 还是心脏或肺血管病变引起。
临床诊断思维
提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病，通过 鉴别形成初步诊断
初步诊断有主观臆断的成分
建立及修正诊断
初步诊断正确与否需在实践中验证
验证方法：进一步观察病情 复查 一些检查项目 进行必要的特殊检查 治疗中观察病情变化
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质现象能反映本质，二者统一 • 主要与次要 主要资料与次要资料 • 局部与整体 局部病变与全身改变 • 典型与不典型 临床表现典型或不典型及不典型
的因素
✓ 年老体弱患者 ✓ 疾病晚期患者 ✓ 治疗的干扰 ✓ 多种疾病的干扰 ✓ 婴幼儿 ✓ 器官移植者 ✓ 医生的认识水平
能性 • 考虑几个可能的致病原因 • 考虑病情的轻重 • 提出1-2个特殊的假说 • 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 • 寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 • 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 • 提出进一步检查及处理措施
从症状入手的诊断思维方法
刻画诊断法
通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行 精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找 到倾向某一疾病的共性。
临床思维的定义：思维是人脑对客观事物 间接的、概括的反映。它所反映的是客 观事物共同的、本质的特征和内在联系。 临床思维是指医护人员在诊治病人的过 程中，对疾病现象进行的一系列思维活 动。
临床思维的特征
临床思维它对临床客观现实的反映具有间接性、概 括性、能动性和与语言共存性的特征
临床思维学（subject of clinical thought）
临床思维的特殊方法
---筛选排除法
在诊断过程中，医生根据病人的临床表现，首先 采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似 的疾病，接着筛选收集到的临床信息，按照各个 疾病的特征，与病人的临床表现逐一比较、分析， 依次排除，留下无法排除的疾病即是对该病人的
咳嗽的诊断与治疗(阿斯美)描述
咳嗽病因的解剖学分类 部位
中枢神经系统 咳嗽感受器 外源性刺激 内源性刺激 鼻咽部 气道和肺 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤 哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎* 药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他 * 咳嗽最常见病因
传入冲动 支气管粘膜下腺体
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽过程图示
声音 千 /秒 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.1秒
PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95%
单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%
1981年Irwin
慢性咳嗽病因分布
10%
28% 7%
PNDs CVA GER EB
14%
Combined
Unclear
15% 26%
广州呼研所钟南山，2002
慢性咳嗽常见病因分类
(胸片正常和未服ACEI药者）
鼻窦摄片 皮肤变应原试验
呼气峰流速(PEF)日夜监测
支气管扩张/激发试验
纤维支气管镜检查
诱导痰细胞学和生化学检查
食道钡剂造影/食道下端24h pH测定
全科医学临床病例教学教案
全科医学临床病例教学教案一、前言1. 教案目的：通过临床病例的学习，使学生掌握全科医学的基本概念、诊断方法和治疗原则，提高学生的临床思维能力和实践操作能力。
2. 适用对象：全科医学专业本科生、研究生和临床医师。
3. 教学方法：采用案例教学法、讨论教学法和小组合作教学法。
二、教学内容1. 病例一：慢性咳嗽（1）病例介绍：患者，男，45岁，主诉咳嗽2个月，加重1周。
（2）教学重点：咳嗽的诊断流程，常见咳嗽病因的鉴别诊断。
2. 病例二：高血压（1）病例介绍：患者，女，55岁，主诉头痛、头晕3年，加重1个月。
（2）教学重点：高血压的诊断标准，药物治疗原则，生活方式调整。
3. 病例三：糖尿病（1）病例介绍：患者，男，60岁，主诉多饮、多尿、体重下降3个月。
（2）教学重点：糖尿病的诊断标准，药物治疗，饮食管理。
4. 病例四：心力衰竭（1）病例介绍：患者，女，70岁，主诉呼吸困难、乏力2个月。
（2）教学重点：心力衰竭的诊断要点，药物治疗，心衰患者的日常管理。
5. 病例五：骨折（1）病例介绍：患者，男，30岁，外伤后右下肢活动受限1小时。
（2）教学重点：骨折的诊断，治疗原则，骨折患者的护理。
三、教学过程1. 病例呈现：教师展示病例，引导学生关注病例中的关键信息。
2. 诊断分析：学生分组讨论，提出可能的诊断，并进行鉴别诊断。
3. 治疗方案：学生根据诊断，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、生活方式调整等。
4. 病例讨论：教师组织学生进行病例讨论，引导学生运用临床思维分析病例。
5. 总结反馈：教师对学生的讨论进行点评，总结病例的诊断和治疗要点。
四、教学评价1. 学生参与度：观察学生在讨论中的积极参与程度，提问回答问题的情况。
2. 临床思维能力：评估学生在诊断和治疗方案提出中的临床思维能力。
3. 知识掌握程度：通过课后作业、测试等方式检验学生对病例相关知识的掌握程度。
五、教学资源1. 教材：全科医学教材、临床病例汇编。
慢性咳嗽鉴别诊断
慢性咳嗽鉴别
1.咳嗽变异性哮喘
患者非儿童或青少年时期起病，可变异为反复咳嗽发作，以春秋为多，应有糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱可缓解，该患者无哮喘家族史，支气管舒张试验阴性，故目前无依据。
2.鼻后滴漏综合症
因患者鼻腔分泌物从鼻咽部返流至咽喉部，这些分泌物中含可导致咳嗽的因素，刺激咽喉部或气管引发咳嗽。
该患者无鼻炎病史，故暂不考虑。
3.胃食管反流性咳嗽
患者可因食管下段括约肌松弛，胃内容物返流或微量胃内容物误吸入气管引起气管—食管反射引起的咳嗽。
该患者既往有胃病病史，故不能排除。
病例分析临床思维
病例分析临床思维临床思维是指医务人员在病例分析和诊断过程中所运用的思维方式和方法。
它是基于医学知识和临床经验，通过观察、询问、检查和辅助检查等手段，综合分析患者的临床表现和体征，寻找病因并作出诊断的一种思维过程。
下面将以一个病例分析为例，介绍临床思维的应用过程。
病例：一名60岁男性患者来诊，主诉胸闷、气短已有半年，并伴有乏力、咳嗽及咳痰。
患者没有呕血、黑便等相关症状，也没有自觉消瘦。
患者有多年吸烟史，但无过往病史。
首先，从病史中我们可以得到一些重要信息：胸闷、气短及乏力是主要症状，咳嗽伴咳痰是伴随症状。
吸烟史可能是患者患病的一个重要因素。
其次，我们需要进行体格检查。
检查发现患者双肺呼吸音减弱，胸患部可闻及散在“干裂”音，心脏听诊正常。
接下来，我们需要根据病史和体格检查的结果，进行初步的疾病排除。
根据患者的主诉和体征，胸闷、气短、乏力，咳嗽伴咳痰是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的典型症状。
因为患者有多年吸烟史，因此COPD是一个重要的鉴别诊断。
然后，我们需要进行进一步的检查，以明确诊断。
首先进行胸部X线检查，发现患者双肺纹理增多，出现弥漫性散在斑点状模糊阴影，以及右下肺有小片状支气管扩张的阴影。
接着，进行肺功能检查，发现患者FEV1/FVC比值降低，进一步支持COPD的诊断。
经过这一系列的分析和检查，最终的诊断为：慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
在这个病例分析过程中，医务人员运用了临床思维的多个步骤。
首先，通过详细询问病史，获得患者的系列症状以及相关因素。
其次，通过体格检查，发现了患者双肺的异常表现，进一步指导了下一步的检查。
然后，通过初步的疾病排除，将疾病范围缩小到COPD。
最后，通过胸部X线和肺功能检查，明确了诊断。
临床思维的核心在于综合分析患者的临床表现和检查结果，从而作出准确的诊断。
在这个过程中，医务人员需要依靠充足的医学知识和经验，并且要具备较强的观察力和分析推理能力。
除了以上所述的病史询问、体格检查、辅助检查等步骤外，还有其他一些临床思维的方法，如病例对比法、假设推导法等，医务人员可以根据具体情况进行选择和运用。
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慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维 邓星奇1 蔡映云2
1 复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科(上海 200240) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所 咳嗽作为一种重要的防御机制,能清除呼吸道的分泌物,排出吸入的致病物及异物。从生理功能角度看,咳嗽是有益的。因此,抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的。但当咳嗽频繁时,便成为一种症状,影响患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一,是指咳嗽症状持续3 周以上者。下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴别诊断的要点。 一、思维基础 1． 咳嗽的发生机制: 分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后,通过舌咽、迷走神经传入咳嗽中枢,然后发出冲动通过喉返神经、膈神经和脊神经传出,作用于呼气肌、膈肌和气管平滑肌,先深吸气,然后在关闭声门的情况下呼气肌收缩,使肺泡内压逐渐升高,突然声门开放,高速气流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等[1 ] 。 2． 引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现:许多疾病均可引起慢性咳嗽,不同疾病的临床表现有所不同,应熟悉其特征,如患者感觉有东西滴入喉咙,需要清嗓子,喉痒,鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后滴流综合征(PNDS) 的可能。伴有气道高反应的慢性咳嗽患者,平喘治疗后症状能缓解,要考虑咳嗽变异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每年超过3 个月,持续2 年以上者要考虑慢性支气管炎。反复咳嗽、咳大量脓痰,或伴咯血者须考虑支气管扩张症[2 ] 。 3． 咳嗽特点[3 ,4 ]
(1) 起病急缓和病程长短:急性咳嗽病程短到几天,长则几周,多见于感冒、急性咽炎、急性
支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等;缓慢起病病程较长,可达数月、数年,多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。 (2) 咳嗽发生的时间:晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张;夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘;进食时咳嗽见于食管气管瘘;体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。 (3) 咳嗽的性质:短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后;犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛;低声嘶哑咳嗽,多见于声带肿胀、声带麻痹;金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管;咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中;
百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。 (4) 痰量多少:引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等;咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等;咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。 (5) 痰的颜色和性质:白黏痰见于支气管炎;脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘;铁锈色痰见于大叶性肺炎;巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿;绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆菌) 感染;血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死;烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病;
灰色或黑色痰见于尘肺。 4． 伴随症状和体征 (1) 伴随症状:高热见于肺脓肿等,低热见于肺结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等;少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。 (2) 伴随体征:消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等;气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿 音见于慢性支气管炎。局限性肺上部湿性 音,提示肺结核,局限性下肺野持续存在中等量湿性 音,提示支气管扩张;局限性喘鸣音,提示肺癌可能。两肺哮鸣音,提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查发现心脏扩大、奔马律,提示心力衰竭。杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。 5． 相关病史 (1) 年龄和性别:幼年或年轻发病,考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等。老年人应考虑慢性支气管炎和肺癌。女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能。 (2) 既往史:有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史,这些病是引起咳嗽的常见原因;有无心脏病病史,咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤的病史,结缔组织疾病和尿毒症可引起肺受累;肿瘤可转移至肺。有无过敏性疾病史,过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。 (3) 生活和工作环境:长期粉尘接触者,应考虑尘肺;接触有毒、有害气体者,慢性咳嗽可能与工作环境有关。有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。初入高原或登山者出现咳嗽,应注意高山病。 (4) 接受何种治疗措施:应用血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽。应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等) 和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等) 可引起药物性肺损害。胸部放射治疗者,应考虑放射性肺炎。 6． 必要的实验室检查项目:胸部X 线透视和摄片可发现有无肺部疾病及其部位、范围与形态,有时也可凭籍胸片确定其性质,如肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿等。 7． 酌情选择的检查项目:疑为支气管扩张者应做胸部高分辨CT 或支气管造影。为明确肺部感染的病原体,应作痰液检查如结核杆菌涂片或培养,普通细菌培养,痰中找阿米巴滋养体,痰中找卫氏并殖吸虫卵等。疑为肺癌者应痰中找脱落的癌细胞,纤维支气管镜检查,胸部CT 等。疑为喉炎或喉癌,应作喉镜检查。胸腔积液或胸膜病变者,应抽胸水作有关检查、胸膜活检或胸腔镜检查。为明确有无阻塞性肺疾病,应作肺功能测定。疑有胃食管反流性疾病应作24 h 食管pH 监测。疑有鼻后滴流综合征,应作耳鼻喉科和咽喉镜检查、鼻窦X 线摄片或CT 检查。疑有咳嗽变异型哮喘,应作气道反应性的测定、过敏原皮试和IgE 定量测定。 二、思维要点 1． 咳嗽是否有病理意义:正常人的气道分泌物大部分被咽下,只有一小部分经咳嗽排出体外。因此,偶尔的咳嗽并不引起注意,也不感到不适。在精神紧张或窘迫时有些人会有意识地通过咳嗽来排除,也有人有习惯性咳嗽动作,这些都不能认为有病理意义。 2． 引起咳嗽的病变部位和性质: 咳嗽可因在耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜、肺及其他内脏等部位病变而产生,故上述部位的各种刺激皆可导致咳嗽的发生,应仔细鉴别,力求明确。 从上呼吸道疾病分析: ①短促的刺激性干咳,或有咽喉痛或声嘶,尤其是教师、演员等,要考虑咽喉炎。②活动性肺结核,咳嗽伴发声嘶或失音,要考虑喉结核可能。 从支气管疾病分析: ①长期反复咳嗽、咳大量脓臭痰、反复咯血,查体肺部有固定的湿 音,或有杵状指,X 线有卷发样改变,要考虑支气管扩张的可能,进一步作胸部高分辨CT 检查。②有刺激性干咳、痰血,男性吸烟者,要考虑支气管肺癌的可能,进一步作肺CT、脱落细胞学检查和纤维支气管镜检查明确。③间断发作性喘息,双肺可闻哮鸣音,有过敏史,要考虑支气管哮喘的可能。
从肺部疾病分析: ①发热、咳嗽、咳大量脓臭痰、发热,X 线胸片空洞及液平,周围血白细胞总数增高,要考虑肺脓肿。②干咳,进行性加重的呼吸困难,听诊有Velcro 音,X 线示弥漫性双肺网格状小结节阴影,血气示低氧血症,肺功能为限制性通气功能障碍,要考虑弥漫性肺间质纤维化。③低热、盗汗,咳嗽,痰少量,或带血丝,要考虑肺结核。 从胸膜病变分析: ①干咳,胸闷痛,患侧胸膜摩擦音,要考虑干性胸膜炎。②干咳、胸闷、气急,查体气管向健侧移位或一侧呼吸音减低,叩诊浊音或实音,要考虑胸腔积液。 从心脏疾病分析:阵发性咳嗽常于夜间发生,坐位或立位时可减轻、活动后明显气急和胸闷、睡觉需高枕卧位、夜间有阵发性呼吸困难,要考虑慢性心力衰竭。
从纵隔疾病分析:阵发性干咳,咳嗽带金属音,晨起体位改变时咳嗽加剧,考虑纵隔肿瘤。 3． 是否多因素引起:慢性咳嗽可能由几种疾病引起,多中心前瞻性研究结果显示慢性咳嗽32 %～82 %为单因素所致,18 %～62 %为多因素引起。
4． 几种容易漏诊的引起慢性咳嗽的病因 (1) 咳嗽变异型哮喘:伴有气道高反应的慢性咳嗽患者,平喘治疗后症状能缓解,要考虑咳嗽变异型哮喘。支气管舒张试验阳性,支气管激发试验阳性或吸入皮质激素治疗有效是诊断咳嗽变异型哮喘的重要方法。 (2) 鼻后滴流综合征: PNDS 的诊断主要根据患者所述的症状如感觉有东西滴入喉咙,需要清嗓子,喉痒,鼻充血和流涕,患者有时主诉声嘶,说话能引起咳嗽。结合鼻咽部检查和X 线征象以及治疗的效果作出诊断。
(3) 食管反流性疾病:胃食管反流是慢性咳嗽常见原因之一。在有烧心、反酸、吞咽困难、吞咽痛和胸骨后痛症状的病人中,24 h 食道pH 监测不仅能显示反流,而且能明确咳嗽与反流之间的关系,结合针对性治疗后咳嗽改善可作出诊断。
(4) 气道阻塞:支气管腔被异物、肿瘤等阻塞可引起咳嗽,纤维支气管镜检查可发现病变。 (5) 药物:服用血管紧张素转化酶抑制剂可引起咳嗽,停药后咳嗽停止。应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等) 和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等) ,可引起药物性肺损害而出现咳嗽。
参 考 文 献 1 Pratter MR ,Bartter T ,Akers S ,et al . An algorithmic approach to chroniccough. Ann Intern Med ,1993 ;119 :977～983 2 Irwin RS ,Boulet LP ,Cloutier MM,et al . Managing cough as a defensemechanism and as a symptom. Chest ,1998 ;114 :133s～181s
3 蔡映云. 咳嗽. 见:张希德,主编. 内科临床思维. 北京:科学出版社,2000 ;7～9 4 许文兵. 慢性咳嗽诊断的进展. 见:蔡柏蔷,主编. 呼吸内科学. 北京:中国协和医科大学出版社,2000 ;1～12 (收稿日期:2003210208)