分娩质量管理及持续改进
妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案
质量安全制度宣传与教育
制定并完善妇产科医疗质量 安全管理制度，确保制度的
贯彻执行。
通过各种渠道，如内部刊物 、宣传栏等，对质量安全制
度进行广泛宣传。
对新员工进行质量安全制度 培训，确保其了解并遵循相
关规定。
质量安全文化活动开展
定期组织质量安全知识竞赛、技能比赛等活动， 激发员工对质量安全的热情。
详细描述
妇科疾病诊疗质量安全管理主要包括诊断准确、治疗规范、用药合理、预防 并发症等方面，要求医生根据病情制定科学的治疗方案，同时关注患者心理 疏导和康复指导。
手术室医疗质量安全管理
总结词：手术室医疗质量安全管理是妇产科医疗质量安全管理 的重点之一。
详细描述：手术室医疗质量安全管理主要包括手术前评估、手 术过程管理、手术后护理等方面的内容，要求医护人员严格遵 守手术室规范和操作流程，确保手术安全和效果。
鼓励员工提出质量改进建议，对于有效改进措施 给予奖励和表彰。
通过案例分享、经验交流等方式，促进质量安全 文化的传播和深入人心。
THANKS
感谢观看
重点环节监测
对产程、剖宫产、阴道分娩等关键环节进行监测，以及时发现并 解决医疗质量问题。
质量安全定期评估
季度评估
每个季度对妇产科医疗质量安全进行评估，总结 和分析存在的问题，提出改进措施。
年度评估
每年对妇产科医疗质量安全进行全面评估，对重 大问题进行深入研究，制定相应的改进方案。
专项评估
针对特定的医疗问题或需求，进行专项评估和改 进，以提高妇产科医疗服务水平。
妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案是提高妇产科医疗服 务水平的重要手段，需要全体医护人员共同努力，不断完善管 理制度和流程，提高医疗质量和安全水平。
分娩管理及促进自然分娩
提供案例或事实说明，主管职能部门（医务科、护理部、药剂设备科），定期履行监管职能，对问题与缺陷改进效果有评价，持续提高管理质量
加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产ห้องสมุดไป่ตู้中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。
2.分娩室设备设施、药品清单；定期检查维护记录
3.人员培训（药品及急救设备位置及性能、操作培训）记录
现场核查
1.核查分娩室物品、药品准备齐全
2.核查各类专门抢救包（如产后出血包、气囊填塞器具、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等）长效宫缩剂，新生儿T组合复苏器及中心静脉留置管等器材准备是否齐全
考试考核
随机抽查两名医护人员考核药品、急救设备的位置和使用，知晓率100%
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
查阅资料
1.查看医院执业许可证（有相关执业范围）
2.查看医院开展的经卫生行政部门核准的产科医疗技术，服务项目清单与审批材料
3.提供助产人员清单（含人员名单、职称、执业证、母婴保健技术考核合格证书）
访谈调查
抽查两名管理人员（科主任、护士长或组长），考核本部门管理要求，知晓率100%
【B】符合“C”，并
1.配备专门的仪器维修人员、维护手册2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。
查阅资料
1.查阅物资设备部门为产房配备专门的仪器设备维修人员的维护记录，仪器设备的维护手册
按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。
妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划
妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划第一篇：妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。
3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。
应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。
4.对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
5.严格执行十六项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。
8.制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程，并上墙，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。
手术科室实行节假日正常排手术制度。
规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。
第二篇：妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度。
妇幼保健服务质量安全管理方案与持续改进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与连续改进（二）十、高危孕产妇管理评审标准评审要点依照相关工作要求和技术规范，成立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
依照各级卫生计生行【 C】政部门宣布的相关工 1.落实各级卫生计生行政部门宣布的相关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求作和技术规范，拟订和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
高危孕产妇管理相关 2.高危孕产妇管理要点环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工制度、人员职责、工作指标及工作流程。
作流程和要点部门质 3.对高危孕产妇供应连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、量管理措施。
产科病房、手术室、重症监护病房、再生儿病房、产后门诊等相关部门连结流畅。
4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并依照。
【 B】切合“ C”，并1.孕产保健部最少每个月有一次常例质量安全检查，并依照检查结果连续改进质量安全管理。
2.管理制度、技术规范、工作流程认识率≥ 90%。
【 A】切合“ B”，并相关职能部门履行看守职责，有剖析、反响，有改进措施。
开设高危孕产妇门诊，拟订主要病种诊疗常例，对高危孕产妇推行专案管理。
开设高危孕产妇门【 C】诊，有主要病种诊疗 1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。
常例，对高危孕产妇 2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连结推行专案管理。
（★）服务流程）。
3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常例，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘态、羊水过少、常有的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。
4.推行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊疗、麻醉、医技等相关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
分娩室的管理管理制度
分娩室的管理管理制度第一章总则第一条为了保障母婴安全，提高分娩服务质量，加强分娩室管理，根据《医疗机构管理条例》、《母婴保健法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于各级医疗机构分娩室的管理工作。
第三条分娩室管理应遵循以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保分娩安全，提高医疗服务质量。
第四条分娩室管理应严格执行国家卫生健康委员会、原国家中医药管理局等部门的有关规定，确保医疗服务安全。
第二章组织与管理第五条分娩室应当设立管理组织，明确各级管理人员职责，实行层级管理制度。
第六条分娩室主任负责分娩室的全面工作，对分娩室的管理、业务、质量、安全等工作负总责。
第七条分娩室应当设立医疗、护理、助产等专业团队，明确各自职责，协同开展工作。
第八条分娩室应当建立健全各项规章制度，包括工作流程、操作规程、应急预案等，并定期组织培训和演练。
第三章人员与培训第九条分娩室工作人员应具备相应的资质和专业技术水平，严格执行操作规程，确保分娩安全。
第十条分娩室应当定期组织工作人员参加业务培训和学习，提高业务水平和综合素质。
第十一条分娩室应当加强人才队伍建设，吸引和培养一批具备专业素质和临床经验丰富的分娩室专业人才。
第四章医疗设备与物资第十二条分娩室应当配备满足工作需要的医疗设备与物资，确保设备性能良好，物资充足。
第十三条分娩室应当定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运行。
第十四条分娩室应当建立健全医疗物资管理制度，保证物资的质量和供应。
第五章质量管理第十五条分娩室应当建立健全质量管理体系，对分娩过程中的各个环节进行严格监控和评估。
第十六条分娩室应当设立质量控制小组，负责分娩室的质量管理工作。
第十七条分娩室应当定期对分娩质量进行评估，针对存在的问题进行改进和优化。
第六章安全生产第十八条分娩室应当加强安全生产管理，建立健全安全生产制度，确保分娩安全。
第十九条分娩室应当加强火灾、意外伤害等突发事件的应急预案制定和演练，提高应对突发事件的能力。
阴道分娩产后出血的持续改进
‘中国卫生质量管理“第29卷 第5期(总第174期)2022年5月㊃10 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .5(S N174) M A Y .2022D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2022.29.05.03*基金项目:国家重点研发计划 生殖健康及重大出生缺陷防控研究 重点专项(项目编号:2016Y F C 1000406);四川省医学科研青年创新课题(项目编号:Q 17055)马宏伟1,2 张 彦1,2 李 黎1,2 林 莉1,2 盛雨婷1,2 刘兴会1,2* 通信作者:刘兴会1 四川大学华西第二医院 四川 成都 610041 2 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 610041阴道分娩产后出血的持续改进*马宏伟1,2张 彦1,2 李 黎1,2 林 莉1,2 盛雨婷1,2 刘兴会1,2*ʌ摘 要ɔ 产后出血是阴道分娩常见并发症之一㊂四川大学华西第二医院针对阴道分娩产后出血管理存在问题,从孕妇层面识别高危因素,助产士层面规范血液计量法,医师层面规范宫缩乏力性产后出血三级防治流程,科室层面制度化产后出血防治要点,医院层面建立多学科快速反应团队等方面强化了管理,使出血量估测误差减小,阴道分娩产后出血发生率降低㊂ʌ关键词ɔ 产后出血;阴道分娩并发症;患者安全中图分类号:R 197;R 714 文献标识码:BC o n t i n u o u s I m p r o v e m e n t o fP o s t p a r t u m H e m o r r h a g e a f t e rV a g i n a lD e l i v e r y /M A H o n g w e i ,Z H A N G Y a n ,L IL i ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2022,29(5):10-12A b s t r a c t P o s t p a r t u mh e m o r r h a g e i s o n e of t h e c o mm o n c o m p l i c a t i o n s o f v ag i n a l d e l i v e r y.B a s e do n t h e p r o b l e m s i n p o s t p a r t u mh e m o r r h a g em a n a g e m e n t f o r v a g i n a l d e l i v e r y ,t h e W e s tC h i n aS e c o n dU n i v e r s i t y H o s p i t a l ,S i c h u a nU n i -v e r s i t yp r o m o t e d t h em a n a g e m e n t t h r o u g h a s p e c t s o f i d e n t i f y i n g r i s k f a c t o r s a t t h e p r e g n a n tw o m e n l e v e l ,s t a n d a r d i z i n g b l o o dm e a s u r e m e n t a tm i d w i f e l e v e l ,s t a n d a r d i z i n g t h e t h r e e -l e v e l p r e v e n t i o n p r o c e s s o f p o s t p a r t u mh e m o r r h a ge a t t h e p h y s i c i a n l e v e l ,i n s t i t u t i o n a l i z i n g t h ek e yp o i n t sof p o s t p a r t u m h e m o r r h ag e p r e v e n t i o na td e p a r t m e n t l e v e l ,b u i l d i n g am u l t i d i s c i p l i n a r y r a p i d r e s p o n s e t e a mf o r p o s t p a r t u mh e m o r r h a g e a t t h e h o s p i t a l l e v e l ,w h i c h r e d u c e d t h e b l o o d l o s s e s t i -m a t i o n e r r o r a n d t h e i n c i d e n c e o f p o s t p a r t u mh e m o r r h a g e a f t e r v a g i n a l d e l i v e r y.K e y w o r d s P o s t p a r t u m H e m o r r h a g e ;C o m p l i c a t i o n s o fV a g i n a l D e l i v e r y ;P a t i e n t S a f e t yF i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s W e s tC h i n aS e c o n d U n i v e r s i t y H o s p i t a l ,S i c h u a n U n i v e r s i t y ,C h e n gd u ,S i c h u a n ,610041,C h i n a2021年2月,国家卫生健康委员会办公厅印发‘2021年国家医疗质量安全改进目标“[1],目标之一为降低阴道分娩并发症发生率 ㊂产后出血是阴道分娩最常见的并发症,病因包括子宫收缩乏力㊁胎盘因素㊁软产道裂伤和凝血功能障碍,其中子宫收缩乏力居首位[2]㊂产后出血是指胎儿娩出后24h 内,阴道分娩者出血量ȡ500m L ,剖宫产分娩者出血量ȡ1000m L [3]㊂全国妇幼卫生监测数据显示,我国孕产妇死亡率已从2000年的53/10万降低至2019年的17.8/10万,其中产科出血导致的孕产妇死亡率下降了85.6%,但其仍是我国孕产妇死亡的首要原因[4]㊂我国阴道分娩产后出血管理面临以下问题:首先,不能有效收集和计量阴道分娩出血量,导致一线助产人员无法及时识别产后出血,以致于延误治疗,甚至造成孕产妇死亡[5];其次,未建立医院层面的产后出血防治组织架构和多学科快速反应团队,不利于重症孕产妇的及时救治;再次,重助产技术提升而轻质量安全管理,忽视了从管理学角度分析数据并制定医疗质量改进计划㊂为解决上述问题,四川大学华西第二医院持续改进了阴道分娩产后出血管理㊂1 管理实践1.1 孕妇层面:识别高危因素结合我国‘产后出血预防与处理指南(2014)“[3]和美国妇产科医阴道分娩产后出血的持续改进马宏伟 张 彦 李 黎等‘中国卫生质量管理“第29卷 第5期(总第174期)2022年5月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .5(S N174) M A Y .2022 ㊃11 ㊃师学会发布的‘产后出血实践公告“[6],该院产科明确了产后出血风险分级(表1)㊂依据分级标准,严格落实妊娠风险筛查评估,于产前识别产后出血高危因素,针对高风险人群制定应急预案㊂此外,该院作为医联体牵头医院,定期派产科医师指导基层医院评估孕妇产后出血风险,并接收基层医院高风险孕妇的转诊㊂1.2 助产士层面:规范血液计量法淘汰目测法,选择称重法或容积法,具体措施为:胎儿娩出后㊁胎盘娩出前于会阴下放置弯盘或其他器皿,同时将会阴棉垫铺在分娩床下,最终测量弯盘内血容量㊁称重棉垫上血液量,并折算为毫升数㊂在规范血液计量法基础上,对助产士进行培训与考核,新入职助产士需接受岗前培训,在职助产士每半年接受1次理论培训㊂1.3 医师层面:规范宫缩乏力性产后出血三级防治流程缩宫素和麦角新碱是预防和治疗宫缩乏力性产后出血的一线药物[7],卡前列腺素氨丁三醇是二线药物㊂针对宫缩乏力性产后出血,该院产科要求医师首选缩宫素和麦角新碱,当效果不佳或产妇存在麦角新碱禁忌证时,应尽早使用卡前列腺素氨丁三醇,当药物治疗无效时,产科医师应尽早手术止血㊂为达到熟练掌握㊁灵活应用手术止血技术的目的,对产科医师反复培训㊂初级职称产科医师须在该院医学模拟中心进行培训与考核,中级职称产科医师在高级职称医师的监督指导下处理产后出血事件㊂1.4 科室层面:制度化产后出血防治要点结合我国‘产后出血预防与处理指南(2014)“[3]中三级防治流程,提炼产后出血的防治 四早 要点,即:(1)尽早呼救,组建多学科抢救团队;(2)尽早止血,选择 最快㊁最简单㊁最熟练㊁创伤最小 的止血方法;(3)尽早复苏,尽早补液和输血,恢复血容量㊁补充红细胞及凝血因子,预防失血性休克及弥散性凝血功能障碍;(4)尽早综合评估出血量㊁临床表现㊁实验室检查结果及止血效果,决定下一步抢救措施,必要时切除子宫挽救生命㊂将以上要点列入产科工作制度,督促医师㊁助产士掌握并有效执行㊂1.5 医院层面:建立多学科快速反应团队该院根据医疗资源情况建立了产后出血多学科快速反应团队,成员包括产科医师㊁助产士㊁产科护士㊁麻醉科医师㊁血库技师㊁血液科医师㊁妇科医师㊁重症医学科医师等,其中仅产科医师要求高级职称,其余成员均为中级职称㊂当发生严重产后出血或难治性产后出血时,由产科组织多学科快速反应团队完成各项抢救工作㊂产后出血多学科快速反应团队成员具体职责见表2㊂2 管理成效2.1 出血量估测误差减小2015年及以前,该院产科主要采用目测法估计出血量,2016年开始采用称重法或容积法㊂调取该院产科护理质控结果,统计分析发现,2015年该院产科估测产后出血量与实际出血量误差大于100m L 的发生率为52.4%,2018年误差大于100m L 的发生率为24.9%,估测误差减小㊂阴道分娩产后出血的持续改进马宏伟 张 彦 李 黎等‘中国卫生质量管理“第29卷 第5期(总第174期)2022年5月㊃12 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .5(S N174) M A Y .20222.2 产后出血发生率降低从病案首页调取孕产妇产后出血信息,并以科室内部质控数据进行校正㊂2017年该院产科阴道分娩产后出血发生率为8.74%,2018年为8.35%,2019年为4.87%,2020年为3.87%,呈下降趋势㊂3 讨论3.1 管理改进应与助产技术提升并重有研究[8]提出,降低阴道分娩并发症发生率的关键在于风险评估㊁孕期规范化管理㊁分娩安全管理以及助产技术提升㊂因此,提升助产技术的同时[9],应重视分娩安全管理㊂该院产科在培训医师和助产士基础上,制定了产后出血救治流程,建立了多学科协作团队,从孕妇㊁助产人员㊁科室㊁医院4个层面实施分娩安全管理措施㊂此外,该院产科充分利用质量管理工具,发现产后出血管理存在问题,确定质量改进目标,设计并实施改进方案㊂如:为识别影响产后出血救治速度的缺陷环节,该院产科联合设备科㊁信息管理部㊁护理部,运用P D C A 工具梳理㊁追踪抢救过程,分析发现,抢救物资和设备的零散放置和随意交接会影响救治速度,因此对产科抢救物资进行等级划分㊁分类打包,购置自动化耗材柜,并制定相关制度规范物资交接流程㊂3.2 发现安全管理缺陷环节部分助产机构存在分娩安全管理不规范问题,主要表现为孕期保健不规律,分娩前评估和产房安全核查不规范,产程监管不到位,分娩过程紧急情况处理不及时等,增加了产后出血发生率㊂对此,建议由医务部牵头,联合多学科多部门共同梳理阴道分娩产后出血预防和处理存在的缺陷环节,明确和优先改进危害性较大的环节㊂例如,诊断产后出血的关键在于准确地测量出血量,出血量低估会延误治疗和抢救时机,该院产科既往采用目测法估测出血量,导致估测量低于实际量㊂因此,目测法计量出血量是危害性较大的环节之一,需规范血液计量法,同时助产士是处理阴道分娩产后出血的一线人员,需对之培训规范化血液计量方法㊂又如,阴道分娩产后出血较剖宫产产后出血更难控制,诊断明确后的处理至关重要㊂但在临床工作中,由于强效宫缩剂价格高㊁医疗保险限制㊁担心发生副作用等,未能在宫缩乏力性产后出血的第一时间决定使用宫缩剂,导致延误抢救㊂因此,不积极使用强效宫缩剂是产后出血危害性较大的环节之一,应对产科医师和助产士普及积极使用宫缩剂的治疗理念㊂3.3 完善急救耗材和药品管理机制现阶段,产后出血的救治过程中,越来越多地使用到高值耗材(如宫腔球囊)㊁管制药品(如麦角新碱)㊁高值药品(如卡前列腺素氨丁三醇)等,这类耗材和药品应由医院的设备科或药房统一管理,但由于产后出血病情危急,需及时抢救,耗材和药品的供应和管理关口前移至产科,因此出现了非专业人员管理耗材和药品的情况㊂这种管理方式存在以下不足:科室内存量和消耗量统计不及时,补货延迟,延误抢救;虽然有专人每日清算管制药品,但无法达到实时监管,仍有不明确开具者和使用者的情况发生,存在安全风险㊂对此,提出如下建议:一方面,完善特殊急救耗材和药品的院内供应链,加强设备科㊁药房与产科的协作,区分普通和急救两种模式,实现耗材和药品的差异化管理;另一方面,设立急救用物清单并建立产科库管机制,加强信息化建设,通过信息系统监测库存量,明确开具者和使用者,将急救耗材和药品的供应和管理关口合理地前移至产科,保障产科出血救治质量㊂参考文献[1] 国家卫生健康委办公厅.关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知:国卫办医函 2021 76号[E B /O L ].(2021-02-20)[2021-10-10].h t t p ://w w w.n h c .g o v .c n /y z y g j/s 7657/202102/8c 53313663284a 7b a 146648509538e e 2.s h t m l .[2] 马宏伟,刘兴会.产后出血病因构成的变迁及应对措施[J ].实用妇产科杂志,2021,37(3):165-168.[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J ].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.[4] 全国妇幼卫生监测办公室.全国妇幼健康监测及年报通讯[R ].2021.[5] 陈 鹏,高 倩,陈 锰,等.培训后目测法评估阴道分娩出血量准确性的前瞻性研究[J ].实用妇产科杂志,2014,30(11):851-853.[6] C o mm i t t e e o nP r a c t i c eB u l l e t i n s -O b s t e t r i c s .P r a c t i c eb u l l e t i n N o .183:p o s t -p a r t u m h e m o r r h a g e [J ].O b s t e t G yn e c o l ,2017,130(4):e 168-e 186.[7] S E N T I H E S L ,G O F F I N E T F ,V A Y S S I E R EC ,e t a l .C o m p a r i s o n o f p o s t pa r -t u m h a e m o r r h a g e g u i d e l i n e s :d i s c r e p a n c i e s u n d e r l i n eo u r l a c ko fk n o w l e d ge [J ].B J O G ,2017,124(5):718-722.[8] 连 岩,王谢桐.围产期保健在降低阴道分娩并发症中的作用[J ].实用妇产科杂志,2022,38(1):3-5.[9] 熊 倩,朱华蓉,何 琳,等.产房护理质量敏感指标体系构建[J ].中国卫生质量管理,2021,28(7):58-62.163收稿日期:2021-10-11修回日期:2022-03-26责任编辑:任红霞。
妇产科医疗质量持续改进记录
妇产科医疗质量持续改进记录引言：妇产科医疗是关系到孕产妇及胎儿健康的重要领域，医疗质量对于患者生命和健康具有重大意义。
为了提高医疗质量和满足患者的需求，妇产科医疗机构需要持续进行质量改进。
本文将记录我们妇产科医疗机构在医疗质量持续改进方面所做的努力和取得的成果。
一、改进机制建立为了推动医疗质量持续改进，我们妇产科医疗机构建立了改进机制。
首先，成立了医疗质量管理委员会，负责统筹医疗质量相关工作。
委员会包括院长、副院长、主任医师及其他相关专家。
其次，明确了改进目标，即以优质服务为核心，确保患者安全，提升医疗技术水平。
最后，进行医疗质量评估和绩效考核，制定切实可行的改进方案。
二、患者安全措施加强患者安全是医疗质量改进的核心。
我们妇产科医疗机构通过多种措施加强患者安全。
首先，推行手术安全核查制度，确保手术过程中操作规范，减少手术风险。
其次，加强感染控制，建立完善的洗手消毒制度和感染监测报告系统。
此外，加强医疗设备的维护和管理，确保设备安全可靠。
同时，开展医疗巡查和随机抽查，发现问题及时处理，防止患者受到不必要的伤害。
三、医疗过程规范化医疗过程规范化是提高医疗质量的重要手段。
我们妇产科医疗机构制定了一系列的规范操作流程，包括孕期检查、分娩和手术操作等。
通过规范操作流程，可以保证医疗质量的一致性和可比性。
同时，开展相关培训，提高医护人员的专业技术水平和操作技能，确保操作的准确性和安全性。
四、患者满意度调查和改进患者满意度是衡量医疗质量的重要指标之一、我们妇产科医疗机构定期进行患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见。
通过分析调查结果，找出问题和不足之处，并及时改进。
例如，根据患者意见，优化排队等候时间，提供更加便捷的就诊流程，提高患者就医体验。
五、持续教育和学术交流医疗质量的提高需要医护人员的不断学习和提升。
我们妇产科医疗机构注重持续教育和学术交流。
定期组织医学会议和学术讲座，邀请专家学者来院授课和指导。
产科质量检查.存在问题的改进措施
玛莱妇产医院产科质量督查整改情况汇报2015年9月7日下午，白云区卫生局、妇幼保健院组织的产科质量督查组，对我院产科临床质量进了全面细致的督查，对工作中存在的问题提出了客观的、公正的、善意的意见。
检查结束后我们立即召开了各相关部门的会议，认真落实检查组提出的存在问题，认真落实整改。
一、三个主要问题1、依法执业工作不到位：少数医护工作人员没有及时变更执业医师和执业护士执业地点，从事母婴保健技术服务工作人员没有取得广州市《母婴保健技术考核合格证》。
针对这一问题，医院人力资源部门正在逐一核对未变更人员，对取得执业医师资格人员尽快变更到位。
对个别还没有取得执业医生资格的按实习生对待，交由高年资的医生带教。
对于没有取得《母婴保健技术考核合格证》的工作人员、符合报名条件的医师3人，助产士6人全部参加今年母婴保健技术考核培训、考试、考核。
现在有2名医师取得《母婴保健技术考核合格征》，6名助产士理论考试合格，正分批在白云区妇幼保健院进行岗前培训，合格后就能办理《母婴保健技术考核合格征》，做到持证上岗。
2、剖宫产率偏高：2015年我院剖宫产率比2014年有所下降，但离一类助产机构不超过30%的标准还有一段距离。
对此，我们也进行了分析，除了有剖宫产指征的，社会因素引起的也占了一定比例。
近几年来医疗纠纷逐年增多，医闹及伤医案件频发，给医生带来了困扰。
阴道分娩过程是一个不可预测的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生新生儿产伤意外，产妇及家属是不能接受的。
产科医生往往在产妇无绝对剖宫产手术指征时，而在孕产妇及家属的强烈要求下，迫于从业压力，选择了剖宫产手术。
如何有效地降低剖宫产率？我院经过认真讨论，认为要从以下三个方面下功夫；一是严格掌握剖宫产指征；二是引导无剖宫产指征而又强烈要求剖宫产的产妇及家属尽量阴道分娩，并在病历中记录沟通谈话内容，签订知情同意书。
三是努力提高助产人员处理阴道分娩的技术水平，增强家属及孕产妇阴道分娩的信心，从而有效降低剖宫产率。
2023年度产科质量改进工作建议
2023年度产科质量改进工作建议一、对产科质控中心的工作建议严格把控数据质量关。
质量监测数据是发现问题、描述问题、制定改进策略和评估改进效果的重要依据，各级产科质控中心应协助和督导助产机构不断提高疾病诊断和手术操作的记录、编码和统计的准确性，做好产科数据质量管理。
提倡利用国家产科质控中心质量监测平台开展产科质量监测。
科学制定质量改进目标。
各级产科质控中心要基于准确的监测数据、扎实的调研结果和可靠的循证依据确立质量改进目标。
准确理解国家产科质控指标的指导意义和计算方法，勿制定不切实际、缺乏依据的质量改进目标。
持续推动精细化改进策略。
加大国家医疗质量安全改进行动宣传力度，加强助产机构产科质量管理能力培训，继续推进3+2质量改进行动。
充分利用科学的质量管理方法和工具，脚踏实地开展有针对性的质量改进工作。
做好质量改进效果评估和经验总结。
及时评估质量改进措施的实施效果，根据结果及时调整。
总结地区质量改进工作经验，遴选和宣传助产机构优秀质控案例，提出可以在地区内推广的质量改进模式建议，推动质量改进策略制度化。
二、对助产机构的工作建议组织体系。
由医务、产科、新生儿科、护理等部门组成的专项工作小组，持续完善本机构产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度和实施方案。
数据监测。
不断改进本机构产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，提高疾病诊断和手术操作的记录、编码和统计的准确性，做好产科数据质量管理，优化相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，提高数据采集-分析-反馈的质量和效率，完善激励约束机制。
宣传动员。
开展国家医疗质量安全改进行动宣传，加强医疗质量管理能力培训，动员相关科室全员参与质量改进。
持续改进。
运用质量管理工具，针对分娩安全管理及并发症预防，形成“摸清现状-分析原因-明确重点-提出措施-督导实施-评估效果-持续改进”的工作机制，并持续优化。
质控培训。
定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。
产房分娩管理制度
产房分娩管理制度一、规章制度1. 产房分娩管理制度基本规定1.1 为规范产房分娩管理工作，提高分娩服务质量，保障母婴安全，制定本管理制度。
1.2 本制度适用于本院产科分娩室的所有分娩工作。
1.3 本制度包括产房分娩流程、医疗人员分娩操作规范、分娩设备使用和维护、产妇分娩后护理等内容。
2. 产房分娩管理的基本原则2.1 母婴安全第一。
在分娩过程中，以保障产妇和新生儿的安全为首要原则。
2.2 病情分娩优先。
对有病情的产妇，应采取相应的医疗措施，保障母婴生命健康安全。
2.3 分娩过程中应保持产妇隐私，并保护其权利。
3. 分娩设备的使用和维护3.1 产房应配备齐全的分娩设备，包括分娩床、产钳、吸引器、产床等，保证分娩过程中的需求。
3.2 分娩设备的使用应严格按照操作规程进行，使用前应进行检查，确保设备正常。
3.3 分娩设备的维护应定期进行，发现设备故障应及时维修或更换。
4. 医护人员的分娩操作规范4.1 医护人员应按照规定的分娩流程进行工作，严格遵守分娩操作规范。
4.2 在分娩过程中，医生应根据产妇的情况及时判断分娩进展，并采取相应的处理措施。
4.3 护士应全程陪护产妇，及时给予援助和安慰，确保分娩顺利进行。
二、分娩前的准备1. 分娩前产房准备1.1 分娩床应进行清洁消毒，以保证分娩环境的卫生。
1.2 配备好分娩所需的药品和设备，如输液器、管夹、产镜等。
1.3 检查分娩设备，确保各项设备正常有效。
2. 产妇情况评估及记录2.1 医生应对产妇进行全面的评估，了解产妇的产前情况，如妊娠期疾病史、孕期检查情况等。
2.2 对产妇进行产程评估，判断产妇的分娩准备情况，做好分娩的充分准备。
2.3 对产妇的个人资料和分娩计划进行记录，确保条理清晰。
3. 产妇的精神护理3.1 护士应对产妇进行精神护理，对产妇的情绪进行疏导，让产妇保持良好的心态。
3.2 与产妇进行沟通，了解产妇的需求和意愿，根据产妇的要求给予个性化的服务。
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分娩室医院感染控制制度 页脚内容1 七、分娩质量管理及持续改进 评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。
2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。
4.7.1.2 建立健全助产管理制度。 【C】 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。
【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。
【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。
4.7.1.3 建立分娩风险管理和预【C】 1.建立分娩风险管理和预警的相关制度与程序。 分娩室医院感染控制制度 页脚内容2 警机制，确保所开展的助产技术项目安全、有效、适宜。 2.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞抢救流程与措施。
3.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。
【B】符合“C”，并 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
【A】符合“B”，并 有定期检查的结果，有持续改进的事实。
4.7.2分娩室设置符合医院感染管理规范要求。 4.7.2.1 医院分娩室设置符合卫生部医院感染管理办法和医院感染管理规范要求，布局合理，有检查监督部门执行记录。 【C】 1.产房相对独立，周围清洁无污染源，并与产科病房及新生儿室相邻。 2.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、隔离产房与污物专用通道。
3.产房应有调温、控湿设备，温度保持在26～28℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。
4.刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。
5.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。
6.对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过的物品应彻底消毒。
【B】符合“C”，并 1.缓冲区：面积不小于20平方米。 2.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。
3.有单独的可陪产的独立分娩室。 4.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。 分娩室医院感染控制制度 页脚内容3 【A】符合“B”，并 职能部门与医院院感部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
4.7.3分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；遵照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。
4.7.3.1 按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 【C】 1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。 （1）高危妊娠的筛查、诊断、处理。 （2）妊娠高血压疾病的诊断及处理。 （3）产科急危重症的早期识别。 （4）各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 （5）正确绘制产程图。 （6）难产的识别、紧急处理。 （7）产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异常的识别等。
（8）软产道损伤的处理技术。 （9）产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法，处理。
（10）心肺复苏技术。 （11）消毒和隔离技术。 （12）健康教育和咨询指导技术。 （13）母乳喂养适宜技术。 （14）新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿窒息复苏技术（包括气官插管）。
2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。
3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。 分娩室医院感染控制制度 页脚内容4 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.掌握各种难产诊疗技术。 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急、危重症的抢救流程。
3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。 2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。 3.职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
4.7.3.2 无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。 【C】 1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规范，有促进自然分娩措施。 2.产科临床医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。
3.控制无指征人工破膜比率，会阴侧切比率在50%以下。 4.有催产素的使用规范和阴道助产技术的操作规范，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。
5.抽查中级以上职称产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。
6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。
【B】符合“C”，并 1.产科临床医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。 2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。 分娩室医院感染控制制度 页脚内容5 3.有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。
【A】符合“B”，并 职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
4.7.4根据医学指证进行阴道助产或阴道分娩转行剖宫产。 4.7.4.1 有明确的阴道助产医学指证，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。 【C】 1.医院有明确的阴道助产医学指征及技术操作规范。 2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。 3.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并 1.有事实与记录证实管理职能部门履行监管的责任。 2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。
【A】符合“B”，并 职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
4.7.4.2 阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指证。有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。 【C】 1.对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。 （1）有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。
（2）产房中阴道分娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判定及处理。 （3）阴道分娩中转剖宫产率控制在5%以内。 （4）阴道助产率在2%～5%之间。 （5）新生儿窒息率应在10%以下。 （6）抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。 3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。 分娩室医院感染控制制度 页脚内容6 4.相关人员熟知本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并 1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录；
（1）抽查病历医学指征合格率达到100%。 （2）阴道分娩中转剖宫产率控制在3%以下。 （3）新生儿窒息率在5%以下。 2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。 3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。
【A】符合“B”，并 1.有事实与记录证实职能部门履行监管的责任。 2.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
4.7.5用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，剖宫产符合指征；用剖宫产过程质量指标实施剖宫产质量控制（见第七章第三节，剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3：74.1）。
4.7.5.1 有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。 【C】 1.医院实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治医生以上决定。 2.医院有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。 3.新生儿急救人员随叫随到。 4.配备超声诊断仪器及技术人员。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并 1.医院制定有促进自然分娩、降低剖宫产率具体措施。 2.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。 3.在手术室有施行阴道助产的条件。