肝硬化肝性脑病诊疗指南解读

肝硬化肝性脑病诊疗指南解读中华医学会肝病学分会肝硬化肝性脑病诊疗指南中华医学会肝病学分会．肝硬化肝性脑病诊疗指南．临床肝胆病杂志，２０１８，３４（１０）：２０７６－２０８９．指南制定背景中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家共同编写了本指南，旨在为HE的临床诊断和治疗提供指导。

本指南不是强制性标准，不可能包括或解决HE诊治中的所有问题。

临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解患者的病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验，制定全面合理的个体化诊疗方案。

共6次会议，70余位专家参加，几十稿。

征求意见：百余位专家。

制定了：肝硬化肝性脑病诊疗指南的计划方案。

指南基本情况：字数：约14600字推荐意见：21条参考文献：总90条，英文68条（国内学者12条），中文22条；中国文章共34条（37.78%）推荐意见与共识推荐意见的证据级别和推荐强度级别详细说明证据级别A高质量，进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度B中等质量，进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果C低或非常低质量，进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度1强推荐，明确显示干预措施利大于弊货或者弊大于利2弱推荐，利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当肝性脑病的定义与分类1998年第11届世界胃肠病大会推荐的HE 分类肝性脑病类型定义亚类亚型A型急性肝功能衰竭相关肝性脑病无无B型门静脉-体循环分流相关性肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病无无C型肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流发作型肝性脑病伴诱因本指南主要介绍由肝硬化引起的HE即C型HE，不包括急性肝衰竭以及其他原因门-体分流所致的A/B型HE肝性脑病流行病学全国16家教学医院：MHE患病率39.9%肝硬化患者中轻微肝性脑病（MHE）30%~84%显性肝性脑病（OHE）30%～45％TIPS术后10 ％～50％中华医学会肝病学分会．肝硬化肝性脑病诊疗指南．临床肝胆病杂志，２０１８，３４（１０）：２０７６－２０８９．W angJYetal.WorldJGastroenterol2013;19:4984-4991.肝性脑病的发病机制与病理生理以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视BajajJS.Hepaticencephalopathy:classificationandtreatment.JHepatol.2018Apr;68(4):83 8-839.doi:10.1016/j.jhep.2017.11.005.MHE的危害与重要性MHE持续存在肝性脑病分级修订的HE分级标准传统W-H标准SONIC分级神经精神学症状神经系统体征无HE0级CHE正常神经系统体征正常，神经心理测试正常MHE 潜在HE，没有能察觉的人格或行为变化神经系统体征正常，但神经心理测试异常HE1级1级存在琐碎轻微临床征象，如轻微认知障碍，注意力减弱，睡眠障碍（失眠、睡眠倒错），欣快或抑郁扑翼样震颤可引出，神经心理学测试异常HE2级2级OHE明显的行为和性格变化；嗜睡或冷漠，轻微的定向力异常（时间定向），计算能力下降，运动障碍，言语不清扑翼样震颤易引出，不需要做神经心理测试HE3级3级明显定向力障碍（时间、空间定向），行为异常，半昏迷到昏迷，有应答扑翼样震颤通常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，不需要做神经心理测试HE4级4级昏迷（对言语和外界刺激无反应），肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，不需要做神经心理测试神经心理/生理学测试方法测试目的时间备注心理测试HE心理学评分（PHES）是测定肝硬化患者认知功能障碍和诊断MHE的重要方法共5个子测试纸笔，临床诊断至少需要2个试验阳性数字连接试验A（NCT-A）持续型注意力，精神运动速度，可用于门诊MHE快速筛查30-120秒年龄及受教育程度校正后具有更好的准确性数字连接试验B（NCT-B）持续型注意力，精神运动速度，分配型注意力，可用于门诊MHE快速筛查1-3分钟需要心理学专家比NCT-A更复杂数字符号试验（DST）持续型注意力，精神运动速度，可用于门诊MHE快速筛查2分钟需要心理学专家Stroop智能手机应用（EncephalApp）注意力，可用于门诊MHE快速筛查3-5分钟可靠，容易使用可重复性成套神经心理状态测验顺应性和工作记忆。

视觉空间能力、语言、认知处理速度25分钟纸笔，需要心理学专家，ISHEN推荐作为PHES替代指标抑制控制测试（ICT）注意力、反应抑制、工作记忆15分钟计算机处理，需要患者配合、在测试前需要患者学习神经生理学测试闪光融合频率（CFF）视觉辨别。

可用于门诊2级以下H，E辅助诊断价值较小10分钟在测试前需要患者学习脑电图广义脑活动，适用于儿童变化需要神经学专家和专业工具诱发性电位测试电刺激和反应之间的时间差变化听觉P300已被用于MHE诊断Stroop 测试原理Stroop测试被认为是反应认知调控和干扰控制效应最有效、最直接的测试工具原理：文字命名>>>>颜色命名通过读词干扰颜色命名，评估精神运动速度和认知的灵活性用于轻度认知功能障碍诊断研究认知控制MeghanNesmithetal.Gastroenterology&Hepatology2016;12:91 -100.ENCEPHALAPPStroop测试软件板块测试一测试二结果显示测试一：选出####的颜色（图示正确答案“绿”）测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）测试结果显示为测试一、测试二的时间和运行次数测试一时间+测试二时间中文版开发160例肝硬化患者纳入分析集，69/160（43.1%）患者通过PHES诊断为CHE。

阈值：测试一时间+测试二时间>186.68秒的阈值AUC最大且敏感度最高。

年龄、酒精性肝炎和既往OHE史（OR分别为1.05，2.79，5.02，所有p<0.05）和CHE风险成正相关。

电子产品使用经验和教育年限成负相关（OR 分别为0.27和0.91，所有p<0.05）和完成PHES时间相比，使用EncephalApp节省了近1/3的时间。

和PHES相比，研究者对EncephalApp的可及性、便利性、可接受性的反馈更高（所有p<0.05）。

指标最佳阈值AUC敏感度特异度测试一时间93.450.760.800.63测试二时间110.220.740.710.70测试一时间+测试二时间186.680.760.870.57测试二时间–测试一时间2.610.540.390.77测试一总次数7.000.590.420.73测试二总次数7.000.540.410.70表一按秒计算2018DDWPosterTu1566鉴别诊断诊断推荐意见1：HE是程度和范围较广的神经精神异常，结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化HE可分为MHE和HE1-4级（C,1）推荐意见2：HE是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，HE1-4级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学、神经生理学及影像学等检查（B,1）推荐意见3：MHE为没有能察觉的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查（B,1）推荐意见4：传统纸笔PHES及计算机辅助PHES是目前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法（A,1），应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高MHE诊断的准确性（B, 1）推荐意见5：MHE在肝硬化患者中常见，特别是Child-PughC级肝硬化及TIPS术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查（A,1）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应该常规筛查MHE（B,1）诊断推荐意见6：血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引起血氨假性升高。

应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4℃冷藏，2h内完成检测（B,1）推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标（C,1）肝硬化HE临床诊治流程HE治疗原则清除诱因腹泻呕吐便秘使用苯二氮类药物和麻醉剂TIPS术后长期应用质子泵抑制剂可增加肝硬化患者发生HE的风险感染消化道出血电解质及酸碱平衡紊乱大量放腹水高蛋白饮食低血容量利尿90%以上MHE/HE 存在诱发因素，去除MHE/HE的诱因是治疗的重要措施药物治疗降氨治疗#其他治疗药物：①精氨酸②谷氨酰胺③阿卡波糖④清除幽门螺旋杆菌（Hp）AcharyaC,BajajJS.CurrentManagementofHepaticEncephalopathy.AmJGastroenterol. 2018Jul13.doi:10.1038/s41395-018-0179-4.[Epubaheadofprint]Review.乳果糖治疗HE机制乳果糖以原型直达大肠促进有益菌生长被肠道菌群分解成醋酸和乳酸渗透压↑体积↑肠道pH↓血NH3吸收↓肝性脑病肠蠕动↑缓泻剂效应氨入血减少肠道氨生成减少改善肠道微生态结肠通过时间↓NH3生成↓NH4+排出↑CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue5.Art.No.:CD003 044.仅供内部使用乳果糖有效治疗HE22RCTs，n=1415NNTB=6NNTB＝numberneededtotreattobenefitCochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Iss ue5.Art.No.:CD003044.乳果糖减少HE患者总体死亡率24RCTs，n=1487NNTB=19NNTB＝numberneededtotreattobenefitCochraneDatabaseofSystem aticReviews2016,Issue5.Art.No.:CD003044.乳果糖减少严重不良事件24RCTs，n=1487肝脏相关严重合并症包括肝衰、肝肾综合征、静脉性出血RRR=relativeriskreductionCochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue5.Art.No.:CD003044 .仅供内部使用营养支持正确评估患者的营养状态，早期进行营养干预，可改善患者生存质量、降低并发症的发生率、延长患者生存时治疗治疗治疗MHE/HE预防乳果糖有效预防HE发生CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue5.Art.No.:CD003044.一级预防：高危因素乳果糖有效预防肝硬化消化道出血后HE发生荟萃分析：11RCT，n=755乳果糖可以常规应用于预防肝硬化消化道出血后的HE发生。