肺栓塞抗栓治疗策略
肺栓塞疾病查房总结范文
肺栓塞疾病查房总结范文背景介绍肺栓塞疾病（Pulmonary Embolism, PE）是由血栓或其他异物阻塞肺动脉或其分支引起肺循环血流断了，导致肺循环血供不足，引起肺组织损伤甚至死亡的一种临床综合征。
本病好发于下肢深静脉血栓形成并脱落栓塞肺动脉，也常见于心脏病、休克、外科手术、外伤等情况下血流淤滞，是导致常见疾病急症死亡的主要原因之一。
患者情况患者，男性，65岁。
主诉右下肢疼痛、胸闷气促3天。
患者无明显咳嗽、咳痰，无咯血。
个人史中无高血压、冠心病等疾病史。
查房记录体格检查•患者体温37.3℃，心率98次/分，呼吸频率24次/分，血压136/88mmHg。
•气管居中，双侧颈静脉无怒张，肺罗音未闻及细湿啰音。
•心率齐，心脏听诊无明显异常，无心包摩擦音，无明显心脏杂音。
•腹部平平，无压痛，无肝脾肿大。
•右下肢触诊有明显压痛，局部皮肤温度升高，无红肿。
实验室检查•血常规：白细胞计数12.8×10^9/L，中性粒细胞% 80%。
•动脉血气分析：PH 7.45，PO2 85mmHg，PaCO2 39mmHg。
影像学检查•胸部X光片：未见异常。
•下肢超声：右下肢浅静脉血栓。
治疗方案根据患者的临床表现和实验室检查结果，结合影像学检查，初步诊断为下肢深静脉血栓形成并脱落栓塞所致的肺栓塞疾病。
根据患者的病情，制定以下治疗方案：1.给予抗凝治疗：肝素皮下注射10000IU，每12小时1次。
2.给予止痛治疗：口服阿司匹林100mg，每日1次。
3.监测生命体征：密切观察患者的心率、呼吸频率、血压等生命体征变化，及时调整治疗措施。
4.给予下肢深静脉血栓溶解治疗：争取内科溶栓，必要时行介入治疗。
5.给予氧气吸入：保持氧饱和度在92%以上。
6.给予补液治疗：补充足够的液体，维持循环稳定。
7.做好疫情防控工作：保持患者与其他患者的安全距离，做好个人防护。
随访及预后随访患者生命体征及症状变化，根据患者的病情调整治疗方案。
肺栓塞病人的护理1
急性肺栓塞的治疗
一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护， 卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、 镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能，吸氧或 无创面罩通气，必要时气管插管人工 通气。
二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
4、常用溶栓药物
①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9 ％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。 ②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连 续24h。 ③组织型纤溶酶原激活剂 ：rt—PA成人用 50~100 mg溶于0．9％ N．S100ml或5％GSl00ml中， 2小时内滴完。同时应用肝素。
A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大
诊断：肺动脉造影
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的 方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或 充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流 动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确 结果或无法得到结果的患者，方选择肺 动脉造影
肺动脉造影
物理检查－胸部X线平片
1、肺动脉阻塞征：可见到区域性肺血管纹理稀
疏、纤细，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少； 未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不 匀）； 2、肺动脉高压及右心扩大征； 3、肺组织继发改变：肺梗死时可发现肺周围浸 润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈 肌抬高及胸腔积液（少量～中量）； 4、X线胸片也可“完全正常”。
易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。
肺栓塞患者的护理
肺栓塞一、定义肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，50~90%的血栓来源于下肢深静脉，PTE是最常见的PE。
二、易混淆的概念：⏹肺栓塞（pulmonary embolism, PE）⏹肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）⏹深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）⏹静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）⏹PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别三、临床意义：1、发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。
2、易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上。
3、不经治疗死亡率高，可高达20%--30%，仅次于肿瘤及心肌梗死。
4、诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%。
四、高危人群:1、重大手术后：如急性胸部（搭桥）手术、腹部大型手术、髋或膝关节置换术后、下肢和骨盆创伤或手术后。
2、深静脉栓塞史或深静脉炎。
（原发、置管）3、下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
4、长期卧床不起或需要制动人群。
5、妊娠和产后。
6、其它：＞60岁、肥胖或有血脂异常、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物、急性心梗及心功能不全等患者。
7、长时间操作电脑者或者要长时间坐火车、飞机、汽车者（时间超过6小时）。
五、临床表现：肺栓塞的症状和体征并没有特异性。
临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。
小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。
1、呼吸困难及气促(80%~90%)：为最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。
住院患者静脉血栓栓塞症防治管理方案的构建及应用
202121静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism ，VTE ）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembohsm ，PTE ）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ，DVT ）。
一项覆盖欧洲6个国家的大规模临床流行病学调查［1］显示，约有31.7万患者死于VTE 相关的疾病。
患者在住院期间，PTE 是导致心血管死亡的第3大常见原因，但常因发病隐匿、临床症状不典型等原因极易造成误诊或漏诊，严重可导致患者死亡［2］。
但目前临床中VTE 的防治现状仍不容乐观［3］，患者救治方面也缺乏标准化治疗流程［4］。
因此，我院积极开展医护一体化模式的VTE 防治管理方案，基于国内外VTE 相关指南对患者进行系统、科学的VTE 防治管理，使住院患者VTE 的预防、救治路径更加明确。
现报告如下。
1静脉血栓栓塞症防治管理方案的构建1.1方案构建背景及依据我院于2015年底启动“医院内静脉血栓栓塞症防治项目”，建立了VTE 防治体系，设置了三级管理体系架构，护理是其中的重要组成部分。
自2016年底，医院参照“医院内静脉血栓栓塞症预防和管理建议”［5］“肺血栓栓塞症诊治与预防指南”［6］“中国血栓DOI ：10.3761/j.issn.2096-7446.2021.01.010作者单位：100029北京市中日友好医院护理部（王薇，柳清霞），减重代谢中心与皮肤科病房（姚琳）通信作者：柳清霞，E -mail ：王薇：女，本科，副主任护师，E -mail ：2020-09-06收稿住院患者静脉血栓栓塞症防治管理方案的构建及应用王薇柳清霞姚琳【摘要】目的建立住院患者静脉血栓栓塞症防治管理方案，并对其应用效果进行评价。
方法选取2017年1月1日—2019年12月31日的住院患者为研究对象，基于国内外相关指南构建静脉血栓栓塞症防治管理方案，组建医护一体化快速反应团队，比较方案实施后全院住院患者静脉血栓栓塞症风险评估率、发生静脉血栓栓塞症的救治情况和护理单元静脉血栓栓塞症的质控情况。
肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防
肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防1.可根据临床经验或应用简化Wells 评分、修订Geneva 评分量表，同时结合D-二聚体检测，PTE可能性。
表1 PTE临床可能性评分表PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版 Geneva 评分三类法：0—1 分为低度可能，2—4分为中度可能，≥5分为高度可能。
2.临床评估为低度可能的患者，如 D-二聚体结果阴性，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚体阳性，建议行确诊检查。
评估为高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
3.怀疑PTE患者，可根据是否存在血流动力学障碍采取不同诊断方式。
1）血流动力学不稳定的患者：如条件允许，建议完善 CT 肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除 PTE。
如无条件或确实不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，可启动治疗；待临床情况稳定后再行相关检查明确诊断。
2）血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者：首选 CTPA 作为确诊检查手段；如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气灌注显像（V/Q 显像）、磁共振肺动脉造影（MRPA）。
说明：CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA 因为空间分辦率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
4.对于急性 PTE 应积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素。
肺动脉栓塞早期识别和治疗
编辑版ppt
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肺栓塞可防可治！
未经治疗的PE死亡率为30%， 治疗后的死亡率可降为2%-8%
Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s～9s. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.
2011年AHA急性次大面积肺栓塞
右心室功能不全指标
1.心动超声显示右心室扩张（右心
室直径/左心室直径>0.9）或
右心室收缩功能障碍
2.胸部CT显示右心室扩张（右心
室直径/左心室直径>0.9） 3.BNP>90pg/mL
4.NT-BNP>500pg/ mL
5.心电图改变（新发的完全性或不完全性右
束支传导阻滞，前间壁ST段抬高或压低，
✓ 低危肺栓塞：存在急性肺栓塞但缺乏代表大面积或次大面 积肺栓塞不良预后的临床指标。
Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and 编辑版Cpphtronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension , c1i4rculation, 2011,123:1788-1830.
等多部位插管
伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况
编辑版ppt 年龄 >65岁
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“低检出率”
中央型DVT，50%合 并有无症状的PE
约有2／3以上病人漏 诊！
肺栓塞分度标准
肺栓塞分度标准
肺栓塞分度标准通常是根据肺栓塞的严重程度和风险程度对患者的病情进行评估和分类。
一般来说，肺栓塞可以分为低危、中危和高危三个等级。
1. 低危肺栓塞：肺血管床受累面积小于25%，通常无明显症状或仅有轻微
的呼吸困难。
影像学检查可能表现为局部肺纹理增粗，但通常无特异性表现。
生命体征相对稳定，可能没有明显的右心功能不全和心肌损伤，一般不会出现明显的临床症状，比如呼吸困难、胸痛、咳嗽等，同时血压在正常范围。
一般不需要特殊治疗。
2. 中危肺栓塞：肺血管床受累面积在25%-49%之间。
此类患者可能出现较为明显的呼吸困难、胸痛等症状，但通常无咯血表现。
影像学检查可发现局部肺野出现片状阴影或肺动脉阻塞征象。
生命体征可能轻度异常，如心率和呼吸频率可能存在有升高的现象，可能会发生轻度呼吸困难、轻度胸痛、轻微的咳嗽等症状，但没有严重的休克、意识障碍等。
患者需要使用抗凝与抗栓药物进行治疗，以防止病情恶化。
3. 高危肺栓塞：肺血管床受累面积大于50%。
此类患者病情较为严重，可
能出现呼吸衰竭、休克等严重并发症，甚至可能导致死亡。
影像学检查可发现大面积的肺不张或胸腔积液。
患者需要进行紧急救治，包括吸氧、机械通气等，治疗过程中要随时观察患者情况。
以上内容仅供参考，具体的诊断和分类需要由专业的医生根据患者的具体情况进行评估。
不同的分级标准，可以采取不同的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
同时，对于不同分级的肺栓塞患者，也需要加强护理，有助于患者尽快康复。
内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版)
内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版)静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症，狭义的肺栓塞（pulmonary embolism, PE）即为肺血栓栓塞症。
PE的临床表现无明显特异性，病情轻重差异很大，轻者基本无明显症状，重者可一经发现即为猝死。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》[1]推荐PE的诊断与处理采取疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
由于PE具有高发生率及死亡率，因此早期识别PE高度可能的患者并确诊，再根据病因及危险分层实施不同的治疗显得尤为重要。
现对PE相关评分进行简要介绍，并对内科住院患者常用的PE评分方法综述如下。
1 PE流行病学概述中国PE防治项目于1997—2008年对全国60余家三级甲等医院共16972182例住院患者进行调查，其中18206例住院患者确诊为PE，其发生率为0.1%[2]。
PE的30 d全因死亡率为9%~11%，3个月内全因死亡率为8.6%~17%，综合医院近75%死于PE的患者为因内科疾病住院的患者，占内科患者总死亡人数的10%[3]。
内科患者如不采取预防血栓治疗，VTE发生率为4.96%~14.90%，约有5%可死于致死性PE。
中国老年内科急症住院患者90 d内PE发生率为2.5%（15/607），与既往白种人中观察所得数据相近，其中致死性PE占13.3%（2/15）[4]。
VTE是一种具有潜在复发风险的高危疾病，其90 d复发率为0.6%~15%，5年复发率为13%~25%，10年复发率为30%以上[5]。
2 PE的相关评分目前有多种基于VTE危险因素制定的PE相关评分，如临床可能性评分、严重程度评分、血栓形成风险评分、抗凝出血评分、预后评分和复发评分。
2.1 临床可能性评分PE临床可能性评分主要包括Wells评分（表1）、Geneva评分（表2）及肺栓塞排除标准（pulmonary embolism rule-out criteria, PERC）评分[6-8]。
静脉血栓治疗方法
静脉血栓治疗方法静脉血栓（Venous Thrombosis）是指在静脉内形成血栓的病症，主要包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
这两种病症都属于静脉血栓栓塞病（venous thromboembolism，VTE）的范畴，是临床上比较常见的疾病之一。
本文将对静脉血栓的治疗方法进行详细探讨。
静脉血栓的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗两种。
药物治疗主要通过抗凝药物的应用来预防和治疗静脉血栓的形成和进展。
非药物治疗主要包括机械预防和物理治疗，主要作用是通过改变血液流动的速度和方向来预防和治疗静脉血栓。
药物治疗是目前静脉血栓治疗的主要方法之一，常用的药物有抗凝药物、纤溶药物和抗血小板药物。
1. 抗凝药物抗凝药物主要是通过抑制凝血因子的合成或活化来达到抗凝作用。
常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物等。
肝素主要用于急性血栓的治疗，可以通过静脉或皮下注射给药。
低分子肝素相对肝素来说更方便使用，可以皮下注射，效果也更稳定。
华法林属于维生素K拮抗剂，需要持续口服，作用较慢，适合用于慢性静脉血栓的治疗。
新型口服抗凝药物（如达比加群）具有作用迅速、用药方便等优点，但目前在我国使用还比较有限。
2. 纤溶药物纤溶药物通过促进纤溶系统的活化，溶解血栓，起到溶栓作用。
常用的纤溶药物有尿激酶、链激酶等。
纤溶药物主要用于急性肺栓塞等严重情况，一般通过静脉给药。
3. 抗血小板药物抗血小板药物主要通过抑制血小板的聚集和粘附来达到抗栓作用。
常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
抗血小板药物主要用于亚急性和慢性静脉血栓的预防和治疗。
非药物治疗是指通过机械手段和物理手段来预防和治疗静脉血栓。
1. 机械预防机械预防主要包括外用弹力袜、气囊压力装置等，通过外部的机械压力来增加下肢静脉的血流速度，减少血栓形成的风险。
这些装置一般在手术或长时间卧床的患者中使用较多。
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
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动脉血流已得到实质性的改善
抗凝治疗
初始抗凝治疗
• 初始的抗凝治疗目的：
可降低病死率，预防复发，因此在诊断疑似PE的同时
• 初始的抗凝治疗适应症：确诊肺栓塞和处于诊断过程 • 初始的抗凝剂药物选择：
维生素K拮抗剂+肝素 或低分子肝素 中但是评估为高、中度临床患病概率的患者
即可开始进行
或选择性的X a因子抑制剂
灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观
• 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，
最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以
察溶栓的疗效
上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用
肝素
溶栓疗效观察指标
• 症状减轻，特别是呼吸困难好转 • 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽 • 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，
肺栓塞抗栓治疗策略
基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略
肺栓塞抗栓策略
• 急性期溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 外科取栓（肺动脉血栓摘除术） • 经皮导管取栓或粉碎血栓 • 腔静脉滤器
急性期溶栓治疗
溶栓治疗的作用
• 可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，
• 通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统 • 纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转
选择性Ⅹa因子抑制剂的使用
• 选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利
伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成 等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还 没有这些药物治疗肺栓塞的经验。且近期美国FDA增加了 磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出 现血小板减少的警示
的选择(肌酐清除率<30 ml/min)，因为普通肝素不经肾
• 有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进
• 过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调 • 其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝
整剂量
行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正
脏排泄
普通肝素的使用
• 负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注 • 抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。
பைடு நூலகம்
禁忌证(中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专 家共识2009)
绝对禁忌证
• 活动性内出血 • 近期自发性颅内出血
相对禁忌证(中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗 专家共识2009)
•2周内的大手术、分娩、器官活 检或不能压迫止血部位的血管穿刺 •2个月内的缺血性中风 •10天内的胃肠道出血 •15天内的严重创伤 •1个月内的神经外科或眼科手术 •难于控制的重度高血压(收缩压
剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测 APTT。普通肝素治疗先予2000～5000IU或按80 IU/kg 静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂 量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍
溶栓治疗过程中注意事项
溶栓治疗过程中注意事项
• 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺
疗效评价标准
• 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通
气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损
• 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫
描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较
肺段数无明显变化
• 死亡
前增加
妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗
• 因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应
常用溶栓药物及用法(2008ESC急性肺动脉栓塞 诊断治疗指南)
溶栓时间窗
• 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换 • 肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽
气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比 较轻 早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓 栓塞性肺高压的发生危险
因此在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取 得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6 ～14天内行溶栓治疗仍有一定作用
溶栓治疗过程中注意事项
• 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血
活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心 动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后
变，并干扰纤维蛋白的聚合 纤维蛋白溶酶原，干扰血凝 迅速降解纤维蛋白，使血块溶解
溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转 右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率 和复发率
适应证(中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家 共识2009)
二个肺叶以上的大块肺栓塞的患者
• 血流动力学有改变的患者：并发休克和体动脉低灌注(如低 • 循环衰竭的患者 • 呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)
根据APTT调整普通肝素剂量的方法
低分子量肝素的使用
• 所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次， • 分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7
皮下注射，每日1～2次）方法用药。
天时每隔2～3天检查血小板计数
• 普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。
初始抗凝治疗的使用时间
• 普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗
• 维生素K拮抗剂应尽早应用，最好在抗凝剂治疗的当 • 当国际标准化比值(INR)连续2d以上维持在2.0～3.0
时，应停止应用非口服抗凝剂 应持续5 d以上
天开始应用
用普通肝素还是低分子肝素
• 严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好
•
在开始治疗最初24小时内需每4小时测定 APTT1次，并根据该测定值 调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽 快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每 日测定APTT1次 由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症，故在使用普通肝素的第 3～5日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7～ 10日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若 患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于 100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开 始逐渐恢复
• 使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎
对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者 更长时间
使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因 子活性在0.6~1.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活 性在1.0~2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次
• 溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道 • 注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外 • 孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同
科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓 出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出 血风险可以接受
用
右心血栓
• 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%～18%40。肺栓
华法林的使用
• 病人需要长期抗凝应首选华法林 • 华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生
素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用，
• 起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际
标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低
分子量肝素，继续予华法林治疗
初始通常与低分子量肝素联合使用
肌损伤标志物阳性为中危，且二者均为阳性的危险性 更大
适应证(2008ESC急性肺动脉栓塞诊断治疗指南)
该指南建议溶栓疗法的指征：
• 高危患者：如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗 • 中危患者：对非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但对一些
中危患者在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗
• 低危患者：溶栓疗法不用于低危患者
的患者
血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者
适应证(2008ESC急性肺动脉栓塞诊断治疗指南)
危险分层：
• 高危：根据血流动力学状态的评估，出现休克或持续
• 中危：在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和／或心 • 低危：血流动力学稳定且二者均阴性为低危
性低血压(sBP<90 mm Hg或者是血压15 min下降≥40 伽Hg以上，且非心律失常、低容量或败血症所致)或 危及生命的需立即处理的症状均诊为高危
一线治疗方案，几乎没有绝对的禁忌症
• 对于非高危病人不推荐常规进行溶栓治疗，但是可以考虑
在特定的中危PE病人和全面考虑增加出血风险的情况后的 病人中使用
• 溶栓疗法不应该在低危病人中应用
常用溶栓药物及用法(中国急性肺血栓栓塞症 诊断治疗专家共识2009)
尿激酶：2万 IU/kg，2h静脉滴注 rt-PA： 50～100 mg，2h静脉滴注 尿激酶与rt-PA比较：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小 时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率， 减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤， 以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降 低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后 遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案
长期抗凝治疗
• 长期抗凝治疗目的：是预防再发的致命性及非致命性 VTE事件 • 长期抗凝治疗药物选择：大部分患者应用维生素K拮
•
抗剂。对于癌症患者，低分子肝素可安全有效地替代 维生素K拮抗剂 长期抗凝治疗药物使用：应用维生素K拮抗剂时，应 使INR维持在2.5左右(2.0—3.0)