内科病历书写规范模板
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。
主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。
家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。
肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。
实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。
影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。
诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。
处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。
内科大病历模板
内科大病历模板篇一:内科大病历学号毕业实习住院大病历撰写初步诊断:原发性高血压?级及高危组;颈椎病;脑萎缩姓名专业班级指导教师职称实习单位日期填写说明一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。
1二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。
六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写住院病历患者基本信息姓名: 杨某某出生地:性别: 男性常住地址:年龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00婚况: 已婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10民族: 汉族职业: 务农病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可靠2过敏史: 无药物过敏及花粉史主诉: 头昏1年，伴昏4天现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。
1月前病情加重，伴有眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情好转后出院。
4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:既高血压20年，最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适，故停用，至今未服用。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
心内科大病历书写范文_范文模板及概述说明
心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。
通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。
1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。
在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。
最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。
1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。
通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。
这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。
（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。
它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。
一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。
2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。
内科病历范本
内科病历范本1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文病历基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年6月1日主诉患者因“腹痛、腹泻、恶心、呕吐”入院。
现病史患者于1周前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，精神差，体重下降明显。
患者自行口服药物治疗，症状未见好转，于今日来我院就诊。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史患者平时饮食习惯较差，常食用油炸、辛辣等刺激性食物，饮酒史不详。
体格检查患者神志清楚，体温37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊压痛明显，肠鸣音减弱，未扪及包块。
辅助检查1.血常规：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2.肝功能：ALT 68U/L，AST 72U/L，TBIL 18.5μmol/L，DBIL 6.8μmol/L。
3.肾功能：BUN 7.2mmol/L，Cr 85μmol/L。
4.血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 85mmHg，HCO3^-22mmol/L。
5.腹部CT：肠壁增厚，肠腔积液，结肠系膜淋巴结增大。
诊断消化道感染。
治疗方案1.给予抗生素治疗，如头孢曲松、甲硝唑等。
2.给予止泻药，如鸦片类药物等。
3.给予胃肠道促进药物，如多酶片等。
4.给予营养支持治疗，如静脉输液等。
随访计划1.观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
2.定期进行血常规、肝功能、肾功能等检查，评估治疗效果。
3.患者出院后，建议定期复诊，遵医嘱进行治疗。
注意事项1.患者应注意饮食卫生，避免食用生冷、过于油腻等刺激性食物。
2.患者应注意休息，避免过度劳累。
3.患者应按时服药，遵医嘱进行治疗。
4.患者应注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。
结语消化内科病历书写范文，以上是一份消化道感染的病历，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，结合临床经验和医学知识，制定了合理的治疗方案和随访计划，为患者的康复提供了有力的保障。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!内科护理病历书写范文模板(通用8篇)内科护理病历书写范文模板第1篇认真贯彻国家的基本路线及方针政策，遵纪守法不做有悖护士职业道德的事。
心脏内科病历书写规范
心脏内科病历书写规范第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
内科门诊病历范文30份简短_范文模板
内科门诊病历范文30份简短范文模板1. 引言1.1 概述内科门诊病历是医生在接诊患者时记录的重要文书，它包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果等内容。
通过准确记录和完整填写病历，医生能够更好地了解患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并为后续医学诊断和治疗提供重要参考。
1.2 文章结构本文将依次介绍内科门诊病历的重要性、基本内容和范文示例。
首先，我们将阐述为什么正确记录病历对于患者健康管理至关重要；其次，我们将介绍内科门诊病历应当包含的基本信息和详细内容；最后，我们将提供一些范例来展示如何撰写规范和简明扼要的内科门诊病历。
1.3 目的本文旨在帮助医生规范书写内科门诊病历，提高临床工作效率，并向其他医务人员普及良好的病历记录习惯。
通过掌握正确的病历记录方法和技巧，医务人员能够更好地与患者沟通，减少信息遗漏的可能性，并提高诊断的准确性。
同时，借助范文示例，读者可以更直观地了解如何书写简明扼要且完整的内科门诊病历。
2. 正文:2.1 病历记录的重要性病历记录是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，它是患者就医的重要证据，并且对于医生来说也是进行治疗和诊断的基础。
详细而准确的病历记录可以帮助医生了解患者的病史、主诉、体征、实验室检查结果等相关信息，从而更好地制定治疗方案。
2.2 内科门诊病历的基本内容内科门诊病历通常包含以下几个重要部分：（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别等。
（2）主诉：患者来就诊时所述自己的主要不适症状。
（3）现病史：详细描述当前就诊相关的症状及出现时间。
（4）既往史：包括过去是否有类似或其他重要疾病，以及手术史、外伤史等。
（5）体格检查：医生对患者进行全面体格检查，包括测量身高、体重、血压等。
（6）辅助检查：尽可能提供患者之前进行的各种实验室检查、影像学检查等结果。
（7）诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查的结果，医生对患者进行初步诊断。
（8）治疗计划：根据诊断结果，医生制定针对性的治疗方案，并在病历中详细记录。