血液净化的抗凝治疗方案
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用最新版本
1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况 调整置换液成分 。
缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓
度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,
因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中 总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现 电解质紊乱。
采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充i Ca2+ – 对体外循环的血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定i Ca2+监测抗凝
枸橼酸抗凝特点
即刻性，不具有延续效果 体内代谢快，30min即可代谢完全
代谢产生为生理性，无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响
例如
– BFR = 150 ml/min
– 4％枸橼酸钠泵速 =
150*60*2.1%=
R
150*1.26=189ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
葡萄糖酸钙溶液初始泵速 为4%枸橼酸流速的 7.3%
0.41 – 0.50 mmol/L
> 0.50 mmol/L
4%枸橼酸输注速度调整 降低 4.2 ml/hr 维持不变 增加 4.2 ml/hr 增加 8.3 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
血液透析中的抗凝技术及护理
严重心衰 严重水钠储留 严重肺水肿 需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 禁忌症
枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在，即可获得满意的抗凝效果
使用方法：
枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。
护理
透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行 避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象
护理
低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史 管路预冲同肝素预冲液 准确的配置低分子肝素 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，跨膜压 定期检测凝血功能
03
（三）小剂量
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。
肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统 血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。 透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险 治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率
影响抗凝效果的因素 历史沿革 血液透析中常用的抗凝技术 目 标 血液透析抗凝的护理
抗凝原理:
四 局部枸橼酸抗凝技术
血液透析抗凝剂的配置和应用
抗凝剂配置流程一、普通肝素配置方法肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支1毫升=5mg配制方法：NS18ml+肝素2ml（1支）计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。
1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。
计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。
2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。
（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。
附件：2019版sop对药物配置的要求：（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。
（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。
已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。
（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。
抗凝剂剂量选择和使用方案一、普通肝素抗凝1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。
枸橼酸抗凝血液净化
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代 谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心 律失常。处理：减少枸橼酸制剂的泵入、增加氯 化钙（葡萄糖酸钙）的泵入，必要时推注氯化钙 或葡萄糖酸钙； 2. 高钠血症：适当调低透析液钠浓度或减少枸橼 酸制剂泵入； 3. 代谢性碱中毒：调低透析液HCO3－浓度或减 少枸橼酸制剂泵入。 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者， 更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。
ACD-A抗凝护理须知
透析中应观察：患者的生命体征、是否有不适主诉（如心 悸、搐搦、口唇和肢体麻木等低钙血症或碱中毒的症状）、 体外循环血流速是否稳定、透析器和体外循环管路的有无 凝血及其程度等。 护理上应注意： （1）透析起始和结束时同时打开或关闭血泵和ACD-A泵， 切忌在关闭血泵后或打开血泵前在体外循环管路中长时间 泵入ACD-A； （2）调整体外循环血流量的同时，应该按原有的倍比关 系调整ACD-A的泵速； （3）对于深静脉置管的患者，若体外循环流量较低或因 故需暂停血泵时，应该采取必要的措施防止静脉插管内的 血栓形成。
选择前稀释方式 深静脉插管的患者CVVHF的前30分钟可不必泵 入枸橼酸和钙，留取静脉血游离钙（送血气分 析）和ACT的基础值，开始泵入枸橼酸和钙溶 液后，第1、2、4、6小时监测ACT及游离钙浓 度，每次需从两个部位取血（透析器后钙泵前、 外周静脉） 同时需监测普通生化指标（特别是Na+）及总钙 （监测鳌合枸橼酸钙的蓄积） 结束前复查外周ACT、血游离钙及普通生化指 标
枸橼酸抗凝在血液净化中应用
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枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
– 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
次要原因
– 溶液含有35 mEq/L HCO3
– 消化道丢失 – 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
– 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
ICU科
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枸橼酸钠物理特性
别名：柠檬酸三钠
化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物
分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O
分子量：294.10 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，
难溶于乙醇。
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枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
-- 血清T Ca2+ / i Ca2+> 2.5
– 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
不明原因的心律失常。 治疗
– 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 – 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
葡萄糖
酸钙
PV
SAD V V
PA
heater
BLD
ACD-A
UF
R
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第10页，共57页。
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
– 肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF – Hemoperfusion
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血液净化治疗
文
continuous arteriovenous hemofiltraion
continuous arteriovenous hemodialysis
continuous arteriovenous hemodiafiltration
continuous venovenous hemofiltration
continuous venovenous hemodialysis
continuous venovenous hemodiafiltration
continuous high flux dialysis
continuous plasmafiltration adsorption
arteriovenous slow continuous ultrafiltration
分子量：4000-6000 Da； 半衰期约4小时； 生物利用度约98%。
血液净化治疗
低分子肝素－－作用机理
1.抑制第Xa因子; 2.对凝血酶的抑制作用降低; 3.抗血小板凝集作用降低， 不引起血小板减少。
血液净化治疗
低分子肝素－－体外循环用法
1.HD,CVVH
首剂：20~50 IU/kg。 追加：10~20 IU/kg.H。
肝素用量－－监测
检测项目 正常值 体外循环
活化部分凝血 25-44s 延长1.5—
酶时间APTT
2.5倍
血液净化治疗
肝素－－在HD、CVVH中的 应用(凝血功能正常)
首剂：0.5~1mg/kg。 追加：0.25mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适
量鱼精蛋白中和。
血液净化治疗
低分子肝素
持续静脉-静脉血液滤过原理
2015.07.24 付俊 血液净化抗凝方法
血液净化抗凝方法第一节概述血液透析时，为防止血液在体外循环时发生凝固必须选用合适的抗凝方法。
抗凝是血液透析得以顺利进行的必要保证。
血液透析时一方面应充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固，避免透析清除率下降；另一方面应避免过度抗凝，以免引起或加重出血。
故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估，然后选择合适的抗凝方法。
在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固，必要时作相应的凝血功能检查；对有出血倾向的患者尚应观察有无出血或出血加重情况。
第二节个体化抗凝方案血液透析时，必须应用抗凝方法以防止血液在体外循环时发生凝固。
抗凝是血液透析顺利进行的必要保证。
血液透析时一方面应充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固，并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜使透析清除率下降；另一方面应避免过度抗凝，以免引起或加重出血。
故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评价，然后选择合适的抗凝方法。
在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固，必要时作相应的凝血功能检查；对有出血倾向的患者尚应观察有无出血或出血加重情况。
另外，不同抗凝方法有不同的不良反应，应注意及时防治。
一尿毒症患者的凝血状态大部分尿毒症患者存在出血素质，其可能的原因包括：①血小板吸附和聚集功能障碍：②部分患者凝血出子减少；③严重贫血引起血黏度显著下降。
促红细胞生成素一方面能有效纠正贫血，另一方面还可促进血小板形成。
从而部分纠正患者的出血素质。
尽管大部分尿毒症患者凝血功能低下，但也有部分患者存在高凝倾向。
血纤维蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同时纤溶活性亢进；另外，一些抗凝因子的血浓度下降，如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ)、游离蛋白S等。
二血液透析时肝素抗凝观察指标肝素是血液透析时最常用的抗凝剂，其抗凝效果主要由一些凝血试验来反映。
(一)凝血试验常用凝血试验有全血部分凝血活酶时间(whole blood partial thromboplastin time ,WBPTT)、活化凝血时间(activated clotting time，ACT)和试管化凝血时间(lee white clotting time ,LWCT)。
血液净化
目前诊断：
► 急性冠脉综合症
► 心功能IV级
► 肺内感染 ► I型呼吸衰竭 ► 糖尿病 ► 肾功能不全失代偿期 ► 失代偿性代谢性酸中毒 ► 高钾血症
► 予以无创通气
► 抗炎，利尿，扩血管，支持对症 ► 床旁行CVVHDF20h
精神状态较之前有所好转；颜面，周身及下肢水肿 减轻，呼吸困难有所缓解，基本可平卧45。 P 90 次/分，Bp 148/85 mmHg，R 20次/分，SpO2 97% 。 Cr：118 umol/L BUN：9.75 mmol/L 肌钙蛋白：23.17 ng/mL CK：302 U/L CK-MB：22 U/L BNP：355.7 pg/mL 血气分析pH 7.38 k 4.8 Hc03 20 PaO268 PaCO2408 BG 11
病例3
► 以“口服乐果400ml”为主诉入院，查体：意
识不清，周身大汗，双瞳孔等大正圆，对光 反射迟钝，约2mm，四肢及口唇末梢发绀， 口腔中可闻及蒜味，结膜无苍白巩膜无黄染， 双肺呼吸音粗，可及干湿罗音，心音钝，双 下肢无浮肿，洗胃时有血性胃内容物。当地 行血液灌流一次。
化验检查
► 胆碱酯酶：478U/L
►
血液灌流预冲管路方法
► 1.
5% 葡萄糖溶液500ml 泡管30分钟 ► 2. 生理盐水 500mL+肝素钠15mg冲洗 ► 3. 生理盐水 500mL+肝素钠15mg冲洗 ► 4. 生理盐水 500mL+肝素钠100mg泡管30分钟 ► 5. 生理盐水 500mL+肝素钠15mg冲洗 ► 6. 生理盐水 500mL+肝素钠15mg冲洗 ► 注：如需要无肝素冲管，则在完成以上预冲后 再接生理盐水500ml冲洗管路。
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血液净化的抗凝治疗方案1000字
血液净化是一种特殊的治疗手段，利用血液净化设备将病人体内的毒素、废物和液体等清除，达到治疗的目的。
而在血液净化治疗过程中，由于血液在设备内循环，容易发生凝血，因此需要进行抗凝治疗，以保证治疗的安全和有效性。
下面就为大家介绍一下血液净化的抗凝治疗方案。
1、肝素抗凝治疗方案
肝素是一种具有强抗凝作用的药物，能够有效地防止血液在血液净化设备内凝结。
具体使用方法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先进行肝素的预处理，常规剂量为1.0-1.5mg/kg。
过程中根据血浆凝血酶原时间（APTT）进行调整，APTT维持在1.5-2.0倍正常值范围内，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的肝素抗凝治疗方案：对于重度出血者，肝素抗凝治疗方案应适当减量，通常推荐使用肝素剂量为0.5mg/kg，APTT维持在正常值上限的1.5倍左右。
2、利伐沙班抗凝治疗方案
利伐沙班是一种新型口服直接凝血酶抑制剂，对于血液净化治疗中的抗凝治疗有一定的效果。
具体用法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先给予利伐沙班50-100mg 的剂量预处理。
在血液净化过程中按医嘱调整利伐沙班的剂量以及APTT，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的利伐沙班抗凝治疗方案：对于重度出血者，利伐沙班抗凝治疗方案应适当减少剂量，通常推荐给予利伐沙班25-
50mg的剂量。
以上就是血液净化的抗凝治疗方案，根据患者的具体情况选用适当的抗凝药物，并将剂量和治疗方案进行调整，以保证血液净化治疗的安全和有效。
在治疗过程中，还需要对患者进行密切观察，一旦发生出血等异常情况应及时处理。