2020年脑卒中规范化诊治简明手册6.抗凝篇
脑卒中健康知识ppt课件
脑卒中的预防用药
脑卒中分为出血性脑卒中及缺血性脑卒中，预防 用药主要针对缺血性脑卒中，出血性脑卒中主要 是控制危险因素，最重要的是控制高血压。目前 有两类药物被证实可以预防缺血性脑卒中：
1、抗血小板药：阿司匹林，第一个被证实可以预 防缺血性脑卒中的药物，也是目前应用最多的药 物，常用量 75—150mg/次/天。氯吡格雷，国 产的叫泰嘉，进口的叫波利维，主要用于高危患 者，常用量75mg/次/天。
糖尿病
建 议：
1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必 要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)
2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活 动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。 3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。
酗酒是脑卒中的重要危险因素
对于一个健康的人来说，适量、间断地引 用一些低度的优质葡萄酒或少量药酒，有 助于提神，助消化、御风寒并有活血统络 的作用，而红葡萄酒中的某些成分还有防 止动脉硬化的作用，每天喝少量的红葡萄 酒50－100ml有助于提升高密度脂蛋白， 预防动脉粥样硬化。因此少量有节制的饮 酒可以减少缺血性中风的发展。
每日食油20~25g ◆增加及保持适当的体力活动 ◆保持乐观心态和提高应激能力
◆戒烟、限酒：不吸烟，男性每日饮酒 <20~30g，女性<15~20g
心脏病
• 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。 • 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险
为 3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%； • 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相 对 危险度减少68%。
9、 原因不明跌跤 由于脑血管硬化，引起 脑缺血，运动神经失灵，而容易发生跌跤 ，也是一种中风先兆症状，应及时请医生 诊治。
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)
13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
总结卒中培训.pptx
血管内机械取栓
血管内血栓抽吸技术
动脉溶栓
可对静脉溶栓血管未再通患者进行桥接血管内治疗
来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018 精品文档
卒中急救
4 血管内治疗评估 主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。
适应证
1．年龄在18岁以上。 2．大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。 ●前循环闭塞发病6 h以内，推荐血管介入治疗； ●前循环闭塞发病在6～24 h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治 疗； ●后循环大血管闭塞发病在24 h以内，可行血管介人治疗。 3．CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4．急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。 5．患者或法定代理人签署知情同意书。
卒中患者急救 卒中患者来源途径
呼救120
急诊患者
门诊患者
亲缘患者
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急诊科
门诊患者
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急诊科
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静脉溶栓
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卒中中心绿色通道
1.急诊科、神经内科卒中中心信息沟通专用电话+互联网（目
精品文档?中国的脑卒中发病率排名世界第一globalburdenofdiseasestudythelancet201510脑卒中流行病学250万12秒21秒3000万每年新发脑卒中的患者约270万每12秒就有一人发生卒中每21秒就有一人死于卒中未来20年卒中患病人数将增加近44倍精品文档timeisbrain与时间赛跑为生命接力脑梗死精品文档卒中患者急救卒中患者来源途徂呼救120急诊患者门诊患者院内患者急诊120门诊患者亲缘患者急诊科神经内科神经外科精品文档卒中中心工作模式构架图急救120急诊科影像科检验科卒中中心神经内科神经外科神经介入静脉溶栓外科组此构架也主要为我院卒中绿色通道构架精品文档卒中中心绿色通道1呼叫不受理1
云雀医2020年重庆市基层卫生人员能力培训
云雀医2020年重庆市基层卫生人员能力培训第一章《总论篇》1、（D）根据ESH2018，有症状CVD、CKD≥4级或伴有器官损害的糖尿病的危险分层？A低危B低中危险C高危D极高危2、(C)ACC/AHA2017高血压指南中对于继发性高血压筛查哪项建议是正确的？A所有高血压患者首诊均应筛查B2种降压药物未控制的高血压患者应筛查C如果有继发性高血压的临床表现和体格检查结果，或难治性高血压成年人D、35岁以下高血压患者3、3、(C)ESH2018指南中，下列哪项不属于β受体阻滞剂的特定指征？A心功能衰竭B心肌梗死C老年患者D快室率房颤4、（D）根据ESH2018指南，血压135/88mmHg(未服用降压药)，伴有糖尿病肾病的患者，心血管危险分层是什么？A中危B非高血压患者无需分层C 高危D极高危5、（B）根据ESH2018指南65-79岁的伴有糖尿病的高血压患者，舒张压降压目标为？A≤90mmHg B70-80mmHg C 60-70mmHg D越低越好6、（B）正常血压，至少每隔多少年重复测量血压？A、2B、3C、4D、57、（C）根据健康中国2030，高血压治疗达标率应达多少？A、50%B、60%C、70%D、80%8、（A）根据ESH2018，理想血压应当控制在多少？A、120/80mmHgB、130/85mmHgC、140/90mmHgD、125/85mmHg9、（D）隐匿性高血压，至少每隔多少年重复测量一次血压？A、4B、3C、2D、19、(B)ESH2018指南中，推荐≥80岁的高血压患者收缩压达到什么水平才启动治疗？A、≥140mmHg B、≥160mmHg C、≥180mmHg D、≥150mmHg第二章《诊断篇》1、（C）哪项不是动态血压的高血压判断标准?A、24小时平均血压≥130/80mmHg B白昼平均血压≥135/85mmHgC、50%以上血压高于140/90mmHg D夜间平均血压≥120/70mmHg2、（B）家庭自测血压的高血压诊断标准是？A收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgB收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHgC收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgD根据实际情况来判定3、（D）高血压的诊断性评估应包括？A确立高血压诊断，血压水平分级B判断高血压原因C寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况D以上都是4、（C）诊室测量血压中，错误的是？A至少测量2次，间隔1-2分钟，取平均值B测量至少休息5分钟C大人小孩使用同一种规格的袖带D测量血压的同时，应测定脉率5、（A）患者，56岁，男性，血压145/90mmHg，3月前发生脑梗塞，判断其心血管风险为？A极高危B高危C中危D低危6、（B）患者男性，62岁，测血压159/96mmHg,体检显示尿白蛋白152mg/24h，其心血管危险评估分层应为？A极高危B高危C中危D低危6、（B）患者既往无明确高血压病史，社区体检首次发现血压158/85mmHg，应？A立即诊断为高血压B要进一步测量血压方能确定诊断C立即开始降压药物治疗D偶测血压升高，可以不用诊疗7、(A)“超杓型”血压昼夜节律表现为？Ａ夜间血压比白天下降超过20%Ｂ夜间血压比白天降低20mmHgＣ夜间最低血压低于90/60mmHgＤ夜间血压比白天血压升高＜5%8、什么是白大衣高血压？：诊所血压收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg，但动态血压日间血压≤135/85mmHg,或动态血压24小时血压≤130/80mmHg，家庭自测血压≤135/85mmHg9、什么是隐蔽性高血压？：指诊所血压正常，但诊所外血压增高达到高血压诊断标准，即态血压日间血压≥135/85mmHg,或动态血压24小时血压≥130/80mmHg11、伴发心肌梗死危险分层：极高危第三章《老年高血压篇》1、（B）老年高血压是指哪个年龄段的高血压？A、≥60岁B、≥65岁C、80岁D、≥70岁2、（C）80岁以上高龄高血压患者的治疗，应？A选择短效药物，利于调整B血压放宽至160/90mmHg以下C小剂量单药起始，逐步加量，预防低血压D选择α阻滞剂有利于减少体位性低血压3、（D）老年高血压的诊断标准是，非同日三次诊所血压？A、依据不同年龄段有改变B、SBP≥160mmHg，和/或DBP≥90mmHgC、SBP≥150mmHg，和/或DBP≥90mmHgD、SBP≥140mmHg，和/或DBP≥90mmHg4、（C）下列关于老年高血压治疗中哪个说法是错误的？A如双侧颈动脉重度狭窄，应适当放宽目标值，降低脑缺血风险B肾动脉双侧狭窄，应避免使用ACEI/ARBC推荐使用利尿剂、CCB、ARB、β阻滞剂均推荐用于降压D、80岁以上高龄SPB尽量不低于130mmHg5、（D）老年高血压患者关于体位性低血压的说法哪项是错误的？A老年患者容易发生B避免使用α受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物C米多君可用于治疗体位性低血压D应多卧床避免体位性低血压6、（B）老年高血压的降压目标？A、≤140/90mmHgB、B、65-79岁，＜150/90mmHg,如能耐受，可进一步降低到＜140/90mmHgC、C、≥80岁，＜160/90mmHgD、D、收缩压一定不能低于130mmHg7、（D）老年高血压合并心力衰竭，不应使用那种药物？A、ACEI/ARB B利尿剂Cβ受体阻滞剂D非二氢吡啶类CCB8、（A）老年高血压患者合并糖尿病，首选降压药为？A、ACEI/ARBB、CCB C噻嗪类利尿剂Dβ受体阻滞剂9、（A）老年围手术期高血压治疗哪项正确？A择期手术，血压≥180/110mmHg者推荐推迟手术B长期使用β受体阻滞剂，术前可停药C围手术期应将血压降至＜160/90mmHgD围手术期血压波动幅度应控制在其基础血压的30%以内10、（A）哪项不属于老年高血压的特点？A舒张压高B收缩压高C易受外界因素影响而波动D常伴随多个疾病第四章《中年高血压代谢综合症篇》1、（C）下列哪项机理不适肥胖人易患高血压的原因？A肥胖易伴交感兴奋升高B肥胖常RAS兴奋升高、肾功能异常、血压对盐敏感强，盐易升压C肥胖易合并各种糖、脂肪、血尿酸等代谢紊乱D肥胖患者脂肪含量高2、（B）中青年高血压的特点不包括下列哪项？A心率加快B心输出量降低C末梢血管总阻力增高D 舒张压升高明显3、（A）下列哪项为老年高血压以及难治性高血压的基础用药？A利尿剂B、ACEI C、ARB Dβ受体阻滞剂3、（C）下列哪项是高血压联合用药治疗方的“百搭”药物A、ACEIB、ARBC、CCBD、β受体阻滞剂5、(C)对高血压合并糖尿病的患者的降压目标为？A、120-129/70-79/mmHgB、130-139/80-89/mmHgC、130-120/80-70/mmHgD、120-110/80-70/mmHg6、（A）中年高血压舒张压较明显升高患者（140/110mmHg），应选择下列哪种组合？A、αβ受体阻滞剂B、CCB+利尿剂C ACEI/ARB+利尿剂D、CCB7、(C)2010年美国糖尿病协会指南对于糖尿病前期的诊断标准下列哪项不包含？A空腹血糖5.6-6.9mmol/L B餐后两小时血糖7.8-11mmol/LC空腹血糖＞7.1mmol/L D糖化血红蛋白5.7-6.4%8、（B）α1受体阻滞剂的作用不包括下列哪一项？A降低舒张压明显B降低收缩压明显C对心律影响不明显D减轻前列腺增大引起的尿路症状9、（B）2017年“美国AHA高血压指南”定义1期高血压的血压值为？A、120-129/70-79/mmHgB、130-139/80-89/mmHgC、140-149/80-79/mmHgD、150-159/90-99/mmHg10、(C)老年人高血压病人无心衰、无冠心病、无尿酸升高，适合的首选下列哪一种减压组合?A、β受体阻滞剂+利尿剂B、β受体阻滞剂+ARB/ACEIC、CCB+利尿剂D、β受体阻滞剂+CCB第五章《急性冠脉综合征》1、（B）一位合并冠心病的高血压患者，他的降压目标值为？A、＜150/90mmHgB、＜140/90mmHgC、＜160/90mmHgD、＜120/80mmHg2、（B）一位合并ACS的高血压患者，他的降压目标值为？A＜150/90mmHg B＜140/90mmHg C＜160/90mmHg D＜120/80mmHg2、（A）平稳降压，避免舒张压低于多少从而导致冠脉灌注不足？A、60mmHgB、70mmHgC、80mmHgD、65mmHg3、（C）ACS合并严重高血压患者优选的β受体阻滞剂的是？A美托洛尔缓释片B比索洛尔C卡维地洛D普萘洛尔4、(B)ST段抬高型心肌梗死转运PCI不超过？A、90分钟B、120分钟C、150分钟D、200分钟6、（C）右室心梗急性期降压药物的选择应尽量避免使用？A、β受体阻滞剂B、ACEI/ARB C硝酸酯类D醛固酮受体拮抗剂7、（B）若初始检查不能诊断，而患者仍有症状且临床上高度怀疑ACS,应至少每隔多少时间复查ECG?A、5分钟B、15-30分钟C、1小时D、4-6小时8、（A）一位78岁的老年高血压患者，初始降压的目标值为？A、＜150/90mmHgB、＜140/90mmHgC、＜160/90mmHgD、＜120/80mmHg9、（A）ACS合并高血压的首选药物是哪项？A、β受体阻滞剂B醛固酮受体拮抗剂C钙离子通道拮抗剂D利尿剂10、（A）一位80岁的老年高血压患者，初始降压的目标值为？A、＜150/90mmHgB、＜140/90mmHgC、＜160/90mmHgD、＜120/80mmHg第六章《脑卒中二级预防》1、（A）下列符合脑卒中二级预防？A目的是预防脑卒中复发B目的是预防脑卒中发生C主要是生活方式的改善，不需要吃药D社区医生在二级预防中的主要工作是配药和随2、（C）关于脑卒中起病时间的判断下列说法正确的是？A以发现患者症状的时间为起病时间B以最后一次症状加重的时间为起病时间C如果患者睡醒后发现的症状，以最后能确定患者完全正常的时间为起病时间D以送达医院的时间为起病时间3、（C）下列哪项不属于TOAST分型的分类？A大动脉粥样硬化B心源性C颅内动脉狭窄D原因不明3、（D）抗凝治疗的指征不包括？A心源性梗死B缺血性卒中伴蛋白C/S缺乏C症状性颅外动脉夹层动脉瘤D反复发作的缺血性卒中4、（A）下列血压控制目标正确的是？A有过缺血性卒中或TIA患者，血压控制在140/90mmHg以下B既往缺血性卒中合并糖尿病患者的血压控制在130/90mmHg以下C高血压患者血压应控制在120/80mmHg以下D缺血性卒中急性期患者血压越低越好5、（B）关于急性脑卒中患者的院前评估及处置下列哪项做法是错误的？A吸氧B积极降压C建立静脉通路D测量血糖6、（C）急性缺血性卒中患者的超急性治疗窗是？A、1小时内B、3小时内C、4.5小时内D、12小时内8、（C）关于血脂控制目标的说法正确的是？A对于有过缺血性卒中的患者，只要血脂检查的结果在正常范围内就不需要药物治疗B对于缺血性卒中不伴有其他危险因素的患者LDL-C的目标值为＜2.1mmol/LC对于有动脉到动脉栓塞的患者LDL-C的血脂控制目标为＜2.1mmol/LD缺血性卒中患者不用降脂治疗10、（B）下列哪个量表是脑卒中复发风险的评估量表？A、NIHSSB、ESSENC、CHA2EDS-VASD、HAS-BLED10、(D)下列关于急性缺血性卒中二级预防中抗血小板药物使用的说法正确的是？A急性缺血性卒中的患者阿司匹林以50mg起用B为了防止患者症状加重，溶栓结束后立即加用阿司匹林C对于近期有急性冠脉综合征的患者推荐使用氯吡格雷单药进展血小板治疗D阿司匹林二级预防的长期用量为75-150mg/天第七章《高血压伴慢性肾脏病》1、（B）下列哪项关于高血压伴慢性肾脏病的特殊人群治疗描述是不正确的？A建议18-60岁的CKD合并高血压在血压≥140/90mmHg时，启动药物降压治疗B、CKD患者的降压目标：有蛋白尿者为≤140/90mmHg，无蛋白尿者为≤130/80mmHg C透析患者中高血压患病率高达91.7%D肾性高血压主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压2、（C）根据一项横断面临床研究结果显示，高血压伴慢性肾病特点错误的是？A正常血压组，CKD1期构成比最高B白大衣高血压组，CKD5期构成比最低C隐匿性高血压组，CKD2期构成比最高D持续性高血压组，CKD5期构成比最高3、（A）下列关于心血管风险评估和分层错误的是？A无其他危险因素，SBP≥180mmHg属于中危B、CKD3期，SBP≥180mmHg属于很高危C糖尿病伴有并发症，SBP≥180mmHg属于很高危D、CKD5期，SBP≥140mmHg属于很高危4、（B）下列关于透析患者（CKD5期）的降压治疗错误的是？A部分患者表现为难治性高血压需多种降压药联用B血液透析患者使用RAS阻滞剂，需检测血钾、血肌酐C降压药物的剂量需考虑到透析对药物的清除，均需调整剂量D透析过程中，频繁发生严重低血压，需调整透析前降压药、甚至停用5、（B）慢性肾脏病（CKD）高血压评估错误的是？A高血压的原因和CKD的严重程度B保护病人隐私，避免询问休息、运动及饮食生活习惯C是否存在CKD和高血压的各种并发症，心血管疾病情况及危险因素D询问是否按医嘱服药，是否定期自行在家测量血压6、（C）下列关于慢性肾脏病合并高血压患者水潴留的临床表现及评估方法哪项是错误的？A肾静脉血浆肾素水平检测B物理检查如肢体水肿、体重增加C、B超或CT检测是否存在浆膜腔积液D生物电阻抗人体成分分析7、（C）CKD患者的降压药物使用原则错误的是？A、ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可以作为初始选择药物B、初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药C、ACEI和ARB联合使用，可强化降压、提高肾保护及降低心血管事件D、ACEI/ARB用药后血肌酐较基础升高＜30%时，仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药8、（C）下列关于高血压伴慢性肾脏病患者血压难以控制的原因错误的是？A肾小球滤过率下降，肾小管功能受损，导致水钠潴留B肾素-血管紧张素系统活性增加C前列腺素、激肽释放酶、激肽等生成增多D甲状腺功能亢进9、（D）患者出现水肿、收缩压增高、可能的因素错误的是？A细胞外水与细胞内水比值增高B大中动脉粥样硬化、弹性差C联合袢利尿剂强化降压利尿治疗D高尿酸血症与肾小球滤过率下降有关，与动脉粥样硬化无关10、（C）慢性肾脏病合并高血压的患者，使用ACEI和ARB时，下列哪项描述是错误的？A滴定剂量，足量用药B肌酐＞3mg/dl不建议使用C肌酐较基线上升＞10%立即使用D双侧肾动脉狭窄的患者禁用，妊娠期妇女禁用第八章《高血压药物药理学》1、（D）高血压并发痛风者不宜使用？A阿替洛尔B依那普利C、β受体阻滞剂D 氢氯噻嗪2、（D）以下哪种ACEI所致咳嗽发生率最低？A依那普利B卡托普利C赖诺普利D福辛普利3、（B）高血压合并支气管哮喘的患者或慢性阻塞性肺部疾病的患者不宜使用哪类药？A利尿剂Bβ受体阻滞剂C钙离子拮抗剂D 中枢性降压药4、（B）伴有精神抑郁症的患者不宜使用？A卡托普利B利血平C米诺地尓D哌唑嗪4、（D）高血压合并稳定性心绞痛首选降压药物是？A美托洛尔B氨氯地平C雷米普利D利尿剂5、（A）属于钾通道开放药的是？A米诺地尓B普萘洛尔C可乐定D硝普钠6、（A）利尿剂作用迅速，具有一定舒张小动脉作用，对急性肺水肿有效的是？A呋塞米B螺内酯C氨苯蝶啶D氢氯噻嗪7、（D）高血压合并肾动脉硬化不宜使用？A利尿剂B、β受体阻滞剂C钙通道阻滞剂D血管紧张素转化酶抑制剂8、（C）高血压合并糖尿病首选降压药物是？A钙通道阻滞剂B利尿剂C、ACEI/ARB D、β受体阻滞剂9、(C)长期使用利尿剂的降压机理是？A增加肾素活性B排Na+利尿，降低血容量C减少小动脉壁细胞内Na D降低血浆肾素活性第九章《管理篇》1、（D）体重控制目标A、BMI＞24kg/m2B、BMI＜25kg/m2C、BMI＜28kg/m2D、BMI＜24kg/m22、（A）血压达标时间A、4-12周B、2-4周C12-16周D1-2周3、（A）哪项不属于随访管理中必做的检测项目？A血同型半胱氨酸B血脂、血糖、肾功能、尿常规C心电图D眼底检查4、（D）高血压的规范治疗不包括哪项内容？A规范测量血压B规范诊断评估C规范降压治疗D有症状时及时服药5、(A)男性，65岁患者，高血压病史10年，不规律服用降压药物。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读
抗血小板—推荐意见
1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（I级推荐，A级证据）。 急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）
2 ）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h 后开始使用 （I级推荐，B级证据）
3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究 （IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的
血管内介入治疗—推荐意见
1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或 血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。 2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患 者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证 据） 3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过 严格的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病 24h内 使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
2 脑卒中康复——康复结局、健康教育6
第五节 脑卒中的康复结局
言语障碍的康复结局 • 卒中后失语症在我国约占卒中病人总数的22%～ 32%。 • 言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能 的恢复和其它康复治疗，应高度重视、与PT同步 进行。 • 经适当康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内， 恢复一定的口语表达功能。
第五节 脑卒中的康复结局
九、脑卒中的特殊临床病症处理
（二）下肢深静脉血栓 临床表现： • 患侧下肢肿胀 • 局部温度升高 • 关节受限 • 重时发绀或肢体远端坏死 治疗： • 主动运动、被动运动、抬高下肢、穿压力筒袜、 压力回流、功能电刺激、溶栓、介入或手术
九、脑卒中的特殊临床病症处理
（三）肺炎 • 吸入性肺炎 • 沉积性肺炎
九、脑卒中的特殊临床病症处理
（六）废用综合征 局部表现与治疗 • 废用性肌无力及肌萎缩 • 关节挛缩 • 废用性骨质疏松
九、脑卒中的特殊临床病症处理
（六）废用综合征 全身表现与治疗 • 位置性低血压 • 内分泌改变 • 神经、情绪、认知的改变 • 代谢及营养改变 • 皮肤改变 • 深静脉血栓
九、脑卒中的特殊临床病症处理
九、脑卒中的特殊临床病症处理
（五）痉挛与挛缩 • 肌痉挛（muscle spasticity）是由不同的中枢神 经系统疾病引起，以肌肉的不自主收缩反应和速 度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是 上运动神经元综合征的一个组成部分或同义语。 • 肌肉过度活跃而导致不自主的收缩反应，病理基 础是由于 UMN受损后引起牵张反射兴奋性增强， 结果导致骨骼肌张力升高，其特点是肌张力随牵 张速度的增加而升高。
第五节 脑卒中的康复结局
脑卒中的康复结局影响因素： • 病变的类型，大小，部位 • 神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持 续的时间 • 康复的愿望或主动性 • 其他 如年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾 患、恶性高血压、癌症、严重感染等）、认知障 碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍 感觉障碍、空间忽略症、视觉缺损、以及肩-手综 合征、废用综合征、误用综合征、肩痛症、肩关 节脱位、异位骨化、下肢深静脉血栓
低强度华法林抗凝合用阿托伐他汀对非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的预防作用
１ ． ２ 方法
治疗风 险 ］ 。基于此 ，在保 障华法林 治疗效 果 的同时 ，又不会
引起 患者 出现出血并 发症 的药 物研究对 非瓣膜性 心房颤 动患者 的脑卒 中预 防意义重大 。
Hale Waihona Puke 本 组研究 的结果 显示 ，经 过 ３年 的随访 ，观察组 患者脑 卒 中发 生率 为 ２ ． ５ ％，对 照组患 者脑卒 中的发生 率为 １ ２ ． ５ ％，两组
【 摘要 】 目的 ：研 究并 分析低强 度华法林 抗凝 联合 阿托伐他 汀对非瓣 膜性心房 颤动患者 脑卒 中的预 防作 用 ，以降低我 国脑卒 中的患病人数 。
方法 ：选择笔者所在社 区 自愿接受脑卒 中预 防的非瓣 膜性心房颤动 患者 ８ Ｏ例 ，将上述患者进行随机分组 ， 对 照组 ４ ０ 例患者运用单纯 的低强度华法 林进行 脑卒 中的预 防 ，观察 组 ４ ０ 例 患者运用华 法林 联合 阿托伐他 汀的方式进 行脑卒 中的预 防 ，对 比上 述两组 非瓣膜性 心房颤 动患者 的脑 卒 中发 生率 。结果 ： 经过 ３ 年的随访 ，观察组患 者脑卒 中发 生率为 ２ ． ５ ％，对照组患者 脑卒 中的发 生率 为 １ ２ ． ５ ％，两 组 比较差异具 有统计学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
液 系统疾病 或有严重 出血倾 向 的患 者 ；有 明显肝 肾功能障 碍的
机分 为对照组 和观察组 ，对照组 ４ Ｏ例患者 中，男 ２ ５例 ，女 １ ５
患者 ；有 明显精 神障碍 ，不能配 合治疗 的患者 。将所有 患者 随 独 使用受 到了较大 限制 ，其在 预防非瓣 膜性心 房颤动 的过程 中 例 ，患者 平均 年 龄 （ ６ ４ ． ２ － Ｉ ． － ２ ． ６ ） 岁 ；观 察组 ４ Ｏ例 患 者 中 ，男 ２ ５ 例 ，女 １ ５例 ，患者平 均年 龄 （ ４． ６ ８ ４ － ３ ． ２ ） 岁。两 组患 者 的性 别 、 年 龄 、病情 程度 与文化程 度等一 般资料 比较差异 无统计 学意义
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第六节抗凝治疗
一、抗凝剂种类及作用机制
主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。
肠外抗凝包括：1、凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素等；2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。
口服抗凝包括：1、传统口服抗凝剂：维生素K拮抗剂（华法林）；2.新型口服抗凝药物（NOACs）：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及X因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(国内上市名为艾多沙班)等）。
二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗
1.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I，A）。
2.对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III，C）。
3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I，B）。
4.对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II，B）。
5.凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。
目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II，B）。
三、心源性缺血性脑卒中或TIA的抗凝治疗
1、伴有心房颤动
2014中国卒中二级预防指南推荐意见：
1.对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。
华法林的目标剂量是维持INR在
2.0～
3.0(Ⅰ，A)。
2.新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ，A)，选择何种药物应考虑个体化因素。
3.伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐阿司匹林单药治疗(Ⅰ，A)；或阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ，B)。
4.伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机，建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ，B)。
5.缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检查。
对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ，B)。
2016欧洲心脏病学会（ESC）卒中二级预防的推荐
1.房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或LMWH抗凝治疗(III有害, A)
2.对于抗凝治疗期间发生TIA或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗
(IIa,C)
3.对于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险，中断抗凝治疗3-12天。
(IIa,C)
4.对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。
(IIa, B)
5.如果INR高于1.7(或者正接受达比加群治疗的患者，如果aPTT超出正常范围)，不建议使用rtPA全身溶栓治疗。
(III有害,C)
6.对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。
(I,B)
7.TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。
（III有害，B）
8.在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。
房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血4-8周后重启。
(IIb, B)
2016ESC卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗
2017中国心房颤动患者卒中预防规范推荐：
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。
具体建议：①短暂性脑缺血患者，第1
天时启用抗凝药。
②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药。
③中度脑卒中（NIHSS 8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。
④重度脑卒中（NIHSS >16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。
⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。
⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。
NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。
2、其他心源性栓塞
(1)伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2.5；范围2～3；Ⅱ，B)。
如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2.5；范围2～3；Ⅱ，
B)。
(2)对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗(目标INR值为
2.5；范围2～3；Ⅱ，B)。
(3)对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗(Ⅲ，C)。
但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗(Ⅱ，B)。
(4)不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗(Ⅱ，B)。
(5)对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗(Ⅱ，B)。
(6)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林(Ⅱ，B)。
四、几种特殊情况下脑卒中患者的抗凝治疗
1、动脉夹层：颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗(Ⅱ，B)。
2、卵圆孔未闭(PFO)：(1)伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗(Ⅰ，B)。
(2)PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗(Ⅰ，A)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器(Ⅱ，B)。
3、颅内出血抗栓药物的使用
(1)抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗(Ⅱ，B)。
(2)在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始(Ⅱ，B)。
(3)对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗(Ⅱ，C)。
五、房颤患者脑出血后应不应该重启口服抗凝治疗？
2016ESC颅内出血后启动或继续抗凝治疗
六、非瓣膜病房颤患者的一级预防抗血小板VS抗凝？
新指南中抗血小板药物用以预防卒中的地位下降
卒中和出血风险预测的推荐
1、CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测 (I, A)
2、对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素(IIa,B)
3、高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险(IIb,B)
房颤管理指南房颤患者预防卒中的推荐：
七、口服抗凝药物的使用及管理
参考文献
1.中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中华神经科杂志2018年9月第51卷第9期
2.张澍等中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）中华心律失常学杂志, 2018,22(1) : 17-30
3.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范,2016.
4.中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273.
5.中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病一级预防指南.中华神经科杂志,2015,48( 8 ): 629-643.
6.2016欧洲心脏病学会房颤管理指南(ESC,European Society of Cardiology)
7.2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南中国脑血管病杂志2018,15( 5 ): 267-280
8.2019美国心脏协会/美国心脏病协会/美国心律协会房颤管理指南 2019。