脑梗死合并下肢深静脉血栓，抗凝后还要不要抗血小板？
抗凝药在深静脉血栓形成预防中的适应症和用药指南
抗凝药在深静脉血栓形成预防中的适应症和用药指南深静脉血栓形成（DVT）是一种常见的疾病，它指在身体的深层静脉内形成血栓，常见于下肢血管。
如果不及时治疗，DVT可能引发肺栓塞等严重并发症。
为了预防DVT的发生，抗凝药物被广泛应用。
本文将介绍抗凝药在DVT预防中的适应症和用药指南。
1. 抗凝药物的适应症在DVT预防中，抗凝药物一般适用于以下人群：1.1 高危人群：如手术后患者、严重创伤患者、中风患者等，因其长期卧床或活动受限，容易导致血液淤积，增加DVT的发生风险。
1.2 高龄患者：随着年龄的增长，人体对DVT的抵抗能力下降，容易出现血栓形成的情况，因此抗凝药物在高龄患者中的应用尤为重要。
1.3 既往有DVT或肺栓塞病史的患者：这类患者在疾病复发风险方面较高，使用抗凝药物可以有效预防再次发生。
1.4 其他特殊情况：如孕妇、恶性肿瘤患者、长途旅行者等，这些人群在DVT预防中也有明确的抗凝药物应用指南。
2. 抗凝药物的用药指南2.1 肝素类药物：肝素是一种常用的抗凝药物，可以通过增加抗凝血酶的活性来预防DVT的发生。
肝素主要有普通肝素和低分子肝素两种，其中低分子肝素副作用较少、使用方便。
使用肝素类药物时，需要根据患者的具体情况确定剂量和给药途径。
2.2 单纯抗凝药物：除了肝素类药物，直接凝血酶抑制剂和华法林等抗凝药物也可以应用于DVT的预防。
这些药物通常需要更加详细的用药指南，包括剂量调整、监测指标、禁忌症等。
2.3 抗血小板药物的应用：除了抗凝药物，抗血小板药物如阿司匹林也可以在特定情况下用于DVT的预防。
然而，其使用情况较为局限，仅适用于低危患者或部分特殊情况下。
3. 用药中的注意事项在使用抗凝药物进行DVT预防时，需要注意以下几点：3.1 药物剂量的选择：根据患者的具体情况、遵循相关指南，在使用抗凝药物时一定要选择合适的剂量，以达到预防DVT的效果。
3.2 监测指标的控制：部分抗凝药物需要监测指标的控制，比如华法林需要监测凝血酶原时间（PT-INR）的变化，以确保用药效果和安全性。
抗凝与抗板
抗凝与抗板临床工作中，面对心肌梗死、房颤、急性脑梗死、下肢深静脉血栓形成等情况，我们常需进行抗栓治疗。
抗栓治疗主要包括抗凝和抗血小板治疗，但临床中抗凝、抗板的药物众多，我们究竟该如何选择呢？抗凝治疗药物主要通过降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓可防止其进一步发展。
包括：1. 间接凝血酶抑制剂：主要是通过激活抗凝血酶 III 发挥抗凝作用，如普通肝素、低分子肝素；2. 直接凝血酶抑制剂：直接抑制凝血酶的活性，如重组水蛭素及其衍生物；3. 维生素 K 依赖性抗凝剂：如华法林。
抗血小板治疗药物主要抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要药物。
大致可分为：1. COX 酶抑制剂：如阿司匹林；2. 血小板 ADP 受体拮抗剂：如氯吡格雷，噻氯匹定；3. 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂：如阿昔单抗。
「抗凝」or「抗板」，掌握 3 点很重要！1. 血栓类型不同，治疗方向不同尽管人体内各个部位的血小板聚集和凝血机制相似，但事实上，由于一些微观因素的差别，使得同一种机制的血栓呈现不同的类型。
通常，可将血栓分成四种类型：白色血栓、红色血栓、混合血栓以及透明血栓。
（1）白色血栓常位于血流较快的心瓣膜、心腔内及动脉内，显微镜下检视可见主要由血小板及少量纤维蛋白构成，因此又称血小板血栓。
治疗上以抗板为主。
（2）红色血栓主要见于静脉内，镜下成分主要为纤维蛋白网及红、白细胞。
治疗上以抗凝为主。
（3）混合血栓可见于动静脉及心腔内，由于各种原因引起的血流变慢或出现漩涡，导致血小板聚集、凝血过程反复进行，最终形成灰白色、红褐色交替的结构，成分包括：血小板、纤维蛋白、红细胞和白细胞。
（4）透明血栓主要发生于毛细血管，成分以纤维蛋白为主。
2. 病因不同，治疗药物不同同样是血栓，但由于病因的差别，其启动的止血机制也不同，导致形成的血栓本身成分、形态不同。
而这样的区别，最终影响治疗药物的选择。
（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是冠心病、缺血性卒中最常见的发病原因。
急性下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗进展
・讲座・急性下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗进展曲乐丰景在平 急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DV T)的发病率呈上升趋势,由于其可以导致肺梗死,或造成血栓后综合征长期影响患者生活质量,其早期诊治日益受到重视。
本文主要介绍其近年来的抗凝治疗进展。
一、急性DV T的抗凝治疗最近10年中急性DV T的抗凝治疗进展主要有两方面:一是低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)取代了非裂解肝素(unfractioned heparin,U FH),使其在家中治疗成为可能;二是能够鉴别哪些患者应进行长期抗凝治疗。
LMWH无需监测出血指标,根据体重调整剂量后皮下注射,而U FH需在监测部分活性凝血酶原时间(aPTT)的情况下连续静脉注射,研究显示前者更安全有效[1]。
所以在治疗急性静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,V TE)时皮下应用的LMWH已经取代了静脉应用的U FH。
双香豆素类是长期抗凝治疗的首选药物,疗效确切,但需监测出凝血指标,一些患者也不适合服用。
目前几种新的服用方便又安全的抗凝药正在进行随机临床对照研究。
1.早期抗凝治疗:LMWH是早期抗凝治疗的首选。
具体用法是100抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日2次或(150～200)抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日1次。
不需常规实验室监测,但对于晚期肾病、病态性肥胖或妊娠者建议每4h1次监测抗因子Ⅹa水平,因为LMWH的应用剂量是根据体重调整的,其反应不同。
如果有可能,应每4h1次监测抗因子Ⅹa的靶浓度,每日2次者其浓度应调整在(016～110) IUΠml,每日1次者其浓度应控制在(110～210)IUΠml[2]。
LMWH不需实验室监测,与应用U FH者相比可大大缩短患者住院时间,节省医疗费用。
Hirsh和Lee[3]报道其80%的门诊患者在医生及护士的指导下完全在家中进行治疗。
下肢深静脉血栓的治疗原则和方案
下肢深静脉血栓的治疗原则和方案深静脉血栓（Deep vein thrombosis，简称DVT）是一种常见的血管疾病，多见于下肢。
如果不及时治疗，DVT可能引发严重的并发症，如肺栓塞。
因此，正确的治疗原则和方案对于患者的康复至关重要。
本文将介绍下肢DVT的治疗原则和常用的治疗方案。
治疗原则下肢DVT的治疗原则主要包括以下几个方面：1. 抗凝治疗：抗凝治疗是治疗下肢DVT的关键。
抗凝药物可以阻止血栓的进一步扩大和减少血栓的形成，从而预防并发症的发生。
常用的抗凝药物包括肝素和华法林等。
肝素通常用于急性期治疗，而华法林则用于长期的维持治疗。
2. 溶栓治疗：溶栓治疗是指通过药物或机械方法溶解血栓。
溶栓治疗可以快速恢复血流动力学，减轻症状，并降低后续并发症的发生。
然而，溶栓治疗也伴有一定的风险，需要在严密监测下进行。
3. 输液和营养支持：下肢DVT患者通常需要进行输液和营养支持，以维持机体的水电解平衡和营养状态。
根据患者的具体情况，可以选择静脉输液或口服补液，并给予适当的营养支持。
4. 保守治疗：保守治疗是指通过物理治疗和药物辅助治疗来缓解症状和促进康复。
物理治疗包括按摩、热敷、理疗等，可以改善局部血液循环，减轻肌肉疼痛。
药物辅助治疗可以通过镇痛、消炎等药物的使用来缓解症状。
治疗方案下肢DVT的治疗方案根据患者的具体情况而定，一般包括抗凝治疗、溶栓治疗和康复治疗等。
1. 抗凝治疗：对于下肢DVT患者，抗凝治疗是首选的治疗方法。
在急性期，可以先使用低分子肝素或普通肝素进行静脉注射，以快速达到治疗浓度。
随后，可以转为口服华法林进行长期的维持治疗。
2. 溶栓治疗：对于下肢DVT合并有明显症状或高度危险的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
溶栓治疗可以通过静脉注射溶栓药物，如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等来溶解血栓。
溶栓治疗需要在专业医生的指导下进行，并密切监测患者的病情和血液凝血指标。
3. 康复治疗：康复治疗是下肢DVT的重要组成部分，可以帮助患者恢复正常生活。
脑梗塞的药物治疗抗凝血药物的应用
脑梗塞的药物治疗抗凝血药物的应用脑梗塞的药物治疗：抗凝血药物的应用脑梗塞是指脑供血动脉阻塞所引起的脑组织缺血性坏死病变，是一种常见的脑血管疾病。
药物治疗在脑梗塞的管理中起着重要的作用，抗凝血药物尤为关键。
本文将重点介绍脑梗塞的药物治疗及抗凝血药物的应用。
一、脑梗塞的药物治疗脑梗塞药物治疗的目标是尽早恢复脑组织的血液供应，减少脑损伤，并预防再发。
在药物治疗中，需要注意以下几个方面：1. 溶栓治疗：溶栓治疗是在脑梗塞发生后的早期采用纤溶酶原激活剂，溶解血栓，恢复脑组织的血液供应。
溶栓治疗的时间窗口很关键，一般在脑梗塞发生后的4.5小时内进行。
常用的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。
2. 抗血小板治疗：抗血小板药物可以抑制血小板的聚集与凝集，减少血栓形成的风险。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
3. 抗凝治疗：抗凝治疗是指使用抗凝血药物来预防和治疗血栓形成。
抗凝治疗主要适用于心房颤动等引起的血栓栓塞风险高的患者。
下文将详细介绍抗凝血药物的应用。
4. 降脂治疗：高血脂是脑梗塞的危险因素之一，适当的降脂治疗可以减少血液中的脂质物质，降低脑梗塞的发生风险。
常用的降脂药物有他汀类药物等。
二、抗凝血药物的应用抗凝血药物能够阻止血液凝结，降低血栓形成的风险，预防再发性脑梗塞。
常用的抗凝血药物有华法林和新型口服抗凝药物。
1. 华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的活化，达到抗凝的效果。
华法林使用需要监测国际标准化比值（INR）以维持在治疗范围内。
华法林在使用过程中需要定期检查凝血指标，同时需要注意饮食和其他药物的相互作用。
2. 新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物如达比加群（Dabigatran）和阿哌沙班（Apixaban）不需要定期监测，且无需饮食和药物的严格限制。
新型口服抗凝药物具有方便使用的优势，且疗效与华法林相当，逐渐成为抗凝治疗的首选。
需要注意的是，抗凝血药物治疗需要在医生的指导下进行，因为剂量和疗程需要根据患者的具体情况进行调整。
脑梗死合并下肢深静脉血栓的护理
５ 张灿芬 ，傅 明丽．余玉芬骨盆骨折 吊架应用 于骨盆骨折 患者的观察 ［Ｊ］．中华护理杂志 ，２００８，４３（１）：２６—２７．
６ 李艳慧 ，李 志宏 ．骨盆骨折患者牵引期 间的护理 ［Ｊ］．医学理论 约实 践 ，２００６，１９（７）：８４９．
参 考 文 献 １ 李乐 之 ，路潜．外科护理学［Ｍ］．５版．北京 ：人 民卫生 出版社 ，２０１２：
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２ 应东芬 ．创伤性骨盆骨折合并失血性休 克的急救护理 ［Ｊ］．现代 中西 医结合杂志 ，２００７，６（２）：１００．
３ 于瑞平 ，许圣 云．骨科 患者疼 痛的护 理 ［Ｊ］．现 代医药 卫生 ，２０１２，７ （１１）：７９—８Ｏ．
潜在并发症1有皮肤完整性受损及感染的危险骨盆骨折患者需长期卧床因病变的特殊性不宜自行变换体位局部持续受压体液刺激营养摄入不足等多种因素使皮肤有受损的危险落实基础护理保持床单元清洁干燥平整无碎屑有污染宜及时更换协助小幅度功能更换体位每2小时1次做好记录按摩受压部位皮肤加强营养增强机体抵抗力落实交接班制度早发现早治疗
７ 马开兰．“损 伤控 制骨 折”在 严重 骨 盆骨 折救 治 中 的实施 颌 护理 ［Ｊ］．中华护理杂志 ，２００８，４３（４）：３１１—３１３． （收稿 日期 ：２０１５—０３—１５）
脑 梗死 合 并下 肢 深静 脉 血栓 的护 理
梁 志 红
【关键词 】 脑梗死 ；下肢深静脉血栓 ；护理 【中图分类号】 Ｒ ７４３．１ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１５）０６Ｂ一０１３８—０２ ｄｏｉ：１０．１５８８７／ｊ．ｅｎｋｉ．１３－１３８９／ｒ．２０１５．１７．１０５
预防下肢静脉血栓的护理措施
预防下肢静脉血栓的护理措施下肢静脉血栓形成是医院住院患者常见的并发症之一。
它包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），可能会导致严重的并发症和死亡。
因此，预防下肢静脉血栓对于住院患者来说非常重要。
在本文中，我们将讨论一些常见的预防下肢静脉血栓的护理措施。
患者评估在制定预防措施之前，对住院患者进行全面的评估是至关重要的。
以下是一些常见的患者评估方面的考虑：1.静脉血栓风险评估：使用静脉血栓风险评估工具，如Wells评分系统，帮助确定患者是否处于高风险群体。
2.病情/手术风险：考虑患者的病情和治疗方式，以确定其是否需要预防下肢静脉血栓。
护理措施预防下肢静脉血栓的护理措施包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗1.抗凝剂药物：抗凝剂药物如肝素、低分子肝素或华法林，被广泛用于预防下肢静脉血栓。
抗凝剂通过抑制凝血因子的形成和抑制血栓的进一步发展来预防血栓形成。
2.抗血小板药物：抗血小板药物如阿司匹林也可以用于预防下肢静脉血栓。
它们通过抑制血小板活化和聚集来减少血栓的形成。
非药物治疗1.患者教育：患者应被告知下肢静脉血栓的风险以及预防措施的重要性。
他们应该被教育保持活动，如行走或进行适度的运动，避免长时间保持一个姿势。
2.弹力袜：弹力袜是一种常见的非药物预防措施，被用于增加下肢静脉血流速度和降低静脉压力。
它们应该正确配戴，并根据需要定期更换。
3.气压深静脉治疗：气压深静脉治疗是一种被广泛使用的预防措施。
它包括通过周期性地施加复杂的气压来模仿自然行走时的肌肉泵作用，以提高下肢血流。
预防策略和实施为了有效地预防下肢静脉血栓，以下是一些有效的预防策略和实施方法：1.制定个性化预防计划：根据患者的特定情况和风险评估结果制定个性化的预防计划。
2.密切监测：密切监测静脉血栓风险较高的患者，包括长时间卧床、严重疾病或手术后患者。
3.定期评估：定期评估药物治疗的有效性和副作用，同时评估非药物治疗（如弹力袜）的正确使用。
4.与多学科团队合作：护士、医生和药师之间的密切合作对于确保预防策略的成功实施至关重要。
11例脑卒中患者并发下肢静脉血栓的原因分析和预防对策
输液或者行 静脉留置针，可能导致静脉 内膜损伤，启动内源性 凝
血 系 统 ，导 致 血 栓 形 成 。 ３２ 预 防 措 施 ．
血小板 、抗感 染、抗凝 和溶 栓等综 合处理 。常规采 取溶栓 ＋抗
凝治疗 ： 激酶 ２ ／，静脉输入 ，共 ５ ｄ 尿 ５Ｕｄ ，皮下注射低分 子 肝素钙 ５ ０ ０ ０Ｕ，２ ／，１ 周。有学者认 为脑出血 患者三个月 次 ｄ 内禁用溶栓治疗，如果脑 出血合并下肢静脉血栓形成 ，应及时 向 患者家属交代病情 、治疗 的潜 在风险及预后，取得家 属的理解和
笔者所在 医院收诊 的 ｌ 例脑卒 中并发 Ｄ Ｔ患者中，男 ６例， １ Ｖ 女 ５ ，年龄 ４ ￣６ 例 ２ ７ 岁，平均 （ ．± ． 岁，其中脑梗死 ７例，脑 ６ ５ ４３ ２ ） 出血 ４ ；１ 例 １ 例均有高血压病 ， 例有糖尿病， 患者均有 吸烟史 ； ７ 男性
入 院后常规 给予神经保护剂及脱 水药物 治疗。１ 例均为脑卒中对 １ 侧的瘫痪肢体为发生肢体，下肢肌力 ２ 以下 ９例，３ ２例。 级 级
有 很大 的影响 ｎ。２ １ 年 ５ ８ ］ ０１ — 月笔 者所 在医 院治疗 ３ ０例糖 皮质 恶 化 ［３ ２］ －ｏ
２１ 治 疗 效 果 ．
所有患者经一个疗 程治疗后， 痊愈 ｌ 例， １ 显效 ９ ， 例 有效 ５ ， 例
无效 ５例 ，总有效率为 ８．％。无效 的 ５例患者又经 ２个疗程治 ３３
背曲施 以阻力可加重疼 痛 ｌ 。据相关研 究表 明，脑卒 中容易并发 静脉 血栓 ，尤其多见于下肢 。患者瘫痪 、血液高凝 、血管壁损伤、 血流缓慢 及血管 内异物是其形成 的主要因素 ［ｏｆ 脑 卒中患者往 ４ １ １ ） 往因为肢体偏瘫 致使下肢静脉肌 肉泵作用丧 失，血管舒缩减 弱致
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脑梗死合并下肢深静脉血栓，抗凝后还要不要抗血小板？
我们都知道，脑梗死患者要使用阿司匹林等抗血小板药物治疗。
由于脑梗死造成的肢体偏瘫或者患者长时间卧床等因素，部分患者可能会合并有下肢深静脉血栓形成。
我们也都知道，如果患者存在下肢深静脉血栓，应该使用低分子肝素等进行抗凝治疗。
既然一个急性脑梗死患者合并有下肢深静脉血栓，我们都会进行抗凝治疗。
那么，今天的问题是，如果我们进行了抗凝治疗，还需要同时进行抗血小板治疗吗？
深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成后，有血栓脱落造成肺栓塞的风险，严重时可能危及生命。
对于多数脑梗死患者而言，如果没有深静脉血栓形成，我们无需预防性抗凝治疗，也就不存在抗凝后还要不要继续抗血小板治疗的问题。
因此，预防下肢深静脉血栓形成至关重要。
2019年《美国AHA/ASA急性缺血脑卒中管理指南》明确指出1：
•间歇气动加压（intermittentpneumatic compression，IPC）可以显著减少下肢深静脉血栓形成的发生率。
在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议使用间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。
•存在运动功能障碍的继续脑梗死患者皮下注射预防剂量肝素的获益尚不明确。
•研究表明使用弹力袜不减少静脉血栓的发生率，反而是局部皮肤损害的并发症发生率增加。
在缺血性脑卒中患者中不应使用弹力袜。
深静脉血栓形成的治疗抗凝治疗是深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状，降低肺栓塞的发生率和病死率。
临床中最常用的抗凝治疗药物是低分子肝素，但是使用低分子肝素需要注意的是，如果患者没有禁忌，应该足量抗凝，剂量是100U/kg，每12小时1次。
临床中低分子肝素的常用剂型有4000U/支（0.4ml）的，这时候如果我们使用4000U
q12h，那么这个剂量对于多数患者是不足的，这点需要引起重视。
抗凝治疗也能够治疗急性脑梗死抗凝治疗用于临床大概开始于上世纪30年代，最初用于急性心肌梗死的治疗，随后自然而然，人们尝试使用抗凝来治疗急性脑梗死。
我们知道，现在临床中我们几乎没有人再使用抗凝来治疗急性脑梗死。
治疗急性脑梗死，我们都是使用以阿司匹林为代表的抗血小板药物。
为什么呢？可能很多人认为，因为抗凝对急性脑梗死没有治疗价值。
事实上，阿司匹林用于急性脑梗死治疗的证据主要来自1997年发表的两项大型研究，CAST研究2和IST 研究3。
这两项研究表明，脑梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中复发的风险，改善临床预后。
但是，很多人可能不太清楚的是IST研究也同时研究了抗凝治疗对脑梗死急性期的治疗作用。
结果表明，抗凝治疗也同样显著降低了急性脑梗死早期卒中复发的风险，并且其降低早期卒中复发的作用不比阿司匹林差。
其他的一些真实世界研究发现，抗凝治疗甚至优于阿司匹林，抗凝治疗能够比抗血小板治疗更加有效的减少卒中早期复发和再加重的风险。
但是，问题是抗凝治疗后脑出血的发生率显著增加，而抗血小板治疗没有增加脑出血的发生率。
抗凝带来的出血风险抵消了其获益，因此，总体而言，脑梗死的急性期应该选择抗血小板治疗而不是抗凝治疗。
聊到这里，今天探讨问题的答案应该很清楚了吧。
脑梗死合并下肢深静脉血栓，如果患者使用了抗凝治疗下肢深静脉血栓，就无需再联合使用阿司匹林等抗血小板治疗了。
当然，当患者的下肢深静脉血栓经过正规治疗，无需继续进行抗凝治疗后，脑梗死患者应该继续抗血小板治疗。
吴川杰说：
1.临床中我们之所以脑梗死急性期不使用肝素等抗凝治疗，不是因为抗凝对脑梗死无治疗作用，而是因为它增加了出血的风险。
而阿司匹林就既有效又安全。
所以我们现在临床中，对脑梗死的标准治疗是抗血小板而不是抗凝。
2.临床中深静脉血栓的治疗需要使用肝素等抗凝药物，这个没有争议。
而一旦我们对患者进行了抗凝，抗凝就足矣，没有必要在抗凝的基础上同时抗血小板来治疗脑梗死。
3.可能不少人的传统观点是：对于急性脑梗死而言，抗凝是用于
预防栓塞，阿司匹林等抗血小板是治疗动脉硬化。
这个不合理的观点需要纠正。
4.下期预告：而当动脉硬化性脑梗死遇上房颤、或者是房颤所致脑梗死遇上动脉硬化和血管狭窄，你是选择抗凝？抗血小板？还是抗凝联合抗血小板？脑梗死急性期的房颤抗凝应该什么时候开始呢？
参考文献：
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2. Cast: Randomised placebo-controlledtrial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Cast(chinese acute stroke trial) collaborative group. Lancet. 1997;349:1641-1649
3. The international stroke trial (ist): Arandomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435patients with acute ischaemic stroke. International stroke trial collaborativegroup. Lancet. 1997;349:1569-1581。