左主干病变心电图再认识
腹部听诊
衷心感谢您的聆听
典型急性LM图形，
典型急性LM心电图分析
1、aVR导联ST段抬高＞V1导联抬高。2、下 壁导联，胸导联广泛性ST段下移伴aVR导联 ST段抬高。3、右束支阻滞伴电轴左偏。4、 QRS波增宽。5、R波递增不良。6、胸导联T 波高尖。7、节律不规则（提示房颤）。8、 S1Q3T3征。
感悟
我们工作的目的不是把所有的病都治好，而是安全行医， 按规范治疗。请用一颗宽容的心对待我们。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。----Edward Livingston Trudeau
又称“拍水音”。系胃内有大量气体和液体共 同存在时，当身体受到摇动而发出的声音。
方法
嘱被检查者仰卧，腹部尽量放松。检查者将 两手置于其腰部或髂部，连续振摇数次，或以 微屈的手指连续迅速冲击被检者上腹部，如腹 部空腔脏器中存在大量液体和气体即可发生气、 液撞击声，此时检查者侧耳贴近病人腹部或用 听诊器，即可听到腹部振水音。
腹部是哪里？
腹部的境界：腹部的上界是胸廓下口，下界是 耻骨联合上缘，两侧以腋后线为界。 脐是腹部的重要标志之一： 1、位于腹部正中 线。 2、上、下延伸即为腹前壁的白线。 3、 平第十胸神经。 4、与右髂前上棘连线的中、 外1/3点为阑尾的体表投影。 5、与剑突连线 的中点为幽门平面，是腹腔脏器及其血管集中 部位。 6、平面以下浅筋膜分为浅深两层。
1.肠鸣音活跃
肠蠕动活跃时，肠鸣音达每分钟10次以上， 但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性 胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；
2.肠鸣音亢进
冠心病的心电图表现
心梗的分类〔一〕
分Q波心梗和无Q波心梗。前者心梗部位判断主要看异
常Q波出现位置。其分超急性期〔发病后数分钟-数小时内〕、急
〔 〕、 性期 坏死后数小时-数天，ST段抬高、出现Q波、T波直立
V1导联ST段抬高：V1导联
记录的电变化来自右侧室间 隔区域，它是由LAD的间隔 支供血或RCA的圆锥支提供 额外的血供。这有助于解释 为什么2/3的前壁AMI患者无 V1ST段抬高。V1-V4导联 ST段抬高的病人有7%继发 于RCA闭塞，其心电图特点 为ST段高度由V1-V4递减。
前壁+下壁损伤
左主干完全或次全闭塞的病人静息心绞 痛的心电图表现为aVR导联ST段抬高， Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。ST段变化 的总和≥18mm。
前壁/前间壁/前侧壁梗死〔LAD闭塞〕
•LAD闭塞后ST段抬 高在V2 、V3最明显， 依次为V3、V4、V5、 aVL、V1和V6。 •近段闭塞的强预测因 素为ST段抬高涉及到 Ⅰ、aVL 导联，常合 并存在下壁导联ST段 压低。
间隔梗死
在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬 高常假设存在室间隔梗死。其实不然，它 是合并明显的心尖部运动异常。
实际上，与超声室间隔运动减弱相一致 的心电图表现为V3-V4的ST段抬高 。
LAD occlusion distal to the first diagonal but proximal to the first septal branch. lead aVL shows ST-segment depression.
段抬高。 • SV6T、段a抬VL高最常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次为V5、 • V7-V9导联ST段抬高与后壁运动异常有关，诊断
急性冠状动脉综合征
06
溶栓治疗的禁忌症：
任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；
合并颅内肿瘤；
活动性内出血（不包括行经期）；
高度怀疑主动脉夹层；
注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危险。
再灌注治疗（二）
再灌注治疗（三）
（4）、溶栓疗法的具体方案 尿激酶/链激酶方案 生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg） rt-PA方案（小剂量） 肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，aPTT延长1.5-2.5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素 另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10min rt-PA42mg静脉滴注80min
6
48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI
ACS的处理流程
STEMI的诊断与处理
必须至少具备以下三条 标准中的两条：
缺血性胸痛的临床病史；
心电图的动态演变；
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；
注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波
1
胸闷不适或胸痛 非心原性因素
2
早期心电图评价
3
急性冠脉综合征
4
UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略
5
血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI
急性血栓形成
研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例
急性心肌梗死心电图
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性 84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
急性心肌梗死的心电图诊断
急性心肌梗死的心电图诊断
心电图是最常单独应用，价格-效益比最 好的心脏病学诊断工具，但是它常被错 误的分析。 ——Henry Marriot
急性心肌梗死的心电图诊断
1、正常的解剖学参照 前壁——LAD 下壁——RCA 侧壁——Lcx 后壁——与左室相对的后胸壁
急性心肌梗死的心电图诊断
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
RIGHT VENTRICULAR MYOCARDIAL INFARCTION • Right ventricular myocardial infarction is always associated with occlusion of the proximal segment of the right coronary artery. • ST-segment elevation of more than 1 mm in lead V4R with an upright T wave in that lead. • This sign is rarely present more than 12 hours after the infarction.
急性心肌梗死的心电图诊断
QT间期离散度
1．QT间期离散度（QTd）为体表12导联心电图上最大QT间期与最小QT间期之差值，反映心室肌复极不均一性或电活动不稳定性。
用Bazett公式计算出QTc=QT/RR2√。
最长QTc与最短QTc之差即为QTd。
2．T波电交替（TWA）指在规律心律时，体表心电图上T波振幅及形态甚至极性的逐搏交替变化，它与恶性心律失常的发生密切相关。
3．冠状动脉左主干病变危险程度大死亡率高，曾被称为“寡妇制造者”。
正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉，而左冠状动脉主干又可分为左前降支和左回旋支。
左主干前降支：前间壁前壁前侧壁高侧壁回旋支：前侧壁高侧壁下壁后壁右冠状动脉：下壁后壁右室。
心电图的正后壁和左心房常常由左回旋支供血，变异比较小。
心电图的正后壁（V7-9）与前间壁（V1-3）大致形成镜像关系。
左主干闭塞时，正后壁的ST段抬高会抵消前间壁的ST段抬高，呈现不典型的前壁心肌梗死，表现在V1-3导联ST段抬高程度明显小于V4-6导联。
而左前降支闭塞引起的前壁心肌梗死，ST段抬高最明显的部位是V3.V2导联。
因此，在急性前壁心肌梗死患者的12导联心电图上，如果以V4-6导联ST段抬高为主，不应单纯考虑是前壁心肌梗死，还可能存在左主干病变引起的广泛前壁心肌梗死加正后壁心肌梗死。
此时应该加做V7-9导联的心电图可以进一步明确诊断。
与左，前降支近端阻塞引起的前壁心肌梗死心电图比较左主干闭塞引起的急性心肌梗死中，除了下壁导联的ST段下移较明显外，V1.V2导联的ST段抬高不太明显。
4．心房梗死的心电图表现变化主要在PR段偏移。
一旦出现心房梗死，则反映心肌梗死的面积大，并可合并快速性房性心律失常甚至肺栓塞等并发症。
S5．如果出现ST2升高>ST升高及Q波时限二导大于三导时提示下壁心肌梗死是由左回旋支闭塞引起的。
6．长短周期现象：多种原因可引起心电图中出现较长的心动周期，而长周期后的期前收缩联律间期较短（构成短周期），两者前后形成长短周期毗邻，此种情况下，期前收缩容易诱发快速性心律失常，包括室性或房性快速心律失常，此现象称为长短周期现象。
冠脉造影冠心病的标准 冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影对比研究
《冠脉造影冠心病的标准冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影对比研究》摘要：探讨冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影的相关性，125例患者心电图改变相应导联与三支病变中靶病变的关系例 3 讨论目前心电图仍然是诊断冠心病最经济，最方便的无创方法之一，但随着冠状动脉造影、冠状动脉多排CT、螺旋CT等检查的开展，近年很多专家逐渐质疑冠状动脉供血不足的心电图改变是否有意义［3］，（本文编辑王雅洁）本文为全文原貌未安装PDF浏览器用户请先下载安装原版全文摘要：目的探讨冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影的相关性。
方法回顾分析经冠脉造影证实的冠心病三支病变患者125例，结合临床以不同靶病变分组，探讨与体表心电图病变部位的相关性。
结果靶病变为左前降支则心电图的ST段改变更多见于V4～V6导联（P［1］。
本研究通过收集冠心病介入治疗部分血运重建获得较好临床效果的患者资料，回顾性分析其心电图特点，以期给部分血运重建靶血管的选择提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料入选2008年―2010年于江苏省中医院心内科收治的冠心病患者125例，其中男性71例，女性54例，年龄68.32岁±10.08岁。
合并高血压病102例，糖尿病52例，高脂血症61例。
1.2 入选标准所有患者均经冠状动脉造影证实为三支病变。
三支病变的判断标准为［2］：左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）管腔狭窄≥50%，左主干病变除外。
冠状动脉造影由三名有经验的心内科介入医师进行，三支病变中靶病变的确定由两名以上介入医师决定。
1.3 心电图标准常规12导联心电图检查，ST段改变以J点后0.08 s为起点，以ST段下移＞0.1 mV为ST段压低，以ST段胸前导联上抬＞0.2 mV，肢体导联上抬＞0.1 mV为ST段抬高。
I、aVL导联认为是高侧壁导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联认为是下壁导联，V1～V3导联认为是前间壁导联，V4～V6导联认为是前侧壁导联，V7～V9导联认为是正后壁导联，V3R～V5R导联认为是右室导联。
这些特征心电图改变,都是猝死的前兆!
这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！大多数猝死由于恶性心律失常引起。
患者猝死前，其心电图一般会表现出异常改变。
那么哪些心电图的异常改变标志着猝死的发生？R-o n-T心电图R-o n-T心电图：提前出现的室性早搏，发生在前一心动周期的T波上（波峰、前支、后支）。
前一心动周期的T波意味着心室处于易反复激动的易损期，故落在T波上的室性早搏刺激，易导致室速、室颤的发生。
如上图，室早落在前一心动周期的T波上，第二个室早诱发了短阵室速。
若短阵室速不自行终止，将可能导致死亡。
过早复极心电图一例：可见下壁导联S T段轻度弓背向下抬高过早复极：是一种较为常见的心电图变异，大多数无病理意义，不用治疗，但一定要首先将它和器质性心脏病的心电图表现相区别，以防漏诊的发生。
但近年来发现，一部分存在过早复极心电图异常表现的患者（尤其是有家族猝死史），也易于发生室速、室颤。
三种不同类型的B r u g a d a波的心电图改变B r u g a d a综合征：是一种离子通道基因异常所致的家族性原发性心电疾病。
东南亚地区高发，患者的心脏结构多正常，多见于男性，心电图具有特征性的改变：右束支阻滞、右胸导联（V1-V3）S T呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置（I型），临床常因室颤或多形性室速引起晕厥甚至猝死，植入I C D是防止患者猝死的有效治疗手段。
图中箭头所指即J波J波综合征：J波是心电图上介于Q R S波与S T段之间的圆顶状或驼峰状电位变化，由瞬时外向钾电流（I t o）介导，是许多临床综合征（如B r u g a d a 综合征、特发性室颤和早期复极综合征）的心电图标志，这些临床综合征统称为J波综合征。
一例先天性长Q T综合征的心电图，Q T间期长达600m s长Q T 综合征：心电图Q T间期延长，伴有T波和（或）u波形态异常，临床上表现为室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，根据有无继发因素将其分为先天遗传性和后天获得性两大类。
无保护左主干病变的直接支架术治疗(附2例报告)
例 １ 男 性 ，０岁 。 固 发 作 性 心 前 区 痛 ２年 ， 重 ｌ ６ 加 ｈ人 院 病 人 人 院 时 剧 烈 胸 痛 已 持 续 １ ． 大 汗 、 心 呕 吐 ， 下 ｈ伴 恶 舌 古服硝酸甘油 ０ ｍ ５ ｇ无 效 。心 电 图 示 Ｖ 导 联 呈 Ｑ ｓ型 ． Ｖ Ｖ
本 文
报 告 ２倒 无 保 护 左 主 干 病 变直 接 支 架 术 ｃｒ ａｙ ｓ ｎｉ ） Ｐｉ ｒ ｔ ｔ ｇ ｍ ｅ ｎ
无 保 护 左 主 十 病 变 是 指 无 自身 良好 的 右 向 左 的侧 支 循
环 或 无 以 前 经 冠 脉 移 植 至 左 冠 脉 一 支 或 多 支 主 干 的通 畅 的
架 送 至 左 主 干 开 口 病 变 部 位 ． 迅 速 以 １ａｍ 扩 张 支 架 球 囊 并 ４ｔ
选择性支架术可减少 Ｐ Ｃ Ｔ Ａ后 血 管 急性 闭 塞 的 危 险 性 ， 增 加术 后 即 刻 获得 管 径且 降低 再 狭 窄 率 ａｋ等 曾 总 结 ４ Ｐｒ ２ 例 左 心 功 能 正 常 的无 保 护 左 主 干 病 变 选 择 性 支 架 术 的 临 床 效 果 ， 术 成 功 率 达 １０ ， 住 院 并 发 症 ， 均 随 访 ｔ９ ± 手 ０％ 无 平 １． ０ 】 ４ 个 月 ． 靶 病 变 血 运 重 建 的 生 存 率 为 ８ ．％。 吕树 铮 等 １ ） 无 ４７ ｌ 选择 ４ １例 无 保 护 左 主 干 病 变 病 人 行 冠 脉 内 支 架 术 ． 人 病 中 ９ ％左 心 功 能 正 常 ． 侧 有 外 科 手 术 禁 忌 证 ，ｌ 左 主 ｌ ０ ７ ４ 例 支 架 术 均 获 成 功 ， 中 及 术 后 随访 ｛ 均 ｌ 个 月 ） 一 例 死 术 平 １ 无 亡， 临床 心 绞 痛 复 发 ８例 （ ９ ％ ）其 中 ２侧行 Ｃ Ｂ ３例 再 １． ． ５ Ａ Ｇ， 次 行 Ｐ Ｃ ３例 接 受 药 物 治 疗 。 Ｓｌ ｓ ｉ Ｔ Ａ． ｉ ｅｔ 等 最 近 报 道 连 续 ｖ ｒ
心肌梗死心电图的变迁
心肌梗死心电图的变迁刘仁光，李北方辽宁医学院附属一院心血管病研究所心肌梗死（MI）是世界范围内致死、致残的主要疾病。
心电图是MI诊治中不可替代的重要检查。
从1959年世界卫生组织（WHO）提出MI定义、1979年修订诊断标准，到2007年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）和世界心脏联盟（WHF）制定“心肌梗死全球统一定义”、2008年ESC、2009年ACC/ A HA、2010年我国心血管病学分会（CSC）心肌梗死诊疗新指南的提出，标志对MI的认识和诊疗技术已进入新的里程。
随着临床诊断和治疗技术的进展，特别是再灌注治疗的广泛应用，促进了MI心电图的进展和变迁。
心电图表现：从强调急性期→关注早期；心电图演变：从做分期诊断→关注再灌影响；导联的分析：从做定位诊断→冠脉分析；心电图分型：从依坏死Q波→ST 段改变；心电图诊断：标准不断更新→更趋完善。
一.关注心肌梗死早期心电图再灌注治疗成功的关键是时间，MI早期心电图已成关注的新热点。
包括早期T波改变、损伤性ST段改变、急性损伤阻滞和J波的新认识。
1.T波改变的进步认识是冠脉闭塞后最早出现的改变。
动物实验可在中断冠脉血流随后出现，临床常在胸痛持续几分～几小时后出现。
心电图表现：①典型：T波增高呈帐顶状，随缺血加重与抬高的ST段融合成不同形态的ST-T改变（见图1）；不典型：增高不明显，甚可出现低平或倒置。
②T波峰-末间期（T p-d）增大；部分可出现T波电交替。
临床意义：前者是AMI最早出现的ECG改变，结合临床和心电图演变有诊断和定位意义；后者是心室复极离散的表现，特别是T波电交替对恶性室性心律失常有预测意义。
细胞电生理机制：T波是心外膜（Epi）、中层（M）、和心内膜（Emdo）三层细胞复极2、3期电位的代数和。
中层和外膜电位差（△V M-Epi）为正；内层与中层电位差（△V Endo-M）为负；正负代数和的正负值就是T波的正负值。
急性心肌梗死的心电图快速定位及临床意义
急性心肌梗死的心电图快速定位及临床意义近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。
2007年，AHA/ACCF/ESC/WHF出台专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（尤其是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。
尽管如此，心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。
从另一方面来说，心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。
一、心电图的可以明确心肌梗死的部位急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。
其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。
根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。
一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。
梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。
二、心电图与冠状动脉分布正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。
根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋页脚内容1支供血）。
由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。