电子病历书写规范
电子病历书写规范
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体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温，原则上应补测，无法补测的， 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”，前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字，假条帖在体 温单背面。
• 我院目前使用的是自动离院责任书
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体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。
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体温单
脉搏绘制的规范
脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相 连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红 “〇” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。
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体温单
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电子病历
• 修改：
– 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横， 在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名 及日期。
– 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。
体温单
• 楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑 水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→” 表示。
• 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第 一日应写年、月、日，如2014.02.16，第 二日以后写月、日，如02.17。
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体温单
• 住院天数：入院当日为第一天，顺序填 写直至出院。
• 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3 次至正常三天。
电子病历护理文书书写规范
❖ 被告民营医院向患者家属书面告知，患者杨某系手术后出 现并发症，急性肺动脉栓塞，致患者死亡。
•案例 5：举证不能 护理记录不真实
❖ 患者，女性，28 岁。因「车祸致左下肢骨折」在某医院 行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可， 无发紫，无苍白。
❖ 第三日晨诊断为「骨筋膜室综合征」，保守无效后截肢。 ❖ 争议焦点：1. 护理记录是否真实；2. 护理行为是否违规。
❖ 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 ❖ 提醒：骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字，凡肢体
❖ 提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律 效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未 经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执 业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
案例 2：患者坠亡 护理记录与监控不一致
❖ 患者，女性，19 岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后 予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房，晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时 巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次， 对该患者不在病房未引起关注。
三、电子病历内容
❖ 电子病历是病历的一种记录形式。 ❖ 它是医院中医疗信息系统的核心，内容信息主要
涉及： ❖① 病人的姓名、性别等自然信息。 ❖② 病人的入院、出院、转科、转院等情况。 ❖③ 病人在医院所接受的各种检查记录。 ❖④ 医师为患者所做的各种治疗记录。 ❖⑤ 护士对患才的护理记录等。
电子病历书写规范
电子病历书写规范1.电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写。
2.医生、护士书写病历的时候必须插入与书写项目相对应的模板，进行病历书写。
3.电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免大量雷同内容及错误，如病人姓名、性别、月经史等。
4.由于护士必须在住院病历建好后才能写护理病历，所以按照书写规范，病人接进来后医生务必先把住院病历建档并保存，方便护士书写。
5.病历转科的操作如下：文件—病区权限变更—在弹出的对话框中输入要转出去的病区和科室—保存病历。
6.病案首页处理：病案首页在病人出院后医生必须将所有需要填写项目输完才能打印，书写规范为：所有的日期格式统一为如：2011-11-20。
科别及病室统一以HIS里的科别名称为准，不得随意取科室名称；缺省项统一用“-”填充。
7.所有的病历必须按时完成并打印后存放于病历夹。
打印时除了病案首页外其余医疗文档必须一页一页打印。
8.电子病历打印出来后不允许再对打印出来的病历用笔修改或添加内容。
9.所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。
10.上级医师病历修改方式：上级医师可以直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。
11.病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时代是红色的笔书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体现过敏史、过敏药物红色的描述。
12.病历归档的问题：目前设置病人出院后24小时候病历自动归档，归档后的病历医生、护士只能浏览不能修改，如若修改需相应科室给予相应的权限（权限开通1天，到夜里0点，权限自动收回，如需继续修改，必须重新申请）。
电子病历管理规定
电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范等,结合我院实际情况制定本制度.一、电子病历的格式要求1、电子病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改.2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定.3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房录、病程记录等”.4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间.不再需要打印“记录者、书写者”等字样.5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写.6、所有书写内容页内不得空行.7、如有多个诊断,应该分行标号书写.8、医嘱由医师在医生工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间.允许表格线分行.可以续打.9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整.10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行.11、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认.12、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管.二、电子病历的签收1、医务人员按照规定书写电子病历后,应使用手写签字进行确认.2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改,经上级医师手写签字后方可生效.3、电子住院病历的完成时限1医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录,病人住院后24小时内完成入院记录的书写.2因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.3其他内容同以往规定.三、电子病历的修改1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历.2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别.3、电子病历修改时必须标记准确的时间.4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效.5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时,必须经电子病历当事人认可,并经签字后生效.签字应采用法律认可的形式.四、电子病历的存储1、电子病历的存储符合病历安全的要求,便于检索和调用.2、电子病历的存储采取本地备份、计算机中心备份和纸质病历储存三种形式.3、医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后,该病历信息应即时计算机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存.4、计算机中心须对电子病历进行灾难备份.5、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存.五、电子住院病历的保管1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责,前者负责纸质电子住院病历的保管,后者负责数据形式的电子病历保管.2、要妥善保护患者的电子病历,维护患者的隐私权.对电子病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏.未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息,也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息.3、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限.4、电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准.任何组织和个人不得自行销毁电子病历.六、电子病历的查询、使用1、调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历,调用申请人包括下列人员或机构：1患者本人或其代理人.2死亡患者近亲属或其代理人.3保险机构.4因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关.5其他法律许可的个人或组织.调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料.3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料.4申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料.5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.6公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书.2、我院电子病历的调用由医务科及信息科负责,需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝.3、各科室应严格电子病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历,也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人.4、电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换.但交换只能限于医疗、科研和教学活动,不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定.电子病历的交换应满足下列要求：1电子病历的接受方必须提交有关证明.2现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性.3电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行.七、电子病历系统修改与补充1、各科室需对电子病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护.2、信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通.3、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行.八、罚则1、凡违反国家法律法规,违反本暂行规定,伪造、破坏或擅自销毁电子病历的,依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任.2、泄露患者隐私造成严重后果的,依法承担相应的赔偿责任.3、侵犯他人知识产权的,依法承担相应的赔偿责任.以上行为情节严重,构成犯罪的,应依法追究其刑事责任.九、本暂行规定自公布之日起施行.。
电子病历书写规范标准
电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。
第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。
第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历书写规范pptPPT课件
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
xx年电子病历书写规模版(三篇)
xx年电子病历书写规模版电子病历的书写规范是医疗机构进行临床工作的重要组成部分。
本文将为您介绍xx年电子病历书写规范模板，以便医务人员能够更好地记录患者的病情和治疗过程。
以下是一个____字的电子病历书写规范模板：一、患者基本信息1. 姓名：（填写患者的姓名）2. 性别：（填写患者的性别）3. 年龄：（填写患者的年龄）4. 职业：（填写患者的职业）5. 联系电话：（填写患者的联系电话）6. 住址：（填写患者的常住地址）二、主诉1. 主诉：（填写患者主要的症状和问题）2. 病史：（填写患者的既往病史和家族病史）三、现病史1. 发病时间：（填写患者病情的发生时间）2. 病程：（填写患者疾病的进展和变化）3. 相关检查：（填写患者相关的病理检查、实验室检查和影像学检查结果）四、体格检查1. 一般情况：（填写患者的意识状态、面色、体型等）2. 体温：（填写患者的体温测量结果）3. 血压：（填写患者的血压测量结果）4. 心肺听诊：（填写患者的心音和肺音检查结果）5. 腹部触诊：（填写患者的腹部触诊检查结果）6. 其他特殊检查：（如神经系统检查、皮肤检查等）五、初步诊断1. 初步诊断：（填写医生对患者疾病的初步判断）2. 鉴别诊断：（填写医生对患者疾病的鉴别判断）六、治疗方案1. 药物治疗：（填写医生为患者开具的药物处方）2. 手术治疗：（如有手术治疗需求，填写手术方案）3. 康复治疗：（如有康复需求，填写康复方案）4. 其他治疗：（如放疗、化疗等）七、随访计划1. 随访时间：（填写医生为患者制定的随访时间计划）2. 随访内容：（填写医生计划在每次随访中进行的检查和询问）八、注意事项1. 饮食：（给出患者的饮食建议）2. 用药：（嘱患者按时、按量用药）3. 活动：（根据患者疾病情况，给出活动建议）4. 避免：（根据患者疾病情况，给出避免某些行为或食物的建议）以上是xx年电子病历书写规范模板，希望能对医务人员在书写电子病历时有所帮助。
线上电子病历书写规范
线上电子病历书写规范一、关于预诊单预诊单，主要为方便分诊，提高医生问诊效率，不可作为发给客户的病历.所有发给客户的书面资料必须是规范、严谨的,因为这代表一个医疗机构的形象和水平。
二、关于线上病历的书写（一）书写要求和标准线上病历也必须遵守《病历书写基本规范》，正规书写，有具体要求如下:1.病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性;2.病历书写应符合统一格式;3.要求文笔精炼，术语准确。
（二）常规问诊1.主诉：病人就诊的最主要症状（或体征）+ 持续的时间（1）一定是经过提炼的,最主要的症状/体征。
（2）词语要规范严谨:主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
(3）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导致第一诊断。
也就是说依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点。
（4）主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
（5）主诉内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致.（6）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字.2. 现病史：是围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。
主要包括:（1）起病日期及形式，可能病因或诱因；（2）主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素,以及伴随症状等;(3）病情的发展及演变；（4）诊疗经过及效果；(5)有意义的阴性病史;（6)饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等.举例：主诉：发作性头痛2年，加重3月。
现病史:患者2年前起出现发作性头痛，常于熬夜、劳累、寒冷刺激后发生【1】，多为左侧额颞部搏动性痛，伴有恶心、呕吐、畏光畏声，发作时疼痛程度较重,不能继续学习工作【2】，发作时不伴有发热、视物成双、肢体活动障碍等不适【5】，每次发作持续半天到一天左右可以自行缓解【2】，口服“散利痛”等止痛药可使疼痛程度减轻、时长缩短。
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电子病历书写规范
电子病历书写规范是指医务人员在使用电子病历系统时，要遵守一定的规范来完成病历的书写工作。
规范的电子病历书写不仅可以提高病历的准确性和完整性，还可以提高医疗质量和保护患者隐私。
以下是电子病历书写的一些规范要求。
1.完整填写个人信息
在书写病历时，要确保患者的个人信息完整准确，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息不仅对于医生判断病情、制定治疗方案非常重要，也是医院管理和患者健康档案建立的基础。
2.系统记录临床资料
电子病历中的临床资料包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
医生在书写时要尽量详细记录患者的病情描述、症状、治疗经过等，以便于医生进行疾病诊断和治疗。
同时，也要注意及时更新这些资料，记录患者的最新情况。
3.规范使用术语和缩写
医学术语和缩写是医生专属的语言，但是在书写电子病历时，要尽量避免使用过多的术语和缩写，以免造成歧义。
如果使用术语和缩写，应当在文档中注明其含义，确保其他医务人员能够理解。
4.简明扼要记述诊断和治疗过程
医生在书写电子病历时，要将诊断和治疗过程简明扼要地记述下来。
诊断应当具体明确，包括疾病名称、病情分级等。
治疗
过程应当包括首次就诊记录、每次治疗记录、用药情况和效果评估等内容。
5.及时记录实验室和检查结果
医生在书写电子病历时，要将患者的实验室检查和特殊检查结果及时记录下来。
这些结果对于病情判断和治疗方案制定起到重要的作用。
同时，还要在记录中注明检查时间和标准范围，方便后续对比和评价。
6.患者表达和医生回应
在电子病历中，要将患者的主诉和临床表现详细记录下来。
医生在书写病历时，应当尽量还原患者的语言，以保持病历的真实性。
同时，医生在书写时也应当记录自己对患者表达的回应，以及双方达成的共识。
7.保护隐私和安全
电子病历中的个人信息是非常敏感和私密的，医生在书写病历时要严格遵守相关隐私保护法规，确保患者的个人信息不被泄露。
同时，要确保电子病历系统的安全，避免被黑客入侵或数据丢失。
8.及时审核和签名
医生在书写电子病历后，要及时审核并签名确认。
这是对病历准确性和完整性的责任表明，同时也是对病历使用权限和责任的限制。
医生的签名应当是真实的，确保医疗活动的可追溯性和法律效力。
总的来说，电子病历书写规范的目的是为了提高病历的质量和效益，保护患者的隐私和权益。
医务人员在书写电子病历时要遵循以上规范，严格科学的书写电子病历，以提升医疗质量和安全。