上肢损伤

上肢骨、关节损伤第一节锁骨骨折锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。

内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。

内端与胸骨相联构成胸锁关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。

病因与分类锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。

常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。

也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。

直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。

锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。

根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端，有时合并肩锁关节脱位。

骨折更多发生在锁骨中分，锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。

锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，使骨折近端向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位。

儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎形骨折。

锁骨发生开放性骨折的机会较少。

临床表现和诊断锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健侧手拖住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移位而导致的疼痛。

头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。

检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。

根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。

治疗1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。

仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可活动。

2.有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定。

手法复位可在局麻下进行。

病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置(图3－15)。

固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。

3～4周拆除。

锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。

术后严密观察双上肢血循环及感觉运动功能，若出现患肢肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。

术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。

3.在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选用钢板、螺钉或克氏针固定。

在选用钢板时，要按锁骨形状预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。

第二节肩关节脱位解剖概要肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在纤维软骨盘。

关节面多呈垂直方向，关节囊薄弱，由周围的韧带维持其稳定性。

病因与分类肩锁关节脱位十分常见，多见于青年。

暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见。

肩峰受到打击时，肩峰及肩胛骨猛然向下，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。

当跌倒时，肩部着地，力传导至肩锁关节而发生脱位，为间接暴力所致。

依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、断裂、韧带挫伤、部分断裂、完全断裂或斯托骨折、半脱位或完全脱位。

根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型。

Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。

Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。

Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。

临床表现和诊断Ⅰ型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。

局部压痛明显。

肩锁关节X线拍片未发现明显移位。

Ⅱ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，用手指按压锁骨外端有弹性感。

X线拍片或在患手握重物4-6Kg时拍片，可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。

Ⅲ型：除Ⅰ型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩关节活动受限。

X线拍片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。

治疗对于Ⅰ型损伤，用三角巾悬吊患肢2-3周后开始活动肩关节，可获得较好功能。

Ⅱ型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或衍变为陈旧性脱位，对有症状的陈旧性脱位及Ⅲ型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。

手术方法可选择切开复位张力带钢丝固定、锁骨喙突螺钉固定、肩锁关节融合等。

在切开复位的同时，可修复断裂的韧带。

第三节肩关节脱位解剖概要参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸(肩脚骨与胸壁形成)关节，但以肱盂关节的活动最为重要。

习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱位(dislocation of the shoulder joint )。

肱盂关节由脓骨头与肩岬盂构成。

肩岬盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肤骨头及肩脚盂的上方形成的臼窝样结构(有学者称为第二关节)，在一定程度上增加了肩关节的稳定性，并使肩关节有最大范围的活动。

病因与分类创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。

当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肤骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。

若上肢处于后伸位跌倒，或脑骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。

根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见。

由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牵拉，前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、咏突下、肩前方及关节盂下(图)。

临床表现和诊断有上肢外展外旋或后伸着地受伤历史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势(图)即应考虑有肩关节脱位的可能。

检查可发现患肩呈方肩畸形(图)，肩押盂处有空虚感，上肢有弹性固定；Dugas征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。

必要时行CT扫描。

严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤，应注意检查患侧上肢的感觉及运动功能。

治疗无论肩关节脱位的类型及舷骨头所处的位置不同，均应首先采用手法复位、外固定方式治疗。

1．手法复位一般采用局部浸润麻醉，用Hip - pocrates法复位图)：病人仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。

左肩脱位时术者用左足，右肩脱位时则用右足。

牵引须持续，用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛，此时内收、内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑人肩脚盂内，可感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再作Dugas征检查，应由阳性转为阴性。

2．固定方法单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3周，合并大结节骨折者应延长1-2周(图)。

部分病例关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，术后摄片会有肩关节半脱位，此类病例宜用搭肩位胸肪绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。

3．康复治疗固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。

配合作理疗按摩，效果更好。

锻炼须循序渐进，不可冒进。

对于陈旧性肩关节脱位影响上肢功能，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带。

合并神经损伤者，在关节复位后，大多数神经功能可以得到恢复。

若判断为神经血管断裂伤应手术修复。

第四节肱骨外科颈骨折解剖概要肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2 -3 cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。

病因与分类肱骨外科颈骨折(fracture of the surgical neck of the humerus )可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。

暴力作用是外科颈骨折的主要原因。

由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折(图)和④粉碎型骨折。

图肱骨外科颈骨折的分类( 1 )无移位型(2 )外展型(3 )内收型一、无移位骨折无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。

一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。

临床表现和诊断受伤后肩部疼痛、肿胀、癖斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。

在肩部摄正位及腋间位X线拍片，可明确诊断。

治疗不需进行手法复位。

用三角巾悬吊上肢3 -4周即可开始进行功能锻炼。

二、外展型骨折为间接暴力引起。

跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。

临床表现和诊断伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。

检查可发现局部明显压痛。

X线拍片可证实骨折的存在及移位情况。

常见到骨折近端呈内收位，脑骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肮骨的外侧骨皮质插人近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。

无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形。

治疗脑骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。

(一)复位方法在麻醉后仰卧于骨科牵引床上。

助手在伤侧肩外展45°、前屈30°、上臂中立位、屈肘90°位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引，待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位。

待骨传导音恢复或X线证实骨折复位良好后，缓慢放松牵引，沿肱骨纵轴线轻轻叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌人准确、牢固。

再次X线证实复位正确可靠，即可进行外固定。

(二)固定1．超肩小夹板固定根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定。

超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至脓骨前方，上至肩峰前上方；外侧块下至脑骨外上端，上至肩峰外上方；后侧块下至肱骨后下端，上至肩峰后上(图)，在上臂部捆扎三道，在肩部将前侧、外侧、后侧三块板尖端所携带的活扣串联在一起，从肩、背、对侧腋窝到胸前方捆扎固定(图)。

注意松紧度适当，避免压迫腋窝及肘部神经血管。