联合眼前段重建的二期后房型人工晶体植入术

中国基层医药２００５年ｌ１月第ｌ２卷第１ｌ期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｒｉｍ　Ｍｅｄ　Ｐｈａｒｍ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２００５，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．１１　联合眼前段重建的二期后房型人工晶体植入术　

黄伟奇李瑞庄　【摘要】　目的　探讨联合重建眼前段结构及二期后房型人工晶体植入的方法及效果。方法　对３６例　４３眼伴有不同程度眼前段结构紊乱的无晶体眼患者，行眼前段重建和后房型人工晶体植入术。眼前段重建　包括虹膜粘连松解、瞳孔成形、瞳孔区机化膜切开、前段玻璃体切除术等。结果　均顺利植入后房型人工晶　体。随访６～１２个月。术后视力≥Ｏ．３者３６眼，占８３．７％；瞳孔圆形者３３眼，占７６．７％；人工晶体正位者３８　眼，占８８．４％；无严重并发症。结论　在具备良好的手术条件、熟练的显微操作技术下，联合眼前段重建的二　期后房型人工晶体植入术可获得满意的效果。　【关键词】　晶体植入，眼内；眼前段重建；晶体，人工　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｌｅｎｓｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃ－　ｔｉｏｎ　ＨＵＡＮＧ　Ｗｅｉ—ｑｉ，ＬＩＲｕｉ—ｚｈｕａｎｇ．Ｄｅｐａ￣　ｌｍｅｒｉｔ　ｏｆＯｐｈａｔｈａｈｎｏｌｏｇｙ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＧｕａｎｇｄｏｎｇＩｖｉｅｄ—　ｉｃａｌ　Ｃ￣３ｌｌｅｇｅ．Ｚｈａ￣ｑｉａｎｇ，５２４００１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖｅｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｒｅ—　ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｅｃｏｎｄａｒ３ｒ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｌｅｎｓ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｌｅｎｓ　ｉｍ—　ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｗａｓ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄ　ｉｎ　４３　ａｐｈａｋｉａｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．　Ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ：ｓｙｎｅｃｈｏｔｏｍｙ．ｒｅｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｒｉｄｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｐｕｐｉｌ　ｒｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｍｅｍｂｒａｎｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｕｐｉｌ　ｅｒｅａ，ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｉｎ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｉｎ　６～１２　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｖｉｓｕａｌ　ａｃｕｉｔｉｅｓ　ｉｎ　３６　ｅｙｅｓ　ｗｅｒｅ≥０．３（８３．７％）ａｎｄ　ｒｏｕｎｄ　ｐｕｐｉｌ　ｉｎ　３３　ｅｙｅｓ　（７６．７％）．Ｎｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｈａｐｐｅｎｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔ　ｃａｎ　ｈａｖｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｅｆｆｅｃｔ　ｔＯ　ｐｅｒｆｏｒｍ　ｏｆ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｌｅｎｓ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｓｕｒｇｅｒｙｓｋｉｌｌ　ａｎｄ　ｂｅｔｔｅｒ　ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌｅｎｓ　Ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ；Ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｌｅｎｓｅｓ，ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　

后房型人工晶体二期植人是矫正无晶体眼的理　想方法…。但是有些病例因严重的眼外伤或白内　障术中并发症处理不当等原因造成虹膜广泛粘连、　虹膜根部离断、瞳孔变形移位、前房玻璃体疝、瞳孔　区机化膜等眼前段结构紊乱，使二期后房型人工晶　体植人发生困难或受到限制。我们自１９９５年采用　虹膜粘连松解、虹膜根部离断缝合、瞳孔成形、瞳孔　区机化膜切开等多种方式重建眼前段，联合后房型　人工晶体植入治疗眼前段结构紊乱的无晶体眼３６　例４３眼，获得良好效果。现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料收集１９９５年６月至２００２年１２月，在我院　住院治疗的因各种原因致眼前段结构紊乱的无晶体眼患者　３６例４３眼，男２５例，女１１例；年龄５～７０岁，平均２６．８岁。　术前视力手动或指数１８眼，０．０１～０．０９者２１眼，≥０．１者４　眼。其中角巩膜穿通伤合并外伤性白内障术后２７眼，白内　障抽吸术后１４眼，白内障囊外摘出术后２眼。均无单纯二　期植入后房型人工晶体条件。无晶体眼病程２个月至１５　年，平均１８．６个月。　１．２眼部情况均存在不同程度的眼前段结均紊乱。全部　病例均可见虹膜粘连，包括粘连占２个象限２２眼，广泛后粘　连１２眼，虹膜与原手术切口粘连５眼。虹膜根部离断３眼，　上方虹膜缺损３眼。瞳孔明显移位、变形、散大３６眼。玻璃　体脱入前房６眼。瞳孑Ｌ区致密机化膜２　６眼。后囊破损　作者单位：５２４００１广东湛江．广东医学院附属医院眼科　８眼。玻璃体混浊６眼。术前用彩色多普勒超声诊断仪检　查眼后段情况，无视网膜脱离。　１．３手术方法　１．３．１虹膜分离、瞳孔成形　采用角巩缘切口。前房注入　粘弹剂，用自制截囊针沿后房间隙分离粘连虹膜。分离粘连　范围以人工晶体光学部所在位置游离及人工晶体襻所在部　位后房间隙开放为限。虹膜根部离断者．缝合复位。瞳孔明　显移位，用Ｖａｎｎａｓ剪在瞳孔移位方向对侧的瞳孔缘做瞳孔　括约肌剪开，使瞳孔恢复圆形、居中。有虹膜缺损或瞳孔散　大超过６　ｍｍ，用１０．０聚丙烯线间断缝合虹膜相邻的边缘，　使瞳孔成形。　１．３．２瞳孔区机化膜切开用截囊针在视轴区机化膜表面　松解粘连，使残留皮质松动、游离将其吸出。然后用连接粘　弹剂的截囊针在视轴区机化膜最薄弱处钩开形成小破口，边　操作边注入粘弹剂至后房，使机化膜与前界膜尽量分离。用　切割头扩大破口致３　ｍｍ×３　ｍｍ。致密较厚的机化膜用　Ｖａｎｎａｓ剪剪去３　ｍｍ×３　ｍｍ的圆形机化组织。前房有玻璃　体残留，行前段玻璃体切除术。　１．３．３植入人工晶体　后房型人工晶体直径大小及襻的类　型，应根据后房开放程度、瞳孔直径大小来决定。对于缺少　残留囊膜、机化膜支撑的病例，采用人工晶体单襻或双襻缝　线固定方法植入。　１．３．４术后处理　术后当天始静脉滴注地塞米松７～１０　ｎａｇ，连续５～７　ｄ，同时球结膜下注射地塞米松２　ｍｇ及庆大　霉素２万ｕ。用托吡卡胺滴眼液散瞳。术后随访６～１２个　月，平均１０个月。　２　结果　２．１术后视力　术后矫正视力＞／０．３者３６眼，占８３．７％，其　１５６２·　中国基层医药２００５年ｕ月第１２卷第ｌ１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｒｉｍ　Ｍｅｄ　Ｐｈａｒｍ，Ｎｏｖｅｍｈｅｒ　２００５．Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．ｕ　中＞／０．５者２６眼，０．１～０．２者６眼，占１４％，＜０．１者１眼。　影响视力恢复的主要原因为重度弱视４眼，角膜白斑３眼。　２．２眼部情况瞳孔保持圆形或基本圆形、位置居中者３３　眼（７６．７％）．其中瞳孔活动度良好者２０眼。术后虹膜与人　工晶体粘连６眼．瞳孔不规则３眼。人工晶体正位者３８眼　（８８．４％）。人工晶体移位或轻度倾斜５眼，人工晶体赤道部　局限性裸露２眼。　２．３并发症术中分离粘连虹膜时，前房积血４眼，术后经　保守治疗积血全部吸收。术后瞳孑Ｌ区、人工晶体表面纤维素　渗出２２眼，经药物治疗后吸收。一过性高眼压４眼，未进行　特殊处理。不同程度角膜水肿２０眼，术后２周内消退。无　人工晶体脱位、眼内炎、视网膜脱离等严重并发症发生。　３讨论　白内障摘出联合后房型人工晶体植入术是目前　治疗白内障的主要方法＿】Ｊ。后房型人工晶体植入　的重要条件是有开放、足够的后房空间及稳固的支　持或依托【２，３　Ｊ。松解虹膜粘连、修复缺损虹膜和瞳　孔成形是重建眼前段的首要步骤。术前充分散瞳检　查，选择虹膜粘连范围较窄和后房开放程度较好的　位置进行有效的松解，同时充分利用残留囊膜或机　化膜作为后房型人工晶体植入后的支撑。术中充分　分离上方粘连的虹膜组织和行前段玻璃体切除，对　瞳孔成形、消除瞳孔区的玻璃体疝对人工晶体的干　扰和远期对视网膜的影响具有良好作用Ｌ４　Ｊ。对虹　膜广泛后粘连，尤其是周边部虹膜与机化膜粘连甚　紧，估计难以分离者，无需过分强求完全分离，仅以　人工晶体光学部所在区域游离及袢对应部位开放为　限Ｌ５　Ｊ。术中须借助粘弹剂来形成和维持有效的操　作空间，减少对角膜、虹膜组织的损伤，同时应利用　粘弹剂的软支持、软分离作用，及其止血或防止出　血、扩大瞳孔的功能ｌｕ６ｊ，有效地减少手术操作和并　发症。术中前房应形成水密状态，保持前房形成稳　定，易于准确操作。经过虹膜粘连松解，瞳孔不能恢　复圆形居中者，在人工晶体植入后，在瞳孔移位相反　方向的瞳孔缘放射状剪开，用１Ｏ—Ｏ聚丙烯长针缝线　将移位方向两侧的虹膜缝合１或２针，使瞳孔位置　

居中且呈圆形。在切除瞳孔区机化膜时，尽量保留　周边的残留囊膜和机化膜，作为人工晶体植入后的　依托，可避免行人工晶体缝线固定植入，从而减少手　术操作和人工晶体缝线固定植入所引起的术后眼内　炎、视网膜脱离等严重并发症，提高手术成功率。只　要后房开放的程度达到要求，通常应选择植入直径　较大的后房型人工晶体，可减少术后人工晶体瞳孔　夹持、赤道部暴露等并发症。本组有３６眼，利用周　边残留机化膜作依托，将后房型人工晶体植入到睫　状沟，经术后随访观察，人工晶体均能保持正位，可　能与人工晶体襻周围组织炎症反应和纤维组织包裹　有关，同时人工晶体襻在睫状沟内的伸展作用和它　的顺应性亦保证了其在眼内的稳定　Ｊ。本组病例　４３眼术前均存在不同程度的眼前段结构紊乱，术后　矫正视力≥Ｏ．３者３６眼，占８３．７％，无严重并发症　发生，取得了满意的效果。　眼前段结构紊乱条件下行眼前段重建联合后房　型人工晶体植入，手术操作复杂，难度大，术后通常　有较严重葡萄膜炎症反应，甚至出现纤维素性渗出，　需全身及局部使用大剂量和较长时间的皮质类固　醇；选择短效的扩瞳剂活动瞳孔，减少术后虹膜的粘　连。术后正确的处理，可以使手术成功率增加，视功　能恢复到最佳状态。　参考文献　ｌ　刘奕志，李绍珍．折叠式人工晶状体二期植入　中华眼科杂志，　１９９７，３３：３２８．　２　Ｌｕｂｎｉｅｗｓｋｉ　ＡＪ，Ｈｏｌｌａｎｄ　ＥＪ，Ｖａｎ　Ｍｅｔｅｒ　ＷＳ，ｅｌ　ａ１．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｅｙｅｓ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｎｓｓｃｌｅｒａｌｌｙ　ｓｕｔｕｒｅｄ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ　ｌｅｎｓｅｓ．　Ａｍ　Ｊ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，‘１９９０，ｌ　１０：２３７—２４３．　３黄家瑛．后房型人工晶体手术并发症的处理和预防．江苏临床医　学杂志，２０００，４：５４４．５４５．　４缪晓平，韩真真，Ｂｅｎｎｅｒ　ＪＤ．后房型人工晶体巩膜缝线植入术．中　华眼科杂志，１９９３．２９：２２．２４　５何守志眼前段结构紊乱的Ⅱ期后房型人工晶状体植入术．中国　实用眼科杂志，１９９７，ｌ５：１７２．　６熊全臣，郭绒霞，冯朝晖，等．眼前段结构紊乱的二期后房型人工　晶状体植入．中华眼科杂志，２０００，３６：９０．　’　（收稿日期：２００５．０３．０４）