曲靖市城镇居民医疗保险特殊慢性病申报表

表一

曲靖市城镇居民医疗保险特殊慢性病申报表

医保中心：编号：

后由医院盖章再附在申报表后报送医保中心，资料不全或达不到文件规定条件的不可以申报。