2 慢性肾炎综合征诊疗指南
2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南()精选全文完整版
精选全文完整版2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
（二）分类1．根据病变发生的部位分类[1]：（1）原发性甲减（primary hypothyroidism）亦称甲状腺性甲减，最常见。
由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗所致的甲减。
（2）中枢性甲减（central hypothyroidism）是垂体性和/或下丘脑性甲减的统称，少见。
常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。
由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减（tertiary hypothyroidism），罕见。
主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。
（3）甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）属常染色体显性遗传病。
由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。
临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。
2．根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、131I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
3．根据甲状腺功能减低的程度分类：分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
4．根据甲减发生的年龄分类：成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。
（三）流行病学甲减的患病率差异较大，与促甲状腺激素（thyrotropin, thyroid stimulating hormone, TSH）诊断切点值、性别、年龄、种族等因素有关。
TSH诊断切点值越低，患病率越高。
成年甲减患病率女性高于男性，随着年龄的增长而升高。
亚临床甲减患病率高于临床甲减。
广西常见疾病分级诊疗双向转诊
广西常见疾病分级诊疗双向转诊指南（试行）（13个专科、144种常见疾病）广西壮族自治区卫生和计划生育委员会目录心内科常见疾病分级诊疗双向转诊指南....................... - 9 - 冠心病................................................ - 9 - 心律失常............................................. - 10 - 先天性心脏病......................................... - 16 - 高血压危象及顽固性高血压............................. - 17 - 顽固性心力衰竭....................................... - 19 - 严重瓣膜病........................................... - 20 - 重症心肌炎........................................... - 23 - 严重大血管疾病....................................... - 24 - 神经内科常见疾病分级诊疗双向转诊指南.................... - 26 - 阿尔茨海默病......................................... - 26 - 癫痫................................................. - 27 - 癫痫持续状态......................................... - 28 - 多发性硬化........................................... - 29 - 视神经脊髓炎谱系疾病（视神经脊髓炎）................. - 30 - 格林-巴利综合征（吉兰-巴雷综合征）................... - 32 - 肌病（注：原为肌肉原发性疾患）....................... - 34 - 脊髓病............................................... - 35 - 帕金森病............................................. - 36 - 中枢神经系统感染..................................... - 38 - 重症肌无力........................................... - 40 - 蛛网膜下腔出血....................................... - 41 - - 2 -脑出血............................................... - 42 - 缺血性脑血管病....................................... - 43 - 肾脏疾病分级诊疗双向转诊指南............................ - 46 - 急性感染后急性肾小球肾炎............................. - 46 - 急进性肾炎综合征..................................... - 47 - 慢性肾炎综合征....................................... - 48 - 肾病综合征........................................... - 49 - 狼疮性肾炎........................................... - 51 - 过敏性紫癜性肾炎..................................... - 53 - 糖尿病肾病........................................... - 54 - 乙型肝炎病毒相关性肾炎............................... - 56 - 多发性骨髓瘤肾病..................................... - 57 - 间质性肾炎........................................... - 58 - 高血压肾病........................................... - 59 - 急性肾损伤（急性肾衰竭）............................. - 60 - 慢性肾脏病（慢性肾衰竭）............................. - 62 - 呼吸科常见疾病分级诊疗双向转诊指南...................... - 64 - 呼吸衰竭............................................. - 64 - 重症肺炎............................................. - 66 - 慢性阻塞性肺疾病..................................... - 67 - 支气管哮喘........................................... - 68 - 支气管扩张症......................................... - 69 - 原发性支气管肺癌..................................... - 70 - 肺血栓栓塞症......................................... - 71 -- 3 -胸腔积液............................................. - 72 - 普外科常见疾病分级诊疗双向转诊指南...................... - 74 - 急性胰腺炎........................................... - 74 - 甲状腺结节........................................... - 74 - 乳腺癌............................................... - 76 - 胃、十二指肠、小肠肿瘤............................... - 77 - 胰腺肿瘤............................................. - 79 - 腹股沟疝、股疝、切口疝............................... - 80 - 结直肠肛门外科常见疾病............................... - 81 - 肝脏外科常见疾病..................................... - 82 - 胆道外科常见疾病..................................... - 83 - 血管外科部分疾病..................................... - 84 - 腹主动脉瘤........................................... - 84 - 胸腹主动脉夹层动脉瘤................................. - 86 - 颈动脉体瘤........................................... - 87 - 累及大血管的腹膜后肿瘤............................... - 88 - 肾动脉狭窄........................................... - 88 - 下肢动脉硬化闭塞症................................... - 89 - 颅外颈动脉硬化闭塞症................................. - 90 - 静脉血栓栓塞症（下肢深静脉血栓形成、肺栓塞）......... - 91 - 骨科常见疾病分级诊疗双向转诊指南........................ - 93 - 股骨颈骨折........................................... - 93 - 骨盆骨折............................................. - 93 - 胫骨平台骨折......................................... - 94 - - 4 -踝关节骨折........................................... - 94 - 四肢长骨干骨折....................................... - 95 - 股骨头缺血坏死/髋关节发育不良........................ - 95 - 膝关节骨关节炎....................................... - 96 - 骨肿瘤............................................... - 96 - 运动损伤............................................. - 97 - 关节置换术后松动/感染................................ - 97 - 颈椎骨折（颈3-7）................................... - 98 - 胸腰椎脊柱骨折....................................... - 98 - 脊柱结核............................................. - 99 - 腰椎间盘突出症...................................... - 100 - 妇科常见疾病分级诊疗双向转诊指南....................... - 102 - 宫颈疾病............................................ - 102 - 子宫内膜癌.......................................... - 103 - 卵巢恶性肿瘤........................................ - 104 - 子宫肌瘤............................................ - 105 - 闭经................................................ - 106 - 功能失调性子宫出血.................................. - 108 - 产科常见疾病分级诊疗双向转诊指南....................... - 110 - 妊娠合并心脏病...................................... - 110 - 妊娠期肝病.......................................... - 110 - 妊娠期糖尿病........................................ - 111 - 妊娠合并甲状腺功能异常.............................. - 112 - 妊娠期高血压疾病.................................... - 112 -- 5 -早产................................................ - 113 - 前置胎盘............................................ - 114 - 双胎妊娠............................................ - 115 - 儿科常见疾病分级诊疗指南............................... - 116 - 社区获得性肺炎...................................... - 116 - 支气管哮喘.......................................... - 117 - 腹泻病.............................................. - 118 - 急性肾小球肾炎...................................... - 120 - 肾病综合征.......................................... - 120 - 泌尿系感染.......................................... - 121 - 过敏性紫癜.......................................... - 122 - 心肌炎.............................................. - 123 - 心律失常............................................ - 125 - 先天性心脏病........................................ - 128 - 肺动脉瓣狭窄........................................ - 129 - 主动脉缩窄.......................................... - 130 - 房间隔缺损.......................................... - 131 - 室间隔缺损.......................................... - 132 - 动脉导管未闭........................................ - 133 - 法洛四联症.......................................... - 134 - 完全型大动脉转位.................................... - 134 - 热性惊厥............................................ - 135 - 化脓性脑膜炎........................................ - 136 - 常见精神疾病分级诊疗双向转诊指南....................... - 138 - - 6 -脑血管疾病所致精神障碍.............................. - 138 - 难治性精神分裂症.................................... - 139 - 难治性抑郁症........................................ - 140 - 强迫症.............................................. - 141 - 偏执性精神障碍...................................... - 143 - 躯体疾病所致精神障碍................................ - 144 - 康复医学科常见疾病分级诊疗双向转诊指南................. - 146 - 脑卒中康复.......................................... - 146 - 颅脑损伤康复........................................ - 147 - 脊髓损伤康复........................................ - 148 - 小儿脑瘫康复........................................ - 149 - 骨折术后康复........................................ - 150 - 人工关节置换术后康复................................ - 151 - 手外伤康复.......................................... - 152 - 周围神经损伤康复.................................... - 153 - 腰椎间盘突出症康复.................................. - 154 - 颈椎病康复.......................................... - 155 - 肩周炎.............................................. - 156 - 膝关节骨性关节炎.................................... - 157 - 眼科常见疾病分级诊疗双向转诊指南....................... - 158 - 角膜病变............................................ - 158 - 白内障.............................................. - 159 - 复杂性白内障........................................ - 161 - 急性闭角型青光眼/原发性开角型青光眼................. - 163 -- 7 -裂孔源性视网膜脱离.................................. - 164 - 糖尿病性视网膜病变.................................. - 165 - 玻璃体出血.......................................... - 167 - 复杂性眼外伤........................................ - 169 - 化学性眼部烧伤...................................... - 170 - 皮肤科常见疾病分级诊疗双向转诊指南..................... - 173 - 红斑狼疮............................................ - 173 - 皮肌炎.............................................. - 175 - 天疱疮.............................................. - 176 - 恶性黑色素瘤........................................ - 178 - 尖锐湿疣............................................ - 179 - 麻风病.............................................. - 181 - 梅毒................................................ - 182 - 皮肤鳞状细胞癌...................................... - 184 - 药疹................................................ - 185 - 银屑病.............................................. - 189 - 硬皮病.............................................. - 192 -- 8 -心内科常见疾病分级诊疗双向转诊指南冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。
过敏性紫癜
过敏性紫癜(henoch-schonlein syndrome)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。
是2-8岁的儿童最常见的血管炎综合征，多由于机体接触某些致敏物质从而发生变态反应导致引起过敏性紫癜。
以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。
该病的临床表现各异，部分表现不典型，典型皮疹出现前诊断困难，急性期易被误诊、误治。
【临床表现】皮肤紫癜为本病的特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多。
起初为紫红色斑丘疹，数日后转为暗紫色，最终发展成棕褐色，皮肤紫癜一般在2-6周后消退；胃肠道症状，主要是由血管炎有引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔，一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，可伴有呕吐，呕血少见；关节症状，可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。
关节腔有浆液性积液，但一般无出血，可在数日内消失，不留后遗症；肾脏症状，症状轻重不一，与肾脏症状的严重程度无一致性关系，多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴有高血压及浮肿。
大多数可完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭；其他症状可有颅内出血，偶可累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累计呼吸系统可发生喉头水肿、哮喘、肺出血等。
【鉴别诊断】皮肤型，需与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。
药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。
血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。
血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变；关节型，关节肿痛者应与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗O抗体明显增多，血沉增快。
主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热、痛，运动受限可有助于鉴别；腹型，腹痛型紫癜患者应与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，有肌紧张及反跳痛可有助于鉴别；肾型，需与急性肾小球肾炎、狼疮肾炎、肾结核等区别。
肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状，狼疮性肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。
儿科诊疗指南与操作规范【范本模板】
费县人民医院儿科疾病诊疗常规及操作规范科室：住院病人诊疗规范 (3)新生儿缺氧缺血性脑病 (4)新生儿颅内出血 (4)新生儿ABO血型不合溶血病 (5)感染性疾病： (6)先天性感染 (6)新生儿败血症 (7)新生儿化脓性脑膜炎 (7)小儿重症肺炎的诊治 (8)支原体肺炎的诊治 (9)小儿出血性疾病： (11)特发性血小板减少性紫癜诊治 (11)弥散性血管内凝血的诊治 (12)血友病 (12)血尿诊断与鉴别诊断 (13)急性肾小球肾炎诊治 (14)慢性肾炎综合征治疗 (16)急性呼吸衰竭的诊疗常规 (18)先天性心脏病 (20)一、室间隔缺损 (20)二、房间隔缺损 (21)三、动脉导管未闭 (21)四、法洛四联症 (22)五、大动脉转位 (23)六、主动脉缩窄 (23)七、肺动脉瓣狹窄 (24)甲状腺功能减退症 (25)甲状腺功能亢进症 (26)儿童期糖尿病 (27)川崎病 (30)心肌炎的诊治 (31)哮喘的诊治 (32)小儿结核的诊断 (34)操作规范：气管插管术 (34)腰推穿刺 (35)腹腔穿刺 (36)胸膜腔穿刺抽液 (37)胸膜腔穿刺抽气 (37)胸骨穿刺 (38)住院病人诊疗规范1、诊断规范（1)医师熟练掌握本专科疾病疾病诊疗规范和诊疗指南.（2)诊断依据必须符合诊疗规范。
（3）一般病例由主管医师诊断，疑难病例由主治或主治以上医师确诊。
（4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊。
（5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因。
（6)非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定。
(7)特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批。
（8）普通病例三日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊.（9)禁止滥用检查手段和过度检查行为,根据病情选择适宜的临床检查.（10)有创检查需征得患者或家属同意并签字认可.（11）按时完成入院常规检查:必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。
分清化浊胶囊治疗特发性膜性肾病湿热瘀阻证的临床观察
两 组 患 者 ２４h 尿 蛋 白 定 量 比 较 ,差 异 无 统 计 学 意 义
治疗 １６ 周.
(
P ＞０
０５). 治疗第 ８ 周,观察组 ２４h 尿蛋白低于对
３
１ 观 察 指 标 ①２４h 尿 蛋 白 定 量:分 别 于 治 疗 前
疗第 １２、
１６ 周,两组患者 ２４h 尿蛋白定量均低于治疗
９５％ ;有效:中医临床症状、体 征 有 好 转,证 候 积 分 减 少
调脂、抗血小板 聚 集、抗 凝 治 疗,具 体 药 物 如 下. 阿 托
善,甚至加重,证 候 积 分 减 少 不 足 ３０％. 总 有 效 ＝ 临
９０ mm Hg(
１ mm Hg≈０
１３３kPa)以下,并 对 症 给 予
伐他汀 钙 片 [齐 鲁 制 药 (海 南 )有 限 公 司,国 药 准 字
０５);两 组 患 者 血 浆 白 蛋 白 均 高 于 治 疗
１０
２)岁;平均病程(
８
９±４
２)个月.观察组男 ２０ 例,
观察组中医证候总有 效 率 为 ９１
４３％ (
３２/３５),高 于 对
程(
９
２±４
０)个月.两组患者一般资料比较,差异无统
前(
P ＜０
０５),且观 察 组 高 于 同 期 对 照 组(
通信作者:刘光珍,
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第一作者:平高华,
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３ 版 )中 IMN 的 疾 病 诊 断 标 准 １ 和 «肾 活 检 病 理 学 »
甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019版)解读
甲状腺激素抵抗综合征(RTH)，罕见
1. 中华医学会,等.中华全科医师杂志. 2019;18(11):1022-1028.; 2. Li Y, et al.Thyroid. 2020 Apr;30(4)568-579.
目录
指南解读
识别、诊断与转诊 治疗
疾病管理
识别
症状体征
相关病史 实验室检查
识别
诊断
甲减的诊断流程
转诊
检测血清TSH、FT4
TSH、FT4 原发性临床甲减
TSH、FT4正常 原发性亚临床甲减
阳性
TPOAb、TgAb
Hale Waihona Puke 阴性自身免疫性甲状腺炎
非自身免疫原因的甲减
是
否
伴甲状腺肿大
TSH或正常、FT4
中枢性甲减
MRI检查垂体和下丘脑病 变，测定其他垂体激素
TSH、FT4 排除垂体腺瘤 甲状腺激素抵抗综合征
1. 中华医学会内分泌学分会．中华内分泌代谢杂志. 2017;33(2):167-180.; 2.林果为,等.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2017:2276-2282.; 3. 葛均波,等.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社.2018:689-690.
识别
诊断
转诊
鉴别诊断——甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）
甲减的一般治疗
注意保暖
避免感染等各种应 激状态
中华医学会,等.中华全科医师杂志. 2019;18(11):1022-1028.
有贫血者根据病因可 补充铁剂、维生素B12 或叶酸
碘
缺碘者应补碘
甲减的药物治疗
L-T4
• 主要采用左甲状腺素(L-T4) 单药替代治疗，一般需要终 生用药1
医院内科心包积液体征临床思维诊疗指南
文档序号：XXYY-ZLZN-001文档编号：ZLZN-20XX-001XXX医院心包积液体征临床思维编制科室：知丁日期：年月日心包积液体征临床思维心包积液是心包疾病的重要体征，常见于渗出性心包炎及其他非炎症性心包病变。
各种原因的心包炎早期仅在听诊时闻及心包摩擦音，当心包内渗出液增多，达到一定量时，才出现心包积液的体征。
一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.有无感染病史病毒及细菌感染时均可有发热，甚至寒战；结核感染时常有午后发热、夜间盗汗等结核毒血症症状。
2.有无风湿病病史风湿性心肌炎，包括心内膜心肌及心包炎症常可出现心包积液。
3.有无肺部或纵隔肿瘤史当肿瘤累及心包时可出现心包积液；心包间皮瘤为心包原发性肿瘤，较少见，但可有心包积液；肺部或纵隔肿瘤超剂量放射治疗后可导致放射性心包炎，继而出现心包积液。
4.有无心脏手术或外伤史各种心脏手术或外伤后因自身免疫反应可导致心包炎或心包积液。
5.有无慢性肾炎、肾功能不全史尿毒症性心包炎多为干性胸膜炎，以心包摩擦音为主；亦有出现心包积液者，常为尿毒症的晚期表现。
6.有无心包填塞表现如端坐呼吸、气促、发绀、心动过速等。
7.注意起病急缓化脓性心包炎常起病急聚；结核性心包炎则起病缓慢；肿瘤性心包炎病情进展快，积液产生速度快且量大。
(二)体格检查重点1.体温、脉搏体温高提示感染，奇脉提示心包积液。
2.体位前倾、呼吸困难，提示心包积液量大或增长迅速，应警惕心包填塞。
3.有无颈静脉怒张、肝脏肿大及肝颈静脉回流征阳性等体循环瘀血的表现。
4.有无浅表淋巴结肿大应除外转移性肿瘤或结核。
5.有无心包填塞的体征心率快，心音遥远，心浊音界向两侧扩大，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致，并随体位改变而变化。
6.有无Ewart征表现为左肩胛下角处触诊语颤增强，叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音。
(三)实验室及辅助检查1.必须要做的检查超声心动图显示心包腔内液性暗区。
胸部X线片可见心包积液。
肾内科临床路径
（肾内科）卫生部下发的112个病种临床路径六、肾内科疾病临床路径6.1终末期肾脏病6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3急性肾损伤6.4IgA肾病行肾穿刺活检终末期肾脏病临床路径（2009年版） 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。
对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。
2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。
1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、超声心动图； （4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。
2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
血液内科疾病诊疗规范+技术操作
3．重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。
第二章 缺铁性贫血
缺铁性贫血(IDA)是体内贮存铁(包括骨髓、肝、脾及其他组织内)消耗殆尽，不能满 足正常红细胞生成的需要，而使血红素合成减少而引起的贫血。
(5)免疫抑制剂 CTX 的治疗。CTX40mg／kg／d，连用 5 天，主要副作用为出血性膀胱
炎和第二肿瘤。
(6)异体造血干细胞移植
2．慢性再生障碍性贫血的治疗
(1)雄性激素 为首选治疗，疗程不少于 6 个月，可选用以下任何一种制剂。主要毒
副作用为肝脏毒性(以康力龙多见)，男性化作用(以丙睾多见)。
5．达那唑 口服 0.2g，每日 3 次，可单独使用或与肾上腺皮质激素合用。
第四章 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(AA)是一种由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血 衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床常表现为较为严重 的贫血、出血和感染。
【临床表现】 主要的临床表现为贫血、出血和感染。根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分 为急性和慢性再障。 1．急性再障 起病急，贫血进行性加重；出血部位广泛，可有深部出血；感染严重， 一般抗感染治疗无效。 2．慢性再障 起病及进展慢。贫血是主要和首发表现。出血以皮肤和黏膜为主，少 有严重感染。 【实验室检查】 1．血象 全血细胞减少。三系减少的程度不一定一致，急性再障降低的程度更严重。 网织红细胞降低。 2．骨髓象 骨髓小粒少，脂肪多。多数穿刺部位显示增生不良，如增生活跃则巨核 细胞减少，非造血细胞增多。 【诊断要点】 1．诊断标准： (1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； (2)一般无肝脾肿大； (3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)， 骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加)； (4)能除外引起全血细胞减少的疾病，如 PNH，MDS—RA，急性造血功能停滞，骨髓纤
中医妇科先兆子痫子痫诊疗规范诊疗指南2023版
先兆子痫子痫先兆子痫、子痫是妊娠高血压综合征的危重症候，见于妊娠晚期，初产妇、双胎、其母有妊高征病史和羊水过多的孕妇易于发生。
中医学有称子痫为“产惊”者。
多因热甚生风，肝风夹痰火内动，或阴血亏虚，血虚生风所致。
【诊断】1.妊娠晚期有高血压、水肿、蛋白尿，并出现头昏胀痛、眼花、脱腹胀闷恶心者，为先兆子痫。
如不采取紧急措施可发展成子痫，出现阵发性抽搐、昏迷。
尤其在分娩期，临产前或产后24小时内易于发生。
2.子痫发作时间长，程度重，抽搐频繁，并进入昏迷状态的，有内闭外脱的危险。
3.先兆子痫，需与妊娠合并高血压、妊娠合并慢性肾炎相区别（后两者在妊娠前即有高血压或慢性肾炎病史）。
【治疗】一、辨证论治本病在先兆子痫时，着重解决肝阳（包括胎火）有余、肾阴不足的矛盾。
进入子痫阶段,着重解决风火痰的矛盾。
产褥子痫则以血虚生风的矛盾为主。
治疗时，应采取各种有效措施，包括西医的镇静、降压、利尿等治法，以较快地控制病症。
如经多种治疗均无效，即应设法终止妊娠而予引产。
1.先兆子痫妊娠晚期水肿，头昏胀痛，眼花，视物模糊，胸闷，恶心，呕吐，舌红苔薄腻，脉弦滑数。
治法：育阴潜阳，清肝平肝。
方药举例：杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减。
枸杞子IOg,菊花5g,生地黄10g,白芍10g,珍珠母30g,钩藤15g,石决明15g,天麻5g,黄苓5g,泽泻10g:加减：口苦便秘、肝火旺者，去枸杞子；加龙胆草10g，夏枯草12g。
4.子痫（1）风火型：头晕，目眩，心悸，气短，面色潮红，胸闷，恶心，呕吐，忽然眩晕倒仆，昏不知人，颈部强直，四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，少时自醒，醒后复发，舌红或绛，脉弦有力而数。
治法：镇肝熄风，清心泻火。
方药举例：羚羊钩藤汤加减。
羚羊角粉（分冲）1〜l∙2g,白芍IOg,黄连3g,黄苓5g,石决明15g,龙齿15g,钩藤15g,生地黄12g,茯神12g,菊花5g,竹茹IOg,贝母6g。
加减：如属痰火而见昏迷痰鸣气壅的，去生地黄、白芍；加天竺黄6g,石菖蒲5g,鲜竹沥（冲服）1匙，竹沥半夏6g。
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慢性肾炎综合征
【概述】
慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血压、
水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病
变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及
病期不同，主要临床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。我国以 IgA 肾
病最多见。各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。慢性肾炎综
合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如血压增高、
贫血等），最终发展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型是决定肾功
能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢），
血压控制不好及持续大量蛋白尿者，肾功能恶化较快，但也与是否重视保护肾脏及治疗
是否恰当有关。慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），因此，本文
主要介绍慢性肾炎。
【临床表现】
慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。
多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程
度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。
1．临床起病特点
（1）隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。
多通过体检发现此病。
（2）慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不
同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突
出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。
（3）急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发
作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓
解。
2．实验室与影像学检查
实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在 1～3g／d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可
见管型。B 型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。
3．肾脏病理
慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计
预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括 IgA 肾
病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血
管性肾小球肾炎等。
病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消
失。
【诊断要点】
慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即
为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，
病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治
疗。
慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出
者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增生性肾炎（如 IgA 肾病等）感染后
急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性
肾小球肾炎。
慢性肾炎主要与下列疾病鉴别：
1. 无症状性血尿或（和）蛋白尿临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿或（和）蛋
白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或（和）蛋白尿
可以转化为慢性肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。
2.感染后急性肾小球肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴
别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内（数日）病
情急骤恶化，血清 C3 一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎1～2
月多可自愈。
3.原发性高血压肾损害 慢性肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害（即良性
肾小动脉性硬化症）鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾
损害，远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿
改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、
脑、视网膜）并发症。
4.继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表
现及特异性实验室检查（自身抗体阳性及其他免疫学异常），一般不难鉴别。
5.遗传性肾炎（Alport 综合征） 常为青少年（多在 10 岁之前）起病，患者有阳
性家族史（多为性连锁显性遗传），同时有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、
肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。
【治疗方案及原则】
慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞
增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及
防治合并症为主要目的。
可采用下列综合治疗措施：
1．积极控制高血压 可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心
血管合并症，并改善远期预后。
（1）治疗原则：
①力争达到目标值：如尿蛋白
②降压不能过低过快，保持降压平稳。
③一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。
④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。
（2）治疗方法：
①非药物治疗:限制饮食钠的摄入， 伴高血压患者应限钠（<3g／d）， 钠入量控制在
80～100mmol，降压药物应该在限制钠饮食的基础上进行；调整饮食蛋白质与含钾食物
的摄入；戒烟、限制饮酒；减肥；适当锻炼等。
②药物治疗:常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体
拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。由于 ACEI 与
ARB 除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。
使用 ACEI与 ARB 类药物应该定期检测血压、肾功能和血钾。部分病人首次应用 ACEI
与 ARB 两周左右出现血肌酐升高，需要检查有无危险因素，如果未超过基础水平的
30％，仍然可以继续应用。有双侧肾动脉狭窄者禁用。肾功能不全患者应用 ACEI 与 ARB
要慎重，尤其注意防止高血钾。少数患者应用 ACEI 有持续性干咳的不良反应，可以换
用 ARB 类。
2．减少尿蛋白并延缓肾功能的减退：蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严
格控制。ACEI 与 ARB 具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。
但应预防低血压的发生。
3．限制食物中蛋白及磷的摄入：低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与
高滤过状态，延缓肾小球硬化，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食，保证进食优质
蛋白质（动物蛋白为主）。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足
机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。限制蛋白入量后同样可以达到低磷饮食的
作用。
4．避免加重肾损害的因素：感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊
乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎
药、造影剂等），均可能损伤肾，应避免使用或者慎用。
5．糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其
病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用应根据病因及病
理类型确定。
6．其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。