新生儿记录单
201904新生儿转运交接记录单
科室
科室：
科室：
时间：年 月 日 时 分
时间：年 月 日 时 分
护士签名：
护士签名：
Situation
（情景）
诊断：
体温：℃ 血糖：mmol/l 血氧饱和度：%
经皮测胆红素值：mg/dl □其他
Background
（背景）
出生时间：年月日时分 出生体重：kg
分娩方式：□自然分娩 □剖宫产 □胎洗 □产钳
面色：□红润 □异常（◇青紫 ◇苍白 ◇灰暗 ◇）
哭声：□响亮 □异常（◇微弱 ◇不畅 ◇不哭 ◇）
脐带：□干燥 □异常（◇渗液 ◇渗血 ◇）
皮肤：□完好 □其他（◇伤口：□无 □有
Recommendation
(建议)
□无
□有
传染病：□无 □有
孕母情况：□孕周W □胎膜早破 □其他
喂养方式：□母乳 □人工喂养□未开奶
预防接种：□正常接种 □未接种（◇卡介苗 ◇乙肝疫苗）
耳声发射检查：□执行 □未执行 新生儿疾病筛查：□执行 □未执行
Assessment
(评估)
□身份确认
Apgar 评分：分 现在体重：kg
呼吸：□平稳 □异常（◇浅促 ◇三凹症 ◇不规则 ◇）
新生儿科护理记录单的书写规范
新生儿科护理记录单的书写规范一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．书写时应当使用中文和医学术语。
四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。
六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。
七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。
八．根据医嘱选择护理记录单。
新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。
九．记录新生儿监护单时⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。
⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确，做什么，记什么。
⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。
⒋入量①奶量记录于喂养方式栏内。
②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。
正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。
十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。
⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。
⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。
4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。
5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。
6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。
新生儿患者护理记录单设计及应用
３２ 护理记 录客 观 、 实 ， ． 真 记录 方 法 科 学合 理 ， 映 了 反
２ ２ 应 用 表格式 新生儿 护理记 录均 用蓝 黑 墨水笔 填 患 者的 动态 信 息 贾 丽 英 一 ． 总结 归纳 护理 记 录应遵 循 三 三个重点 、 个不能有 ” 三 的原则 ， 即有 问题 随 写 ， 护理记 录单悬 挂 于患 者床 头 ， 求 值 班 护 士随 时 “ 个随时 、 将 要 病情 变化 随时 记 ， 特殊 检 查 、 疗 、 药及 手 术前 治 用 记录 ， 如无特殊病情 变化 每 ２ｈ记 录一 次 。记 录 内容 要 时记 ， 求及 时 、 确 、 观 、 实 ， 反映 患 者 的动 态 信 息 。新 后 随时记 ； 点记 录客观事 实 ， 准 客 真 能 重 重点 记 录护理 行 为 ， 重点
表 １ 新 生 儿 患者 护 理记 录
１ １ 原有护 理记录 单未体现 专科性 ．
适 用 的是全 院患 者 ， 不符 合 新生 儿疾 病 的特 点 ， 虽是 表 ２ 改进后 的表格式 新 生儿患者护 理记录 单
科室
姓名
陛另
阵 龄
ｌ号 来
住院病历号
篮光 治疗 监 测 项 目 入 量 （ ｌ 出量 （ ｌ ｍ： ｍ ： 护 理 瘸 情观 察 主要 疾瘸 诊 断 ： 心 呼 药物 小便 大便 率 血 吸 血 淋 肢 日 时 箔 体 体 、 ＾ 氧 ， 压 母 配 量 暇 浴 吸 睡 端 脐 皮哭 期 重 入 出 阔 温 次 ｍ 饱 次 乳 方 温 ｍ和 速 Ｊ 色 性 ／肤 名 ｝ ＾ ｝ ＝ ｝ ± 允 眠 温 ｝ ｆ 称 度 奶 曩 里 色 臀 擦 户 ｝ 措蘸和效果 ｇ 状 口 分 Ｉ 度 分 － Ｉ 水 一 澡 保 ～
新生儿护理记录单的设计与应用
字 记 载 。它 是 医 疗 、 理 、 学 、 研 工作 的 重 要 资 料 之 一 ， ］ 护 教 科 是 衡 量 护 理 质 量 的 重 要 依 据 ， 是 维 护 护 患 双 方 在 护 理 活 动 中合 也
法 权 益 的 法 律 性 文 件 。 目前 我 国 卫 生 部 下 发 了有 关 护 理 病 历 书
到护 理 记 录省 时 、 捷 、 效 、 质 。 设 计 前 进 行 了 相 关 文 献 检 便 高 优
索 ， 据新 生儿 护 理 特 点 及 常 见 疾 病 观 察 要 点 ， 合 住 院 新 生 儿 根 结
文 章 编 号 ：０９ ６９ （００１ ０ ７ — ２ １０ — ４３２１）Ａ一 ０２ ０ 护理 记 录是 护 士根 据 医 嘱 和病 情对 病 人 住 院期 间 护 理 过 程 的客 观 记 录 ， 护 理 人 员 对 病 人 病 情 观 察 和 实 施 护 理 的 原 始 文 是
疾病构成分析 ， 咨询新 生儿专家 ， 照“ 循法 规 、 观反 映 、 经 按 遵 客 便于操作” 的原 则 设 计 出 表 格 式 新 生 儿 护 理 记 录 单 。 该 记 录 单 适 用 于 新 生 儿 监 护 室 住 院病 人 的病 情 变 化 、 疗 、 理 实 施 情 况 治 护 及效 果评 价 记 录 ， 代 原 来 的 特 护 记 录 单 加 叙 述 式 文 字 记 录 方 取
２ ０ １ （ ）： １ ０ ７， ７ ６ ７ ３．
Ｅ ３ 李莉． ４ １ 临床护理人 员锐 器损伤 的调查 及 防护对 策［ ］ 全科 护理 ， Ｊ．
２ ９ ７２ ： ７ ００ ， （ Ｃ） ４ ５—４ ６ ７．
新生儿首针乙肝和卡介接种记录单
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：市县乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时出生体重: 千克
三、预防接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：
卡介苗
接种日期：年月日时
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
监护人签名：接种医生签名：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日。
新生儿科护理记录单及填写说明
精选2021版课件
7
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。 （3）CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给 氧浓度。 （4）氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧 疗箱浓度记录。 （5）面罩：记录面罩给氧流量。
精选2021版课件
9
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
精选2021版课件
12
如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰 凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理 盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将 患儿置于氧疗暖箱。
精选2021版课件
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12、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。 因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护 士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补 记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护 理”栏内注明补记时间后签全名。
精选2021版课件
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新生儿科护理记录单填写说明
一、使用对象： 出生日龄在28日以内的患儿住院时，应
选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28 日的患儿住院，应选择护理记录单。
精选2021版课件
新生儿护理及母乳喂养指导记录单
床号
床号
特级护理专人守护，掌握病人六知道，随时观察病情变化
10
六知道一项不知扣0.5分，其它一项不足扣3分
应用护理程序方法观察病情，体现专科特点，客观准确，护理措施落实，效果评价真实，及时记录
10
未遵循护理程序的方法实施护理扣3分，专科护理不到位扣3分，护理记录缺陷一处扣1分
实行班班交接，有安全护理措施，确保“四无”无褥疮、无烫伤、无坠床、无意外
健康教育落实到位
10
未行健康教育扣10分，健康教育缺重点项目一项扣3分
科室检查
100
护理部检查
特级、一级护理质量考评标准
年度日期：日期：
检查项目
分
值
评分方法及标准
1、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩
5
一人衣帽鞋不整洁扣2分，无菌操作未戴口罩不得分
2、操作前后须洗手
3
操作前未洗手或手消毒一人扣1.5分
3、无菌物品与非无菌物品严格分开放置
17、污物按规定处理，终末消毒符合要求
6
一项不符合要求扣3分
18、病区整洁，便器管理符合要求
8
一处不清洁扣2分，一个便器管理不符合要求扣1分
19、各项监测符合要求，妥善保存监测报告
5
一项监测不符合要求扣1.5分，资料保存不全扣1分
20、治疗室、无菌间按要求消毒，院感记录完善
5
未消毒不得分，一分记录缺项扣1分
5
每项不足扣1分
床单元整洁，物品放置有序，床单、被套清洁、干燥、平整、无渣屑及便迹、血迹
10
每项不足扣2分
严格实行抢救制度，抢救配合及时、到位
5
违反制度不得分，执行欠缺一处扣1分
急救药物、器材使用正确
医院新生儿室护理记录单书写制度
医院新生儿室护理记录单书写制度
1、护理记录单楣栏完整不漏项，页面清洁无涂改，字迹清晰可辨。
2、每周一晨起测量患儿体重并登记记录，小于2000g患儿每天测体重。
3、严密监护患儿生命体征及病情变化，每1小时记录生命体征一次，有病情变化随时记录，时间精确到分。
4、体温高于或低于正常体温患儿应采取措施，30分钟后应复测体温并记录。
5、患儿病情变化应立即报告值班医生并遵医嘱处理，及时记录患儿病情变化时的症状体征、处理及处理后情况。
新生儿重症监护室专科护理记录单内容要求：
（1）详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤、末梢循环、脐带、出入液量情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。
（2）做特殊护理（口腔、会阴、红臀护理等）、特殊检查和化验、特殊操作（动脉穿刺、气管插管等）需记录描写；
（3）吸氧患儿写明流量、吸氧方式；做雾化治疗、吸痰，要描述痰液的性质和量；
（4）蓝光照射等有时限要求的要写明起止时间；
（5）出入量栏：总出入量24小时起止（昨日7：00-今日7: 00）。
（6）交班情况简单描写：面色、神志、肤温、吸氧状态、皮肤完整度、置管情况等并签名。
6、书写过程中出现错误，应用双横线划去，修改内容改在下方，上方注明修改时间、签全名，不得采用刮、粘、涂，每页涂改不得超过三处。
7、护理记录单新入院从第一页开始，转入者接前页。
8、抢救结束后6小时内完成护理记录。
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脐带：臀部：红臀尿布疹：有、无其他：
预防接种：卡介苗：未已日期：年月日
在院哺乳法：母乳人工混合大便情况：
脐血检验康华氏反应新生儿疾病筛查ห้องสมุดไป่ตู้是否其他：
诊断：正常健康儿：是否
出院建议：
医师签名：
出院日期：年月日
医疗表格统一编号X-XX
X X X X医院
装
订
线
新生儿记录
母亲姓名：病案号：
婴儿姓名：出生：年月日时分出生证号：
产后诊断：母孕期伴发疾病：
新生儿性别：男女出生状况：分娩方式：
分娩过程：破膜时间月日时分宫内窘迫：无有Apgar评分：1＇5＇
出生时处理复苏抢救方法：脐带处理：眼睛滴药：
体格检查
新生儿右足印
产妇左拇指印
取印者签名：
一般情况：强、中、弱皮肤：胎脂：
体重：g身长：cm坐高：cm
头部：产伤：变形水肿血肿
头围cm双顶径：cm
前囟cm五官：
唇：口腔：
胸部:发育:正常异常双肩径：cm胸围cm
心：肺：
腹部：脐出血：有、无肝：脾：包块：
四肢：指：趾：
生殖器：男性睾丸：已降未降肛门：
检查者签名：
出院记录
一般情况：良好中等差出生时体重：kg