附录1课堂讨论病例

附录1 课堂讨论病例 病例1 （局部血液循环障碍） 患者男性，15岁，因左股骨下端（近膝关节处）骨肉瘤（发生于骨组织的恶性肿瘤）而行高位截肢术。术后一直卧床。术后半个月时由家长搀扶下床活动。患者用其右腿试行跳动几步后突然跌倒在地， 呼吸和心跳当即停止。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （1）本例患者突然死亡的首位可能原因？： （2）按该首位死因推测本例患者如此突然死亡的有关病理条件？ （3）按该首位死因推测本例患者于死后剖验时有可能检见的最重要的病变部位及其肉眼形态特点？

病例2 （局部血液循环障碍/损伤的修复和创伤愈合） 患者女性，30岁，患风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄和关闭不全）多年，曾经数次左心 衰竭。一年前，患者于妊娠九个月时发生左心衰竭住院，住院治疗两周余，左心衰竭缓解，遂因胎儿宫内窒息而行剖腹产术。术后患者全心衰竭，并在手术后5天，在床上用力排便时突感左胸疼痛且随呼吸加重，呼吸困难加重，咳出血痰；X光胸大片，显示左肺下叶有一块约3cm×4cm近似楔形的阴影，其尖端指肺门；查体时除原有的二尖瓣瓣膜病和左心衰竭的心、肺体征外，还在左肺下部区域听到胸膜磨擦音（提示胸膜发生了纤维素性渗出性炎症）。经积极治疗后，心、肺病情渐轻，但剖腹产时所致的腹部皮肤手术切口曾部分裂开（约长3cm），并继发感染，经多日换药后愈合，出院。最近两个月来，患者又因持续低热而再次住院。患者再住院后不久，曾有一次突发性剧烈腰痛和一过性血尿。同时左上腹、左季助部（脾区）疼痛；血液培养，有草绿色链球菌生长。临床诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”。经相应治疗后，病情稍好转。于再次住院后两周时，患者突然左眼失明，随即又出现左侧上、下肢瘫痪（左侧偏瘫）和昏迷，经抢救无效死亡。[自学《病理学》教材中有关“心瓣膜病”和亚急性感染性心内膜炎的内容] 根据已学过的病理学知识，并参考有关教材的内容，讨论： （1）患者自剖腹产后至死亡的这一年期间，身体有关部位可能发生了哪些病变？（不讨论风湿性心瓣膜病的病变） （2）这些病变在发生和发展上的因果联系？ （3）这些病变的可能结局

病例3 （炎症） 一名患急性化脓性中耳炎的小儿，未得及时、有效治疗，持续一段时间后，突然高热、寒战、头痛、呕吐、继而谵妄、惊厥、以至昏迷。查体发现“脑膜刺激征“（即颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性等）；腰椎穿刺时，脑脊液压力增高、脓性、蛋白定性强阳性。脑脊液离心后涂片镜检：发现葡萄球菌。外周血细胞计数达18×109/L，其中，嗜中性白细胞占90%。死后剖验：发现颅底脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎和颞叶内脑脓肿。 根据已学过的“炎症“有关理论，并自学《耳鼻喉科学》”中耳炎“和《病理学》“脑膜炎”、“脑脓肿”等有关内容以后，讨论： （1）本病例由最初的“化脓性中耳炎”发展为“脑膜炎”和“脑脓肿”的病理演变过程： （2）本病例颅内病变的肉眼和镜下形态。

病例4 （肿瘤） 患者女性，56岁 主诉 上腹部疼痛6个月，腹胀一个月。 现病史 患者于6个月自觉上腹部无规律性疼痛，并逐渐加重，食欲逐渐减退，时而黑便，服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果；近一个月来上腹部胀痛加重，并有肝区不适，曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦，乏力；近一个月来有时咳嗽，偶尔痰带血丝。 过去史 患者的8年来经常于进食后觉上腹部疼痛，曾做上消化道钡餐X线造影、胃镜 检查。胃粘膜活检：病理诊断为“符合（胃小弯）慢性溃疡；（胃窦）重度慢性萎缩性胃炎、中-重度肠化并中—重非典型增生。”一年来胃痛持续，食欲差，消瘦，无力，曾有多次黑便。 查体 一般情况差，明显消瘦、衰弱、贫血貌，低热，血压偏低，呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛。腹部稍隆起，腹水征阳性，剑突下饱满，可触及鸡蛋大肿块，肝脏稍大。指肛检查：于直肠前凹可触及栗子大肿物，稍硬、固定。直肠镜检查：无异常发现。妇科检查：盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物。 胸部X线照片：两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃X光线钡餐造影检查：于胃幽门窦前壁可见一个约4cm×3cm×3cm的边界不齐的充盈缺损区域，边缘略呈堤状隆起，中央区凹陷。 胃纤维内窥镜检查： 于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域，约6cm×5cm，灰白色，较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失；于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡，其内径约3cm，底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域，多处咬取组织送病理科进行活组织检查（活检）。胃粘膜活检病理诊断：粘液性腺癌，低分化（印戒细胞癌）,侵及浆膜层,淋巴管和小静脉的腔内含有癌细胞栓子.胃液和腹水脱落细胞学检查:查见肿瘤细胞,多为印戒样肿瘤细胞. 住院经过:患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗,病情继续恶化,呈现恶病质.住院后三个月余,患者又突然排泄黑便,血压下降至50/30mmHg。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （1）本例患者于尸体剖检（尸检）时，有可能在哪些部位发现哪些相关的病变？ （2）本例患者的原发性病变是什么？该原发性病变与其他病变有何联系（即该原发性病变是如何发生发展的）？ （3）分析本例患者的死亡原因。 病例 5 （心血管疾病） 患者女性，30岁，20年前在一次“感冒、咽痛”后大约一个月时，自觉膝、踝等大关节游走性疼痛，发热，进而因出现心慌、气短而第一次住院。当时查体：体温38℃。咽红，扁桃体肿大，心率108次/分，呼吸急促：膝、踝关节轻度红肿；四肢内侧皮肤和躯干皮肤可见散在的“环形红斑”；肘、膝、枕后等处可触及多个皮下小结，较硬，无压痛；心界扩大，心音较弱，听到心包摩擦音，血沉32mm/第一小时（正常值：0-20mm/第一小时），血清抗链球菌溶血素O：600单位（正常值<500单位）。经水杨酸类药物、肾上腺皮质激素和抗菌素等治疗后，病情缓解，出院。出院后，关节肿痛等间断发作。 患者于6年前，逐渐出现活动后心慌、气短，偶尔夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，因而再次住院。查体：端坐呼吸，双侧面颊潮红，口唇青紫，颈静脉怒张；心率115次/分，心律不齐；心尖部（二尖瓣听诊区）听到明显的收缩期吹风样杂音和比较响亮的舒张期隆隆样杂音；肺内可听到湿性罗音（水泡音）；X线胸片显示心界向两侧扩大；肝肿大（其边缘在肋下缘2cm处触及）；下肢中度水肿。给予西地兰、洋地黄药物和有关支持疗法等后，病情缓解，出院。 患者于一个月前因发热、心慌、不能平卧数日，并突然左眼失明一天而第三次住院。查体：心率快，心律不齐，呼吸急促，体温39℃；胸前壁皮肤散在多个小出血点；心脏杂音同前；血常规；血红蛋白80g/L,白细胞18×109/L，嗜中性白细胞（PMN）占86%。血培养：有草绿色链腰疼。于第三次住院后半个月时，突然右侧偏瘫，昏迷，经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （1）本例患者在20年间三次住院各患什么病症？这此病症之间的联系如何？ （2）本例患者20年前首次发病时，其心脏会呈现什么病变？皮下病变如何？ （3）本例患者死后剖检时，会在哪些器官、组织内发现一些什么病变？并思考这些病变的病理与临床联系。

病例 6 （泌尿系统疾病） 患者女性，34岁，因5个月来经常恶心、头晕、食欲差并日益加重而住院。入院时查体：营养差，贫血貌（面色和睑结膜苍白），心率较快（86次/分），血压210/120mmHg；血红蛋白70g/L，红细胞3.2×109/L，白细胞6.8×109;血尿素氮（BUN）20mmol/L(正常值：2.5-6.4mmol/L),尿比重低并固定于1.010;B超检查：双侧肾脏明显缩小，表面不光滑。 患者于8年前因颜面水肿、蛋白尿住院。当时下肢重度水肿，血压120/80mmHg，尿蛋白 ；尿液镜检：红细胞0-1个/高倍视野，血清胆固醇10mmo1/L（正常值：2.83-6mmo1/l）,血清白蛋白20g/L（正常值；35-55g/L），血清补体含量低于正常。经治疗后，患者症状缓解出院。 本次住院后，虽经治疗但病情无好转，血BUN逐渐升高，并出现全身水肿、胸水和腹水，胸腹水均为漏出液，闻及心包摩擦音，血压持续升高，尿量显著减少，患者于住院后3个月时因抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （1）本例患者8年前首次住院时和后来再次住院时可能各患何种肾脏疾病？它们这间是否有可能存在因果联系？ （2）本例患者8年前患病时和后来死亡时的肾脏病变（肉眼和光镜）？8年前肾脏病变的免疫荧光和电镜观察所见？ （3）本例患者的死因分析

病例 7 （呼吸系统疾病） 患者男性，58岁，河北省承德地区人，因两个月来间断性剧烈头痛、喷射性呕吐住院。患者重度吸烟30余年。近20年来，每年冬春季节剧烈咳嗽，咯白色粘痰或黄色脓痰。近10年来，常有大量脓痰或痰中带血，偶尔大口咯血。近5年来，于较大活动量后，自觉心慌、气短、并逐渐加重。一年前，胸部X线透视发现胸廓的扩张度和膈肌的活动度均降低；X线胸片显示肺容积增大，膈位降低，肺野的透明度增加，肋间隙增宽，肋骨近于水平走行，右下叶支气管灶性囊状扩张呈现蜂窝状，右肺下叶灶性不张。 住院后查体：呼吸急促、微弱、桶状胸、颈静脉怒张，下肢水肿，肝大；两肺底湿性罗音；颅脑CT检查发现右颞叶有一直径约2.5cm的近圆形肿物。诊断为“脑瘤”，逐行开颅探查术。术中，切除小块肿物组织进行冰冻快速切片检查，病理诊断为“脑内转移性小细胞未分化癌，建议检查肺部。”手术后，床边拍摄X线胸片，发现右肺门有一不规则形肿物阴影伸入肺内，边界不清。患者于开颅术后一直处于昏睡状态，并现高热，两肺布满细小湿性罗音。于手术后10天经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （1）本例患者20年前、10年前和5年前有可能各患何病？它们之间的可能联系？有关的病理变化及其与临床表现的联系？ （2）本例患者死前两个月以来的症状、CＴ检查、颅内肿物的病理学检查与手术前一年和手术后的Ｘ线胸片检查结果之间有何联系？提示在何部位发生了何种疾病？本例最后所患疾病的病理－临床特点如何？ （３）本例患者的死因分析？

病例8（消化系统疾病） 患者男性，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的黄疸三个月、近一周来神志恍惚入院。患者于15年前曾有过食欲不振、呕吐和黄疸史，由传染病医院诊为“乙型病毒性肝炎”，经住院治疗后病情有所缓解；遂后，经常乏力、食欲差、肝区不适等，肝功能化验“不正常”，B型超声波检查发现肝肿大。5年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。 住院后查体：显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大小鱼际处明显发红；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；双侧乳房的乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小。 实验室检查：血清SGPT180单位（正常值，<30单位），白蛋白35g/L，球蛋白43g/L,胆红素40цmol/L;血清乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）+乙型肝炎病毒心抗原（HbcAg）+，