输尿管镜在上尿路上皮癌治疗中的作用

输尿管镜在上尿路上皮癌治疗中的作用Role of Ureteroscopy in Treatment of Upper Tract Urothelial Carcinoma输尿管镜在上尿路上皮癌治疗中的作用上尿路尿路上皮癌(UTUC) 并不常见，占所有尿路上皮肿瘤的不到 10%。

输尿管镜治疗 (URS) 是低风险疾病的一线治疗方法，并且由于技术进步和手术经验的增加而得到越来越多的应用。

本综述着眼于与 URS、新兴技术以及腔内辅助治疗在 UTUC 管理中的作用相关的患者结果。

URS 已在 UTUC 的管理算法中确立了自己的地位，并且大量证据支持其用于低风险疾病，其中肿瘤学结果可与传统的肾输尿管切除术(RNU) 相媲美。

现在可以使用URS 管理较大的肿瘤，其发病率低于根治性手术，但相关的局部复发率和进展为 RNU 的风险更高，因此，患者选择和密切监测仍然是关键。

尽管新型聚合物和可生物降解支架的开发可能会改善药物向上尿路的输送，但在UTUC 中辅助腔内治疗（丝裂霉素 C 或 BCG）的证据有限。

URS 在低风险 UTUC 中具有明确的作用，其在较大肿瘤中的使用似乎适合选定的患者队列。

辅助腔内治疗的疗效尚未确定，尽管输送技术的发展是有希望的。

同样，预计激光技术的进一步发展将进一步扩大 URS 的作用。

介绍上尿路尿路上皮癌(UTUC) 并不常见，占所有尿路上皮肿瘤的不到 10%。

在诊断时，发现 60% 的 UTUC 是侵入性的，根治性肾输尿管切除术(RNU) 传统上是金标准治疗[ 1]。

在过去的三十年里，在选定的UTUC 病例中使用内窥镜管理已经积累了经验。

UTUC 的内窥镜管理可以通过经皮或输尿管镜方法进行。

输尿管镜管理(URS) 越来越多地用于经皮途径，这归因于许多因素，包括改进的输尿管镜设计、柔性器械的出现和激光技术的进步。

这些技术因素与经验的增加和手术技术的传播相结合，这是由于病例集中在大手术单位[ 2]。

虽然输尿管镜治疗UTUC 的早期经验仅限于特定患者群体，例如双侧UTUC、孤立性肾单位或已确诊的慢性肾病，但随着时间的推移，内镜治疗的适应症已经扩大。

2020 年发布的最新 UTUC 的 EAU 指南建议对所有低风险肿瘤进行肾脏保留治疗，输尿管镜治疗是适合它的病变的第一线治疗 [ 3 ]。

低风险 UTUC 定义为单灶性疾病、肿瘤大小小于 2 厘米、细胞学分级低、输尿管镜活检分级低、横断面成像未见侵入性方面[ 3 ]。

对低风险患者进行输尿管镜治疗的基本原理是，由于肾功能的保留和手术发病率的降低，总体生存结果可能优于RNU。

然而，内镜下治疗的患者需要密切监测，因为复发和进展为 RNU 是有据可查的事件。

我们讨论了 URS 对 UTUC 的扩展作用，重点是肿瘤学结果、腔内治疗、肿瘤消融方式和新兴技术。

文献检索在 2000 年 1 月 1 日至 2020 年 8 月 30 日期间，对 Medline 和Embase 在线数据库的英语出版物进行了文献搜索。

使用的搜索词为“上尿路上皮癌”、上尿路移行细胞癌、“UTUC”结合“内窥镜管理”或“输尿管镜检查”或“URS”，或“RIRS”或“逆行肾内手术”，或“激光消融”或“肾输尿管切除术”或“丝裂霉素”，或“MMC”或“BCG”或“膀胱内复发”。

论文由两位作者（NJ + HD）独立鉴定和筛选。

描述<40名患者的生存结果的研究被排除在外。

对于描述腔内治疗的研究，至少需要 10 名患者才能纳入。

纳入了 40 篇论文进行最终分析，并综合了相关研究进行叙述性回顾。

纳入标准1.所有关于接受 UTUC 内镜治疗的患者的英语研究报告2.使用 MMC 或 BCG 进行腔内治疗排除标准1.非英语文章2.叙述性评论文章、病例报告、实验室或动物研究3.未提供感兴趣结果的灰色文献和研究搜索结果汇总在系统评价和元分析(PRISMA) 流程图中的首选报告项目中（图 2）。

1) [ 4 ]。

URS 和 RNU 的比较结果在过去的二十年中，UTUC 的 URS 使用率呈上升趋势。

对国家癌症数据库 (NCDB) 10 年期间（2004-2013 年）的分析强调了这一点，该分析显示内窥镜消融率从 9.8% 增加到 11.5%，而 RNU 的总体率从59.6 下降到 56.7 %[ 5 ]。

此外，一项类似时间段的分析发现，在学术机构接受治疗、年龄较大且合并症较少的患者更有可能接受内镜治疗而不是 RNU [ 6 ]。

只有少数研究比较了 URS 与 RNU 的结果，其中不包括随机对照试验，因此，大多数纳入的研究是回顾性病例系列研究或比较研究（表1) [ 7 – 25 , 26 ·]。

比较研究的结果应该谨慎解释，因为接受 URS 的患者通常有这种方法的必要适应症（例如孤立肾或双侧肿瘤），通常经过仔细选择，并且可能处于较低阶段。

此外，仅由URS 管理的患者的明确病理阶段并不总是可用的，因此通常无法与接受RNU 的患者进行直接比较。

此外，在报告该数据的研究中，RNU 研究组中侵入性UTUC 阶段(≥ pT2) 的分布显着更高（RNU 高达67%，URS 高达 24%），进一步扭曲了分析。

在纳入的研究中，URS 的 5 年癌症特异性生存率 (CSS) 为 71.2-94.7%，而 RNU 组为 64-92%。

在由 URS 管理的患者中，RNU 的进展率为8.9-53%。

关于接受初始输尿管镜治疗后延迟RNU 的患者的生存结果存在相互矛盾的报道。

两项利用监测、流行病学和最终结果(SEER) 数据的研究将接受初级RNU 的患者与接受初始内镜治疗后RNU 的患者进行了比较。

第一项比较了接受 RNU 的 838 名患者与初始内镜治疗后接受 RNU 的 167 名患者，发现后一组的 5 年 CSS 显着更差（HR 1.69，95%CI 1.07-2.69）个月，但总体上没有显着差异生存 (OS) [ 6]。

第二个是对 453 名低级别 UTUC 患者的倾向评分分析，报告称虽然延迟 RNU 组在前 24 个月内有相似的结果，但在此期间之后，生存曲线差异显着，接受治疗的患者 OS 和 CSS 较差初步内镜管理。

此外，接受延迟RNU 的患者的CSS 与仅接受内镜治疗的患者相似 [ 13 ]。

另一方面，Gurbuz 等人。

分析了一个国际多中心数据库，发现内镜干预后延迟RNU 的患者（n = 175）与原发RNU（n = 1093）相比，5 年 CSS 没有差异，分别为 77% 和 73%（p = 0.365）[ 9 ]。

此外，消融治疗史与癌症特异性死亡率无关（HR 0.79 [0.55–1.22] p = 0.185）[ 9 ]。

总体而言，在承认报告研究的局限性的同时，URS 结果在短期内可能与RNU 在精心挑选的低级别肿瘤中相似。

不过，进展为 RNU 的速度仍然很高，因此密切监测至关重要。

输尿管镜消融术后生存结果与RNU 相比，URS 允许诊断评估和原发性肿瘤消融，具有保留肾脏和降低手术发病率的优点。

这些研究中的大多数是回顾性的单中心系列，由于这种情况的罕见性，对国家数据集进行了一些报告分析。

对纳入研究的分析显示，患者人数在40 至186 人之间，中位年龄为65 至 75.2 岁。

随访时间在 11.7 至 96 个月之间存在很大差异。

纳入研究的 5 年总生存率为 57% 至 75%，5 年癌症特异性生存率为 64% 至 94.7%（表1）。

苏格兰等人。

报道了 168 名患者中最大的 URS 回顾性系列之一，报告平均肿瘤大小为16.8 毫米，发现5 年CSS 为92.6%，无复发生存率为30% [ 26 ·]。

值得注意的是，跨研究报告的CSS 可能被高估了，因为组织学确认并未普遍进行，并且高达 16% 的视觉怀疑UTUC 可能存在良性病理[ 27 ]。

转移进展的报道并不常见，但之前的报告估计，URS 后的合并率为 9%，低风险疾病的 5 年无转移生存率为 94% [ 27 ]。

上尿路复发输尿管镜术后管理初始 URS 肿瘤消融后的复发率为 19-90.5%，进展为 RNU 的率为 8.9-53%（表1）。

许多研究已经检查了预测 URS 后复发或进展为RNU 的风险因素。

莫哈帕特拉等人。

报道了两个机构的一系列 170 名患者，其中89 名患者进展为RNU。

他们发现，在进展为RNU 的患者中，输尿管镜检查、活检分级和尿细胞学阳性率较高。

此外，他们计算出 URS 后 2 年不接受 RNU 的概率为 50%，URS 后 5 年为 20% [ 28 ]。

在另一组41 名内镜下治疗的患者中，肿瘤分级也可以达到无复发生存的预测状态[ 29 ]。

肿瘤大小是影响URS成功的重要标准。

Defidio 等人。

据报道，在60 名患者的队列中，通过内镜管理的UTUC > 1 cm 的 5 年疾病特异性生存率 (DSS) 较差（93% 对 67%）[ 23 ]。

另一项对 92 名接受钬/钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光治疗的患者进行的队列研究，中位随访时间为52 个月，报告显示肿瘤大小< 1 cm 与 > 1 cm 的无进展生存期无统计学差异厘米（68% 对 72%）。

本研究中疾病进展的唯一独立预测因子是初始活检时的肿瘤分级 [ 30·]。

苏格兰等人。

报道了一项回顾性队列研究，其中80 名患者（中位FU 43.6 个月）由 URS 管理的 5 年 CSS 管理的低级别 UTUC > 2 cm 为84%。

然而，90.5% 的肿瘤复发，20% 需要 RNU [ 22 ]。

最近一份涉及 87 名 UTUC 患者的 343 例 URS 的报告报道，在肿瘤 > 2 cm 的初始 URS 后平均随访时间为 4.9 个月时，局部复发率为 46%，而平均随访时间为 71%。

9.9 个月的肿瘤 < 2 cm。

这表明较大的肿瘤往往会在局部更快地复发，但在 12 个月的 URS 管理后，较大肿瘤组中只有一名患者需要RNU [ 31 ]。

在其他报告中，肿瘤位置和膀胱癌既往史也与较高的局部复发率相关，尽管这尚未得到一致的记录 [ 20 , 27 ]。

总体而言，数据表明肿瘤大小和分级仍然是 URS 初始成功的重要预测因素。

虽然可以用 URS 治疗较大的肿瘤（> 2 cm），但早期复发率可能很高，并且密切的内镜随访仍然至关重要。

URS 术后膀胱内复发率中位随访时间为 46-60 个月的纳入研究报告了 10% 至 60.6% 的膀胱内复发。

据报道，先前合并的膀胱内复发率为34% [ 27 ]。

尽管膀胱内复发取决于几个混杂因素，包括膀胱癌的既往史、肿瘤分级和分期，但有人认为 URS 在 UTUC 中的表现也可能是这一点的独立预测因子。