门诊特殊病种申请须知

门诊特殊病种申请须知

（一）、基本材料:

1、患者本人社会保障卡或身份证复印件;

2、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件(除高血压、糖尿病可由基层医疗机构开具相关

证明外，其余病种均需由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章);

3、一寸彩色照片1张;

（二）、特定对象另需出示的材料

1、高血压、糖尿病持符合条件的定点医疗机构住院资料(即出院小结)即可办理；无住院证

明资料的，则需三次门诊治疗的发票和药品费用清单；

2、慢性心衰还需携带3次医院门诊治疗的发票和药品费用清单；

3、肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B

超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）需提供乙肝病毒DNA检测阳性（丙型肝炎提供抗—HCV检测或HCVRNA阳性）及肝功能提示转氨酶异常的化验单，如病毒性肝炎正在治疗，肝功能已恢复正常，无法提供化验单可提供近期三次门诊治疗的发票和费用清单；（三）办理时间:正常上班时间