新版中医单病种—子宫内膜异位症

子宫内膜异位性疾病【定义】子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症与子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的子宫内膜异位所致，临床上常可两者并存，但其发病机制、临床表现、对卵巢激素的敏感性有所差异，在此分而述之。

当具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子官腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位，并受卵果激象的影响而发生周期性改变(生长、浸润、反复出血)，形成结节及包块，引起疼痛，不育等，称为子宫内膜异位症。

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生,形成弥没炳变或局限性病变，称子宫腺肌病。

多发生于30~50岁经产妇，15%~40%同时合并子宫内膜异位症,约半数合并子宫肌瘤。

本病相当于中医学“痛经”“不孕症”“薇瘕”“月经不调”崩漏”等范畴。

【诊断标准】一、临床诊断(一)临床症状下腹痛和痛经、不孕、性交不适、月经异常、其他特殊症状(肠道子宫内膜异位可出现腹痛、腹泻、周期性少量便血，膀胱子宫内膜异位可出现尿频、尿痛、周期性尿血，腹壁瘢痕子宫内膜异位可出现瘢痕处周期性疼痛，肺部子宫内膜异位可出现经期咳嗽、咯血及气胸)。

(二)体征子宫均匀性增大，子宫后位固定，一侧或双侧附件触及活动度较差的包块，直肠子宫凹陷、宫骶韧带、子宫后壁下段、阴道后穹窿等部位触及触痛性结节，子宫颈、阴道壁、瘢痕子宫处可见隆起的紫蓝色斑点或小结节。

(三)实验室检查血清CA125、抗子宫内膜抗体(EMAB)值测定可提高子宫内膜异位性疾病的诊断率，并可作为疗效评估和复发预测的指标。

(四)影像学检查B型超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和膀胱、直肠子宫内膜异位症的重要方法，可确定子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，一般囊肿呈圆形或椭圆形，与周围脏器粘连，囊壁较厚，且粗糙不平，囊内为密集细小强光点反射或不规则反射。

早期病灶超声诊断多无特殊发现。

盆腔CT及MRI对盆腔外子宫内膜异位症以及深部浸润病变的诊断和评估有一定意义，但费用昂贵，不作为初选的诊断方法。

二、病理诊断(一)子宫内膜异位症典型的异位内膜组织镜下在病灶中见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血(发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞)等成分。

临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄索细胞等出血证据,亦应视为子宫内膜异位症。

肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下子宫内膜异位症，发生率10%~15%，可能在本病的组织发生及治疗后复发方面起重要作用。

管(二)子宫腺肌病镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成，且为不成熟的内膜，属基底层内膜，对雌激素有反应性改变，但对孕激素无反应或不敏感，故异位腺体常呈增生期改变，偶尔见到局部区域有分泌期改变。

需要注意的是，经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴性并不能排除子宫内膜异位性疾病的诊断。

三、腹腔镜诊断腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的通用方法。

腹腔镜下看到典型的子官内膜异位病灶时，即可确定诊断；还可根据检查结果确定疾病分期。

对于盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不明原因不孕或腹痛患者，经腹腔镜检查可能发现病灶，若有可疑病灶，可直接做活检或热色试验以明确诊断。

诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理证实。

四、临床分期(一)美国生育学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”(表1)表1 ASRM修正子宫内膜异位症分期法(1997年)患者姓名日期I期(微型)：1~5分腹腔镜剖腹手术病理Ⅱ期(轻型)：6~15分推荐治疗Ⅲ期(中型)：16~40分Ⅳ期(重型)：>40分总分预后其他子宫内膜异位灶：相关病理：(二)中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的内异症临床分期份准[见于罗颂平、刘雁峰主编的《中医妇科学(第3版)》第272页]1.轻度①散在的病灶种植，卵巢触痛,正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成；②粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。

2.中度①卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm；②输卵管、卵巢有粘连；③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。

3.重度①卵巢子宫内膜囊肿大于3cm(单侧或双侧)；②盆腔粘连明显；③直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节；④病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动(重度广泛性)。

【辨证分型】子宫内膜异位性疾病以“瘀血阻滞胞宫、冲任"为基本病机。

由于外邪侵袭、情志内伤、禀赋体质或手术损伤等原因，使得离经之血积聚日久，流注经脉、脏腑，导致脏腑功能失调，冲任损伤，气血不和，瘀血阻滞，随月经周期而发病。

在疾病发生发展的过程中，瘀血阻滞胞宫、冲任，瘀积日久，又能影响脏腑、气血功能而致肝郁气滞、痰凝瘀结、瘀热互结，呈现血瘀、气滞、痰凝、瘀热交结，渐成癥瘕的病理改变。

由于疾病迁延难愈，“久病及肾”，病久耗气伤血,而致肾虚血瘀、气虚血瘀等虚实夹杂之证。

临床上子宫内膜异位性疾病大体上分为气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、热灼血资、痰瘀互结证等六个不同证型。

一、气滞血瘀证经前、经期小腹胀痛或刺痛进行性加剧，痛处固定，拒按，甚或前后阴坠胀欲便；经血或多或少，经来不畅，淋漓不断，色黯有块，块下痛减；下腹结块；胸胁胀痛，精神抑郁或烦躁易怒，舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。

二、寒凝血瘀证经前、经期小腹冷痛，坠胀痛，拒按，得热痛减；经行不畅，淋漓不尽，月经色黯有块，块下痛减；下腹结块；肢冷畏寒，面色苍白。

舌淡胖而紫黯，苔白，脉沉迟而涩。

三、肾虚血瘀证经行腹痛，腰脊酸软；月经先后无定，经量或多或少；婚久不孕；神疲体倦、头晕耳鸣，面色晦暗，,性欲减退；下腹结块。

舌黯淡或有瘀点，苔白，脉沉细。

四、气虚血瘀证经期或经后小腹坠痛，喜揉按，肛门坠胀；月经量多或少，色淡黯有块，经期延长，或崩漏日久不止；下腹结块；神疲乏力，面色不华，大便不实。

舌淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细弱无力。

五、热灼血瘀证经前、经期发热；腹痛拒按；经色黯红，质稠有块，周期提前或经期延长，月经量多；口苦咽干，烦躁易怒，大便干结；下腹结块，,触痛明显。

舌质红有瘀点，苔黄，脉弦数或滑数。

六、痰瘀互结证下腹结块;婚久不孕；经前经期小腹掣痛，疼痛剧烈，拒按；平时形体肥胖，头晕沉重；胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质黏，无味。

舌黯，或舌尖边有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。

【治疗方案】一、治疗原则(一)治疗目的减轻及控制疼痛、治疗及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少病情复发。

(二)治疗方法做到治疗的个体化—一根据患者年龄、疼痛程度、病变部位利轻重、婚姻和妊娠的要求及过去的治疗情况综合分析，决定治疗方案。

可分为手术治疗、药物治疗、介人治疗，以及辅助生育治疗等。

(三)基本原则中西医相结合、辨病辨证相结合、药物和手术相结合。

(四)辨证施治中医治疗应根据辨证分型进行治疗。

二、辨证施治(一)辨证施治1.气滞血瘀证(1)治法：理气行滞，化瘀止痛。

(2)处方：膈下逐瘀汤加减(当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，枳壳，玄胡，五灵脂，牡丹皮，乌药，香附，甘草)。

(3)中成药：①桂枝茯苓胶囊口服，20天为1疗程；②血府逐瘀丸口服，20天为1疗程；③散结镇痛胶囊口服，20天为1疗程。

2.寒凝血瘀证蒙(1)治法：温经散寒，活血化瘀。

(2)处方：少腹逐瘀汤加减(小茴香，干姜，玄胡，没药，当归，川芎，肉桂，赤芍，蒲黄，五灵脂)。

(3)中成药：痛经丸口服，7天为1疗程。

3.肾虚血瘀证(1)治法：益肾调经，活血化瘀。

(2)处方：仙蓉合剂加味(淫羊藿，肉苁蓉，制首乌，菟丝子，党参，黄芪，莪术，丹参，赤芍，延胡索，川楝子，牛膝)。

4.气虚血瘀证(1)治法：健脾益气，活血化瘀。

(2)处方：补阳还五汤加减(黄芪，当归，赤芍，地龙，川芎，桃仁，红花)。

(3)中成药：妇科回生丹口服，20天为1疗程。

5.热灼血瘀证(1)治法：清热凉血，活血化瘀。

(2)处方：清热调血汤加减(牡丹皮，黄连，生地黄，当归，白芍，川芎，红花，桃仁，玄胡，莪术，香附)。

(3)中成药:妇乐片口服,20天为1疗程。

6.痰瘀互结证(1)治法:化痰散结,活血祛瘀。

(2)处方:苍附导痰丸合桃红四物汤加减(苍术,白术,半夏,茯苓,香附,川芎,当归,桃仁.红花.白芍,制南星,枳壳,贝母,莪术)。

(3)中成药：散结镇痛胶囊口服，20天为1疗程。

(二)其他治疗1.中药保留灌肠通常应用于子宫内膜异位性疾病痛经较剧，或盆腔包块、后穹隆结节触痛明显者，可选清化散结、活血祛瘀之品，如忍冬藤、红藤、败酱草、白花蛇舌草、皂角剌、黄柏、莪术、延胡索、牡丹皮，水煎浓缩为100ml，于月经干净后临睡前排空大小便后保留灌肠，每晚一次，连用20次为1疗程，经期停用。

2.中药外敷选用理气活血、软坚散结之品研末，随症加减，进行穴位敷贴、脐疗等。

经期腹痛可用温经散寒的药膏如麝香痛经膏、暖宫贴等贴于下腹部或三阴交穴。

3.中药离子透入法将中药药液，借助药物离子导入仪的直流电场作用,将药物离子经皮肤和黏膜导入，以缓解子宫内膜异位性疾病患者的痛经症状和促进盆腔炎性渗出液及血肿包块的吸收。

三、西医治疗(一)期待疗法无症状或仅有轻微盆腔疼痛而无体征的子宫内膜异位性疾病I期患者在一定时期内不采取治疗措施，而仅予以临床随访，密切关注病情变化。

疑似子宫内膜异位症、或有影像学依据或血CA125支持依据，如患者年轻，迫切希望生育，也可先行期待疗法3~6个月，必要时转手术或结合辅助生育技术。

(二)药物治疗有生育要求的轻度患者、年轻无继续生育要求的重度患者可采用药物治疗。

可供选择的药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。

复方短效口服避孕药为雌、孕激素复合剂，是药物治疗内异症的常用方法，连续或周期用药6个月；含孕激素左炔诺孕酮的宫内节育系统曼月乐(简称LUS-IUD)对患有子宫内膜异位性疾病伴有疼痛、不再要求生育的妇女是避孕和治病的有效手段，尤其适用于深部浸润型内异症者；达那唑每天600~800mg，分2~3次口服，共6个月；孕三烯酮2.5mg，一周2次，共6个月；孕激素受体拮抗剂米非司酮每天口服25mg,造成团经,使病灶萎缩,长期疗效有待证实;促性腺激素释放素类似物(GnRH-a)依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每月1次共用3~6个月，应用GnRH-a3个月以上，多主张应用GnRH-a+反向添加方案,根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始，治疗剂量个体化，有条件应监测雌激素水平，据此指导临床用药。

(三)手术治疗手术可以明确诊断，确定病变程度、类型、活动状态，进行切除、减灭病变，分离粘连，恢复解剖，有助干妊娠，减轻症状,减少或预防复发。