个案小组小组规范

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个案小组小组规范

篇一:小组案例

“诵读经典,传承文明”国学启蒙小组

一、小组基本情况

青少年在社会化的过程中受到家庭、学校、社会多方面影响,尤其是受到互联网和朋辈的影响,在社会化过程中出现许多问题,所以帮助青少年树立正确的行为准则,养成良好的学习、生活习惯,获得正确的为人处事的态度和方法就显得尤为重要。

今天的孩子特别需要加强对孝,弟,谨,信这些美德的学习,独生子女时代,人们更多时候是关注孩子的物质生活和升学知识、就业知识的学习,却降低甚至是忽视了其他方面的要求,致使很多孩子什么事情都是以自我为中心,说话做事不太考虑他人的感受,不懂得倾听他人的心声,针对这个情况,社工制定“诵读经典,传承文明”国学启蒙小组活动,选择了传统国学《弟子规》为切入点,以“孝”、“悌”、“谨”、“信”四个主题分别进行讲解,除了讲述课本内容之外,还辅助于互动游戏、动画视频和小故事等丰富活

动内容;同时,运用组员们自编自演的情景剧的方式加深组员对《弟子规》的理解,寓教于乐中反思自己日常行为需改进的地方。

本次小组社工希望将一部分青少年聚集起来,(个案小组小组规范)开展小组活动,借由小组活动形式,传授正向的观念和力量,给予青少年成长道路上的指引和帮助。

二、总体目的

通过弟子规的学习让青少年拥有正确的人生观,懂得并学会感恩、养成好习惯、提高礼仪修养和规范、诚实守信,提高青少年辨别是非

的能力,指导青少年的生活习惯,行为规范。

三、阶段性目标

1、组员能流利的背诵弟子规

2、教会组员基本的礼仪和行为规范,并运用到生活中

3、通过活动增加组员对中华传统文化的兴趣,丰富他们的生活。

四、理论与方法

社会学习理论是由美国心理学家阿尔伯特·班杜拉(albertbandura)于1952年提出的。它着眼于观察学习和自我调节在引发人的行为中的作用,重视人的行为和环境的相互作用。主要观点:

1、强调观察学习在人的行为获得中的作用。认为人的

多数行为是通过观察别人的行为和行为的结果而学得的。依靠观察学习可以迅速掌握大量的行为模式。

2、重视榜样的作用。人的行为可以通过观察学习过程获得。但是获得什么样的行为以及行为的表现如何,则有赖于榜样的作用。榜样是否具有魅力、是否拥有奖赏、榜样行为的复杂程度、榜样行为的结果和榜样与观察者的人际关系都将影响观察者的行为表现。

3、强调自我调节的作用。人的行为不仅受外界行为结果的影响,而且更重要的是受自我引发的行为结果的影响,即自我调节的影响。自我调节主要是通过设立目标、自我评价,从而引发动机功能来调节行为的。

五、小组过程

1、小组计划

2、小组具体实施方案

(1)小组第一节:

第一环节是社工介绍小组活动的主题、目的;第二环节是名字接龙游戏,每个人挨个说出前面所有人的名字,然后加上自己的名字。

第三环节是社工点评游戏过程中成员的表现,哪些成员在游戏中表现得最有礼貌,尊重他人,并且引出小组的目标和活动的规则,预告下一节活动。

在这个过程中,社工先以自我介绍为开端,之后的名字

接龙游戏组员的反应较为积极,兴趣较高,基本达到了促进组员及和社工之间进一步熟悉和认识的目标。

(2)小组第二节:

第一环节:社工简单介绍传统文化有哪些,京剧、汉服、文房四宝、百家姓、千字文,引出弟子规,简单介绍弟子规的作者和内容,组员朗读弟子规总序,社工分句讲解弟子规;第二环节:视频观看《芦衣顺母》,请组员讨论分享观后感,社工引导组员孝顺父母;第三环节:讲故事《三只老鼠偷油吃》,请组员谈谈自己的感受,引导组员做一个讲诚信,不撒谎;第四环节:角色扮演:盲人,找一位同学扮演盲人,蒙上眼睛,由小朋友掺着走。当了一次盲人,请组员谈谈感受,引导关爱他人,友爱同学;第五环节:社工总结今天的活动,请组员回家把今天的感受与父母分享,下次课来分享父母的反应,告知下次活动的时间地点及活动相关事项。

组员之间年龄比较相近,很快互相交谈、玩耍,社工和组员之间还是有一定的距离,个别积极的组员在活动前会主动找到社工交流。

可能是组员的年龄比较小,互相熟悉比较快,整个活动氛围都比较融合与积极,一个组员分享的内容,其他组员基本会认真聆听,中间如果有共鸣的还会附和参与讨论,整个讨论和游戏过程都在可控的

范围之内,也基本达到了预期的效果。

(3)小组第三节:

第一环节:回顾上次课程的内容,请组员自愿背诵弟子规序,每个组员分享回家作业完成情况;第二环节:组员集体诵读入则孝部分,请组员分享如何理解,之后由社工逐句讲解;第三环节:视频观看:啮指心痛、孟母断机,请组员结合入则孝部分自愿分享感受;第四环节:互动提问。1、

请你算一算:有一天晚上妈妈在厨房张罗晚餐时,小男孩拿一张清单给妈妈,妈妈放下手边的工作一看,清单上面写着:拖地10元、倒垃圾10元、帮忙买酱油5元、得奖状50元,总共欠我75元。妈妈看他充满期待,往事浮现脑海,所以

她拿起笔把纸翻过来,写下一些字:怀胎十月,你住在我肚子里免费;半夜时你肚子饿,为你泡牛奶、换尿布、盖被子免费、帮你买衣服、玩具、吃的免费;生病发烧带你看医生,为你担心难过免费,你把以上都加起来,妈妈对你的爱通通不用钱。2、好好想一想:从出生到现在是谁一直关心你、

照顾你?说说看,现在我们年纪还小,要如何做才能报答父母?父母为你们做了哪些免费的是呢?第五环节:角色扮演,分两组,每组选出两名组员分别扮演父母和我们

当父母叫我们的时候是什么样子?

当父母责备我们的时候是什么样子?

第六环节:请组员自愿分享今天的感受,社工总结这次活动以及组员的表现,请组员回家完成:帮父母做一件事情。

告知组员下次活动时间地点和内容。

篇二:小组计划书案例

小组工作计划书:“s”计划之生涯规划

——给站在大二尾巴上的我们

小组名称:“s”计划之生涯规划——给站在大二尾巴上的我们

导师:周军

小组成员:陈汝珍张翎冯彬彬李菲赖林春漆光鸿刘祎

理念部分:

进入大学二年级下学期后,同学们的紧迫感明显增强了,学习抓紧了许多,开始思考自己的前途问题及未来努力的方向,平时交流的主要话题也逐渐转向生涯规划方面。然而在观察中却发现大部分同学的规划都很模糊,在直接就业,考研,考公务员,出国等几种选择中徘徊,犹豫不定,即使选定了其中某一个,也不知道该从那方面努力。比如,在我们

学校很多同学决定了要考研,但具体要考哪个方向,那所学校却说不清楚了。没有明确的目标,就很难采取具体的行动,因而许多同学在学习中都感到了迷茫,不知道该从何处努力或者做了许多事情却不清楚意义何在。随着时间的推移,这种迷茫又伴随了一种焦虑情绪,因为现在的竞争异常激烈,早一点做出选择,就多一份准备的时间,也就多一份成功的可能,如果迟迟不做出决定,心理上的压力无疑又增加了。

针对这种情况,我们觉得很有必要为站在大二尾巴上的大学生们提供一些生涯规划方面的服务,帮助他们走出目前的迷茫焦虑状态。分析造成这种状态的原因主要可以从一下几个方面来看:一是跟社会大环境有关。随着高校的扩招,近年来就业形势相当严峻,在校大学生面临着巨大的就业压力,不得不提早规划起自己的未来方向,及早做准备,以提高自己的竞争力。二是个人认知方面的不足。一方面是对外部的认知,许多同学对就业,考研,出国等目前状况的了解其实并不清楚,大部分都从老师,同学,师兄师姐,或者家人的偶尔谈论中获知的,自己本身并没有真正去搜集过资料,因而对形势的了解层次非常浅,一些常挂在嘴边的东西,其实连基本情况都不了解。比如我们常常提考研吧,可是很多同学连考研到底考几科,有哪些基本程序都不清楚。如果对于这些将决定我们以后人生的东西连基本情况都不了解,我们又怎么会做出正确的选择呢?因而,要做进行生涯规划,首先要提高同学们获取信息,了解外部情况的意识和能力。另一方面要加强自我认知,很多同学对自己的兴趣爱好,优缺点,人格特征的认识都不是很明朗,由此很容易受急功近利思想的影响,对自己定位不对,老是在几个热门中徘徊,而忽视了自己的真正兴趣和优势。三是价值观的冲突问题。很多同学在内心其实已经有了自己的选择,可是却同父母的期望和意愿相差甚远,或者是得

不到周围其他人的认同,如何解决这方面的矛盾又是一个难题。此外,个人的性格特征,朋辈群体等也具有一定的影响。

考虑到这些因素,我们采取小组工作的方法来介入。小组会通过一些意识提升,自我探索,内心体验的活动,帮助组员增强自我认知。在小组成员的交流,分享,互动中释放迷茫焦虑情绪,对自己对他人及外部环境有更深入的了解。同时由于小组成员都面临着类似问题,有着共同需要,因而很容易获得认同和支持,加上工作员的引导和帮助,小组成员将对自己的方向更加明确,未来更有把握。

理论架构:

“人在情境”中的理论认为人受到生理、心理及社会各方面的影响,而这三者的互动作用决定人的现实情况。即把求助者放到一定的社会环境中去认识,通过了解求助者的家庭,学校亲属朋友情况,帮助求助者解决问题。我们小组的目的也在于通过小组的活动,和组员的互动,工作人员的引导,帮助组员认清自己,了解社会现实和周围的环境,从而明确自己的目标,做出决定。

小组的对象是处于大二下学期的大学生,他们正面临对自己未来的发展方向作出选择的问题,在选择的过程中,如何平衡自我的兴趣,现实的需要和父母的意愿这三者的关系是困扰许多同学的难题。精神分析心理学的人格结构理论。

本我:人最原始、与生俱来的潜意识的结构部分。以生物本能的合流为驱动力,按照“快乐原则”行事。自我:人格的意识结构部分,能知觉自身的种种需要,是人与环境接触的过程中由本我发展而来的,按照“现实原则”行事。超我:道德化的我,是在社会化的过程中,将道德规范、社会要求内化为自身的良心、理性,对个体的动机、欲望和行为进行管理。按照“理想原则”行事。人格中的三种力量如果没有达到均衡协调,个体就会产生身心健康问题。当个体受到外界干扰而导致心理不平衡时,个体会采用各种心理防御机制,我们要积极引导个体采用积极和有建设性的防御机制,如“升华”,引导个体向好的方向发展。

理性情绪理论,认为人天生有理性和非理性的信念,情绪问题来自于非理性信念,即人不是被问题本身所困扰而是被他对事情的看法所困扰。对人性的看法:人有谴责自己、他人及周遭环境的强烈倾向,人惯于以他人对自己的期望作为生活准则。同时,人有自由意志有能力改变自己的非理性信念。人的存在就是价值,而不是他们的能力、表现等决定的。

常见的非理性信念有:1、人要获得周围的人,尤其是

周围重要的人物的喜爱和赞许。2、一个人应该是全能的,

只有在人生道路的每个环节都有成就才能体现人生的价值。

3、当生活出现不如意的事情时,就有大难临头的感觉。

4、

人生充满艰难困苦,人的责任和压力太重,因此必须设法逃避现实。5、个体的不

愉快均由外在环境因素造成,因此无法克服痛苦和困扰。

6、人生的每个问题,必须要有一个精确的答案和完美的解

决办法,一旦不能如此,就十分痛苦、糟糕。

通过abc理论使组员改变他们的非理性信念。在小组的活动中,具体可以采用1、与不合理理念辩论的方法。2、将案主不合理、不现实之处以夸张的方式放大给他们自己看。

3、合理情绪的想象技术,去糟糕化。

4、角色扮演,“空椅子”技术。

人本主义,罗杰斯的“当事人中心”疗法。认为:人类倾向于朝着健康和自我实现的方向去发展。小组中的个体成员,能够在小组领导者极少的帮助下,找到他们自己的方向。在工作员的引导下,在小组中建立真诚,信任,关怀,理解,乐于倾听的氛围,给以每位组员以无条件积极关注,使组员在小组中感到自己并不孤独,有许多人也和你一样面临困境,在生活的征途中,有人与你同行。

马斯洛的需要层次理论,较高级的需要层次:归属和爱的需要,尊重的需要,自我实现的需要,在小组中营造良好的氛围,使组员对小组有归属感,感到被关怀,被尊重。在做决定时考虑到能最大限度地实现自己的价值。

行为主义和社会学习理论,认为人的行为可以通过强化

《病历书写基本规范》试题答案版

《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室:__________ 姓名:_________________ 成绩: _______________ 一、选择题:(每题2分,共10分) 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写?() A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少______ 天记录一次病程记录。 () A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。() A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者, 未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记,并加以注明。() A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 () A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题:(每空2.5分,共90分) 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 (一)住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 (二)住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 (三)住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 (四)住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 (五)疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 (六)凡栏目中有“口”的,应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (七)签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[2017] 8号)中相关规定执行。 (八)医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度,确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3. 新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

病历书写基本规范培训考试试卷

《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室得分 一、填空题(每空2分,共70分) 1、病历书写应当(基本原则) _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________ 2、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 ___________________、 ________________书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间,采用 ____ 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断,包括 ________ 和 _____________ 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。 7、门(急)病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。 8、门(急)诊病历记录分为和 __________ 。 9、门(急)诊病历书写时限应当 ______________ 完成。 10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。 11、病历书写应当使用 _____________。 12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果,诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。 二、单选题(20分,每小题1分) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

病案首页填写要求

病案首页填写要求 病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映,是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此,病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求: 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期,应由住院处接诊人员于患者入院时填妥,其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容:由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天,由住院医师认真填写首页栏目中各项内容,然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写,不能空缺、遗漏,确无内容时,须在该项目内划一斜线,或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时,一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目,均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准,如为阴历应注明。年龄须写明岁,婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况:①危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,须立即抢救者;②急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等,须立刻明确诊断和治疗者;③一般:除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期:应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数:指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午,入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断:指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断,无论是经门诊入院,还是急诊或转院入院,均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短,检查范围及时间有限,特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时,可以在意向性诊断后列出2~3个最有可能的诊断。如发热待诊:①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断:指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断,只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。 12.出院诊断:是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否,直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断:本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断:指次要诊断,除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉):指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

病历书写基本规范培训试卷及答案

解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩 一、选择题:每题2分,共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。(D ) A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上 均可 2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。( C) A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。( B ) A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。( B ) A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。( C ) A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。( A ) A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成( A )。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由( A)签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,记录内容不包括( B )。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括( B )。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括( B )。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( C )内完成,急

病历书写基本规范培训考核试卷.

济南市第四人民医院骨一科 《病历书写基本规范》培训试题 姓名分数 一、选择题:每题5分,共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师 书写?() A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均 可 2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。() A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。() A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。() A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。() A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。() A、1 B、2 C、3 D、4 二、是非题:每题3分,共36分 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。() 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。()

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。() 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 () 5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及 时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。 () 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。() 7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告 知病情,并由患方签名的医疗文书。() 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注 “取消”字样并签名。() 9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。() 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情 况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。() 11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护 士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。() 12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认, 符合病历保存期限和复印的要求。() 三、填空题:每空2分,共34分 1、病历书写应当、、、、、。 2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。 3、首次病程记录的内容包括、、 等。 4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

病例书写规范

病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写容及要求 第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、

中医病历书写基本规范培训考试试卷

XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为()。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由()签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确() A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括()。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有() A、术前诊断,手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是() A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括()。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有()核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为() A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项() A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 6.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。(1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求,结合 医院情况,制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 (一)患者基本信息部分: 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写,并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院(或岀院)后需补充或修改患者相关信息的,患方须填写《患者基本信息补 充(修改)申请单》,经病区主管医师、主管护士同意并签名后,持申请单到病案科审批同意后盖章,并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后,修改相关信息,在修改处加盖病案复印章以示修改。 (二)医疗项目部分:由经治执业医师填写,质控医师核对,在患者岀院后24小时内完成。 (三)住院费用项目部分:由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 (一)客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 (二)不得空项:病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容(有可选项者必在其中选一),没有可填写内容的填写“一”。 女口:联系人没有电话,在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 (一)患者基本信息部分 1?“第N次住院”:指患者在我院诊治的次数。 2?病案号:指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄:指患者的实足年龄,为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 (1)年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。 (2)年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表 实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 (3)从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址: (1)出生地:指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯:指患者祖居地或原籍。 (3)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

三基培训病历书写规范试题含答案

三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分: 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是() A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是() A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是() A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求() A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为() A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度 为进一步规范病案首页的填写,确保病历质量和医疗信息的及时准确收集,根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求,制定病案首页书写制度: 一、部门职责 (一)住院处:负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示,提醒患 者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况,无法采集患者全部基本信息时,住院处有责任提醒患 者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本 信息一但录入未经医务科审批不得更改,如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。 (二)临床医师:如住院处无法采集患者基本,有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身 份证,将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果 属于“三无病人”,可在身份证号栏目中临时填写“三 无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内,主管医师负责完成住院病历首页中其他医 疗信息,按规定审签,归入出院病历。 (三)病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作,并录入审核不完整的在录入补齐。

(四)信息科:负责有关的技术支持。 (五)医技科室:应在规定时间内发出检查报告,一般在送检48小时内送到科室,特殊复杂病理报告在一周内 送到临床科室。 二、病历首页书写质量规定 (一)病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范,真实、准确、完整、规范填写。(二)统一使用中文和医学术语,按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断,分类准确。 (三)体现三级医师负责制,各级医师签名完整。 (四)没有的在空白处填写:“—”横杠。 (五)病历首页作为专项检查,体现持续质量检查改进。

病例书写规范

病例书写规范 姓名:_______________ 总时间:100 总题数:36 总分数: 得分:__________ 一、单选题 (共36道题,每题分) 1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) A.指出疾病主要属何系统 B.指出疾病的急性或慢性 C.指出疾病并发症的可能 D.指出疾病的发展及预后 E.文字精练、术语准确 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) A.指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.指病人的主要症状或体征及其起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度 4. 病历书写不正确的是( ) A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 5. 有关病志书写不正确的是( ) A.首志由经管的住院医师书写 B.病志一般可2-3天记一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记在病志中 E.应记录各项检查结果及分析意见 6. 问诊正确的是( ) A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 7. 均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的 ( ) A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9-11cm C.右腋中线第8肋间 D.右肩胛线第10肋骨水平 E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1--2肋间 8. 吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确 ( ) A.吸气费力 B.呼气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳 D.高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征” 9. 测血压时,袖带过窄将使测得的血压 ( ) A.增高 B.降低 C.舒张压降低,脉压差增大 D.脉压差变小 E.不受影响 10. 清创术下列操作哪项是错误的 ( ) A.伤口周围油污应用松节油擦去 B.伤口周围皮肤用碘酒、酒精消毒 C.切除失去活力的组织和明显挫伤的创缘组织 D.深部伤口不宜再扩大 E.用无菌生理盐水或双氧水冲洗伤口

临床病例讨论规范流程

临床病例讨论规范流程 临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验,学习分析和解决临床问题的能力,锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主,体现教师与学生的互动性,是以学生为主体,教师为媒体,知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括:典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料,提出讨论重点(可以是一个或几个)。 选好要讨论的病例,必须具备以下两条: 1)病情较复杂曲折的常见病,或是较疑难的少见病,如果病情简单,让人一看病历摘要就知道是什么病,就失去了要“讨论”的意义。 2)一定要有明确的诊断,如果是临床病理讨论,要有病理诊断;若是临床病例讨论,则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚,“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要:要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简介明快,使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容很多,那些该讲那些不该讲,要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意: 1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2)为了文字简洁,一些阴性或正常检查结果不必一一写出,凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维,对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出,可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3)体格检查的重要阴性结果应该写出,以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4)如同时存在多种疾病,不要只写其中的一种主要疾病,每种疾病的临床症状均应描述,以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体,应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论,基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论,实习学生事先必须分工作好资料准备,给予学生3-5天时间,由学生针对讨论重点自行查阅资料,围绕讨论要点,提出具有针对性讨论依据(包括诊断和鉴别诊断)以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程: 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课,在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性,必要的辅助检查,诊断和鉴别诊断及其依据,治疗方案的选择等组织学生讨论,由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点,教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑,最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录,学生讨论时汇报病史,积极主动地作讨论分析发言,及时作好记录,并请主管住院医师进行修改,必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结,形成文字材料,入医院教学档案。 4、讨论结束后,实习生应根据讨论情况,复习理论知识,及时消化吸收。

病历书写规范培训考核试卷

“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核 姓名:科室:成绩: 一、在空格内填写正确内容(每题5分) 1、病历是医疗活动全过程的真实记录,是指医务人员在医疗活动过 程中形成的()、符号、()、()、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和()。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵(文献资料)。更是()时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书 证和主要证据来源。 2、病历修改有严格规定,不得采用()、()、()等方法掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改,需 要取消时,应当使用()墨水标注“取消”并签名。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用() 小时制记录。 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由()

签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其 ()代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其 ()的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下,可由()负责人或者 ()的负责人签字。 5、住院病历内容包括住院病案首页、()、()、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特 殊治疗)同意书、病危(重)通知书、()、辅助检 查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后()小时 内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后()小时 内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后()小 时内完成。 7、主诉是指促使患者就诊的()(或体征)及()。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情

最新病案首页书写规范模板

医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重 克 出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编 户口地址省(区、市)市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院 天 门(急)诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院病 情 主要诊断:其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断:疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是2.否 血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

手术及操作编码 手术 及操作 日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口 愈合 等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额:) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:) (10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:) 7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

最新三基培训病历书写规范试题含答案资料

精品文档 三基培训 病历书写规范测 试题 姓名: 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确( ) A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 D ?指出疾病发热发展及预后 E ?文字精练、术语准确 2、 病程记录书写下列哪项不正确( ) A ?症状及体征的变化 B ?体检结果及分析 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、 病历书写不正确的是( ) A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医 师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、 有关病历书写不正确的是( ) A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可 2-3天记录一次 C.危重病人需每天或 随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E 应记录各项 检查结果及分析意见 5、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ) A.术前诊断、手术名称 D.患者签署意见并签名 B.上级医师查房记录 C 术中或术后可能出现的并发症、手术风险 E 经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是( ) A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录 者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一 次抢救失败而死亡均记录 抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求( ) A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、舌U 、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通 顺,标点正确 A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( ) 12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( ) 8、 术后首次病程记录完成时限为( A.术后6小时 B.术后8小时 9、 问诊正确的是( ) ) C.术后10分钟 D.术后即刻 E 术后24小时 得分: C ?指出发生并发症的可能 C ?各级医师查房及会诊意见 C.解大便有里急后重吗 D. A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

电子病历书写规范标准

电子病历基本规范 (征求意见稿) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规,制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期,采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使

用统一的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份,并设置有相应权限;并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后,系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等),授予唯一标识号(即病案号)并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能,实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成,以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入,为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

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