欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读
医学专题欧肝和美肝指南比较ppt
关于腹水的检测与评估
肝硬化腹水的检测指标
(5)两指南均指出血清-腹水-白蛋白梯度测 定(SAAG)是诊断肝硬化腹水有用的检测指 标。
关于腹水的检测与评估
CA125检测对腹水性质鉴别的必要性
（6）临床医生对以“腹腔积液性质待查” 住院的患者通常要提检肿瘤标记物,结果发 现,血清CA125升高。
均赞同LVP超过5L将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途
径为输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐70、羟乙基淀粉
白蛋白的的应
等。
用
若大量放腹水，推荐每放 1 腹水输注6 ～ 8 g 白蛋白
L
每放1L腹水输白蛋白8克,
经颈静脉肝内 门体支架分流 术（TIPS）
TIPS为治疗顽固性腹水的有效措施,但发生肝性脑病的几率明显 增加
限水 血钠<120-125mmol/L时,应限制
水的摄入
一线治疗用药为螺内酯和（或）呋塞米,联合应用的比例为螺内酯:呋
利尿剂 塞米=100mg:40mg。通常情况下,螺内酯最大剂量为400mg/d,呋塞米为
160mg/d。
一旦腹水消失，利尿剂应尽早减量甚
终止利尿 剂使用的 指征
当每天尿钠排泄＜ 建议停用利尿剂
欧洲指南对此没有提及。
关于腹水的检测与评估
美国指南明确指出,无论何种原因形成的腹 水,都不需检测血清中的CA125,该项指标对 于腹水的鉴别诊断没有帮助。
二、关于腹水的治疗
美肝
欧肝
限钠
界限值为2000mg/d(88mmol/d）
2级腹水患者限盐标准为每日摄入钠 盐4.6～6.9 g
大多数肝硬化腹水患者不必限水
背景介绍
相关学科临床医师对于国内外关于肝硬 化腹水诊疗指南的更新与进展颇为关注。继 2009年美国肝病学会发表了肝硬化腹水临床 实践指南后,欧洲肝病学会也于2010年5月发 表了同一类指南，2012 年美国肝病研究学会 （ AASLD ）又对成人肝硬化腹水处理指南 进行了更新。现将两指南作比较分析。
★肝移植术后脓毒症：１例报告并国际严重脓毒症和脓毒症休克指南解读
第６卷 第６期２０１５年１１月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ６ Ｎｏ ６Ｎｏｖ ２０１５·临床研究·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１５ ０６ ００６基金项目：广州市科技计划项目（２０１１Ｙ１ ００３３ １）作者单位：５１０６３０ 广州，中山大学附属第三医院外科重症监护室（易慧敏、魏绪霞、黎利娟、安玉玲、吕海金、易小猛、刘剑戎、熊亮、周密、陆平兰）；广东药学院附属第一医院输血科（郭煜）通讯作者：郭煜，Ｅｍａｉｌ：１３５５６０３２８８２＠１２６ ｃｏｍ肝移植术后脓毒症：１例报告并国际严重脓毒症和脓毒症休克指南解读易慧敏 魏绪霞 黎利娟 安玉玲 吕海金 易小猛 刘剑戎 熊亮 周密 陆平兰 郭煜 【摘要】 目的 总结肝移植术后脓毒症的治疗经验。
方法 回顾性分析２０１４年９月中山大学附属第三医院外科重症监护室收治的１例肝移植术后脓毒症的临床特征及治疗方法，并复习国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南（ＳＳＣ指南）解读及相关文献。
结果 １例５０岁男性患者在肝移植术后１ｄ出现高热、血压下降，诊断为感染性休克，经过适当的目标导向性液体复苏、抗感染、血液净化等治疗获得缓解，患者病情稳定出院。
结论 肝移植术后患者易发生感染，由感染引起的脓毒症病死率高，因此一旦发生脓毒症，临床医师要积极地按照ＳＳＣ指南进行早期的目标导向性治疗及集束化治疗，根据病原培养结果选用合适的药物，降低病死率。
【关键词】 肝移植；感染；脓毒症；抗感染；血液净化 【中图分类号】Ｒ６１７，Ｒ６５７ ３ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７４ ７４４５（２０１５）０６ ０００６ ０４Ｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｏｎｅｃａｓｅａｎｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＳｅｐｓｉｓａｎｄＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ ＹｉＨｕｉｍｉｎ，ＷｅｉＸｕｘｉａ，ＬｉＬｉｊｕａｎ，ＡｎＹｕｌｉｎｇ，ＬｙｕＨａｉｊｉｎ，ＹｉＸｉａｏｍｅｎｇ，ＬｉｕＪｉａｎｒｏｎｇ，ＸｉｏｎｇＬｉａｎｇ，ＺｈｏｕＭｉ，ＬｕＰｉｎｇｌａｎ，ＧｕｏＹｕ ＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＧｕｏＹｕ，Ｅｍａｉｌ：１３５５６０３２８８２＠１２６ ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆ１ｐａｔｉｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｗｈｏｗａｓａｄｍｉｔｔｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔｏｆｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｉｎＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１４，ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｔｕｄｉｅｄ ＴｈｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＳｅｐｓｉｓａｎｄＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ（ＳＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）ａｎｄｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｎｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔａｔｔｈｅａｇｅｏｆ５０ｙｅａｒｓｏｌｄｄｅｖｅｌｏｐｅｄｈｉｇｈｆｅｖｅｒａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｔ１ｄａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｗａｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ Ｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｗｅｒｅｒｅｌｉｅｖｅｄａｆｔｅｒｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｉｋｅｇｏａｌ ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ａｎｔｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｅｔｃ Ａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｗａｓｄｉｓｃｈａｒｇｅｄｉｎｓｔａｂｌｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｉｔｉｓｅａｓｙｔｏｄｅｖｅｌｏｐｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｆｓｅｐｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｈｉｇｈ Ｏｎｃｅｔｈｅｓｅｐｓｉｓｏｃｃｕｒｓ，ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｍｕｓｔｐｅｒｆｏｒｍｅａｒｌｙｇｏａｌ ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙａｎｄｂｕｎｄｌｅｔｈｅｒａｐｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＳＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｓｅｌｅｃｔｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｒｕｇｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｃｕｌｔｕｒｅｒｅｓｕｌｔｓｉｎｏｒｄｅｒｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｓｅｐｓｉｓ；Ａｎｔｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ 肝移植术后高效免疫抑制剂的广泛应用，一方面改善了移植物的近远期存活率，另一方面也增加了免疫缺陷并发症（感染与肿瘤）的危险性，其中肝移植术后感染是临床常见的并发症［１］。
EASL临床实践指南肝细胞癌管理解读
1、对于结节直径<1 cm的肝硬化患者，应在发现的第一年中每4个月进行一次超声检查。如果结节稳定，则1年之后改为每6个月监测一次；如果结节增大或者出现HCC影像学表现，则按照结节直径>1 cm的肝硬化患者处理。 2、肝硬化患者直径>1 cm的结节应该按照HCC无创性诊断标准进行评估：如果有典型的影像学特征，可诊断为HCC；如果出现疑似患者或影像学特征不典型，可以选择其他的影像学检查或者活检以明确诊断。 3、以下情况推荐二次活检：活检判断不清、活检诊断为良性与影像学检查结果不符、随访中出现结节增大或有恶化倾向。
03
诊断流程和复查方案
CONTENTS
肝硬化患者HCC的诊断应该依据无创性诊断或病理学诊断标准，非肝硬化患者HCC影像学表现的特异性降低，所以这类患者的HCC诊断只能依靠病理学来确诊。 HCC的病理学诊断应该依据国际公认的推荐标准。磷脂酰肌醇聚糖3（GPC3）、热休克蛋白70（HSP70）及谷氨酸合成酶（GS）免疫组化染色有助于诊断早期和高分化的HCC。肿瘤新生血管形成的染色可以增加HCC诊断的敏感性，细胞角蛋白19（CK19）染色可以预测肿瘤预后不良。 无创性诊断标准仅适用于结节直径大于1 cm的肝硬化患者，这些患者罹患HCC的验前概率较高，结合多期CT扫描、动态对比增强MRI和超声造影等典型的影像学表现就可以支持HCC的诊断。
欧洲肝病学会临床实践指南:HCV感染的管理(推荐意见)
欧洲肝病学会临床实践指南：HCV感染的管理(推荐意见)朱鹏;陈晴;王丽
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2014(030)002
【总页数】4页(P109-112)
【作者】朱鹏;陈晴;王丽
【作者单位】第三军医大学西南医院全军感染病研究所,感染病研究重庆市重点实验室,重庆400038;第三军医大学西南医院全军感染病研究所,感染病研究重庆市重点实验室,重庆400038;第三军医大学西南医院全军感染病研究所,感染病研究重庆市重点实验室,重庆400038
【正文语种】中文
【中图分类】R575.63
【相关文献】
1.《2018年欧洲肝病学会临床实践指南:肝细胞癌的管理》推荐意见 [J], 余炯杰;严文韬;权冰
2.2017年欧洲肝病学会临床实践指南:HBV感染的管理(精粹) [J], 于乐成
3.《日本肝病学会指南:基因1型及2型HCV感染管理(2016年更新)》推荐意见[J], 张宁
4.《2015年美国肝病学会、美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 江勇
5.《2018年美国肝病学会/美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 靳春雪;蒋孟书;王芳;徐亚捷;刘姝静
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《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》解读
·标准与指南·《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》解读陈知水（华中科技大学同济医学院器官移植研究所，湖北 武汉 300192） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2020.06.004 通讯作者：陈知水，Email ：***************为更好地指导全国肝移植工作，使其更规范、有效和安全的开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会在2014年制定《肝癌肝移植临床实践指南》基础上进行了更新。
下面就更新的部分进行重点描述。
1 本指南采用的循证医学证据分级仍然是主要参考2001牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考GRADE 系统推荐分级等直径＞8 cm 和AFP 是唯一的两个独立影响预后的因素，统计发现杭州A 类和B 类相比有更好的5年 无瘤生存率，1年、3年和5年的无瘤生存率分别是86.1%、74.4%和69.5%比71.3%、47.8%和38.8%（P ＜0.001）［1］。
与米兰标准单纯以肿瘤直径相比较，杭州标准在注重肿瘤大小的同时，增加了肿瘤生物学特性AFP 作为重要的参考，更符合肿瘤的生物学特性，在临床中也得到了证实，推荐级别为Ⅱ级（强）。
3 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）增加了第13条：预计肝移植等待期超过6个月 的肝癌受者应接受肝移植术前抗肿瘤治疗。
欧洲肝病学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤治疗［2-3］，临床中也一直在执行这条建议，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗、钇- 90微球肝动脉放射栓塞和局部消融治疗等。
通过这些治疗可以使患者肿瘤得到控制，手术时评估能够符合肝癌肝移植标准，从而获得良好的长期无瘤生 存率。
4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）该部分更新的两处：① 17条的描述有所变化，恩替卡韦／替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin ，HBIG ）是预防移植术后乙肝复发的一线方案，与14年版的论述相比，更肯定了该治疗方案的首选性，越来越多的研究均证实起始服用强效持久抗病毒药物如恩替卡韦或者替诺福韦，长期有更低的乙肝复发率［4］。
中国儿童肝移植临床诊疗指南(2015版)
中国儿童肝移植临床诊疗指南(2015版)
中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2016(032)007
【总页数】10页(P1235-1244)
【作者】中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R575;R617
【相关文献】
1.中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会
2.中国儿童肝移植临床诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会
3.中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植分会;中国医师协会器官移植医师分会
4.《2015版中医儿科临床诊疗指南·小儿口疮(修订)》专家问卷调查结果分析 [J], 刘秀秀;张婧延;陈未;姜之炎
5.我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读(中)——来自第八届中国骨科医师年会(CAOS2015)的声音 [J], 费菲
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《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：囊性肝病管理》推荐意见
!,-./0!《２０２２年欧洲肝病学会临床实践指南：囊性肝病管理》推荐意见
任航莹１，任 克２
１复旦大学附属肿瘤医院药剂科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海２０００３２；
２厦门大学附属翔安医院影像科，福建厦门３６１１０２关键词：囊性肝病；疾病管理；诊疗准则（主题）
ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒＥＡＳＬＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｙｓｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ（２０２２）
ＲＥＮＨａｎｇｙｉｎｇ１，ＲＥＮＫｅ２．（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｈａｎｇｈａｉＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｎｇ’ａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉａｍｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉａｍｅｎ，Ｆｕｊｉａｎ３６１１０２，Ｃｈｉｎａ）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＲＥＮＨａｎｇｙｉｎｇ，ｈａｎｇｙｉｎｇｒｅｎ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００１－８０４８－６４９０）
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＣｙｓｔｉｃＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ；ＤｉｅａｓｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃ
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１２．００７收稿日期：２０２２－１０－２４；录用日期：
２０２２－１０－２４通信作者：任航莹，
ｈａｎｇｙｉｎｇｒｅｎ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｍ［本文首次发表于ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０２２，７７（４）：１０８３－１１０８］
２０２２年６月，欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）发布囊性肝病管理临床实践指南［１］，对非感染性囊性肝病的临床管理提供了意见指导，病变包括单纯性肝囊肿、肝脏黏液性囊性肿瘤（ｍｕｃｉｎｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＭＣＮ）、多囊肝病（ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＰＬＤ）、Ｃａｒｏｌｉ病、Ｃａｒｏｌｉ综合征、胆道错构瘤和胆管周围囊肿。胆总管囊肿不在本指南讨论范围内。本指南根据国际指南协作网的标准程序启动，通过ＰＩＣＯ格式起草问题、Ｄｅｌｐｈｉ流程审查、ＰｕｂＭｅｄ等系统性文献回顾，提出建议并通过全部委员讨论批准。证据级别根据牛津循证医学中心（ＯＣＥＢＭ）系统进行分级（表１），推荐程度被分为“弱”或“强”（表２）。１ 推荐哪种影像学技术来诊断囊性肝病变？推荐意见：超声应该是用于诊断单纯性肝囊肿和ＰＬＤ的首选影像方式（ＬｏＥ３，强推荐，１００％共识）。肝囊肿表现出复杂特征（例如非典型的囊壁或内容物），无论是孤立的，还是在ＰＬＤ的情况下，都需要使用额外的影像学手段进一步评估（ＬｏＥ３，强推荐，１００％共识）。ＭＲＩ或ＣＴ可用于ＰＬＤ评估肝实质内囊肿的分布以及与肝血管系统的关系（ＬｏＥ２，弱推荐，１００％共识）。胆道错构瘤应通过具有重Ｔ２加权序列和ＭＲ胆管造影序列的ＭＲＩ诊断（ＬｏＥ４，强推荐，１００％共识）。声明：病变的数量（单发与多发）和结构（单纯与复杂囊肿）是描述肝囊肿的关键要素（强推荐，１００％共识）。２ 推荐哪种影像学技术用于囊性肝病变的随访？囊性肝病变的随访因病理实体而异。推荐意见：不建议对单纯肝囊肿、胆道错构瘤或胆管周围囊肿的无症状患者开展随访（ＬｏＥ３，强推荐，９６％共识）。如果单纯肝囊肿患者出现症状，超声应该是首选的诊断方式（ＬｏＥ３，强推荐，９６％共识）。不推荐肝囊肿患者在抽吸硬化治疗或外科手术后开展常规影像学随访（ＬｏＥ３，强推荐，９２％共识）。
《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：预防和管理肝硬化患者出血和血栓形成》摘译
!,-./0!《２０２２年欧洲肝病学会临床实践指南：预防和管理肝硬化患者出血和血栓形成》摘译尹宇航１，２，许文涛２，３，何福亮４，祁兴顺１，２，３１中国医科大学研究生院，沈阳１１０１２２；２北部战区总医院消化内科，沈阳１１０８４０；３沈阳药科大学研究生院，沈阳１１００１６；４首都医科大学机构附属北京友谊医院肝病中心，北京１０００５０关键词：肝硬化；血栓形成；出血；欧洲；诊疗准则（主题）ＡｎｅｘｃｅｒｐｔｏｆＥＡＳＬｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ（２０２２）ＹＩＮＹｕｈａｎｇ１，２，ＸＵＷｅｎｔａｏ２，３，ＨＥＦｕｌｉａｎｇ４，ＱＩＸｉｎｇｓｈｕｎ１，２，３．（１．ＰｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅＣｏｌｌｅｇｅ，ＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０１２２，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮｏｒｔｈｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０８４０，Ｃｈｉｎａ；３．ＰｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅＣｏｌ ｌｅｇｅ，ＳｈｅｎｙａｎｇＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００１６，Ｃｈｉｎａ；４．ＬｉｖｅｒＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＱＩＸｉｎｇｓｈｕｎ，ｘｉｎｇｓｈｕｎｑｉ＠１２６．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－９４４８－６７３９）；ＨＥＦｕｌｉａｎｇ，ｈｅｆｕｌｉａｎｇｊｉａｙｕａｎ＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－１６４３－１４６５）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｅｕｒｏｐｅ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０６．００８收稿日期：２０２２－０５－０１；录用日期：２０２２－０６－０１通信作者：祁兴顺，ｘｉｎｇｓｈｕｎｑｉ＠１２６．ｃｏｍ；何福亮，ｈｅｆｕｌｉａｎｇｊｉａｙｕａｎ＠１６３．ｃｏｍ［本文首次发表于ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０２２，７６（５）：１１５１－１１８４］ 肝硬化患者出血和血栓形成的预防及管理是临床难题。
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Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
万方数据
者生存期。
・在巨细胞病毒（ＣＭＶ）高感染风险患者中至少进行
ＣＭＶ预防治疗３个月（Ⅱ一２）。
・肝移植患者可给予复方磺胺甲基异唑预防卡氏肺
孢菌感染６．１２个月（Ⅱ一２）。
・尽快使用药物控制动脉高血压，高脂血症，糖尿病
和肥胖（Ⅱ一３）。
・对移植前有骨质疏松和骨量减少者，应每年检查
骨密度（Ⅱ一３）。
・对骨质疏松症或复发性骨折者，应予钙、维生素Ｄ 和双膦酸盐治疗（Ⅱ一２）。 青少年及育龄期患者的管理 ・青少年患者术前需接受身体和心理评估，移植后 需注意免疫抑制剂使用情况（Ⅱ一２）。 ・移植后头１２个月应避免怀孕，也有部分中心提议 等待２４个月（Ⅱ一３）。
作者单位：１００（－）３９北京，解放军第３０２医院肝移植研究中心
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肝移植后乙肝、丙肝、ＨＣＣ复发管理
行肝移植。
・ＨＢＩＧ联合核苷酸类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发 的有效策略（Ｉ）。抗乙肝表面抗原（ＨＢｓＡｇ）阴性患者接 受抗乙肝核心抗体（ＨＢｃ）阳性供肝时，术后应立刻预防 治疗（Ⅱ一２）。 ・对所有丙肝复发患者，建议采用直接抗病毒药物， 持续病毒应答（ＳＶＲ）与患者预后相关（Ⅱ一１）。 ・西罗莫司（ＳＲＬ）不能提高超过５年、无复发的存 活率，米兰标准内患者３。５年内获益明显（Ｉ）。
肝移植建议
・对乙肝肝硬化失代偿期、肝衰竭等患者，建议使用 恩替卡韦或替诺福韦（Ⅱ一２）。 ・病毒复制、肝癌、单乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）预防 是移植术后乙肝复发的危险因素（１１—２／３） ・为减少肝移植后丙型肝炎复发，移植前应接受直 接抗病毒药物治疗（Ｉ）。 ・移植前戒酒６个月能改善肝功能，并避免不必要 肝移植（ＬＴ），也可提高患者依从性（Ⅱ一３）。 ・激素治疗无效的急性酒精性肝炎患者可接受ＬＴ
手术（Ⅱ）。
・建议使用保留下腔静脉的背驼式肝移植（Ⅱ一３）。 ・辅助肝移植适用于急性肝衰竭或影响正常肝脏的 功能性、先天性或代谢性疾病（Ⅱ一３）。
・儿童ＬＴ可选择劈离式ＬＴ（Ⅱ一２）
・合并肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常可增加并发
症发生风险（Ⅲ）。
・成人劈离式ＬＴ可作为器官短缺的替代，但移植左 肝受者必须为低体重（Ⅱ一２）。 ・与首次移植相比，二次移植的患者预后较差，在急 性或慢性移植物衰竭情况下应该考虑（Ⅱ一２）。 免疫抑制标准方案 ・钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍是免疫抑制方案 的主体。他克莫司（ＴＡＣ）相较于环孢素，移植物和患者 生存期更长。相较ＣＮＩ、类固醇或硫唑嘌呤，无证据表明 ＣＮＩ联合霉酚酸酯（ＭＭＦ）能提高移植物或患者生存期。 使用白介素一２受体（ＩＬ一２Ｒ）抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ ＭＭＦ和类固醇剂量显著改善ＬＴ患者肾功能（Ｉ）。 ・不应单独使用ＭＭＦ，因明显高的急性细胞排斥反
欧洲肝病研究学会（（２０ １ ５年肝 移植临床实践指南》解读
周霞刘鸿凌
２０１５年１ １月，欧洲肝病研究学会（ＥＡＳＬ）发布了 《２０１５年肝移植临床实践指南》（全文链接为ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．
ｊｏｕｒｎａｌ—ｏｆ—ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ．ｅｕ／ａｒｔｉｃｌｅ／Ｓ０ １ ６８－８２７８（１ ５）００６７７－
对合并ＣＭＶ、曲霉菌、卡氏肺孢菌感染患者提出有 效的方案和疗程，最后还特别强调了肝移植对青少年患
者的身心健康影响，注意综合预防，以保障患者长期治
疗的依从性。
肝病模型（ＭＥＬＤ）评分可有效反映移植前患者病情并 可用于器官分配，大于１５分的终末期肝病患者推荐进
（本文转载自２０１６年１月《中国医学论坛报》）
应（Ｉ）。
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・对于符合米兰标准的肝细胞癌（ＨＣＣ）患者，肝移
植患者，通常不推
荐进行ＬＴ（Ⅱ一３）。
移植前主要脏器功能及感染评估管理 ・等待患者没有年龄限制（Ⅲ）。
・应行心电图和心脏超声检查，必要时进行心肺运 动试验（Ⅱ一３）
・需评估肺功能，特别是合并肝肺综合征和门脉性 肺动脉高压的患者（Ⅱ一３）。
一指南要点摘登 移植前相关肝病处理
・老年供者的肝脏利用与死亡率和移植失败风险升 高有关（Ⅱ一２）。 ・可以选择无丙肝的糖尿病捐献者肝脏（Ⅱ一３）。 ・可以使用有轻度大泡性脂肪变的肝脏，但不应使 用有严重大泡性脂肪变的肝脏（Ⅱ一２）。 ・抗丙肝病毒（ＨＣＶ）阳性供肝对ＨＣＶ阳性受体相 对安全，应避免用于ＨＣＶ阴性者（Ⅱ一２）。 ・可以使用普通细菌、轻度真菌感染供体的肝脏，但 在供体获得前和受者移植后应适当治疗（Ⅱ一３）