第四季度不良事件柱状图
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
如何撰写临床研究报告
——．舫了：李索愈 ～——”骤
常见几种统计图表的应用 建议采用图形 线图 气泡图 其他
0
（整体的一部分）
（数据间比较）
时间序列 （走势）
频率分析 （数据频次）
相关性 （数据间关系）
(1 ）直条图：用等宽的直条长短表示数据的量值，常用于同类不连续的资
（ 安全性分析
如果试验需要进行安全性分析，则所有至少接受过一次治疗的受试者均应 进行安全性分析。多数研究用描述性分析就足够了。但常见的问题是安全性分 析的报告过少且不充分。总结应详细地按机体功能系统如心血管系统、呼吸系 统罗列各种不良事件在各组中出现的例数，分析各组的不良反应发生率，报告统 计量、确切 P 值，对主要不良反应应列表比较各组发生率、发生时间和持续时 间，对严重不良反应应作文字说明。
料。纵向的直条图常又俗称为“柱状图”，横向的直条图常俗称为“条形图”。直 条图又可分为单式和复式两种，是比较常用的一种统计图（图 8. 1、图 8. 2) 。
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（ 统计表
1 ．统计表设计要求 (1）简明、清晰、易懂，一般一个表只设计一个（或一类）内容。尽量避免把 多个内容罗列在一个表格的做法。 (2）设计良好的统计表涵盖的内容：干预措施、受试对象、指标与单位、 结果。 (3）统计表应有自明性。 2．统计表的结构 (1）标题：在表的上方，需注明表的编号，如“表 1. 1”或“表 1 一 1”等。必要 时，标题中应注明时间和地点。标题应充分包含内容，具有自明性。常见的问题 是认为上下文已有描述而标题过于省略，或标题和表中内容不贴切。标题如果 能中英文对照将更受欢迎。 (2）标目：即表格的行和列的内容标识。代表行的内容为横标目，位于表的 左侧。代表列的内容为纵标目。一般而言，横标目是统计表的主语，常常是指观 察对象；纵标目是统计表的谓语（也有认为是宾语），主要说明主语的各项指标。 如有单位的标目用括号注明单位。 (3）线条：常用三线表，两侧开口，一般不用纵线。上为顶线，下为底线，纵 标目下面和合计上面加横线为分界线。其余的线条均省略（表 8. 1) 。
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根本原因分析概念与应用
前言
美国医学研究所（IOM）研究报告 每年因医疗错误而致死人数44,000~98,000人 美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害， 18万人治疗不当死亡（Cobb,2004） 英国及澳洲有11~16.6%住院中经历医疗不良事件
WHO（2003） 错误绝不是单一或偶发失误问题 因行政管理系统瑕疵或疏失，致危害病人安全事件重要原因
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
事件
补充资料
正确做法
问题
3/7 8:00 9:15 9:30 10:00
急诊室精神科 会诊
资深医师接新 病人
护士接新病人
病人药物过量及浅部手 腕割伤 病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话
精神科及时 评估
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划
• 需立即做RCA
• 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级
• 结果【1】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽
•
速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善
•
行动
• 结果【2】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根
•
因分析，若未进行RCA，则需由该部门提出改
•
善方案，并持续监测。
Accident
工作性质
工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系
医院管理 工作环境 团队因素
个人错误
设备失常
质量控制
在一个组织建立多层次防御体系，如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦 截，系统就不会因为单一的不安全行为出现事故。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”
护士节活动方案
2018年护士节活动策划方案为纪念2018年“5.12”国际护士节，进一步巩固我院二级医院评审创建成果，激励和带动全院护理人员学习先进、赶超先进，激发全体护士爱岗敬业、积极进取、勇于奉献，为实现医院跨越式发展发挥更大的作用，决定开展纪念“5.12”国际护士节系列活动，具体方案制定如下：一、活动目的弘扬南丁格尔救死扶伤的人道主义精神和为护理事业无私奉献的高尚品质，充分激发我院广大护理工作者全心全意为患者服务的工作热情，表彰奖励在护理工作岗位上做出突出贡献的先进模范人物，不断增强我院护理工作者“以人为本”、“优质服务”的理念，促进护理工作全面、协调、持续发展。
二、活动内容(一)评选并表彰2017年度优质护理服务先进科室。
(二)表彰2017年度品管圈成果展示优秀奖和2017年度“陕西省优质护理服务先进个人”。
(三)以爱岗敬业主题演讲比赛。
三、时间安排(一)5月10日前完成优质护理服务先进科室评选活动。
(二)5月11日下午举行演讲赛及颁奖。
四、优质护理服务先进科室评选办法（一）评选范围1.临床科室（3个）：13个临床护理单元2.特殊科室（1个）：南、北手术室、急诊科、透析科、供应室（二）评选办法：2017年考核数据占50%；应用护理质量管理工具促进护理质量持续提升案例展示及优质护理服务一科一品落实展示占20%；科室护理人员技能操作成绩占30%。
（三）评分细则表一：临床科室2017年度考核数据项目、分值及数据来源表二：特殊科室2017年度考核数据项目、分值及数据来源表三：优质护理服务展示评分项目及分值表四：质量管理工具应用评分项目及分值五、活动要求：1.护理操作技能及展示活动以科室为单位。
2.参加展示的科室必须以PPT的形式进行展示汇报。
3.技能操作项目为静脉输液、吸氧及心肺复苏。
每科选3人参加，每人操作一项，取平均值计入科室分值。
4.演讲赛每科选一人参加，医院组织人员进行初筛，筛选10人参加比赛。
比赛设一等奖1名，二等奖2名，优秀奖7名。
新药申报退审案例分析
➢稳定性研究
➢稳定性考察有关物质检查液相色谱图不全，三批样品仅提供一批样品 图谱 ➢葛根素注射液临床应用不良反应问题突出
➢反思 ➢图谱不全说明申请人对相关法规政策指导原则的悟性 不够，退了也就退了 ➢第二条理由有点多余，也太牵强，不良反应突出的品 种为什么还在市场上热卖，SFDA要做的难道仅仅是通 报一下不良反应而已？
➢反思
➢毫无疑问，真实性存在问题。造假的后果是搬起石头砸自己的 脚趾头。
二、化药退审案例 法莫替丁胶囊（6）
➢类别：仿制 ➢结论：不批准 ➢不批准理由：
➢有关物质 ➢采用TLC法，采用10粒胶囊内容物（约1.2g）加0.5ml二甲基甲酰 胺溶解后，甲醇稀释至10ml，胶囊中辅料量大，省所复核时发现实际 操作中因辅料量较大，加0.5mlDMF样品无法溶解，研究资料也无法证 明本品中杂质是否可以被完全提取和检出，方法操作性差。同时，TLC 法的灵敏度差，方法学研究显示光及热破坏均未见降解产物斑点，稳定 性试验资料显示样品经加速试验6个月及长期放置9个月未见杂质斑点。
➢反思
➢建议改用HPLC法研究。
二、化药退审案例 法莫替丁口崩片（7）
➢类别：化5类 ➢结论：不批准 ➢不批准理由：
➢有关物质检查法 ➢冻干技术制备，溶出行为应较普通片明显改善，而溶出曲线显示口崩 片与普通片溶出行为无显著性差异，有违常理。
➢反思
➢科学是老老实实的学问，研究不是一场游戏一场梦
二、化药退审案例 葛根素注射液（8）
➢反思
➢首先口崩片采用湿法未尝不可，其次，破坏性试验一定要对主药有所破坏
才算成功么？《化学药物杂质研究的技术指导原则》中指出，如产品在一定
条件下稳定，则无必要再提高条件的剧烈程度进行重复试验。对于性质相对
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中国、俄罗斯、印度、巴西四国在出席联合国大 会期间举行外长会议，标志着“金砖机制”的建 立。2010年，南非（S）加入，“BRIC”升级 为“BRICS”形成了现在的“金砖五国”。
GDP(亿美元）
印度
俄罗斯
22635.2
1巴西 7961.912831.6
中国
111991.5
南非
2948.4
Sep16 - Sep30,2017 WORLD VISION 2017.NO.18
图表
高科技出口（亿美元）
巴西
俄罗斯
88.5
96.8
中国 印度
5542.7 南非
137.5
19.1
人口
“金砖国家”的人口：因为包括了中国和印度两 个世界上人口最多的国家，金砖国家人口在全球 人口数量中占比超过四成。
燃料出口（占商品出口率）
俄罗斯
63
巴西
6.3
食品出口（占商品出口%）
印度
10.8
中国
1.2
实际利率（%） 巴西
南非
10
40.4 军费开支（占GDP%）
巴西
俄罗斯
俄罗斯 印度 中国 南非
8.7 5.9 3.4 3.1
印度
中国 南非
巴西
37.3
印度
11.3
俄罗斯
4.7
南非
11.9
中国
2.8
1.3
5.4
2.5
Hale Waihona Puke 1.9 1.1义务教育（持续时间 / 年）
Sep16 - Sep30,2017 WORLD VISION 2017.NO.18
Important 双周要闻
护理管理信息系统建设方案
护理管理信息系统建设方案
目录
第1章系统总体要求 (3)
第2章系统功能需求 (3)
第1章系统总体要求
D系统采用B/S架构，所有子系统都部署在同一个平台上，客户端零安装，方便系统维护。
且要求系统开发能够兼容IE6∙O及以上版本的浏览器。
2）系统应遵循《医院信息系统基本功能规范》及国家有关护理规章制度。
系统需满足卫健委对三级医院优质护理服务的评审要求。
3）系统需要支持主流数据库系统MiCrOSoftSQ1Server2005或以上版本、OraC1e1Og或以上版本，以满足医院对数据库的不同需求。
4）系统的开发要求从建立系统化、多角度、闭环式的护理质量管理出发，通过质量分析，完善质量改进过程，持续优化质量流程,促进护理工作质量的提高，提升护理质量的PDCA管理能力。
5）系统实现护士长手册的系统化管理，提高科、病区护士长工作效率，并符合医院护理质量控制的要求。
6）具备强大的统计分析功能，要求支持各类统计图表，直观展现数据，方便决策使用。
第2章系统功能需求
课件学习结束后对学员进行随堂小考, 随堂测验以便快速对学员的培训效果进行针对。