医师资格申请表
《医师资格证书》、《医师执业证书》补办申请表
初审意见盖章Fra bibliotek年 月 日州（市）级卫生行政
部门初审意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审核意见
盖章
年 月 日
《医师资格证书》《医师执业证书》补办
需提供资料目录
提供材料单位(人)： 人数：
序号
材料名称
备注
1
《医师资格证书》《医师执业证书》补办申请表1份
2
申请人身份证明复印件1份
验原件收复印件
3
近6个月内二 寸（约50mm*35mm）正面免冠彩照2张
提供的照片须一致，1张贴申请表
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊（省级发行）发表的遗失公告
原件
5
卫生行政部门要求提供的其它材料
以上材料为复印件的（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
《医师资格证书》、《医师执业证书》补办申请表
姓 名
性 别
像片
民 族
出生年月
身份证号码
联系电话
补办证书名称
医师资格证书（） 助理医师资格证书（ ）
医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）
证书编码
执业类别
临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）
执业范围
申请人签名
执业单位
审查意见
盖章
年 月 日
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
注: 一、考生申请时须提交下列材料: 1.在山西日报登报挂失声明后附山西日报一份；2.原医师资格证书复印件；3 身份证原件及复印件；4.近期免冠正面小二寸彩色照片1张。
二、受理时间: 每月最后一周旳星期二、星期三两日。
医师资格考试合格考生信息修改审核表
注: 1.“□”内不能为空, “是”打“√”, “非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写, 不得涂改。
3、受理时间: 每月最后一周旳星期二、星期三两日。
附件1:
医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单
附件2:
承诺书
山西省卫生厅:
本人向山西省卫生厅所提供旳资料和所附材料均真实、合法。
如有不实之处, 本人愿承当相应旳法律责任, 并承当由此导致旳一切后果。
承诺人（署名）:
年月日
附件3:
医师资格考试合格考生信息修改汇总表
注: 1.修改信息项若为毕业专业, 应在修改后旳毕业专业后以小括弧注明毕业专业代码。
2.此表应在报送同步将电子版发送到邮箱, 并致电确认邮件已收
到。
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表(现场补报)
考区考点类别序列号
报名编号 45 05 考区:广西壮族自冶区代码:45 考点:桂林代码:05 姓名: 性别:
证件类型: 民族:
证件编号: 出生日期:
国籍:中国China
报考类别最高学历: 学习形式: 年制学习形式: 毕业学校:
毕业专业:
毕业年月: 毕业证书编码:
在岗情况: 工作单位所在行政区域: 工作单位机构代码: 工作单位名称: 机构类别: 单位隶属:
代码: 代码:
联系地址:
邮政编码: 单位联系电话:
家庭联系电话: 本人联系手机:
报考类别: 代码:
获得执业助理医师资格证书年月: 执业助理医师执业证书登记号: 如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格: 是否
本人签字:
年月日本人承诺:
1、以上所填写信息全部真实。
2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。
本人签字:
年月日
考点经办人审查意见: 考区复审意见:
经办人签名: 考点负责人签名: 经办人签名: 考区盖章: 地或设区的市卫生局盖章:
年月日年月日。
中医专长医师资格师承学习考核申请表
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。
目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。
一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】附件1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案附件2：医师资格考试试用期考核证明效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。
自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。
本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。
如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。
考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。
（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。
（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。
（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。
报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。
医师执业申请审核表
医师执业申请审核表申请医师执业的审核表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：通讯地址：二、教育背景1. 学历：就读院校/学校名称：专业/科目：入学日期：毕业日期：2. 继续教育培训经历：时间段：培训机构/大学名称：培训内容/课程名称：证书/学历：三、职业资格证书1. 医师执业资格证书编号：颁发机构：有效期限：2. 其他相关执业资格证书：（请列举相关证书名称与编号）四、从业经历1. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：2. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：五、学术研究成果请列举您在医学领域的学术研究成果（包括发表的文章、参与的科研项目等）。
附上相关材料证明。
六、执业意向及未来规划1. 申请执业医疗机构：请注明为什么选择该机构，描述您如何将自己的专业知识和技能应用到该机构的工作中。
2. 未来的职业规划：请简要叙述您对个人职业发展的愿景和目标。
七、专业技能与能力请列举您所掌握的专业技能与能力，比如手术技术、诊断能力、急救处理能力等。
附上相关证明材料。
八、临床经验与案例分析请描述您在临床工作中积累的经验，重点涉及您执业时对患者的正确诊断、治疗方案及病例分析能力。
最好能提供相关案例以作参考。
九、职业道德与行为规范请描述您对医师职业道德的理解和遵守情况。
并详细说明您如何践行医疗行业的行为规范，比如保密患者隐私、尊重患者权益等。
十、自我评价请客观地评价自己的优势与不足，并说明您如何不断提高自己的专业水平和职业能力。
十一、推荐信请提供至少两封推荐信，推荐信应具体描述您的医疗服务能力、人际关系及团队合作能力，并由推荐人签名并注明联系方式。
以上是的一般内容，具体细节可以根据个人情况进行调整。
希望对您有所帮助！。
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
附件1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案附件2：医师资格考试试用期考核证明报名编号：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。
自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。
本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。
如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。
考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。
（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。
（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。
（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。
报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。
二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。
三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。
四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。
医师资格审核申请表
医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3、封面、表1—2由申请人填写,表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案医师资格考试试用期考核证明2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。
自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。
本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。
如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。
考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。
（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。
（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。
（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。
报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。
二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。
三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。
四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。
医师注册申请表模板
医师注册申请表模板医师注册申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_____________________籍贯：_________________________身份证号码：___________________户口所在地：___________________通信地址：_____________________联系电话：_____________________电子邮件：_____________________学历：_________________________毕业院校：_____________________专业：_________________________执业医疗机构：__________________从事医疗工作年限：_______________注册类别：_____________________是否具有相关执业证书：___________申请附属材料：________________________________________________________________________________申请人声明：本人承诺所填写的以上信息真实、准确，如有虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：__________________日期：_______________________注：1. 申请人应尽量提供详细的个人信息和相关资料，以便进行资格审核；2. 如申请人提供虚假或不完整的信息，将影响申请结果；3. 申请人需按要求附上所有规定的材料，否则申请将被拒绝；4. 详细的申请流程和材料清单，请咨询相关部门或机构。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。
附件2
医师资格考试报名试用期考核合格证明
注：本表由试用机构填写。
助理医师报考执业医师
执业时间及考核合格证明
注：本表由试用机构填写。
医师资格考试考生网上报名须知1．2007年医师资格考试考生网上填报个人信息时间为2007年3月25日00:00至4月7日24:00。
2．参加2007年医师资格考试的考生登录“国家医学考试网”（），阅读《网报流程》、《网上报名须知》和《填报说明》后，点击“网上报名”进入医师资格考试考务管理信息系统填报信息，填报具体信息项要求参考《填报说明》。
网上填报个人信息须在30分钟内完成，如30分钟内未完成填报，请考生登录“国家医学考试网”重新开始填报。
填报完成后请考生妥善保管个人输入的密码，考生对自己密码的使用和安全性负全部责任。
3．在网上报名规定时间内，考生可再次登录国家医学考试网进行信息查询和修改。
考生进入网上报名后点击“查询修改”，选择证件类型，然后填写“证件编号”和“密码”，通过身份验证后，即可查看、修改个人报名信息。
4．考生须填报真实准确的个人信息。
如因考生填报信息错误或虚假而导致的报名失效、无法正常参加考试等后果由考生自负。
5．要求上传考生个人照片的地区,请考生提前准备好符合规格的本人近期免冠近照电子文件，完成报名信息填报后，点击网上报名的上传照片，考生对本人照片的真实性负责；要求现场采集考生照片或提交纸质照片的地区，考生确认信息完成后即完成网上信息填报。
6．如遗忘了个人密码，可在规定的网报时间内，凭个人姓名、证件编号及密码查询问题答案，在网页上查询个人密码。
7．网报成功后，考生必须在规定的时间内凭有效身份证件、毕业证、学历证书原件及复印件和试用期满一年并考核合格证明原件到指定的地点进行资格审核、交费及信息校对确认。
请考生仔细检查确认报名表上的本人信息并签名，对确认后信息的真实、准确性负责。
信息校对确认完成后，考生须牢记本人报名编号。
如考生只在网上填报个人信息，未到现场进行资格审核、交费及信息确认，网上填报信息无效。
考点要求现场拍照或提交照片的，考生还须按要求完成拍照或提交照片后进行信息校对确认，
8．香港、澳门本地居民在取得香港大学、香港中文大学、浸会大学、澳门科技大学考生高等医学教育学历的，按执行“CEPA”的要求，香港考生填报考点为深圳，澳门考生填报考点为珠海。
为促进两岸交流与合作，发展两岸关系，自2007年起，具备台湾地区高等院校医学专业学历、符合《执业医师法》及有关规定的台湾地区居民可报名参加大陆临床、中医、口腔类别的医师资格考试，考生资格要求具体参照卫生部关于医师资格考试有关境外学历问题的暂行规定，现场确认时须提供经教育部留学服务中心进行学历认证的书面材料。
考生网上填报信息参照《网报流程》、《网上报名须知》和《填报说明》要求。