不同浓度肝素在临时性透析导管封管中应用的临床意义
肝素在透析中的应用说明介绍
肝素在透析中的应用血液透析过程中因血液通过机械管道等特殊装置,使其红细胞、血小板破坏而引起凝血,因此,血液透析中必须常规应用抗凝剂：常用的主要制剂有肝素钠（SH）及各厂生产的低分子肝素（LMWH）肝素钠,它是一种酸性蛋白,存在于哺乳动物组织中,最先从肝脏内提取出来,故名/肝素,分子量为8000~25000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,使凝血过程中止,从而发挥凝血作用。
肝素的半衰期为0.5-2h,平均为50分钟。
LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000~6000)同肝素相比其半衰期长,生物利用度高,同抗凝血酶亲和力加强,抗Fxa活性增强,对凝血酶IX!XI抑制作用减弱。
低分子肝素是由普通肝素经亚硝酸裂解等方法制备而得的小分子量部分,主要通过抑制Xa活性起抗凝作用,而对a作用较弱肝素的用法：1 肝素首剂量0.5mg/Kg，追加量0.6mg/h，透析结束前30停用肝素2. 肝素开始血透时泵推肝素8mg,每小时追加肝素8mg,血透停止前30min停用肝素"3 传统肝素液按患者平时个体用量给予首剂肝素20~40mg,于透析前一次性静脉推注,以后采用肝素泵每小时追加肝素5~10mg,透析结束前30min停用肝素"LMWH的用法1. LMWH:速避凝0. 4 ml/次，或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端一次性注射。
2 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine,法国Sanofl公司)0.4mL(100000U 或4100AFXa),不用追加量"3低分子肝素--吉派林5000U/2ml;透析开始时从动脉端一次注入5000U,整个透析期间不另追加"无肝素的用法1 血透前用1500~2500mL生理盐水冲洗管路透析器,血透中每30min用100mL盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加0.2L/h"2 无肝素血透前用1500ml生理盐水冲洗管路透析器,然后用5%白蛋白50ml灌流透析器中空纤维内侧壁保留5~10分钟,血透中每30分钟用100ml盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加012L/h"应用定时盐水冲管的方法抗凝，但需要准确地控制容量，对伴有高度浮肿，心衰的患者不宜，另外透析器复用效果也差，即使有固定的专职护士守护，透析中发生凝血、堵管等也相当常见。
普通肝素钠与低分子肝素钠用于血液透析的临床比较
普通肝素钠与低分子肝素钠用于血液透析的临床比较血液透析是一种常见的治疗肾脏功能衰竭的方法。
在血液透析过程中，为了防止血液在体外透析器内发生凝固，通常会使用肝素类药物。
而在肝素类药物中，普通肝素钠和低分子肝素钠是最常用的两种。
本文将对这两种药物在血液透析中的临床应用进行比较。
普通肝素钠是一种由动物粘液和组织提取的天然肝素，具有较高的抗凝血作用。
它主要通过抑制凝血酶原的活化，从而阻止凝血酶形成，起到抗凝作用。
然而，普通肝素钠的抗凝作用较强，容易导致出血等副作用。
在血液透析过程中，普通肝素钠的剂量需要根据患者的体重、凝血指标等因素进行调整，以避免出血的风险。
与普通肝素钠相比，低分子肝素钠是一种抗凝作用更为平稳的药物。
低分子肝素钠是由普通肝素钠通过化学修饰而成，分子量较小，可以更容易地与抗凝血酶原结合，从而发挥抗凝作用。
与普通肝素钠相比，低分子肝素钠具有作用时间短、生物利用度高、不易与血浆蛋白结合等特点。
这些优点使低分子肝素钠在临床应用中更为方便和安全。
在血液透析过程中，普通肝素钠和低分子肝素钠的应用都可以有效地预防血液凝固。
然而，两者在抗凝作用、使用方法以及副作用方面存在一定的差异。
普通肝素钠的抗凝作用持久且强烈，但容易导致出血等副作用。
而低分子肝素钠的抗凝作用相对平稳，副作用较少，更加安全可靠。
此外，低分子肝素钠在血液透析过程中的应用也更为方便。
由于其分子量较小，低分子肝素钠可以通过皮下注射的方式给药，无需监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）等凝血指标，更加便利。
而普通肝素钠需要通过静脉持续输注或间隔性注射的方式给药，还需要监测凝血指标以调整剂量，较为繁琐。
尽管两种肝素类药物在血液透析中都有一定的应用价值，但根据临床实践和研究结果显示，低分子肝素钠在血液透析中更为常用和安全可靠。
低分子肝素钠具有更平稳的抗凝作用、方便的给药方式以及较少的副作用，特别适合长期进行血液透析治疗的患者。
综上所述，普通肝素钠和低分子肝素钠是常用的血液透析抗凝药物。
血液透析中为什么有人用低分子肝素，有人用普通肝素？
血液透析中为什么有人用低分子肝素，有人用普通肝素？选择权威科普，享受健康生活，欢迎关注医学博士团队！血液透析简称血透，是最常用的血液净化方法之一。
血透就是将患者的血液引出到体外，经过透析机的血液管道，在透析器内与透析液进行水和溶质的交换，清除体内过多的水分与毒素，而后将净化后的血液回输到体内。
这一过程就是血透。
血透能部分替代肾功能，清除血液中蓄积的毒素，纠正体内水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
肝素是血液透析时最常用的抗凝剂，使血液在透析器和透析管路中保持流动状态，保证血液透析治疗的顺利实施。
血液透析时肝素的使用方法有以下几点：1.常规肝素化：即全身肝素化，该方法易于达到透析时的抗凝要求。
适用于无出血倾向和无显著的脂质代谢和骨代谢异常的病人。
首次肝素剂量约为0.3-0.5mg/Kg,于透析前10分钟从瘘管的静脉端注入。
在透析过程中，用肝素泵持续每小时注入10-20mg，同时监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），调整肝素用量。
透析结束前30-60分钟停用肝素。
2.3.小剂量肝素化：适用于有出血倾向、有心包炎或出血病史的病人。
首次肝素剂量为0.1-0.2mg/kg，透析过程中持续用肝素泵每小时注入0.2mg/kg，直至透析结束。
在透析过程中监测ACT和APTT，以调整肝素用量。
4.低分子量肝素：由标准肝素降解后分离得到，通过抗凝血因子Xa活性达到抗凝作用，对凝血酶活性影响小，因而能减少出血的不良反应。
透析开始时给予60-80U/Kg静注，透析过程中无需追加剂量。
5.6.无肝素透析：适用于有明显出血、高危出血倾向的病人。
先用4mg/dl的肝素生理盐水预冲透析器20分钟，使用前排尽含肝素的预冲液，再用无肝素生理盐水预冲透析器。
透析时每30-60分钟用100-200ml生理盐水冲洗管路和透析器。
7.8.局部枸橼酸抗凝法：用于有高危出血倾向、不宜使用肝素的病人。
将枸橼酸钠从透析管路动脉端输入，结合体外循环中的钙离子，在静脉端输入钙剂补充回心血中的钙离子。
不同浓度肝素封管液在带cuff的深静脉留置导管中的应用研究
不同浓度肝素封管液在带cuff的深静脉留置导管中的应用研究金骊珠;崔天蕾;阿勇;柳飞;刘芳;陶冶;付平【摘要】目的观察采用不同浓度肝素液进行带cuff的深静脉留置导管封管对规律血液透析患者凝血功能、出血倾向、导管血栓形成等的影响,探讨合理的封管浓度.方法将60例带cuff的深静脉留置导管作为维持性血液透析血管通路的患者随机分为3组(n=20). A组:纯肝素钠封管(6 250 U/mL);B组:中浓度肝素钠(4 088U/mL)和生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(3 125 U/mL)和生理盐水溶液.测定封管后2、4 h凝血指标,监测出血倾向、通路血栓形成、感染等情况.结果 A组在封管后2 h及4 h时凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)等凝血功能指标均较基础值显著延长(P<0.01). B组患者封管2 h后仅PT、APTT 显著超过基础值(P<0.05),且在4h后恢复至基础水平(P>0.05).C组患者封管后PT、APTT和INR与基础值比较,差异均无统计学意义(P>0.05).观察期1个月,C 组患者出血事件发生率显著低于A、B组(P<0.05),3组间血栓发生率、感染率、导管拔出率均无显著差异.结论低浓度肝素钠溶液进行带cuff的深静脉留置导管封管不良反应较少,可用于大多数患者.有高凝倾向的患者更适合采用中浓度肝素液.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2011(040)003【总页数】3页(P276-278)【关键词】血液透析;肝素;cuff;封管【作者】金骊珠;崔天蕾;阿勇;柳飞;刘芳;陶冶;付平【作者单位】四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041;四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041;四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041;四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041;四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041;四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041;四川大学华西医院肾脏内科,成都,610041【正文语种】中文对于维持性血液透析患者来说,可靠的透析通路是其维持生命的首要保证,目前自体动静脉内瘘仍是指南推荐首选通路[1]｡然而,对于那些自身血管条件差､外周血管耗竭等原因而无法建立自体内瘘的患者来说,带cuff的中心静脉导管则是一个不错的选择,美国有25%的患者使用带cuff的中心静脉导管作为长期血透通路[2]｡因其具有不需要反复血管穿刺､有多个留置部位的可选择性､操作简便快捷､无等待成熟时间且可以保留较长时间等特点,已逐渐成为常用的血液透析长期性血管通路[3]｡在导管具体临床使用中,如何减少导管功能障碍的发生以延长使用寿命是临床医生面临的实际问题｡透析结束时需常规使用肝素钠生理盐水溶液进行封管以防止血栓形成,但是目前肝素封管液的具体浓度并未统一,临床上不同透析中心采用的浓度相差较大｡本研究通过前瞻性随机对照研究,观察带cuff的中心静脉留置导管的血管通路的患者,在使用不同浓度肝素封管液封管时,其凝血功能､出血倾向､导管血栓形成等的发生情况,以期探讨合理的封管浓度｡1.1 一般资料共选择60例于本院血液透析中心接受带cuff的中心静脉留置导管规律血液透析的终末期肾功能衰竭患者,年龄18～80岁,平均(53.0±16.8)岁,排除既往有严重的胃十二指肠溃疡者､肝硬化者､严重并发症(如重度及以上贫血､心功能Ⅳ级等)者､多器官功能衰竭者､凝血功能异常者､半年内有脑出血者､大便隐血阳性者､血压过高(收缩压大于180 mm Hg或舒张压大于120 mm Hg)者｡所有入选患者其基础疾病包括慢性肾小球肾炎､高血压肾病､糖尿病肾病､多囊肾和狼疮性肾炎｡在研究期间患者不使用其他影响凝血机制的药物｡1.2 分组与透析方式把纳入研究的60例患者随机分为3组(n=20例),按照不同的浓度配置肝素封管液进行颈内静脉双腔留置导管封管｡A组:纯肝素钠封管(6 250 U/mL);B组:中浓度肝素钠(4 088 U/mL)和生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(3 125 U/mL)和生理盐水溶液｡按照常规手术方式通过右侧或左侧颈内静脉建立带cuff的留置导管为血管通路｡该导管动脉端管腔容积1.4 mL,静脉端管腔容积1.5 mL,置管过程中不使用肝素盐水冲洗管路｡封管前用生理盐水10 mL分别冲洗导管动静脉管路,确定导管通畅｡根据双腔导管的容积使用封管液(即动脉端 1.4 mL,静脉端1.5 mL),缓慢推注封管液,封管后不得后抽空针以免影响封管效果｡每周接受3次血液透析,第1次透析 2 h,此后每次4h,均采用贝朗公司Dialog透析机｡第1次透析均采用低分子量肝素(低分子肝素钠注射液0.4 mL),以后透析抗凝方式均为普通肝素(首剂50 U/kg,维持量15 U/kg),患者在观察期间除发生出血或血栓事件不调整肝素用量,女性患者如需在月经期间透析则临时改为低分子量肝素抗凝｡每次透析开始时均抽出并弃去封管液,透析后均按照实验分组进行封管｡1.3 观察指标比较各组患者的一般情况(性别､年龄､基础疾病､血红蛋白)和基础生化(血肌酐､血浆清蛋白)､凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)､活化部分凝血活酶时间(ApT T)､国际标准化比值(IN R)]｡在颈内静脉置管手术后测定封管后2､4 h患者的凝血功能｡共随访观察1个月｡在研究期间监测患者是否出现出血倾向(皮下出血､穿刺点出血､隧道口渗血等)｡每次透析开始前观察回抽的封管液中是否有血凝块及其多少,监测是否出现影响透析的通路血栓及透析1个月后的凝血功能指标｡1.4 统计学处理计量资料数据以±s表示,研究;组内定量资料分析采用单因素方差分析,组间分类计数资料采用χ2检验分析｡所有数据均使用SPSS 12.0进行分析处理｡2.1 纳入患者的一般情况 3组患者的一般情况､基础生化､凝血指标等差异均无统计学意义,见表1｡3组患者在研究期间均未出现严重不良反应,无死亡病例｡A组中有2例患者因出血事件而拔管退出研究;B组有1例患者因出血而拔管退出研究,C组中有1例患者因血栓形成而拔管退出研究｡2.2 凝血功能指标变化 (1)采用纯肝素封管的A组在封管后短时间内凝血功能指标出现显著变化,术后2 h的 PT､APT T和INR均较基础值显著延长(P 0.01);封管 4 h后的PT､APT T和INR较 2 h时有所降低(P 0.01),仍显著高于基础值(P0.05)｡B 组患者封管后2h,PT､APTT显著超过基础值(P0.05),而在4 h后与基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)｡C组患者封管后PT,APTT和INR与基础值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡(2)1个月后3组凝血功能指标比较无显著差异,见表3｡2.3 出血､血栓､感染等并发症发生情况出血:A组20例患者封管后均出现出血事件(包括皮下出血､穿刺点出血､隧道口渗血),经局部按压或鱼精蛋白静脉推注后大部分出血停止,有2例因持续渗血拔除导管,无大出血发生;B组患者有9例出现封管后隧道口渗血,1例因处理无效拔除导管;C组患者有2例出现封管后隧道口渗血,经处理后渗血停止｡血栓:A组无病例形成血栓;B组有1例导管内血栓形成,经尿激酶封管处理后导管再通;C组共3例血栓形成,其中1例尿激酶封管后效果不佳而拔管｡感染:A､B､C组各有2例､2例､3例发生隧道口感染或全身感染,经局部或全身抗感染处理后均好转｡见表4｡由于透析患者生命的延长､外周血管耗竭等因素,目前带cuff的深静脉留置导管在中国透析中心的应用已逐渐增多,对于这类长期性血管通路,如何维持导管通畅､延长导管使用寿命是亟待解决的首要问题｡其最常见的引起导管功能障碍的原因为血栓形成[4]｡在血液透析结束时常规使用肝素钠生理盐水进行颈内静脉留置双腔导管封管以防止血栓形成,但目前各透析中心所使用的肝素钠封管液的浓度差异较大,没有公认的最佳浓度,各透析中心肝素封管浓度从 1 000～10 000 U/mL不等[5]｡肝素是一种酸性蛋白多糖,抗凝血作用机制较复杂,影响凝血过程的多个环节,主要通过肝素辅助因子即抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)发挥作用｡肝素静脉注射后立即生效,但在体内消除迅速,作用时间短暂,健康人血浆肝素半衰期为37 min,尿毒症患者则会延长至60～90 min[3]｡对于透析患者来说,肝素用量过高会导致出血倾向和凝血功能异常等并发症[6-7];反之,用量不足又会导致导管血栓形成或功能障碍,还可能增加与导管相关感染的风险｡现有研究提示,应用高浓度肝素(5 000 U/mL和10 000 U/mL)封管其发生出血风险较高,而使用低浓度肝素封管液(1 000 U/mL)则需要增加组织纤溶酶原激活剂的使用频率以保持导管通畅率[5]｡本研究中发现,3种不同浓度的肝素钠封管液在短期凝血功能指标､出血事件､血栓事件､感染等方面都有显著的差异｡本研究中,高浓度肝素组(6 250 U/mL)封管后凝血功能指标变化显著,虽然4 h后凝血功能有所恢复,但仍较基础值较高,且出血事件发生率显著高于其他两组,有部分患者出血严重,有2例因此拔除导管｡在国外相关研究中,Yevzlin等[8]回顾性分析了不同浓度封管液对带cuff的深静脉留置导管发生出血事件的影响,高浓度肝素组(5 000 U/mL,n=52)发生出血事件的概率是枸橼酸或低浓度肝素组(1 000U/mL,n=91)的11.9倍｡对于本研究中的中浓度肝素组(4 088 U/ml)而言,封管后2 h凝血功能指标仍增高,虽然4 h后可降至正常,但仍有9例发生出血事件;相反,本研究发现在应用低浓度肝素(3 125 U/mL)封管的患者中,凝血功能指标未发生显著变化,仅有2例出血事件的发生,且较之前两组而言,其血栓事件的发生并无显著差异｡与此相类似的,Thomas等[9]在对不同浓度肝素封管液对中心静脉留置导管功能影响的研究中认为,与高浓度肝素组(10 000 U/mL)比较,低浓度肝素组(1 000 U/mL)并未增加导管发生功能障碍的危险｡而一项回顾性调查中得出结论认为[10],高浓度肝素组(10 000 U/mL)其发生血栓而应用组织纤溶酶原激活剂的事件虽然低于低浓度组(1 000 U/mL),但从成本效益分析来讲,低浓度组优于高浓度组｡而对于透析后1个月的凝血功能来说,3组间是无显著差异的,因为透析患者由于血透中的肝素化,其凝血功能主要受透析使用肝素的影响,故封管液对凝血功能指标影响不大｡另外,有研究指出高浓度的封管液有利于预防导管相关感染[11],而在本研究中,低浓度肝素组发生导管相关感染的例数虽较前两组高,但无显著差异｡虽然纯肝素有一定抗菌作用,但考虑到其有可能造成的出血风险增加及凝血功能异常等不良反应,认为应谨慎应用纯肝素封管｡不过近期国外有报道关于一种新型带肝素涂层的cuff导管可减少导管感染的发生率[12],也许以后这种导管的使用会对长期使用率的提高有一定帮助｡根据本研究,兼顾出血和血栓事件的平衡及最终导管保留率,作者认为低浓度肝素封管液(3 125 U/mL)适用于大部分患者,对于有高凝倾向的患者可选择中浓度肝素封管液,为了减少出血事件的发生,应尽量避免纯肝素封管｡[1] National Kidney Foundation.NKF-K/DOQI clinical practice guidelines and 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不同浓度肝素封管液对肿瘤患者静脉留置针封管效果的影响
不同浓度肝素封管液对肿瘤患者静脉留置针封管效果的影响摘要】目的：探讨不同浓度的肝素封管液应用于肿瘤患者静脉留置针封管的临床效果。
方法：采取随机数字表法将120例静脉留置针的患者分为A组(生理盐水组)、B组(10U/ml肝素盐水组)、C组(50U/ml肝素盐水组)和D组(100 U/ml肝素盐水组)各30例，比较四组堵管发生率、留置天数及静脉炎的发生情况。
结果：四组患者堵管发生率分别为46.66％，20.00％，30.00％，36.66％，差异有统计学意义(P＜0.05)，四组患者导管留置时间分别为(2.42±0.42)d，(2.90±0.43)d，(2.93±0.32)d，(2.97±0.28)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。
四组静脉炎发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中100U/ml肝素盐水组发生率最高。
结论：使用浓度为50U/ml的肝素封管液对静脉留置针封管，既不会增加留置针堵管风险，又安全可靠，临床值得推广。
【关键词】静脉留置针；肝素盐水浓度；静脉炎；静脉留置针堵管；肿瘤，【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）23-0094-02静脉留置针作为临床上最为常见的静脉穿刺针之一，可在某种程度上减轻患者因反复穿刺带来的痛苦，降低静脉的损伤率[1]。
而肿瘤患者的由于受化疗、病情变化、外周血管条件差等因素影响导致脾气变得易激惹、对治疗缺乏信心，因此，尽可能让静脉留置针地在静脉内多留置几天就显得非常重要，而正确科学的封管技术是留置针能否保留的重要环节[2]。
通过临床观察，发现肝素封管液浓度的不同所决定的抗凝效果以及作用时间具有较大差异。
本研究对比分析采用不同浓度肝素封管液对留置针进行封管的效果比较，具体如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选择2015年10月至2015年12月在我科住院留置静脉留置针患者作为研究对象。
透析中的肝素应用
程文娟
肝素在透析中的目的
肝素是血液透析中最常用的抗凝剂，使血液在透析器和 透析管路中保持流动状态，保证血液透析治疗的顺利实 施
透析中的肝素使用方法
常规肝素化：首次肝素剂量约为10-20mg,于透析前由瘘管 静脉推入，透析过程中持续每小时注入6-8mg，透析前 45min停用。 小剂量肝素化：首次肝素剂量为0.1-0.2mg/kg,透析过程中 持续泵入0.2mg/kg，直至透析结束。
常用普通肝素和低分子肝素二者的对比
普通肝素 低分子肝素 作用机理较复杂，与多个 抗凝因子结合，达到抗凝 与抗凝血酶Ⅲ结合；分子量小 作用；分子量大（10000- （4000-6000）；具有抗血栓 20000）；具有抗凝，抗 作用 血栓作用 30mim 200-300min
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
作用机理
半衰期
优点
1.使用方便，可随时追加； 2.发生出血后容易对抗； 不用追加，方便操作;出血风 3.具有降脂作用；4.价格 险低；血小板减少发生率低 便宜，成本低 脱发，骨质疏松，出血， 一旦出血很难用药物对抗；价 血小板减少 格昂贵，成本高
缺点
低分子肝素：透析开始给予60-80U/kg静注，无需追加剂 量。
无肝素透析：先用4ml/dl的肝素生理盐水预充透析器20分 钟，使用前排尽含肝素的生理盐水，在用无肝素的生理 盐水预充。透析室每30-60分钟用100-200ml生理盐水冲洗 透析器和管路。 局部枸橼酸抗凝法：将枸橼酸钠从透析管路动脉输入， 结合体外循环中的钙离子，在静脉段输入钙剂补充回心 血中的钙离子。此法需动态监测静脉段血液和病人体内 的血钙水平和ACT或APTT。
两种血液净化用中心静脉临时导管封管方法的对比研究
两种血液净化用中心静脉临时导管封管方法的对比研究摘要：目的探讨留置血液净化用中心静脉临时导管不同肝素钠浓度对封管效果及出血倾向的影响。
方法选取60例在我科接受中心静脉临时置管的床旁血滤患，按不同时间段分为两组，每组各30例病历进行回顾性分析，两组入选病例进行床旁血滤的抗凝方式均为枸橼酸钠抗凝，入选病例出、凝血时间正常或略延长，无出血倾向（牙龈、消化道、泌尿道、皮下等出血，鼻衄）。
结果第二组留置天数明显高于第一组，而形成血凝块的发生率明显低于第一组，两项比较均有差异（P＜0.05）。
在出血倾向上两组无差异。
关键词：血液净化；中心静脉临时导管；封管液；肝素钠随着医疗技术的不断发展和成熟，血液净化技术应用的越来越广泛，尤其在重症监护病房，床旁持续血液净化技术除应用于尿毒症患者，也常应用于急性肾损伤、慢性肾功能不全、重症胰腺炎及脓毒症等患者。
因此，建立有效的能反复使用的血管通路用于持续床旁血液净化是维持或抢救患者生命的基本保证。
采用中心静脉临时导管建立血管通路具有简便、快捷的特点。
在临床使用中，如何加强导管维护，减少导管功能障碍的发生以延长导管使用时间，是临床上的实际问题。
床旁血液滤过结束后，大多采用不同浓度的肝素封管液进行封管，但现今临床对深静脉封管液的研究中存在争议[1]，且目前对肝素钠封管液的浓度并无统一标准。
因此本文通过回顾分析病历，将两种不同浓度肝素封管液封管效果进行分析对比，研究不同肝素钠浓度对封管效果及凝血效果的影响，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料第一组选取2018年3月至2018年8月在我科接受中心静脉临时置管的床旁血液滤过患者30例进行回顾分析，其中男16例，女14例，平均年龄（53.2±3.8）岁，其中原发病为慢性肾功能不全24例，急性肾损伤5例，重症胰腺炎1例。
第二组选取2018年9月至2019年2月在我科接受中心静脉临时置管的床旁血液滤过患者30例进行回顾分析，其中男17例，女13例，平均年龄（51.6±4.2）岁，其中原发病分为慢性肾功能不全22例，急性肾损伤6例，重症胰腺炎2例。
重症肝炎患者血浆滤过透析中不同剂量封管液的效果比较
【摘要】 目的 对比分析不同肝素浓度封管液在重症肝炎患者行血浆滤过透析（PDF）治疗中的应用效果。
方法 选取2022年1—12月于医院接受PDF 治疗的重症肝炎患者180例为研究对象。
按照组间资料均衡可比的原则将患者分为高浓度组、低浓度组和微小浓度组，每组60例。
所有组均采用PDF 治疗，高浓度组采用5000 U/ml 和10000 U/ml 肝素钠封管液，低浓度组采用1000 U/ml 和10000 U/ml 肝素钠封管液，微小浓度组采用12.5 U/ml 和25 U/ml 肝素钠封管液。
比较三组患者PDF 前、后血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）的变化及三组患者平均封管时间、出血趋向评分、上机前导管通畅度评分、治疗期间不良事件、导管相关感染发生情况。
结果 进行PDF 治疗前，三组患者PT、APTT、INR 指标比较差异无统计学意义（P >0.05）；PDF 治疗后，三组患者PT、APTT、INR 指标均低于干预前，但三组患者PDF 治疗后PT、APTT、INR 指标比较差异均无统计学意义（P >0.05）。
三组患者平均封管时间、出血风险评分及上机前导管通畅度评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
三组患者治疗期间皮下出血、穿刺点出血、隧道口渗血、血栓形成及导管相关感染等并发症总发生率比较差异均无统计学意义（P >0.05）。
结论 选择微小浓度组肝素钠封管液同样能保证对重症肝炎行PDF 治疗患者的治疗效果，且安全性更高，还可减少肝素钠用量，治疗成本变低。
【关键词】 重症肝炎；血浆滤过透析；封管液；不同浓度；应用中图分类号R473.5 文献标识码A DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.22.004重症肝炎患者血浆滤过透析中不同剂量封管液的效果比较基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（编号:202130427）作者单位：330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院感染性疾病科通信作者：喻蓉艳，女，本科，副主任护师张芳 喻蓉艳 樊霞 胡奕婷 胡家旭 罗玥 黄震Comparison of the eff ects of diff erent doses of sealing solution on plasma dialysis-fi ltration in patients with severe hepatitis ZHANG Fang, YU Rongyan, FAN Xia, HU Yiting, HU Jiaxu, LUO Yue, HUANG Zhen (The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang, 330006, China)【Abstract 】 Objective To compare and analyze the application eff ect of diff erent heparin concentration sealing solutions in plasma dialysis-fi ltration(PDF) treatment of severe hepatitis patients was as the subject. Methods A total of 180 patients with severe hepatitis who received PDF treatment in hospitals from January to December 2022 were selected as the study subjects. According to the principle of balanced and comparable data between groups, patients were divided into high concentration group, low concentration group, and micro concentration group, with 60 cases in each group. All groups were treated with PDF, the high concentration group was treated with 5000 U/ml and 10000 U/ml heparin sodium sealing solution, the low concentration group was treated with 1000 U/ml and 10000 U/ml heparin sodium sealing solution, and the small concentration group was treated with 12.5 U/ml and 25 U/ml heparin sodium sealing solution. The changes in prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT), and international normalized ratio(INR) before and after PDF were compared among three groups of patients, as well as the average sealing time, bleeding trend score, preoperative catheter patency score, adverse events during treatment, and incidence of catheter related infections. Results Before PDF treatment, there was no statistically signifi cant diff erence in PT, APTT, and INR indicators among the three groups of patients(P >0.05); after PDF treatment, the PT, APTT, and INR indicators of the three groups of patients were lower than before intervention, but there was no statistically signifi cant diff erence in PT, APTT, and INR indicators among the three groups of patients after PDF treatment(P >0.05). There was no statistically signifi cant diff erence in the average sealing time, bleeding risk score, preoperative catheter patency score among the three groups of patients during treatment(P>0.05). There was no statistically 本文作者：张芳重症肝炎是由于多种原因引起的严重肝脏损伤和肝功能下降，临床以肝脏解毒、合成、转化功能严重障碍及失代偿为主要表现，是导致肝衰竭，导致患者病死的重要原因[1]。
低分子肝素与普通肝素应用于中心静脉导管封管对机体脂代谢影响的比较
・ ｌ ｌ ３・
低 分 子 肝 素 与 普 通肝 素应 用 于 中心 静脉 导 管 封 管对 机体 脂 代谢 影 响 的 比较
刘 旺 兴 齐 士君 龙
摘要 目的
馨
段 建 秀
比较 崔血液透析 中低分子肝素与普通肝 素应 用于静脉导管封管对 患者脂代谢 的影响 ， 为低 分子肝 素作 为血 液透析伴 将 菜三甲 医院血透 中心 １ ４ ０例 患者随机 分 为低分子肝 素组和普 通肝素组 ， 低分 子 低 分子肝 素组的甘 油三脂（ Ｔ Ｇ） （ １ ． ３ ５ ￣ ０ ． ５ ２ ｍ ｍ ｏ ］ ／ Ｌ） 和
子肝 紊组 的高密度 脂蛋 白胆 固醇（ Ｈ Ｄ Ｌ — Ｃ） （ １ ． ７ ７ ￣ ０ ． ３ ３ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 浓度 高于普通肝 素细 （ １ ． ２ ５ ￣ ０ ． ４ ３ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ， 低 分子肝素组 和普通肝
素组 Ｔ Ｇ、 Ｌ Ｄ Ｌ — Ｃ 和 ＨＤ Ｌ — Ｃ的 差 异 均有 统 计 学 意 叉 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 血 液 透 析 治 疗 后 低 分 子 肝 素 封 管组 对 机 体 脂 代 谢 的影 响要 优
者年龄 ≥１ ８岁 ； ③ 有 中心静脉 置管史 者 ； ④患 者本 人 同意保 证
完成 本次研究所有 实验 项 目。排除标准 ：①不 配合直接 问卷调
查、 电话追踪 调查者 ： ② 本次研究时 间段 出现外 伤 、 手术史 者 ； ③
接受 抗凝治疗 的患者 ， 如服用抗 血栓 药物华法 令 、 波 立维 、 阿 司 匹林 等 ； ④合并 有凝血 障碍性 疾病 、 出血性 疾病 、 恶性血 液疾病
不同浓度肝素封管液对老年肿瘤患者PICC置管封管效果的观察的开题报告
不同浓度肝素封管液对老年肿瘤患者PICC置管封管
效果的观察的开题报告
背景：肿瘤患者常常需要使用静脉置管，其中PICC（经皮穿刺中心静脉导管）是一种较为常用的置管方式。
PICC置管封管液的使用可以防
止导管堵塞和感染等不良反应的发生，而肝素封管液被广泛应用于PICC
置管封管中。
然而，肝素封管液的浓度和作用效果尚未得到明确的了解，特别是老年肿瘤患者的情况更加值得探究。
目的：本研究旨在观察不同浓度肝素封管液对老年肿瘤患者PICC置管封管效果的影响，为临床医生提供指导。
方法：选取60例老年肿瘤患者，采用随机对照的方法，将其分为三组，分别给予1%、2%、3%肝素封管液封管。
观察不同浓度肝素封管液的封管效果，包括导管放置后的感染率、静脉内径大小、导管流量以及
封管时间等指标。
根据观察结果进行数据分析。
预期结果：预计通过不同浓度肝素封管液在老年肿瘤患者进行PICC 置管封管的比较观察，可以分析不同浓度肝素封管液的安全性、有效性
和稳定性表现，为老年肿瘤患者进行PICC置管封管提供一定的临床指导。
意义：本研究可以为临床医生提供PICC置管封管液的浓度选择参考，并且为老年患者的治疗提供一定的保障。
同时，通过对肝素封管液的观
察和研究，进一步探索肝素封管液在其他静脉置管封管中的应用前景。
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・短篇论著・不同浓度肝素在临时性透析导管封管中应用的临床意义任红旗 周璇 蔡青 韩淑静 李艳 王瑞 李玲
ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．２０．０６７作者单位：２２１００４ 江苏徐州，解放军第９７医院肾内科通讯作者：任红旗，Ｅｍａｉｌ：ｓｚｎｋ２００５＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
【摘要】 目的 研究在临时性血液透析导管封管时使用不同浓度肝素的有效性及安全性。方法 在透析结束时使用１畅２５％、２畅５％、５％肝素进行导管内封管，观察封管后出血、导管血栓，统计导管功能不良的发生率。结果 （１）１畅２５％肝素组１９例患者，平均使用４５导管日，有５例患者因导管感染退出；２畅５％肝素组３３例患者，平均使用５７导管日，有４例患者因导管感染退出；５％肝素组２５例患者，平均使用５９导管日，有１例患者因导管感染退出。（２）５％肝素组凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）在封管后延长，而其他组对凝血指标无明显影响。（３）５％组导管内血栓发生率最低。１畅２５％肝素组出现导管内血栓例次较其他两组多，其中１例患者导管失功，更换导管。（４）３组患者均无肝素过敏等反应，２畅５％肝素组有１例患者插管后第３１天出现血小板轻度减少，为６畅７×１０４／μｌ，但无血栓栓塞并发症。结论 ５％肝素导管不良反应
发生率最低，但对出凝血时间有影响，１畅２５％肝素组导管内血栓发生率高于其他两组，且易感染。而２畅５％肝素组用于临时性中心静脉导管封管相对安全有效，导管内血栓发生率低，且对出凝血指标无明显影响，可以替代５％肝素作一次性封管用。【关键词】 肾透析； 导管，留置； 不同浓度肝素； 封管
中心静脉导管目前在透析中仍被广泛地使用。新入透析患者以及部分内瘘闭塞后重建的患者在内瘘成熟之前，都需要使用临时性中心静脉导管作为血管通路。因此中心静脉导管的管理问题，是透析管理的一项重要内容。肝素是目前使用最广泛的封管液，其良好的抗凝效果以及临床积累的丰富经验使得其被大多数透析中心所采用。但是５％肝素体内抗凝作用导致封管后凝血时间延长以及肝素介导的血小板减少症、过敏、骨质疏松、脂代谢紊乱等并发症部分限制了其在临床的应用。本文对使用不同浓度的肝素在临时性中心静脉导管封管时的有效性、安全性等方面进行研究，以期探讨肝素封管浓度多大为最佳，这样既能够避免患者的出血风险，又使导管生存率增加。一、对象与方法１．病例选择：选择２００９年６月至２０１１年５月期间在我院以临时性颈内静脉导管作为血管通路进行透析的患者共７７例进行研究。年龄１８～７２岁，平均年龄（４０畅８±１３畅６）岁，男３４例，女４３例。其中慢性肾炎５１例，糖尿病肾病１５例，慢性间质性肾炎４例，高血压肾病５例，多囊肾２例。按入院先后顺序随机分入１畅２５％、２畅５％、５％肝素封管组。其中，１畅２５％组患者１９例，２畅５％组３３例，５％组２５例。２．封管方法：所有患者均使用爱贝尔双腔静脉导管经颈内静脉插管进行透析，导管动脉端容积１畅０ｍｌ，静脉端容积１畅１ｍｌ。所有患者使用费森尤Ｆ７透析器及ＦＸ６０高通透析器进行常规透析及透析滤过，透析液钠离子浓度１４０ｍｍｏｌ／Ｌ，钾离子浓度２畅０ｍｍｏｌ／Ｌ，钙离子浓度为１畅５ｍｍｏｌ／Ｌ。透析前抗凝方法均采用低分子肝素钙５０００Ｕ自中心静脉导管内注入。透析结束后用生理盐水２０ｍｌ快速冲洗导管腔，然后根据导管标志的封管容积，用２ｍｌ注射器精确抽取相应容量的不同浓度肝素封管液分别注入导管动脉端和静脉端管腔中。５％、２畅５％组一次封管至下次透析前，而１畅２５％组封管后隔日导管重新封管。为防止不同操作人员不同习惯导致误差，所有操作由固定的护士进行。３．观察指标：（１）封管前检测：透析结束前，停止超滤，将血泵流速降至９０～１００ｍｌ／ｍｉｎ，１ｍｉｎ后自导管动脉端抽取血液检测出凝血时间、血常规、电解质、二氧化碳结合力等指标。（２）封管后检测：封管完成后立即内自患者外周静脉抽取血液进行出凝血时间、血常规、电解质等指标检测。（３）导管通畅试验：导管使用前用２０ｍｌ注射器快速自管腔内抽吸２ｍｌ封管液，注于纱布上，观察有无血栓形成并记录。统计导管使用期间导管功能不良的发生率，导管功能不良定义为透析时导管血流量低于２００ｍｌ／ｍｉｎ，需使用尿激酶进行溶栓治疗后方可恢复有效血流量者。因导管贴壁导致的血流量不佳，能通过调整导管位置后改善者不纳入其中。４．统计学分析：采用ＳＰＳＳ１２畅０统计软件统计分析。计量资料用均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验，计数资料采用χ２
检验，以Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。二、结果１．一般情况：１畅２５％肝素组１９例患者，累计使用８５５导管日，平均４５导管日，共透析４２７次，有５例患者因导管感染退出；２畅５％肝素组３３例患者累计使用１８８１导管日，平均５７导管日，共透析９４０次，有４例患者因导管感染退出；５％肝素组２５例患者累计使用１４７５导管日，平均５９导管日，共透析６８５次，有１例患者因导管感染退出。２．两种封管方法对出凝血时间、血小板的影响：５％肝素组凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）在封管后延长，而其他组无明显影响。３种封管方法对患者血小板、电解质浓度未产生影响（表１）。３．导管开放率比较：５％组导管内血栓发生率最低。１畅２５％肝素组出现导管内血栓例次较其他两组多，多数血栓容易被抽吸出，但有２例患者两例患者动脉端需要尿激酶封管，２４ｈ后１例血栓被吸出，另１例患者导管动脉端仍不通畅，遂更换导管。尽管１畅２５％组有１例患者导管失功，但经统计分析发现３组导管功能不良发生并无明显统计学差异（表２）。
・４０５６・中华临床医师杂志（电子版）２０１２年１０月第６卷第２０期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ１５，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．２０表１ 三组封管前后各指标情况（珋ｘ±ｓ）指标１畅２５％肝素组（ｎ＝１９）封管前封管后Ｐ值２畅５％肝素组（ｎ＝３３）封管前封管后Ｐ值５％肝素组（ｎ＝２５）封管前封管后Ｐ值ＰＴ（ｓ）１１畅７０±２畅１１１２畅０４±３畅３６０畅２６６１１畅３０±１畅０１１２畅８０±４畅９９０畅０６８１０畅１８±１畅２４１２畅８２±２畅３２０畅０１６
ＡＰＴＴ（ｓ）２８畅２３±４畅２７２６畅５６±３畅７４０畅１４８２７畅９１±３畅２７２８畅７２±４畅１８０畅１０６２８畅１８±３畅１６３３畅０８±３畅４４０畅０００ＩＮＲ１畅０８±０畅０９１畅０７±０畅０９０畅６５７１畅０９±０畅８９１畅１１±０畅０８０畅７９４０畅９８±０畅０６１畅１４±０畅２２０畅０２３ＰＬＴ（×１０４／μｌ）１４畅１６±５畅０８１３畅２６±３畅８７０畅２１４１３畅２５±５畅０８１２畅６３±４畅４３０畅１９２１３畅６４±４畅５６１４畅５６±５畅５６０畅４５２
表２ 三组的导管开放率组别例数导管血栓发生率（次／１０００导管日）导管功能不良发生率（次／１０００导管日）
１畅２５％肝素组１９３１畅２１１２畅８６２畅５％肝素组３３１１畅４２１２畅８０５％肝素组２５９畅５６１０畅３１χ２值１５畅２７０畅３６
Ｐ值＜０畅０１＞０畅０５
注：χ２值和Ｐ值为１畅２５％肝素组与５％肝素组相比
４．肝素不良反应：３组患者在封管后，５％组有２例患者出现鼻出血，其余两组均未出现出血、皮肤淤斑等。３组患者均无肝素过敏等反应，２畅５％组有１例患者插管后第３１天出现血小板轻度减少，为６畅７×１０４／μｌ，但无血栓栓塞并发症。
三、讨论血液透析患者动静脉内瘘作为透析患者的首选血管通路，这一观念已被广为接受。但由于种种原因导致患者进入透析时尚未建立内瘘以及随着透析时间延长，发生动静脉内瘘狭窄、栓塞等，使得临时性中心静脉导管的使用率仍较高。维持临时性中心静脉导管的通畅，降低导管栓塞，预防导管相关性感染等问题，是透析医师和护士进行导管管理的重要内容［１唱２］。
为保持导管通畅，封管时需要选择适当的抗凝剂。肝素是最常用的抗凝剂，在血液透析结束时常规使用肝素生理盐水进行颈内静脉留置双腔导管封管以防止血栓形成。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ唱Ⅲ）结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白［３唱４］。
肝素在体内消除迅速、作用时间短暂，健康人血浆肝素半衰期为３７ｍｉｎ，尿毒症患者则会延长至６０～９０ｍｉｎ。对于透析患者来说，肝素用量过高会导致出血倾向和凝血功能异常等并发症，反之用量不足又会导致导管血栓形成或功能障碍，还可能增加与导管相关感染的风险［５唱６］。目前各透析中心所使用的肝素封管
液的浓度差异较大，没有公认的最佳浓度，各透析中心肝素封管浓度从１０００～１００００Ｕ／ｍｌ不等，因而本研究旨在探讨肝素多大剂量能够避免患者出血风险，而又使导管生存率增加。本研究发现，使用５％肝素封管后导管保留时间长于其他两组，平均保留时间６４ｄ，且导管感染发生率低，仅１例患者因导管感染退出，同时导管内血栓发生率明显低于其他两组，其原因可能与纯肝素封管后以增强抗凝效果，预防血栓形成；导管感染率降低，考虑其原因可能是由于降低血栓形成后间接减少了细菌滋生的概率。同时本研究还发现使用纯肝素封管后ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＩＮＲ等均有延长，并且有２例患者出现鼻出血，说明使用
纯肝素有潜在出血的风险。其机制可能为透析结束后使用５％
肝素封管在导管封管时，即便是严格控制封管液用量，也会有部分抗凝剂进入血液。这与封管液和导管内生理盐水混合后在封管过程中溢出以及弥散进入血液，也与导管腔内容量与标识不完全吻合有关。此外，导管使用过程中纤维蛋白鞘、血栓形成，挤占了有效的导管空间也会导致封管液溢出［７唱９］。
在本研究中发现，２畅５％肝素组导管使用时间介于其他两组之间，与５％肝素组相似，且导管内血栓发生率及导管通畅率与５％组相比无统计学差异。同时研究还发现２畅５％肝素对凝血功能产生影响甚小，封管前后各项凝血指标变化不大，无明显统计学差异。此外，使用２畅５％肝素封管后，患者不出现鼻出血等并发症，说明２畅５％肝素封管可以替代５％肝素组。我们研究与Ｈｕ等［１０］研究相似，在他们研究中发现血液透析患者透析后采用低深度的肝素封管，导管堵塞发生率与纯肝素比并不增加，且无明显出血风险。至于１畅２５％肝素组，研究发现其对凝血功能无明显影响，但是该组导管使用时间明显短于其他两组，导管内血栓发生率明显高于其他两组，尽管统计学方面导管功能不良率与其他两组相比无差异，但仍有两例患者发生明显血栓，并且１例患者发生导管失功，更换导管。进一步分析发现１畅２５％肝素组导管感染发生率高于其他两组，１７例患者中有４例患者发生导管感染，其原因可能为１畅２５％肝素封管方法不同于其他两组，主要是采用隔日导管内重新注药封管，这样会增加导管外露机会明显增加，易发生感染［１１］。