无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗

中国脊柱脊髓杂志２００１年第儿卷第３期　￣ｈｌ＇ｎｅｓｅＪｏ．ｒｎⅡｆ￣ｆＳｐｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓ￣＇ｎａｌＣｏｒｄ，２００１，　，ｌｌ，　３　１３９　无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗　孙宇　，蔡铁林　，王少波　，王立舜　中图分类号：Ｒ６８３．３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４４０６Ｘ（２００１）一０３—０１３９—０３　摘要目的：探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术时机与术后近期疗效的关系。方法：对１９９２年８月至１９９７年７　月应用单开门颈椎管扩大成形术治疗此类损伤１０７倒患者的临床资料进行回顾性分析，术前情况视为保守治疗的　结果。结果：６９例伤后平均１．６个月脊髓功能恢复出现停滞并维持在较低水平，另外３８例伤后平均６．２十月出现　病情再次加重，手术后３周均明显改善。结论：手术治疗明显优于保守治疗效果，早期手术不仅可以明显改善脊髓　的功能状况、缩短治疗周期，还可以避免后期发生创伤性脊髓病。　关键词骨折；脱位；脊髓损伤；外科治疗　

ｅｎｅｌｙ　ｓＩ】】　髓ｌｆａ￣ｅａｔｒｎｅ．ｎｔ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｃｄｉｎｊｌａｙ．￣ｔｈｏｕｔｆｒｎｅｔｎｅｅ　ａｎｄ　ｄｉｓｌｏｃａｆｉ￣ｍ／ＳＵＮ　Ｙｕ，ＣＡＩ　Ｑｉｎ－ｌｔｎ，　ＷＡＮＧ　Ｓｈａｏ－ｂｏ，ｅｔ　ａｌ／／ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｍｍａｌ　０ｆ　Ｓｐｉｎｅ　ａＤｄ　ＳｐｉｎａｌＣｏｌｄ，２００１，ｌ１（３）：１３９￣１４１　Ａｌ￣ｌｒａｅｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｏｌｌｔｃｏｔｎｅ　ａｎｄ　ｔｉｍｉｎｇ　ｏｆ　ｓＬｌｒ　ｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｉｔｈｏｌｌｔ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｄｉｓ［ｃｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄ：１０７　ｃａ１螂ｏｆ　ｓｕｃｈ　ｉｎｊｕｒｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　Ａｕｇｕｓｔ　１９９２　ｔＯ　Ｊｕ１）ｒ１９９７ｗｅｒｅａｎａ１）ｅｅｄ　ｒｅｔｒｏｓＤｅｃ＇ｒｉｖｅｌｙ　Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ“ｏｐｅｎ　ｄｏｏｒ”ｌａｍｉｎａｐｈｓｔｙ．Ａｓｔｈｅｔｉｍｅｆｒｏｍｉｎｉｕｎｒ　ｒ０ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｒａｎｇｅｄｗｉｄｅｌｙ，ｔｈｅ　ｐｒｅ—ＯＰ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｗａｎ　ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ　ａｓｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔ　ｏｆ　ｃ。Ｉ１ｓｅｍ【ｉｖｅｔｒｅａｎｎｍｔ　Ｒｅｓｕｌｔ：（１）６９　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｆｍｍｔｉｏｉｌ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｓｔｏｐｐｉｎｇ　ａｎｄ　ｒｅｍａｉｎｉｎｇ　ａｔ　ｌｏｗｅｒ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｊｕｒｙ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｔ　３８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏｓｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｎｏｔ　Ｏｉｆｌｙ　ｓｔｏｐｐｅｄ　ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｅｄ　Ｔｈｅｉｒ　ｃｏｎｄｈｉｏｉｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｔｈｒｅｅ　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　０ｐｅｍ—　ｔｉｏｉｌ　Ｔｈｅ　ｌｏｎｇｅｒ　ｏｆ　ｐｒｅ－ＯＰ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｔｈｅｙ　ｈａｄ，ｔｈｅ　ｈｉｇｈｅｒ　ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｍｒｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ　ｏｅｅｕｎ￣（２儿８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｊｕｒｙ　Ｔｈｅｉｒ　ｐ∞ｔ—ＯＰ　ｓｐｉｈａｌ　ｃｏｒｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｗｅｅｋ　ｗａｎ　ｓｉｍｉｌａｒ　ａｓ　ｔｈｏｓｅ　ｐａ—　ｔ［ｅｎ￣ｗｈｏ　ｗｅｆｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｌｙ　ｆ［Ｊｒ　４～ｌ０　ｙｅａｒｓ（３）Ａｌｌ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ　ｅｉｔｈｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｉｌ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｓｔｏｐｐｉｎｇ　ｏｒ　ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ　ｎｏ　ｍａｔｔｅｒ　ｔｈｅ），ｈａｄ　ｅｉｔｈｅｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｈｏｃｋ（６７　ｏｆ　１０７）ｏｒ　ｍｒａｐｌ　ｇ１ａ　ａｎｄ　ｗｅ￣＆ｎｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ。ｃ—　ｔｒｅｍｉｔｉ　４Ｏ　ｏｆ１０７）Ｔｈｅ＠ｆｕｎｃｔｉｏｎｍａｒｋ础ｙｉｍｐｒｏｖｅｄｔｈｒｅｅ　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｄｍｄｏｎ：（１）Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｉｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃ￣ｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ锄ｏｌｌｔｏ：ｘｎｅ　ｆ２）Ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｅｓｔｎ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｏ。ｎ—　ｄｉｔｋｍ。ｓｈｏｒｔｅｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｅａ＇ｋ￣ｄ　ａｎｄ　ａｗｏｉｄ　ｔｈｅ　ｏ　ｒＥｎｃｅ　ｏｆ　ｌａｔｅ　ｔｒａｔｕｎａｔｉｃ　ｍ￣ｏｐａｔｈｙ．（３）Ａｌｔｈｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　０ｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｄｉｆｆｅｍｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｊｕｒｙ，ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒａｎｆ￣．ｔｌｌｌｅｎｔ　ｇａｎ　ｈｅｌｐ　ａｃｈｉｅｖｅ　ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｒｅｓｕｌｔ．　ＡｕＯＩｎｅ＇ｓ目ｄｄｌ　斡Ｄｅｔ￣ｍｅｎｔ　ｏｆ［）ｒ【｝　Ｄ　ｃ　Ｓｔｌｒｇｅｒｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｔｈｉｒｄ　ｌｑ￣ｔａｌ，Ｂｅｌｊｉｏｇ，１０００８３　Ｋｅｙ　ｗｏｒＲｓ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｄｉｓｌｏｃａｔｉ￣ａ；Ｓｐｉｎａｌ　ｍｉｄ　ｉｎｊｕｒｙ；Ｓｔ１啦ｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　

无骨折脱位型颈脊髓损伤作为一种特殊类型的　颈脊髓损伤．近年来已经逐渐为人们所认识。但是　由于对此类颈脊髓损伤的特点以及预后等缺乏深入　的了解，在治疗上，尤其是在选择手术治疗的适应证　及把握时机方面仍存在一些问题，影响了疗效。作　者通过对近年来收治的１０７例无骨折脱位型颈脊髓　损伤患者Ｉ艋床资料的分析，探讨手术时机与术后近　期疗效的关系。　ｌ北京大学第三医院骨科１００（１８３北京市海淀区花园北路４９号　收稿日期：２０００．１０—１９修回日期：２００１４）１．２１　１临床资料　ｌ９９２年８月至１９９７年７月，我院应用单开门　颈椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤患　者１０７例，其中男９２例，女ｌ５例。平均年龄５０＿８　岁（２４～７４岁）。由于接受手术治疗的时间不同，手　术前的病情视为保守治疗的结果。　１．１病史　本组均有外伤史，根据受伤至手术治疗的时间　分为：１个月以内ｌ８例，ｌ～３个月ｌ５例，３～ｌ２个　月３１例，ｌ２～２４个月ｌ７例．２４～４８个月ｌ２例，４８　１２０个月ｌ０例，１２０个月以上（最长２４８个月）４　

维普资讯 http://www.cqvip.com １４０　中国脊柱脊髓杂志２００１年第１ｌ卷第３期　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｓｐｉ　ａｎｄ　Ｃ￣Ｊｒｄ．２００１，Ｗ　１１．　３　例。绝大多数患者在外院接受了保守治疗．包括脱　水、牵引、卧床、功能锻炼等。　１．２致伤原因　根据致伤力的强度分为轻、中、重三级。轻度外　力致伤４８例，包括平地跌倒３５侧．颈部扭伤３例．　轻物砸伤头颈部５例，面部撞击伤４例，游泳时头部　过伸ｌ例。中度外力致伤３２例，其中骑车摔倒２６　例，床上坠落５例，下楼时踩空摔倒ｌ例　重度外力　致伤２７例，包括车祸２０例，坠落５例，骑摩托车摔　倒２例　１．３影像学资料　根据伤后Ｘ线平片、（Ｔ、ＭＲＩ等检查，诊断为　发育性颈椎管狭窄者５８例（５４　２１％）．颈椎后纵韧　带骨化者２０例（１８　６９％），发育性颈椎管狭窄合并　颈椎后纵韧带骨化者ｌ７例（１５　８９％），退变性颈椎　管狭窄者４例（３　７４％），先天性颈椎管狭窄者３例　（２　８％），颈椎后纵韧带骨化合并颈椎黄韧带骨化者　２例（１　８７％），发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎问　盘突出症者２例（１　８７％）．发育性颈椎管狭窄合并　颈椎黄韧带骨化者ｌ例（０．９３％）。均未见骨折脱　位。　１．４脊髓损伤情况　本组患者伤前均无明确的神经系统症状，外伤　后脊髓为不完全性损伤。损伤当时出现脊髓休克而　呈现四肢瘫者６７例，表现为上肢无力、下肢瘫痪者　７例，仅有四肢麻木、无力者３３例。有一过性昏迷　者２７例。　１．５保守治疗与脊髓功能的恢复情况　我们采用ＪＯＡ颈脊髓功能评定标准（１７分法）　作为疗效评定标准。（１）所有患者伤后经过保守治　疗均有不同程度的恢复，但是其中６９例平均恢复至　１．６个月时病情趋于稳定，不再继续好转，至手术时　ＪｏＡ评分平均５．４０分。术后脊髓功能明显改善，术　后３周时评分达到平均９．５９分。（２）另３８例恢复　至２．４个月时不见继续恢复并维持稳定，ＪＯＡ评分　平均８　Ｏ５分，但是经过平均６　２个月后病情再次加　重，至手术时平均６，０２分，术后３周时平均１１　２８　分。　１．６受伤时的瘫痪程度与脊髓功能的恢复情况　见表１。　１．７手术前的病程与脊髓功能恢复的关系　见表２。随着伤后至手术时间的逐渐延长，术　前出现病情再加重的比例逐渐增高。　

表１受伤时瘫痪程度与脊睫功能的恢复情况　

表２手术前的病程与脊睫功能恢复的关系　改善率　（术后评分一术前评分）／（１７一术前评分）×１００％　

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国脊柱脊髓杂志２００１年第ｌ１卷第３期　Ｃｈｉｎｅ．￣ｅＪｏｕｒｎａｌ　Ｓｐｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｐｉｎａｌ［　，２００ｌ，Ｖｏ！ｌ１．　３　１４１　２讨论　２．１无骨折脱位型颈脊髓损伤的特点　本组资料中因轻、中度外力致伤的病例占　７４．７％，表明即使是较轻的外力也可以导致颈脊髓　损伤，与以往的报告相吻合　。发育性颈椎管狭　窄、后纵韧带骨化、退变性颈椎管狭窄等是损伤的病　理基础。本组虽然有６７例曾经出现脊髓休克，但是　经过保守治疗，都不同程度地有所恢复，表明脊髓损　伤并不是很严重。　２．２手术治疗的时机　脊髓损伤的治疗在于防止或减少脊髓的继发性　损害。解除脊髓的压迫、改善局部血液循环是外科　治疗的基本原理。早期减压可为脊髓功能的恢复创　造良好的条件　（１）本组１０７例中有６９例经过一段时间的保守　治疗后，脊髓功能不再继续好转，而是停滞在较低的　水平　而另外３８例患者脊髓功能的恢复在停滞了　段时间（６．２个月）后，反而出现再加重的现象。　提示保守治疗的效果是有限的，有时还难以维持已　经取得的成果。虽然有文献报告保守治疗的效果较　好－　，但是本组资料显示手术治疗明显优于保守治　疗效果。　（２）本组有ｌ８例在伤后１个月内接受了手术，　术后３周时ＪｏＡ评分已经达到７．６分；而有１０例　在保守治疗了４～１０年后ＪＯＡ评分才达到７．０分，　但是术后３周时则是ｌ３分。由此可见早期手术治　疗不仅可以明显改善脊髓的功能状况，而且还可以　为患者争取宝贵的时间，缩短治疗周期，从而提高生　活质量。本组有２例后期因行动不便而摔倒，再次　发生脊髓损伤　因此，争取早期手术治疗，还有助于　避免原有的脊髓功能障碍成为再次损伤的原因。　Ｍｉｒｚａ＿３ｌ认为，对于急性颈脊髓损伤在伤后７２ｈ内行　减压和稳定手术，不仅可以促进神经系统功能尽快　恢复，还可以减少相应的并发症。Ｒｏｓｅｎｆｅｌｄ［４　Ｊ指出，　早期手术比晚期手术可以获得较快的神经恢复，另　外还可以减少住院时问、减低并发症、尽快开始康复　训练等　（３）本组病例中由于发育性颈椎管狭窄、后纵韧　带骨化、退变性颈椎管狭窄等病理基础的存在，尽管　保守治疗取得了一些效果，但是脊髓的压迫并没有　解除，加上退变、创伤等因素，使颈椎出现后期的不　稳定，从而发生创伤性脊髓病。本组资料显示，随着　术前病程的延长，发生脊髓损害再加重的比例逐渐　增高　Ｓａｒｕｈａｓｈｉ［５　Ｊ认为，当脊髓恢复到达“平台期”　而且影像学检查显示脊髓有压迫时，就应当考虑手　术治疗。　（４）尽管有６７例曾有脊髓休克，另外４０例受伤　当时的脊髓功能状况也不尽相同，但术后３周时脊　髓功能均得到了明显的提高。这个结果提示我们尽　管伤后脊髓功能状况有所不同，积极的手术治疗都　能够得到较好的效果。　（５）虽然本组资料显示术后３周时的改善率病　程长者比较高，但是增长的幅度并非很大　至于二　者远期疗效是否存在差异，将有待于长期的随访　２．３手术治疗的术式选择　虽然本组资料中采用的术式为后路椎板成形　术，但是并不意味这是唯一的术式　在临床工作中，　应当根据患者的具体情况灵活应用。对于局限性的　脊髓腹侧的压迫，诸如椎问盘突出、退变性颈椎管狭　窄、孤立性的后纵韧带骨化等，可以考虑行前路减压　手术　对于发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎　管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等，则以选择　后路减压为宜。