企业基金型补充医疗保险体系的构建与管理
城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究
城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究陈文应晓华卢宪中胡善联吴龙孙国桢姜丽萍周艳阳2013-2-19 15:01:34 来源：《中华医院管理杂志》(京)2004年11期【原文出处】《中华医院管理杂志》(京)2004年11期第648～653页【作者简介】陈文应晓华卢宪中胡善联，复旦大学公共卫生学院（上海200032）；吴龙孙国桢，上海市医疗保险局；姜丽萍，温州医学院；周艳阳，四川大学华西公共卫生学院。
【内容提要】目的探索市场经济条件下我国城镇职工补充医疗保险适宜的组织与筹资模式。
方法通过在上海、温州和成都三地对补充医疗保险的参加意愿、支付意愿和实际参保情况进行调查，对国内不同运作模式进行总结与比较分析，以期对可行的补充医疗保险覆盖范围及其组织运作进行前瞻性分析。
结果获得了职工对不同补充医疗保险方案的需求特征，提出了补充医疗保险适宜的覆盖范围及其组织运作模式。
结论建议要明确界定政府在补充医疗保险发展中的职能定位，要依靠政策扶持与引导，推进补充医疗保险的发展；要加强对补充医疗保险的监管等。
【关键词】补充医疗保险/组织/筹资社会保障体系的建立与完善是我国社会经济发展的客观要求和重要保障。
1998年12月颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了城镇职工基本医疗保险制度的政策框架。
其主要特点是“基本保障，广泛覆盖，双方负担，统帐结合”。
为了在更大的范围和更高的层次上满足人们的医疗服务需求，在全面推进职工基本医疗保险制度改革的同时，必须发展各种形式的补充医疗保险，以形成多层次的医疗保障体系。
我国当前的补充医疗保险就是指城镇职工的补充医疗保险，即在职工社会基本医疗保险基础之上的各种补充性保险[1]。
补充医疗保险不仅是满足城镇职工不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共济水平与控制保险体系所致道德损害的平衡机制。
补充医疗保险具有保险性、自愿性和补充性的特征，其需求研究可为推进补充医疗保险的发展提供决策依据，为改进基本医疗保险和医疗服务体系提供重要线索，为评估补充医疗保险发展带来的影响以及为改善医疗保险体系的绩效提供必要证据[2]。
关于企业职工基本医疗保险思考
关于企业职工基本医疗保险思考摘要：本文分析了我国的基本医疗制度，探讨了国有企业参加职工基本医疗保险的意义，提出了完善国有企业职工基本医疗保险的建议。
关键词：企业职工；医疗保险；思考中图分类号：f840.684 文献标识码：a文章编号：我国社会医疗保险制度主要包括基本医疗保险补充制度、农村合作医疗保险制度、社会基本医疗保险制度这几个方面。
可以说是在传统的制度基础上已经取得了巨大的进步，但是并不是说问题完全不存在。
在基本医疗保险覆盖范围以外还存在相当数量的居民，这些居民由于制度安排缺乏，看病贵、就医难的问题日益凸显出来。
另外，受我国各地区经济发展水平差异等因素的影响，各地区的具体实施也有显著的差异。
1 我国基本医疗保险制度医疗保险制度是一种筹资机制，这种筹资机制是针对居民的医疗保健事业的，是社会保险制度的一个组成部分，世界上普遍认为这种制度是相对来说比较进步的卫生费用管理模式。
广义上来说医疗保险制度是一种针对居民预防和治疗疾病而解决医疗保险基金的分配和筹措问题的制度。
医疗保险制度基本包括两个方面：一方面为义务保险，或者又可以叫做社会医疗保险；另一方面叫做私人保险，或者也可以叫做自愿保险。
前者是由受政府委托的独立公司包揽，或者由政府机构独立包揽；后者顾名思义是被保险人在自愿的前提下定期缴纳一定的费用当作医疗保险基金。
我国的基本医疗保险制度始于1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布翻开了一个历史性的篇章。
经过了十几年的摸索，历经风雨，具有典型中国特色的基本医疗保险制度终于初步建立成功。
从劳保、公费医疗福利保障制度转变到社会保险制度，中国的基本医疗保险制度一路跌跌撞撞在困境中摸索，终于获得了制度性建设的阶段性成果。
基本构建形成了一系列有关职工基本医疗保险的政策体系，这些相关政策体系都是围绕国务院《关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》的，因此具有足够的合理依据。
国有企业职工多层次医疗保障体系基本建立，基本医疗保险作为主体，大额医疗费用保险、企业医疗保险、公务员医疗补助等作为辅助保障。
关于进一步深化医疗保障制度改革的实施意见
关于进一步深化医疗保障制度改革的实施意见为深入推进我市医疗保障制度改革，力争到2025年基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，更好实现病有所医目标，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发(2020)5号)和《中共省委、省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见＞的实施意见》要求，结合我市实际，现提出如下实施意见。
一、完善公平适度的医保待遇保障机制1.合理确定基本医保待遇保障水平。
健全与医保基金承受能力相匹配的基本医保待遇动态调整机制，逐步提高住院医疗费用报销比例。
稳妥推进职工基本医疗保险个人账户改革。
探索建立门诊共济机制，提高门诊保障水平。
完善门诊慢特病保障政策，逐步扩大门诊慢特病医保支付病种，将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付范围。
到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%o（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委，列第一位的为牵头部门，下同）2.完善大病保险制度。
稳步提高大病保险待遇水平，落实重特大疾病、罕见病特殊疗效药品保障政策。
稳妥改革大病保险承办机制，健全承办商业保险机构盈亏动态调节机制。
（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委、银保监分局）3.健全医疗救助制度。
建立部门间信息共享机制，精准识别医疗救助对象。
实施分类分层救助，规范救助费用报销范围和救助标准。
完善疾病应急救助管理运行机制，确保急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。
将医疗救助资金纳入各级财政年度预算，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。
引导慈善组织等社会力量参与救助保障。
（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局）4.完善长期护理保险制度。
劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见-劳社厅发[2002]8号
![劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见-劳社厅发[2002]8号](https://img.taocdn.com/s3/m/87b4fd0f5e0e7cd184254b35eefdc8d376ee14ec.png)
劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发[2002]8号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。
同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。
为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。
现就有关问题提出如下意见：一、积极探索困难企业职工医疗保障办法（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法：纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。
单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。
对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。
苏州市人民政府关于印发《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》的通知
苏州市人民政府关于印发《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】苏州市人民政府•【公布日期】2004.03.25•【字号】苏府[2004]55号•【施行日期】2004.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文苏州市人民政府关于印发《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》的通知（苏府[2004]55号）各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区管委会；市各委办局（公司），各直属单位：经市政府第24次常务会议讨论通过，现将《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
苏州市人民政府二00四年三月二十五日苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法第一条为进一步完善城镇职工医疗保险政策，逐步建立独立于企事业单位之外、资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的多层次的社会保障体系，根据国务院《关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》、财政部和劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》及《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》，制定本办法。
第二条地方补充医疗保险统筹管理是本市城镇职工医疗保险体系的重要组成部分，是基本医疗保险的必要补充，是企业退休人员实行社会化管理的基础条件。
地方补充保险统筹基金由苏州市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）集中管理，主要用于减轻参保职工门诊医疗费用负担，提高参保职工的整体医疗保障水平。
第三条地方补充医疗保险统筹管理的实施范围和对象为本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险用人单位和参保人员，不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员。
第四条地方补充医疗保险统筹基金的来源为用人单位缴费、基本医疗保险统筹基金划拨和财政补贴相结合。
其中用人单位统一根据参保人数按基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点，按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金；市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴，今后随财政收入增长逐年增加。
洛阳市人民政府关于全面建立城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度的通知
洛阳市人民政府关于全面建立城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度的通知文章属性•【制定机关】洛阳市人民政府•【公布日期】2006.09.03•【字号】洛政[2006]132号•【施行日期】2006.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文洛阳市人民政府关于全面建立城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度的通知(洛政〔2006〕132号2006年9月3日)各县（市、区）人民政府，洛阳高新技术产业开发区管委会，市人民政府有关部门，各有关单位：根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助制度的通知》（豫政办〔2006〕34号）和《河南省民政厅卫生厅财政厅关于印发〈河南省农村医疗救助实施方案（暂行）〉的通知》（豫民〔2005〕3号）精神，结合我市实际，经市政府第21次常务会议研究，决定自2006年7月1日起，在我市全面建立城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度。
现将有关问题通知如下：一、充分认识全面实施城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度的重要意义随着经济社会的不断发展和各项改革的逐步深入，人民群众尤其是城乡困难群众看病难、看病贵已经成为迫切需要解决的社会问题，困难群众因病致贫、返贫等问题已直接影响到人民群众的正常生活，直接影响到国有企业改革的顺利进行。
因此，在我市全面建立实施城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度，既是坚持执政为民、解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题，保障困难群众基本医疗需求，健全社会救助体系的重大举措，也是推动国企改革、统筹城乡发展、构建和谐社会的必然要求。
因此，全市各级、各部门要从践行“三个代表”重要思想的高度，充分认识建立实施城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度的重要意义，提高思想认识，加强组织领导，采取有力措施，认真抓好落实。
二、补充医疗保险（救助）范围1．持有效的《城市居民最低生活保障金领取证》的城市低保家庭成员；2．持有效的《农村居民最低生活保障金领取证》的农村低保家庭成员；3. 持有效的《河南省农村五保供养证》的五保对象；4．革命烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人和农村7-10级残疾军人（以下简称优抚对象）；5. 市国资委、劳动和社会保障局、民政局、财政局共同认定的市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保（未参保）的在职、退休及失业人员。
医疗保险基金管理及使用情况汇报
医疗保险基金管理及使用情况汇报大庆市劳动和社会保障局副局长米慧萍—2007年4月27日在市八届人大常委会第二次会议上主任、各位副主任、秘书长、各位委员：我受市政府委托，现将我市医疗保险基金管理及使用情况汇报如下，请予审议。
一、基本情况（一）参保情况。
截止2006年末，地方政府管理的医疗保险参保人数为287598人，其中：市区234031人，四县53567A;在市区参保人员中，参加医疗保险的机关、事业和企业单位人员139676A,参加医疗保险的个体从业及灵活就业人员19974人，参加新型农村合作医疗的农民54150人，参加医疗救助的退养家属3173A,参加医疗救助的关停破产企业退休人员5058人，参加大病医疗救助的城镇低保人员12000人。
（二）基金运行情况。
2006年收缴地方政府管理的参保单位及人员的医疗保险费34560万元，保费到位率为99.8%,支付医疗保险基金27613万元，结余医疗保险基金6947万元，其中：统筹基金结余3347万元，个人账户基金结余3600万元。
截止2006年末，历年滚存结余医疗保险基金29252万元，其中：统筹基金结余15230万元，个人账户基金结余14022万元。
历年医疗保险基金的收支运营情况详见附件一。
（三）制度建设情况。
自1997年10月，我市实施医疗保险制度改革以来，经过10年的探索、实践与发展，一个以基本医疗保险为基础，国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、住院医疗保险、大额医疗补助、特殊人群医疗保障社会统筹、困难群体医疗救助、新型农村合作医疗为补充、满足不同人群基本医疗需求的、多层次的医疗保障制度已初步建立起来，并逐步纳入了制度化、规范化的轨道。
多层次医疗保障制度体系建设情况详见附件二。
二、主要工作（一）不断深化医疗保障制度，健全完善多层次的医疗保障制度体系。
遵循“低水平，广覆盖”的社会保险大数法则，把职工群众的需求信号，作为我们履行工作职能的出发点和落脚点。
国有企业医疗保险实行属地化管理的分析与对策
国有企业医疗保险实行属地化管理的分析与对策发布时间：2022-01-25T07:03:28.351Z 来源：《中国科技人才》2021年第29期作者：刘婧[导读] 国有企业办社会是计划经济时期的历史遗留问题。
目前，国有企业承担了大量的的社会职能，制约了企业的发展。
大庆石化公司人事处社会保险中心黑龙江大庆 163714摘要：习近平总书记指出，国有企业是中国特色社会主义的重要物质基础和政治基础，是我们党执政兴国的重要支柱和依靠力量。
近年来，为壮大国有经济，进一步增强国有企业市场竞争力，国家加强顶层设计，聚焦重点、难点问题，多方面减轻国有企业负担，企业办社会职能移交取得重大进展。
推进国有企业医疗保险实行属地化管理，作为国企改革的重要内容，已经成为必然的趋势。
本文从医疗保险管理现状、国有企业医疗保险属地化管理的必要性以及实行属地化管理的相关对策进行分析与探讨，希望能为国有企业医疗保险属地化管理作出贡献。
关键词：国有企业医疗保险属地化对策国有企业办社会是计划经济时期的历史遗留问题。
目前，国有企业承担了大量的的社会职能，制约了企业的发展。
特别是近年来导致一些国有企业经营状况不佳，效益下滑诸多因素中，一个很重要的原因就是企业办社会负担重。
随着我国社会主义市场经济的快速发展，国企深化改革的加快推进，剥离国企办社会职能已成为不可回避和必须下大力气从根本上解决的突出问题，是提高企业市场竞争力的需要，是国有企业更好履行政治、经济、社会三大责任的需要。
在信息化高度发达的今天，早期建立于计划经济时期的医疗保险体系，已经越来越不能满足参保人员对医疗保障服务的高效便捷需求，诸多深层次的问题和矛盾日益凸显。
现结合大庆市国有企业医疗保险的情况, 针对“国有企业医疗保险实行属地化管理的分析与对策” 做以下探讨, 不当之处请指正。
一、国有企业医疗保险管理现状一是设置专门机构，监督管理企业医疗保险基金。
为了规范管理医疗保险基金收支情况，国有企业在内部建立了医疗保险中心，设立相关部门，包括医疗科、医疗稽查科、征费稽查科、信息科、收付中心等机构在内，负责企业内部医保政策的宣传制定、医疗待遇的报销结算、医疗保险基金征缴审核、定点医疗机构的监督管理，以及参保员工的信息维护等工作业务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
企业基金型补充医疗保险体系的构建与管理
一、企业基金型补充医疗保险的定义及特点
企业基金型补充医疗保险是指由企业或职业团体以自愿参加的方式设立的基金，旨在
为职工或成员提供更完善的健康保险及服务，补充医疗保障制度。
这种保险的特点是保障
性强、利益共享、自愿参加、长期化管理。
具体而言，企业基金型补充医疗保险是企业基
于承担社会责任，提高员工福利保障水平同时，为了缓解国家基本医疗保险的医疗负担以
及补充设备配套服务不全的医疗保障制度的创新型保障措施。
二、企业基金型补充医疗保险的构建
（一）明确企业基金型补充医疗保险的目的与平台
企业在构建基金型补充医疗保险时，首先要确定建立该保险的目的，例如为员工提供
更全面的健康保障，提升员工的生产力，提高企业的形象等。
同时，需要建立一个平台来
管理和保障该保险，该平台可以是企业内部设立的保险管理部门，也可以是委托专业机构
进行管理。
（二）确定参保人员和保险范围
企业应根据具体情况决定本保险计划的参保人员范围。
一般情况下，企业基金型补充
医疗保险的参保人员应该是企业员工及其家庭成员，以及退休的员工。
同时，需要确定保
险的范围，包括医疗费用报销、住院津贴、门诊费用报销等。
（三）考虑经费和基金管理
企业基金型补充医疗保险所需经费由企业自主承担，但同时需要充分考虑保险费用是
否能够实现员工承受能力。
在管理方面需要制定基金规则，明确保险基金来源、管理机构、保险合同签署等方面的条件。
（四）选择合适的保险公司及保险产品
企业在选择保险公司及其产品时，应当首先考虑 product质量、服务能力和行业声誉的方面。
同时，可以考虑选择实力强、经验丰富的非国内企业的保险公司进行合作。
三、企业基金型补充医疗保险的管理
（一）建立专门管理机构
企业基金型补充医疗保险应有专门的管理机构，具体职责包括对保险方案进行策划、
报销审核、理赔处理、费用统计等，同时应建立统一的管理体系，确保保险程序的完整和
规范。
（二）完善保险制度
企业基金型补充医疗保险在实施中需要建立严密完善的保险制度，包括结算制度、理
赔制度等方面。
在制度建设中，需要根据法律法规和保险公司要求，确定一系列制度和规范，以保证保险系统的运行和管理的有效性。
（三）加强员工培训
为了提高员工对补充保险的认识和了解程度，企业需要加强员工培训，并就保险制度、医疗服务范围、理赔标准等方面进行阐述，以便职工在使用此项福利时能够更加合理地进
行选择和运用。
四、企业基金型补充医疗保险的管理效果
（一）提升员工满意度
企业基金型补充医疗保险能够让员工感受到更完备、更高质量和更贴心的健康保障，
增强员工的归属感和满意度，帮助企业留住优秀的人才。
（二）降低企业成本
通过企业基金型补充医疗保险的实施，可以减轻国家医保的负担，也可以让企业节省
医疗领域的支出。
（三）提高企业的社会形象
企业基金型补充医疗保险的实施，意味着企业在社会负责任的履行，有助于提升企业
的社会形象和品牌知名度。
总之，企业基金型补充医疗保险的实施是企业责任和品牌管理的具体表现，是保护员
工健康及提升员工生产力和满意度的有效手段，能够提升企业的社会责任感与品牌形象。
在应对国家政策和日益增长的人民需求时，企业应积极引入该保险，建立综合保障体系，
提高员工的保障水平。