肺癌诊疗综述

肺癌诊疗综述 （原发性支气管肺癌、支气管癌） 概述 原发性支气管肺癌、支气管肺癌（简称肺癌），肺癌发生于（绝大多数肺癌起源于）支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各癌肿死因中第一位，在男性常见恶性肿瘤中占首位，在女性常见恶性肿瘤中占第2、3位。女性仅次于乳腺癌的死亡人数。在我国肺癌在城市中占常见恶性肿瘤的首位，在农村占第3位，发病率也有明显最高的趋向，已经引起广泛重视.在我国肿瘤死亡，肺癌在男性占常见恶性肿瘤的第四位（首位），在女性中占第五位(第2位或第3位)。从我国的分布来看，上海、北京、东北和沿海地区的几个较大城市的死亡率最高,而在云南则有两个突出的高发区，即宣威和个旧。个旧市肺癌死亡率为41.19/10万，占全部恶性肿瘤的48。28%,居全国的首位。宣威肺癌死亡率为23。14/10万，占全部恶性肿瘤的46。40％，在农村地区是最高。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60－79岁之间.男女患病率（之比）为2.3：1（4～8：1）。

肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他恶性肿瘤如类癌(carcinoid）、恶性淋巴瘤(malignant lymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。因此以下我们所说的肺癌，是指来自于支气管(bronchial）或细支气管（bronchiolar）表皮细胞（epithelial cell）的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90—95%. 肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。1995年全世界有60万人死于肺癌，而且每年人数都在上升,2003年世界卫生组织（WHO）公布的死亡率是110万/年，发病率是120万/年。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60~79岁之间.男女患病率为2。3：1.另外种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。 肺癌起源于支气管粘膜上皮,局限于基底膜内者称为原位癌癌肿,可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况，与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。 病因 （一）病因复杂，迄今尚不能确定某一致癌因子,肺癌的高危因素,一般认为可能与下列因素有关:

1． 吸烟:吸烟 1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，发现其肺癌的发生率略有增加.公认吸烟是肺癌的重要危险因素。肺癌与吸烟、特别与吸纸烟的关系比较密切。烟草中有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构(如DNA）的突变，可能有K—ras的突变。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质。约有3/4的肺癌是吸烟引起的。吸纸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍－13倍。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生，磷状上皮生,诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者，虽然也可患肺癌,但腺癌较为常见。近２０～３０年，我国吸烟的情况非常严重，近３亿人口有吸烟习惯。京、津、沪等大城市男性成年人吸烟率近５０%，女性近５％，青少年中吸烟者亦为数不少，如不采取必要措施，控制、劝阻吸烟，则今后１０～３0年我国肺癌发病率必将进一步增长。

2． 物理化学致癌因子（职业和环境接触):职业因素，估计有高达15％的肺癌患者有环境和职业接触史，有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis—chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯.长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率,目前已公认长期接触铀、镭、电离辐射等放射性物质及其衍化物，可致癌的因子有碳氢化合物、无机砷、石棉、铬、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、烟炱和煤的其他燃烧物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

3． 大气污染（空气污染）:特别是工业废气，工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高,厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油,煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关.调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

4． 肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系.

5． 慢性肺疾患（肺部慢性感染)：肺结核、结核的瘢痕、慢性支气管炎。支气管扩张症、矽肺、尘肺等可与肺癌并存。肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变,在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上.部分病例可发展成为癌变。但这类情况较为少见。 6、 放射 铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等，较其他人的肺癌发生率明显要高，但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。

7、人体内在因素：家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。

此外，病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌)、饮食与营养 等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合(促进）作用。

肺癌的分类 一、按解剖学部位分类 （一）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （二）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型,约占1/4，以腺癌较为多见. 二、按组织学分类 目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一,但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌。 （一）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) 是最常见的类型，约占原发性肺癌的40%－50％，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张,或阻塞性肺炎.癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。 （二）腺癌 女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见.腺癌约占原发性肺癌的25%。腺癌富含血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早.易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。 (三）小细胞未分化癌(简称小细胞癌) 是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5.患者年龄较轻，多在40－50岁左右，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块.癌细胞生长快,侵袭力强，远处转移早，手术时发现60%－100%血管受侵犯，尸检证明80%－100% 有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感. (四）大细胞未分化癌（大细胞癌) 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一,常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显,核分裂象常见,胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞型。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。

肺癌分类 基本类型 小细胞肺癌 1）小细胞肺癌（SCLC)或燕麦细胞癌,近20%的肺癌患者属于这种类型；

小细胞肺癌CT图 小细胞肺癌（SCLC）肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感,故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主,联合放疗和手术为主要治疗手段.综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键. 非小细胞肺癌 2)非小细胞肺癌(NSCLC)类,约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的,因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗,外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面,外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者. 临床类型 1.鳞形细胞癌(又称鳞癌） 在各种类型肺癌中最为常见，约占50％。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 2。未分化癌 发病率仅次于鳞癌,多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高,生长快,而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感,在各型肺癌中预后最差。 3.腺癌 起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚. 4.肺泡细胞癌

起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围,在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔.淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型，手术切除疗效较好.

肿瘤血管导致肿瘤疯狂生长 人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋型,因为是呈螺旋型伸展,比直线距离就大大加长，血管内的血液流量也变多，血液的压力也变大，是正常血管的3倍,这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸收营养的速度自然也就加快，瘤体因此迅速疯长，而病人因为营养的流失，会迅速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上,会有“血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤周围的肿瘤血管丰富。 肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛

人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有4天,也就是说，只需要4天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，直接造成病人病灶部位的疼痛，由 于肿瘤血管生长快，数量庞大，很短的时间内,就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是十分恐怖的,也是很多患者难以忍受疼痛的根本原因。