严重创伤患者的损伤控制性复苏
损伤控制
的方法，挽救了患者生命。 1908年：Pringle首先阐述压迫止血的原理并报告了肝脏出血应用填塞 止血的病例 1913年：Halsted对此进行了改进。 1935年：Whipple报道对壶腹部癌分期手术，提高了手术的成功率和 治愈率，这是现代损伤控制外科的最早实践。 二战及越南战争期间：分期手术，分期救治的概念在战伤救治中得到 充分的发展，主要是受技术和条件的限制。 20世纪60-70年代：随着麻醉，复苏和外科技术的进步，使外科医生 基本能完成任何复杂手术，因此以肝叶切除为代表的、激进的一次性 确定性手术盛行一时。但是外科医生发现这种激进的确定性手术死亡 率较高，术后严重并发症如ARDS、多器官功能衰竭也大量发生，这 一事实也迫使外科医生转变思维。
损伤控制外科概念
• 在救治严重创伤患者时，根据其生理耐受
程度，采用分期治疗的模式，以止血和稳 定生命体征作为优先目标，然后进入ICU复 苏，生命体征平稳后再进行剖腹探查和确 定性手术，最大限度的减少内环境紊乱对 患者的损害，降低死亡率。
损伤控制外科的发展史
• 1894年：Kusnetzoff 和Pensky首先对严重肝损伤的患者纱布填塞止血
低体温
• 低体温是严重创伤和复苏后不可避免的病例生理
•
改变。 低体温指体温低于34℃.创伤患者因低血容量、低 血流状态及麻醉使代偿性周围血管反应丧失引起 低体温，灌流冷液体又加重低体温。低温可导致 致死性心律失常、心排量减低、全身血管阻力增 加、氧离曲线左移和凝血障碍等。低温时间越长， 全身多器官功能障碍综合症发生率越高。
凝血障碍
• 严重创伤合并休克后患者出现凝血功能障碍可由
多种因素引起。主要有体温，凝血过程中的各种 反应在低温条件下可被抑制。大量输血和输液可 引起血小板和因子Ⅴ、Ⅷ的减少。低温可使 PT/APTT异常从质和量上影响凝血反应。低温也 影响血小板功能。临床研究发现，严重创伤后不 久即出现高凝状态，低温对凝血的影响更大，甚 至可出现DIC,三中致死因素加在一起形成恶性循 环，使患者处于生命极限状态，因此不能耐受长 时间的确定性手术。
损伤控制性外科(DCS)的理念在急性重症胰腺炎中的应用
损伤控制性外科（DCS）理念在管理急性重症胰腺炎中的应用电子科大医学院附院、四川省人民医院肝胆胰脾外科中心 & 细胞移植中心姚豫桐 黄孝伦 损伤控制（ Damage control ）：美国海军术语航海船舶遇到意外损伤时，要求对损伤部位作临时性处理，达到能返回泊地作确定性修理的目的；损伤控制外科的历史损伤控制外科（ Damage control surgery ）：1993 年Rotondo提出处理腹部创伤时，采取先控制机体的持续性污染、损伤，待伤者经复苏及机体的内稳态得到维持后，再进行确定性处理。
避免二次打击（Second hit）增加对机体生理状况的干扰。
Rotondo MF，Schwab CW, Mconiqel MD, et al. “Damage control”:an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma,1993,35(3):375-383.DCS的病理理论基础：严重创伤病人常出现酸中毒、低温、凝血障碍与高分解代谢, 这时进行复杂创伤大的手术反而加重机体的生理紊乱, 增加复苏的难度，增加死亡率；损伤控制外科的基础及指征创伤外科实施DCS的指征（2004，Asensio等）：1.体温< 35℃；2.血清pH < 7. 2；3.碳酸氢根< 15mmol/L；4.持续低血压(<90mmHg,>60min)5.输血量> 4000ml；6.术中输液量> 12000ml；7.明确的术中凝血障碍等Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdoment[J]A rch Surg, 2004, 139 (2) : 209-214. DCS基础：致命三联征（低体温、凝血机能障碍及酸中毒） Finiay等（2004）：损伤控制性剖腹术(Damage control laparoty)Freeman等（2005）：急性肠系膜缺血上的应用随后陆续应用于外科各个专业及内科各种侵入性治疗方案损伤控制外科理念的发展Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia[J]. ANZ J Surg,2005,75(5):308-314.急性反应期：发病两周以内，以SIRS，及SIRS相关MODS、AKI为特征；机制：以胰腺和胰周微循环障碍为中心环节，引起组织缺血、间室高压、组织坏死、消化病变扩展、腹膜后感染、SIRS 、MODS 或MOF 。
损伤控制骨科DCO
第二阶段
ＩＣＵ的复苏和生理状态 的优化
第三阶段 患者生理状态允许后， 延期的骨折内固定手术
ＤＣＯ国内现状
创伤急救网络不健全，通讯、运输工具落后， 反应时间长
缺乏专业的治疗中心，创伤评分不统 创伤急救模式不完整，仅限于绿色通道 创伤基础设施薄弱，整体治疗观念相对落伍
ＤＣＯ启动标准
1 经验评价指标（ Przkora ） 2 病情不稳定及复苏困难 3 严重头部外伤（ＧＣＳ评分＜８分） 4 严重胸部外伤合并双肺挫伤 5 休克（大于２０～２５单位出血）
DCS 理论基础
• 病理生理基础是“死亡三联征” • 1. 低体温 • 2. 凝血障碍 • 3. 代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk 等提出“血性恶性循环 （ bloody vicious cycle ）”的概念
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体 生理耗竭。
动脉造影栓塞术（ TAE ）
骨盆填塞术
direct retroperitoneal packing
要点 • 先外架或 C-clamp • 腹膜外真骨盆腔内 • 快速（ 20min ）
Pilon 骨折
入院时
确定性内固定
跟骨牵引 10 天消肿后
Pilon 骨折
入院时
• 急诊腓骨 ORIF 及外固定架固定恢复胫腓骨长度
• 因此，不应因为损伤控制而延误患者手术时 机，最新证据显示对充分复苏的高能量多发 伤患者，可在充分保证循环的基础上Ⅰ期进 行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋部骨折等 。
骨盆骨折的治疗
• 床单包扎、临时固定 • 不稳定型骨折采用临
创伤病人创伤相关并发症
创伤病人创伤相关并发症术中持续低血压的患者较容易发生凝血障碍，与低温、酸中毒并称“死亡三角”。
当低体温、酸中毒和凝血机制障碍合并出现，则是实施损伤控制性手术（Damage control surgery，DCS）的适应证。
此时如果再应用输液、输血等措施，根本无法控制出血，只会导致病人生理状况的持续螺旋式恶化。
如不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，病人围手术期内病死率可达90％以上。
为迅速控制出血和打断致死三联征，腹腔填塞是最为节省时间且止血效果确切的方法。
应主动实施腹腔填塞，而不应等到其他方法都无效后再考虑。
暂时性关闭腹腔和控制出血后，应立即将病人转移至ICU并积极进行复苏。
待24～48h病人血流动力学稳定、体温恢复、无凝血机制障碍时再考虑确定性手术。
为避免致死三联征出现，创伤后失血性休克的液体复苏观念也需改变，传统的液体复苏目标是维持血压和保证尿量，并纠正由组织缺氧导致的代谢紊乱，故常以大量晶体和人工胶体作为复苏液体，并未将凝血机制障碍的防治与液体治疗相结合。
对于具有高度凝血障碍风险的严重创伤性出血病人，应遵循损伤控制性复苏（Damage control resuscitation，DCR）的原则，迅速识别这类病人，并通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和酸中毒。
DCR实则是DCS在复苏期的拓展，主要包括两个部分：容许性低血压复苏和止血复苏（Haemostatic resuscitation）。
后者是强调在复苏早期合理应用全血或血制品，以达到恢复正常组织灌注和凝血机制的双重目的，尽可能减少晶体的应用，防止稀释性凝血机制障碍的发生。
因此，DCR强调以血浆作为创伤失血性休克最主要的复苏液体，甚至有时可以采用新鲜全血（FWB）。
有学者认为大出血创伤病人应该在补充第1个单位的压积红细胞（PRBC）时，就开始给新鲜冰冻血浆（FFP），并推荐 FFP:PRBC 应为2:3。
美国及英国军方的实践则更为积极，认为FFP:PRBC的比例应为1:1。
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗护理效果观察
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗护理效果观察【摘要】目的：总结严重腹部创伤损伤控制性手术治疗的效果及护理要点。
方法：选择55例来我院治疗的严重腹部创伤损伤患者，随机分为观察组（38例）和对照组两组（17例），观察组采用损伤控制性手术方式，对照组采取传统手术方法，比较两组患者的“死亡三联症”即低体温、代谢性酸中毒、消耗性凝血病的检测结果及弥漫性血管内凝血（dic）发生率和死亡数。
结果：患者的体温恢复、乳酸清除、凝血功能恢复时间观察组明显短于照组，dic 的发生率和死亡例数观察组低于对照组，差异有显著性意义（p10个单位；（4）复苏和手术时间>90min[5]。
随机分为对照组和观察组，术前所有患者给予心电、血压、心率、吸呼、血氧饱和度等监测，持气道通畅，面罩吸氧，留置尿管，建立静脉通路，迅速补充血容量，维持血压。
对照组给予传统的手术方式，一期进行完整的手术，边抗休克边手术，术后密切观察，给予纠正酸中毒，低体温，凝血障碍，抗感染休克治疗。
观察组采用损伤控制性手术过程即初期简化手术--进行icu复苏--进行确定性手术的治疗方式。
首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。
在治疗给阶段配以有效的护理措施，如下：1.2.1 第一阶段初期简化手术护理首先积极有效的建立2-3条静脉通道，用于补液，治疗等纠正酸中毒，低血压，休克等症状；其次监测患者的生命体征，密切观察变化；手术中要对患者进行保温，尽量减少暴露患者皮肤，室温控制在24-26℃，输入患者体内的液体应加温后，在输入。
1.2.2 第二阶段icu复苏护理充分给与氧气供给，保持呼吸道通畅。
采用合理的补液方式，记录出入量，随时调整；没2小时测一次体温，观察患者的体温变化，注意保暖；监测患者的标凝血酶原时间（pt）、活化部分凝血活酶时间（aptt）补充血小板、凝血因子等维持凝血功能，使pt、aptt尽量恢复到正常指标。
损伤控制性手术
（5）纠正代谢性酸中毒
（6）计划外再手术
3控制性手术第三步分——确定 性手术
• 病人血流动力学稳定，体温恢复，无凝血功能障碍，即可考虑进 行确定性手术，通常在首次手术后24~48小时进行。手术目的包 括清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并 放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通道等。如在手 术过程中病人再次出现生理状态不稳定，手术医师必须保持损伤 控制一期手术的心态，重新进行填塞，缩短手术时间，暂时关腹。
【一】现代创伤特点
• 1 创伤有明显增多趋势 • 2 死伤以青壮年居多 • 3 创伤动能巨大、多发伤发生率高
【二】严重损伤后的病理生理 变化
• 1 低温 • 2 代谢性酸中毒 • 3 多种因素均可影响严重损伤病人的凝
血功能—凝血功能障碍 • 此为高功能损伤病人死亡三联征，
1983年由美国人提出。
（3）复温
DCS术后迅速关闭腹腔是积极复温的第 一步，成功复温对病人生理紊乱的恢复 具有重要意义。病人进入ICU4h后，体温 必须复温至37℃。如果复温无效，在 35℃，可考虑胸腔多管40℃液体盥洗， 直至达到目标体温37℃。
（4）纠正凝血功能紊乱
• 复苏过程中病人需要大量输血输液，通 常需要24～48h才能恢复“正常”的生理 状态。及时复查血常规、凝血四项、观 察皮下淤血情况。
（1）控制出血措施
• 暂时性控制出血：①腹腔填塞（AP）止血，节省时间且效果确定。 填塞材料分可吸收、不可吸收；自体、外来。填塞止血须注意避 免填塞过紧、填塞不够和填塞不当。②出血点压迫止血。③血管 腔外气囊压迫。④暂时性血管阻断。⑤暂时性腔内转流等。
• 快速简便血管伤修复止血法：采用简单且安全有效措施如侧面修 补、结扎、暂时性腔内插管分流等。大血管非离断伤且血管壁未 坏死时，可暂时行侧面修补。血管结扎是最简单的措施，下腔静 脉、髂内静脉均可结扎。严重危急情况下，肝门静脉、肠系膜上 静脉也可以考虑结扎。但是，此举可引起大量液体向等三间隙转 移，因此需要大量补液。髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺 血，应该慎重。而肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎， 因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧枝循环可以提供足够血流。
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析
。
包 括肝 脏 合 并胰 腺 损 伤 ｌ ４ 例， 肠 道合 并 胰 腺 损伤 ６
例， 肝脏、 胰 腺合 并肠 道损 伤 ２ 例 。伴有 代谢 酸 中毒
３ ６ 例 严 重腹 部创 伤 患 者施 行损 伤 控 制性 手术 ，
采 取 分 期治 疗 ， 给 予 暂时措 施 维 持 患者 基本 生 命状 态平衡 ， 纠 正 生 理代 谢 紊 乱 ， 调 整 机 体 内血 液 动 力 学， 细胞 、 分 子 失调 ， 预 防 进 行 性 代谢 功 能衰 竭 ， 提
一
１ ２ ６一
《 按摩与康复医学｝ ２ ０ １ ３ 年７ 月第 ４ 卷第 ７ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍａ ｎ ｉ ｐ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ＆Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎＭｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｊ ｕ １ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ４ Ｎｏ ． ７
由于严重腹部创伤患者 多伴有严重 内脏损伤，
常合并代谢酸 中毒 、 凝 血 障碍 等 严 重 生 理 功 能 紊
１ ． １一 般 资料 选 取 ２ ０ １ １ 年２ 月～ ２ ０ １ ２年 ２ 月 我 院收
治的 ３ ６例 严 重 腹 部 创 伤 患者 ， 其 中男 ２ ２ 例， 女１ ４ 例， 年龄 ｌ ７ ～ ６ ７ 岁， 平 均年 龄 ３ ５ ． ９ ＋ ２ － ３ 岁 。术 前 均经
３ 讨论
手术 ， 往 往 影 响预 后 质量 ， 为 此 临床 治 疗 常予 止 血 、
复苏 、 分 期 手 术等 损 伤 控 制 性 手术 ” ｌ 。 本文分析 ３ ６ 例 严 重腹 部 创 伤 损伤 患者 行损 伤 控 制 性 手 术 治 疗 的临床 效 果 ， 现报 道 如下 。 １ 资 料 与方法
探讨重症肝胆外伤患者采用损伤控制性手术在肝胆外科治疗中的临床效果
探讨重症肝胆外伤患者采用损伤控制性手术在肝胆外科治疗中的临床效果【摘要】目的：分析重症肝胆外伤患者选择损伤控制性手术对于肝胆外科治疗的效果。
方法:纳入本次研究患者的数量为80例，时间范围2022年7月份至2023年7月份，依据患者入院治疗时间的先后顺序分成了参照组和实验组，每组40例患者，参照组：常规的方法进行治疗，实验组：损伤控制性手术治疗，分析两组患者的治疗效果。
结果:实验组患者的治疗效果更佳，并发症的机率更低，临床指标显优，P<0.05。
结论：为重症肝胆外伤患者提供损伤控制性手术治疗，可以改善患者的临床症状，促进患者的恢复，值得推广。
【关键词】重症肝胆外伤；损伤控制性手术；肝胆外科；治疗；临床效果；随着当前交通事业的发展，建筑技术的进步，重症肝胆外伤患者呈现上升的趋势，患者受伤后，若未得到及时且有效的治疗，增加患者出现死亡的机率，一旦患者的腹部受损，症状较轻的患者皮肤会受到损伤，重症的患者会对患者的生理机能造成影响，影响患者的正常代谢。
部分患者会出现脏器功能衰竭。
因此为腹部严重肝胆外伤的患者提供及时且有效的治疗方法可以促进患者的恢复，确保患者的生命体征处于平稳的状态，提高患者的存活率。
损伤控制性手术是指对患者进行重症外科损伤时对患者提供急诊手术，明确患者的各项体征使其得到有效的控制，提升患者的存活率，之后依据患者的具体情况为患者提供二次手术。
详见下文：1资料与方法1.1一般资料本次研究起始时间2022年7月份，结束时间为2023年7月份，纳入患者的数量为80例，男性44例，女性36例，年龄范围18-59岁，平均年龄39.21±1.59岁。
对我院在此期间所有患者基础资料进行分析，P>0.05，可开展研究。
1.2方法参照组患者提供常规的手术进行治疗，为患者实施肝脏切除或者胆囊摘除，关腹后留置引流管，患者在监护室期间给予重点监测，并做好复苏。
实验组患者提供损伤控制性手术治疗，具体包括：患者入院后，做好患者的术前检查，对患者的血常规、凝血时间以及配血，纠正患者的酸中毒，保温治疗，为患者剖腹检查，明确患者的腹部情况，依据患者的具体情况提供早期简化手术，阻断入肝的血流，清除腹腔内的出血，之后填塞患者的腹部实现止血，修复、结扎患者的血管，以实现止血的目的，并对患者腹腔内部的污染物有效的清除。