病历三级质控制度
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
医院病历质量控制管理办法
病历质量控制管理办法为进一步规范我院病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、卫生部《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及《浙江省住院病历检查评分表》等相关法规、规范，制定本制度。
一、工作目标依据各级卫生行政部门病历书写质控要求及三级综合医院评审标准，对我院门急诊和住院病历进行全面质控，加大管理力度，完善奖惩措施，以进一步提高我院病历质量管理水平，确保各项医疗制度落实到位，有效保障医疗质量和医疗安全。
二、组织机构与工作职责（一）病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务部主任、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。
（二）院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。
（三）科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。
三、实施办法（一）科室病历质控1、科室病历质控小组对本科室所有出院病历做好质控检查，确保病历准确、完整、规范。
同时，对本科室的运行病历做好自查督促工作。
科主任做好科室病历质控小组的协调管理工作，并将科室病历质控小组名单报备医务部。
科室病历质控医师由科主任委任。
2、科室病历质控医师每月对本科室运行病历及归档病历进行评价、考核，有持续改进意见。
归档病历考核比例不低于25%。
（二）院级病历质控1、院级病历质控小组每月对各科室运行病历进行抽查。
2、院级病历质控小组每月对各科室归档病历进行检查，抽查病历数不低于月出院总数的15%。
院级病历质控医师由业务能力及责任心强的主治医师担任。
3、每月发布《病历质量奖惩通报》，每季度发布《病历质量分析反馈》，落实病历质量奖惩及持续改进。
4、每季度组织召开病历质量管理委员会暨病历质控医师会议，制定病历质量管理工作计划，改进病历质量管理制度，讨论分析病历质控检查中发现的问题，拟定相应的整改措施。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。
为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度病历书写质控管理制度为了保障医疗质量，提高病历书写质量，制定了以下病历书写质控管理制度。
一、监控组织一）医院病案管理委员会设立医院病案管理委员会，由院长担任主任，并下设办公室。
该委员会的主要职责包括：确立病历质量管理目标、全程监控全院病历质量、研究处理重大病历质量问题、督促检查病历质量并提出改进意见。
二）科室医疗质量控制小组各科室成立医疗质量控制小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，高年资医师担任质控医师，高年资护士担任质控护士。
该小组全面负责本科室病历质量，名单需报质控科备案。
该小组的主要职责包括：确立本科室病历质量管理目标、全程监控本科室病历质量、监督检查本科室病历质量并提出改进意见。
二、病历书写规范一）执行规范严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
二）电子病历电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围病历质量控制范围包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
各科室由主管医师对新入科的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
二）环节质量控制科室医疗质量控制小组负责环节质量控制。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。
病历质量监控管理制度
新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
15-2病历四级质量控制规范(初)0
病历四级质量控制规范1.目的提高医疗质量，保证医疗安全2.适应范围全院临床科室3.内容和要求3.1一级质控由科室质控小组进行质控，负责本科室的病历质量监控；3.2二级质控由医院行政职能科室（质控科、医务科、护理部）有关人员组长，负责对门诊病历、运行病历等，采取不定期或定期的方式监控、评定。
3.3三级质控由医院病案室专职管理人员组成，负责对归档病历的检查。
3.4四级质控由院病历质控小组组成，每季度进行一次归档病历的病历质量评价，把病历书写质量纳入科室目标管理责任制考评内容，进行量化管理。
4.质量控制的内容4.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院住院医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
4.2普通患者入院后，主管医师应在30分钟内查看患者、询问病史和开具医嘱，8小时内书定首次病程记录；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
5.3新入院患者，24小时内应有主治医师以上职称医师现查房记录，一般患者每周应有1次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
6.4病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少1天记录一次病程记录。
新入院病人前3天，每天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
7.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院影像资料或病理资料，如需依诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
病历质量质控管理制度
病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
病历质控中心工作制度
病历质控中心工作制度一、总则为规范病历质量管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法规，结合实际情况，制定本制度。
二、组织架构与人员职责1. 病历质控中心设立主任一名，副主任若干名，质控员若干名。
病历质控中心主任由医务科负责人担任，负责病历质控中心的全面工作。
2. 病历质控中心工作人员由各临床科室具有丰富临床经验和病历管理能力的医护人员担任，负责本科室的病历质量控制工作。
3. 病历质控中心设立办公室，负责日常工作和文件资料的保管。
三、工作内容与流程1. 病历质控中心负责制定病历质量管理制度、工作流程和质控标准，并根据实际情况及时修订。
2. 病历质控中心负责对全院病历质量进行监督、检查和评估，定期发布病历质量报告，对存在问题提出改进措施。
3. 病历质控中心负责对临床科室进行病历质量管理培训，提高医护人员病历书写和质控能力。
4. 病历质控中心负责对出院病历进行三级质控，一级质控由科室质控员负责，二级质控由科室负责人负责，三级质控由病历质控中心负责。
5. 病历质控中心负责对病历质控中发现的问题进行追踪，确保问题得到及时解决。
6. 病历质控中心负责对优秀病历进行评选和表彰，对质量较差的病历进行通报批评。
7. 病历质控中心负责与相关部门沟通协作，提高病历质量管理的信息化水平。
四、工作制度与要求1. 病历质控中心工作人员应具备高度的责任心和敬业精神，认真履行职责，确保病历质量管理工作顺利进行。
2. 病历质控中心应定期召开病历质控工作会议，分析病历质量管理现状，研究解决存在的问题，部署下一步工作。
3. 病历质控中心应加强对临床科室的病历质量管理指导，及时解答科室在病历书写和质控过程中遇到的问题。
4. 病历质控中心应建立健全病历质量管理体系，确保病历质量管理工作科学、规范、有序进行。
5. 病历质控中心应加强与相关部门的沟通协作，共同提高病历质量管理水平。
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病历三级质控制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
病历书写质量三级质控制度
一、科内病历质量一级质控
科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。
科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。
二、病案室负责病历质量的二级监控考核
病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。
每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。
三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核
（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。
（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。