“城居保”能减轻健康冲击的影响吗

“城居保”能减轻健康冲击的影响吗 郑瑜静;陈华 【摘 要】利用CHNS数据检验健康冲击对中国城镇居民家庭消费支出的影响,以及城镇居民基本医疗保险是否能减轻这种影响.基于一阶差分方法对总体样本的回归结果显示,健康冲击对居民食物消费、医疗支出的波动较显著,城居保大部分能显著地平滑这种波动;健康冲击对居民教育支出的波动不显著,城居保的平滑作用也不明显.按不同家庭收入水平分组的回归结果显示,中高收入家庭的食物消费受到健康冲击的影响比低收入家庭少,城居保起到的平滑作用也没有低收入家庭明显;健康状况变差导致居民自付医疗费用显著增加,城居保有效减轻了这种影响,且在低收入参保家庭中效果更为明显.

【期刊名称】《金融经济学研究》 【年(卷),期】2017(032)004 【总页数】11页(P118-128) 【关键词】健康冲击;城镇居民;基本医疗保险;家庭消费 【作 者】郑瑜静;陈华 【作者单位】中央财经大学保险学院,北京100081;中央财经大学保险学院,北京100081

【正文语种】中 文 【中图分类】F842.6 家庭常常会面临许多特定风险的冲击，如失业、疾病、死亡、自然灾害等，常见的外生冲击就是健康方面的冲击。当家庭成员处于较严重的不健康状态时，这将给家庭带来巨额的医疗花费，并使得家庭收入受到影响，继而影响家庭其他方面的支出和家庭总体的消费。中国早在1998年便开始建立城镇职工基本医疗保险，并于2003年开始农村合作医疗保险试点工作，到了2007年，中国政府又提出在79个城市进行城镇居民医疗保险试点工作，参保范围是中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，即不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的人群。城镇居民基本医疗保险的缴费以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。 根据CHNS调查的数据统计，参保家庭的比例从2006年的0%到2009年的29.72%再增加到2011年的41.51%，在此期间，医疗保险覆盖比例在逐年上升。但中国城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居保”)起步较晚，目前的筹资水平有限，保障水平也有限。健康冲击影响的不仅仅是医疗费用，还可能因为家庭主要经济来源者因病而影响了工作从而带来了家庭的收入变化。这些变化会给家庭其他方面的消费造成什么影响？参保家庭和非参保家庭的消费受到健康冲击的影响是否有显著差异？健康冲击给不同收入水平的家庭带来的影响有什么不同？这些都是本文将要研究的问题。 近年来，关于外生特定冲击给家庭消费带来的影响以及分析保险或其他工具在其中起到的作用的研究较为丰富，但并没有一个统一的结论。一些研究认为外生冲击不会使得消费发生显著变化，保险的作用虽然没有体现在消费平滑上，但在改善家庭投资配置上确实发挥了作用。比如Chettyand Looney(2005)[1]通过效用函数模型验证，认为在失业冲击下即使没有社会保险，总消费也没有显著减少。但社会保障带来的福利不在于平滑消费而是来自于改善儿童的教育水平。同样的，Chen and Jin(2010)[2]利用中国农业普查数据，发现新农合提高了农村适龄儿童的入学率。Liu(2015)[3]利用CHNS中1993～2011年农村家庭的调查数据，实证检验发现即使没有农村合作医疗保险，农村地区的收入和消费也不会受健康冲击的显著影响。 有些研究则认为外生冲击能对消费产生显著影响。比如陈玉宇和行伟波(2006)[4]使用广东省数据，检验了中国城镇家庭面对外生冲击时的自我保险，大部分结果拒绝了城镇消费可以完全保险的假设。Chetty and Looney(2007)[5]利用了美国和印度尼西亚的面板数据进行研究，分别用两国结果来代表发达国家和发展中国家的表现,发现当人们受到失业的外生冲击时，食物消费都显著下降约10%。Wagstaff(2007)[6]研究发现越南地区居民受到健康冲击时，即使是参保家庭医疗费用也显著上升，食物消费显著减少，家庭的经费预估显著增加。Lindelow and Wagstaff(2007)[7]通过对中国家庭的实证分析，发现负向的健康冲击显著影响了家庭收入、劳动力供给和医疗费用的支出，这种影响在有保险的家庭里较小。Kadiyala et al.(2011)[8]发现在埃塞俄比亚农村地区，家庭中重要的成年人死亡后，健康冲击显著影响了家庭消费结构，家庭很难自我平滑这种冲击。在墨西哥地区，Wirtz et al.(2012)[9]验证了当健康冲击发生时，医疗费用支出发生了显著变化，而健康保险显著减轻了这种变化。周钦和刘国恩(2014)[10]以住院人群为研究对象，发现在遭遇可能住院这样的疾病冲击时，医保人群选择住院的可能性比非医保的人群高，且医疗保险制度显著减轻了医保人群的经济负担。这与Liu and Zhao(2012)[11]研究内容相似，但他们认为“城居保”显著增加了医疗服务的效用，但是没有显著减少居民医疗费用的支出。 近年来，国内也有许多学者开始研究参保对家庭消费的影响。甘犁、刘国恩和马双(2010)[12]对文献进行梳理，认为基本医疗保险促进了消费且使居民的预防性储蓄下降；臧文斌等(2012)[13]研究认为城居保促进了居民的消费，Bai and Wu(2013)[14]实证研究发现有健康保险的家庭比没有健康保险的家庭非医疗消费更高。但这些研究只是基于医疗保险实施前后的比较，没研究居民在遭受健康冲击时的反应以及医疗保险对消费波动的作用。在国际上，不同学者针对不同的国家和地区、不同收入水平、不同消费习惯的人群进行了调查研究，得出的结论大有不同。所以本文以中国城镇家庭为研究对象，分别对总体、低收入、中高收入组别进行分析，探究他们在面临健康冲击时，是否能进行自我消费平滑。若不能，那么在实施了城镇居民基本医疗保险以后，保险能否减轻健康冲击带来的不利影响。 (一)实证模型 本文使用的模型以Gertler and Gruber(2002)的模型为基础，采用一阶差分(FD)的方法回归： △yit=λ△hit+α2Rit+βXit+γt+εit 其中，△yit是本文关心结果的变化量，即i家庭在两个相邻调查年份内各种类型的消费的差值，△hit(health shock)代表的是健康状态在两个相邻调查年份内的变化。哑变量Rit定义为是否参加城居保，即第i个家庭在第t年家中有人参加了城居保，则Rit等于1，否则等于0。本文参考了Liu(2015)设置的控制变量，并在其基础上增加一些控制变量，令Xit包括家庭人数的对数、家里未成年人数占全家人数的比、家里处于工作年龄段的人占全家人数的比、户主年龄、户主年龄的平方、户主婚姻状态、户主性别、户主教育程度、家庭收入在相邻两个年份上的变化和是否拥有除城居保外的其他医疗保险，这些变量可能与家庭对风险的偏好、家庭普遍的健康状况、家庭消费观念等有关，故这些变量可能影响结果△yit，所以设置这些变量作为控制变量。γt是一个哑变量，它用于区分不同年份，γt的系数代表了单纯由于时间的变化而使因变量△yit产生的变化。 λ系数用于估计健康状态的变化对我们关心的因变量的影响，假设家庭通过保险或其他手段实现了完全保险，那么λ应该等于零，即健康冲击对家庭消费没有产生影响。为了分析参保和未参保家庭在面对健康冲击时的消费行为的不同，本文参考Liu (2015)的方法，将系数λit扩展为式(2)，使△hit的系数可以在家庭参加城居保的前后发生变化： λit=α0+α1Rit+γt+νit Rit的系数α1表示在t年实施政策后，i家庭参加了城居保对λit的影响；γt的系数表示单纯由于时间的变化导致的λit的变化。将式(2)代入式(1)，式(1)便扩展为： △yit=α0△hit+α1(Rit×△hit)+α2Rit+γt×△hit+γt+βXit+εit 其中，当Rit=1，即该家庭处于有人参加城居保的情况下，△hit的系数为(α0+α1)，当Rit=0时，△hit的系数为α0。所以△hit的系数α0代表i家庭未参保时，健康冲击对因变量的直接影响，即α0指的未参保家庭健康冲击对△yit的偏效应。而城居保家庭和健康冲击的交互项的系数α1代表i家庭参与城居保的效果，即参保和未参保家庭在其他条件相同的情况下健康冲击对他们影响的区别。城居保Rit的系数α2代表了没有健康冲击时，单纯由于参加城居保对因变量△yit产生的直接影响。γt×△hit交互项的系数是代表由于时间的变化所导致的健康冲击对因变量影响的变化。γt的系数代表由于时间变化对因变量△yit的影响。εit为扰动项，包含家庭i不能由前述解释变量所解释的信息。 本文使用一阶差分方法，使用一阶差分能消除观测得到的变量之外的不随t变化但可能会对因变量产生影响的非观测效应(unobserved effect)。若非观测效应包含在扰动项中，则扰动项可能与式中的自变量相关，则会产生内生性问题，使用一阶差分能有效减少内生性问题。 (二)数据来源与说明 本文使用的数据来自中国健康营养调查( China Health and Nutrition Survey，CHNS)，该调查始于1989年，其间断性调查的年份有1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009和2011年。该调查至今已覆盖了15个省市的7200多个家庭，超过30000个个体。该数据涵盖的内容有很多，包括了个人、家庭和社区的特征。本文选取城居保实施前后的2006，2009、2011年三个截面组成面板数据进行实证分析。 CHNS调查没有专门向居民询问家庭总消费，数据中只有某些项目的费用支出，不覆盖家庭所有消费项目。比如食物消费数据难以得到，故本文使用CHNS数据中人们对各种营养的摄入量来作为代理变量代替食物的消费。这里的营养摄入量是CHNS根据问卷中的居民各餐食用的食物种类和数量按一定标准计算出的，可以直接得到。医疗费用支出则有相对应的问卷调查数据可以直接使用。教育支出本文使用儿童是否上学作为代理变量。样本中存在拥有农村户口和城镇户口的两类人群，为检验城镇居民医疗保险的作用，本文只保留了户主为城镇户口的家庭。 为了观察健康冲击对家庭人均食物消费、教育支出和医疗费用支出的影响，本文利用或构造的变量描述性统计见表1。 本文中一个重要的自变量是健康冲击，健康冲击指的是健康状况在一段时间内发生的变化。在国内外的文献中，有使用家庭中处于工作年龄段的人死亡、出现需要长期住院的家庭成员、家庭成员BMI指数的变化(Wagstaff，2007)、户主对自己的健康感受的变化、自评健康变化、过去四周是否受过伤或生过病(邹薇和方迎风，2013[15])等指标来定义健康冲击。本文的健康状况是通过CHNS调查问卷中的调查问题来设定的。式(4)中的来自居民所提供的回答。第一个问题是问该居民在过去四周中是否生过病或受过伤，若回答“是”，则根据该疾病回答过去四周因病不能正常活动的天数。 i家庭在第t年的健康状况的定义如下： 设家中有M个人，分子中的是指家里的第m个人在过去四周中因为健康问题导致不能正常活动的天数。将家中所有人的相加，总和乘100/28就是这个家庭在过去四周中受健康影响的总天数占过去28天的百分比数。△hit指的是hit在相邻两个调查年份间的变化，这些基本变量的解释如表2所示。