髂嵴高度对经皮内镜椎间孔入路治疗L5／S1椎间盘突出症的影响

髂嵴高度对经皮内镜椎间孔入路治疗L5／S1椎间盘突出症的影响李宁;黄良诚;车路阳;郭清华;武成志;黄鹏【摘要】目的探讨髂嵴高度对经皮内镜椎间孔入路percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）治疗LS／S1椎间盘突出症的影响。

方法回顾性分析我院2014年10月-2015年10月172例行PETD治疗的LS／S1椎间盘突出症患者的临床资料，根据腰椎侧位X线片中髂嵴最高点与L4、L5椎弓根的位置关系分为3组：髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下的为Ⅰ组，髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线及L5椎弓根上缘水平线之间的为Ⅱ组，髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线以上的为Ⅲ组。

比较3组的手术时间、透视时间、并发症，并采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数评分（oswestry disability index，ODI）和改良MaeNab标准评价各组临床疗效。

结果所有患者均顺利实施了手术，Ⅰ-Ⅲ组手术时间分别是（50．6±7．0）min、（61．9±9．6）min、（73．1±8．0）min，各组问差异有统计学意义俨均〈0．05）；Ⅰ～Ⅲ组术中透视时间分别是（4．7±2．2）s、（7．4±3．1）s、（10．3±2．5）s，差异有统计学意义俨均〈0．05）；各组术后1h、3个月VAS评分和ODI评分与术前相比，差异均有统计学意义俨均〈0．0001）。

相同时间点各组间VAS评分及ODI评分差异均无统计学意义（P〉0．05）。

按照改良MaeNab评分标准，Ⅰ～Ⅲ组术后3个月疗效满意率分别为89．7％、89．6％、87．5％。

结论PETD治疗L5／S1椎间盘突出症，当髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下时，手术一般能顺利完成；当髂嵴高度在L4椎弓根下缘及L5椎弓根上缘水平线之间时，手术经验丰富者可以完成；当髂嵴高度14椎弓根下缘水平线以上时，建议改用其他入路。

【期刊名称】《解放军医学院学报》【年(卷),期】2017(038)006【总页数】4页(P527-530)【关键词】腰椎间盘突出症经皮内镜椎间孔入路髂嵴高度 L5／S1椎间盘【作者】李宁;黄良诚;车路阳;郭清华;武成志;黄鹏【作者单位】解放军总医院骨科,北京100853;解放军总医院骨科,北京100853;解放军总医院骨科,北京100853;解放军总医院骨科,北京100853;解放军总医院骨科,北京100853;解放军总医院骨科,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R687.4经皮内镜椎间孔入路技术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是脊柱内镜最早的术式[1]。

随着环踞、镜下磨钻等新工具的发明使用，PETD已经从只能摘除中央髓核进行间接减压，发展为直接摘除椎管内突出间盘进行直接减压[2]。

由于PETD具有手术创伤小、对脊柱稳定性影响小、减少术后疼痛和局部瘢痕形成、恢复较快等优点，获得了广泛的应用[3]。

但是在L5/S1节段，由于髂嵴遮挡、椎间盘位置倾斜及椎间孔狭窄等复杂的解剖结构使手术难度增加。

许多文章提出高髂嵴是L5/S1节段甚至是L4/L5节段手术的主要障碍[4-5]。

但“高髂嵴”本身却是一个模糊的定义，没有一个量化的标准。

有关髂嵴对L5/S1节段手术影响的研究也鲜有报道。

本文将结合我院临床经验，提出一种髂嵴高度的量化评估标准，探究髂嵴高度对PETD治疗L5/S1椎间盘突出症的影响。

1 一般资料回顾性分析我院2014年10月-2015年10月行PETD治疗的L5/S1椎间盘突出症患者的临床资料。

入选标准：1)诊断明确的L5/S1单节段腰椎间盘突出症；2)存在下肢放射痛或麻木感伴/不伴腰背部疼痛；3)经正规保守治疗2个月以上无效。

排除标准：1)既往L5/S1椎管内手术者；2)伴有腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎畸形者；3)出现马尾神经综合征者。

所有患者术前均行腰椎正侧位、动态位X线及CT和MRI检查。

手术均由同一个脊柱外科医生(黄鹏)完成，并由独立的研究员对检查结果进行评估。

按上述标准共纳入172例患者，男90例，女82例，年龄14 ～72(36.5±10.2)岁。

2 分组参照Lee等[6]、Halldin等[7]的研究，结合本院的临床经验，根据腰椎侧位X线片中髂嵴最高点与L4、L5椎弓根的位置关系将所有病例分为3组(图1)。

髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下的为Ⅰ组，共116例；髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线及L5椎弓根上缘水平线之间的为Ⅱ组，共48例；髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线以上的为Ⅲ组，共8例(高位髂骨在正常人群中占比较少[8])。

3 手术方法患者俯卧位，在透视下进行定位后，常规消毒，铺无菌巾。

于脊柱患侧旁开12 ～ 14 cm，用0.5%利多卡因局部浸润麻醉，18G穿刺针达L5/ S1间隙(图2A)，C臂透视下位置满意，取出穿刺针内芯，置入导丝。

10号刀片切口皮肤约0.7 cm，沿导丝置入扩张套管及工作套筒(图2B)，进镜，椎间隙注射亚甲蓝2 ml，见L5/S1髓核突出，神经根受压，髓核钳取部分变性髓核组织，磨钻行椎间孔成形术，髓核钳继续钳取余下变性髓核组织。

术中见减压可靠，检查神经根无压迫，硬膜囊搏动。

射频彻底止血，排净术野内液体后局部注射德宝松1 ml。

清点敷料器械无误后退镜，皮内缝合切口1针，伤口无菌敷料包扎。

4 术后处理术后卧床1周，指导患者进行床上直腿抬高及牵拉坐骨神经根练习，防止神经根粘连。

术后6 ～ 8周内佩戴腰围，避免弯腰提重物、过度伸展身体和剧烈体育运动，指导患者进行腰背肌功能锻炼以帮助稳定腰椎[9-10]。

5 手术及术后疗效评估记录各组手术时间、术中透视时间及并发症发生情况，术后采用门诊随访。

采用术前、术后1 h、术后3个月VAS评分评价患者腰腿痛情况，采用术前、术后3个月ODI评分及改良MacNab标准评价患者功能恢复情况。

6 统计学处理采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验。

多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用Dunnett检验。

计数资料采用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

1 一般资料比较三组临床资料比较差异无统计学意义。

见表1。

2 髂嵴高度对手术操作的影响Ⅰ～Ⅲ组手术时间分别是(50.6±7.0) min、(61.9±9.6) min、(73.1± 8.0) min，3组均值依次延长(P均＜0.05)；Ⅰ～Ⅲ组术中透视时间分别是(4.7±2.2) s、(7.4±3.1) s、(10.3±2.5) s，3组均值依次延长(P均＜0.05)。

并发症：Ⅱ组和Ⅲ组术中各有1例硬膜囊破裂，经绝对卧床1周治疗后均治愈出院。

见表2。

3 髂嵴高度对手术效果的影响各组术前VAS和ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

各组术后同时间点VAS及ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

各组术后1 h、术后3个月VAS评分和术后3个月ODI评分与术前相比均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

按照改良MacNab评分标准，Ⅰ～Ⅲ组术后3个月疗效优良率分别为89.7%、89.6%、87.5%。

所有患者术后腰腿痛症状均得到了明显的缓解，随访期间没有腰椎间盘突出复发病例。

见表2。

随着PETD技术不断的发展，该技术已经能够有效处理椎管内突出、椎间孔内突出、极外侧突出及椎间盘脱出[11-12]。

但由于特殊的解剖结构，L5/S1节段的手术依然充满挑战。

张西峰等[9]认为从L5/S1节段水平面上工作套管无法增大与中线的夹角，因此无法克服小关节对突出椎间盘的遮挡；从冠状面上看工作套管无法与椎间隙处于同一个水平面，增加了摘除椎间盘组织的难度。

Lee等[13]认为髂嵴和倾斜的L5/S1椎间盘会使工作套管的角度增大并偏离突出间盘，而套管位置是否良好直接影响到手术成败。

Ahn等[14]认为L5/S1节段解剖结构的特殊性常导致手术时间延长，射线暴露增加，甚至手术失败。

刘维财等[15]提出通过改变患者体位使髂骨位置相对下移，然而在实际运用过程中仍然会面临许多困难。

经皮内镜椎板间入路技术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)也是L5/S1节段手术常用的术式，该入路能有效避免髂嵴的阻挡，其与PETD最大的不同是椎板间入路是先暴露神经组织再处理间盘，而椎间孔入路是先处理间盘，最后暴露神经组织。

由于对神经组织刺激较大，局麻时患者术中耐受性较差，也更易出现神经损伤[4,16]。

Choi等[17]提出的经髂骨入路技术可减小工作通道倾角，直达L5/S1椎间孔，降低损伤出口根神经的可能性。

但该入路在工作通道建立后套管移动范围很窄，且可能引起髂骨骨折、臀上皮神经损伤及无法控制的出血，这些因素限制了经髂骨入路技术的发展[18]。

PETD目前仍然是治疗L5/S1节段椎间盘突出症最主要的术式[19]，而髂嵴无疑是L5/S1节段手术的最大障碍。

目前研究认为高髂嵴者不适合采用PETD，但“高髂嵴”该如何定义，髂嵴究竟多高才不适合采用PETD均没有明确标准。

本研究结果表明，PETD治疗L5S1节段椎间盘突出时，髂嵴越高，手术时间、术中透视时间越长，且出现并发症概率越高。

本研究结果提示，当髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下时，工作套管能够轻易到达突出间盘位置，手术一般能顺利完成；当髂嵴高度在L4椎弓根下缘及L5椎弓根上缘水平线之间时，需要利用环踞或者镜下磨钻行椎间孔成形术[20]，适当磨除上关节突的腹侧部分(有时还需磨除下椎弓根的上部)，手术时间及术中透视时间会有所增加，但手术经验丰富者可以完成；当髂嵴高度L4椎弓根下缘水平线以上时，工作套管角度太大，难以到达突出间盘位置，建议改用其他入路，否则将导致手术时间及辐射暴露量显著增加，术中并发症增多，甚至手术失败。

本研究采用腰椎侧位X线片中髂嵴与L4、L5椎弓根之间的位置关系对髂嵴高度进行分级，有效避免了性别、身高、移行椎等个体解剖差异，客观反映了髂嵴对PETD手术的影响，方便术者对手术难度进行初步评估，并对手术入路选择有很好的指导作用。

除髂嵴高度外腰椎正位X线片上髂骨翼的遮挡也对L5/S1节段手术操作有很大影响[8]，没有考虑髂骨翼是本研究的一个不足，也是笔者下一步研究的方向。

【相关文献】1 Yeung AT， Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：Surgical technique， outcome， and complications in 307 consecutive cases［J］. Spine，2002， 27（7）： 722-731.2 Ahn SS， Kim SH， Kim DW， et al. Comparison of Outcomes of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy for Young Adults： A Retrospective Matched Cohort Study［J］. World Neurosurg， 2016， 86： 250-258.3 Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique： a prospective，randomized， controlled study［J］. Spine， 2008， 33（9）： 931-939.4 Choi KC， Kim JS， Ryu KS， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation： transforaminal versus interlaminar approach［J］. Pain Physician，2013， 16（6）： 547-556.5 Schubert M， Hoogland T. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation［J］. Oper Orthop Traumatol， 2005， 17（6）： 641-661.6 Lee S， Kim SK， Lee SH， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation： classification of disc migration and surgical approaches［J］. Eur Spine J， 2007， 16（3）：431-437.7 Halldin K， Lind B，Rönnberg K， et al. Three-dimensional radiological classification of lumbar disc herniation in relation to surgical outcome［J］. International Orthopaedics，2008， 33（3）：725-730.8 关家文，孙海涛，刘维财，等. 影响L5S1节段椎间孔镜入路的影像研究和应用［J］. 中国矫形外科杂志， 2014， 22（23）： 2123-2127.9 张西峰，王岩，肖嵩华，等. 内窥镜下不同入路治疗L_5S_1椎间盘突出症［J］. 中华骨科杂志，2010， 30（4）： 341-345.10 刘宝平，何强，范先东，等. PTED治疗腰椎间盘突出症的前瞻性分析［J］. 中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（7）： 614-615.11 Choi G， Lee SH， Lokhande P， et al. Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope［J］. Spine， 2008， 33（15）： E508-E515.12 Lee SH， Choi KC， Baek OK， et al. Percutaneous endoscopic intraannular subligamentous herniotomy for large central disc herniation：a technical case report［J］. Spine， 2014， 39（7）： E473-E479.13 Lee SH， Kang BU， Ahn Y， et al. Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy： a radiologic analysis of 55 cases［J］. Spine， 2006， 31（10）：E285-E290.14 Ahn Y， Kim CH， Lee JH， et al. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy： a prospective study［J］. Spine， 2013，38（7）： 617-625.15 刘维财，关家文，孙海涛，等. 体位变化对髂骨高度的影响及临床意义［J］. 中国矫形外科杂志， 2013， 21（19）： 1998-2000.16 Ruetten S， Komp M， Godolias G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes： prospective 2-year results of 331 patients［J］. Minim Invasive Neurosurg， 2006， 49（2）： 80-87.17 Choi G， Kim JS， Lokhande P， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach： a case report［J］. Spine， 2009，34（12）： E443-E446.18 陈之光，付勤. 椎间孔镜经不同入路治疗腰椎间盘突出症的临床进展［J］. 中国骨伤， 2012，25（12）： 1057-1060.19 Nellensteijn J， Ostelo R， Bartels R， et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations： a systematic review of the literature［J］. Eur Spine J， 2010， 19（2）： 181-204.20 Nie HF， Zeng JC， Liu KX. A simple technique of accessing the L5-S1 disc space for transforaminal endoscopic spine surgery［J］. Surg Technol Int， 2012， 22： 302-306.。