椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！
椎间孔镜操做技术
一. 脊柱侧入路技术：第一步：术前体位定位，穿刺点，准备麻醉，注入亚甲蓝及造影剂体位：手术前根据突出或脱垂的髓核位置和性质选择侧卧位或俯卧位。
穿刺点：首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。
如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。
当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。
当达到突出的髓核时，画一条进针路线。
然后在水平距离线上再画交叉点。
此点即为进针点。
麻醉：1%的利多卡因局麻进针点。
然后用手术刀片切一0.8的小切口，用12号专用穿刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）.注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入2-4毫升与亚甲蓝混合对比的显影液。
通常可以看到损伤的髓核。
美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。
第二步：建立工作通道造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定在盘内后，再沿着10G的导丝针插入一级扩张管直达椎间盘然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。
除一级扩张管进入盘内其他的扩张管顶端达到突出的靶点上，严禁进入盘内。
第三步：椎间孔狭窄可用环踞扩大椎间孔当遇到椎间孔狭窄的情况我们可以用环踞顺时针旋转打磨狭窄处，要注意观察C型臂影像正侧位位置图。
第四步：放置工作套管沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。
设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。
标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。
正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
第五步：调节影像摘除髓核连接椎间孔镜到光源和摄像机。
打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。
把椎间孔镜放入工作套管。
调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。
插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。
全部步骤(椎间孔镜)手术
STORZ椎间孔镜技术操作步骤概念德国STORZ 的TESSYS™椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。
使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。
工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。
手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。
可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。
手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。
手术可以在门诊手术室完成。
与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。
TESSYS™椎间孔镜技术原理图示安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后L5-S1左侧尾端手术前L3-L4外侧向椎间盘突突出的髓核碎片解压后的神经根手术后出标准配置器械和设备椎间孔镜STORZ提供两个系列的椎间孔镜。
一个是独特设计的专门配合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄像系统兼容的椎间孔镜。
椎间孔镜的工作通道最大可以达到3.7 mm。
手术器械STORZ提供一整套完整的手术器械。
既可以实施椎间孔镜下手术，也可以实施经皮穿刺手术。
环钻STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不会损伤到神经和其它软组织。
射频机:脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。
椎间盘及椎间孔的解剖病理PPT课件
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分布：体横韧带与横孔韧带出现不恒定，椎间孔内韧带 分布广泛，上位椎间孔内韧带分布较多，但无对称性； 横孔韧带、体横韧带的分布有各自特点，横孔韧带多位 于上位腰椎，体横韧带多分布于下位腰椎。
幼儿时腰椎间孔也存在大量韧带结构，故椎间孔韧带是 一种先天性结构，属正常生理组织
体横韧带是指位于椎间孔外面，覆盖在神经根上的韧带 样结构。正常情况下，覆盖在椎间孔和神经根外，神经 根从体横韧带的下方穿出椎间孔。
椎间孔韧带存在变异与分叉如变异为多个细小的纤维索， 这些发育不全的纤维索将椎间孔分为多个细小的间隙， 势必增加对椎间孔内组织结构的固定与限制作用。
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腰椎间孔处动脉
腰部为腰动脉及髂腰动脉，在盆部为骶正中动 脉和骶外侧动脉。
这些节段动脉发出的分支经椎间孔进入椎管， 一般在椎间孔处分为三支：一支向前到椎体， 一支向后到椎弓，中间的一支沿脊神经根走行 称根动脉。
排列紧密，胶原纤维中含有大量的弹性纤维。
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椎间孔韧带
椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构。1969年Golub 与Silverman首先较为详细地研究了椎间孔韧带。
椎间孔韧带分类：包括横孔韧带及体横韧带。前者是指椎间 孔内的韧带，根据其在椎间孔内部位不同可分横孔上韧带、 横孔下韧带，以横孔下韧带多见。横孔上韧带起自椎弓根与 横突的夹角处，止于同位椎体的外下缘或椎间盘的侧壁，有 动静脉分支和交感神经从内上方的孔隙中通过；横孔下韧带 横跨于椎上切迹，起自上关节突前面的骨缘，水平向前走行， 横孔上下韧带中有脊神经通过。
椎间孔的解剖 (新课件)
椎间孔内的血管
椎间孔的解剖
• 1、椎间孔内为动静脉。在间盘以上区 域内，伴随神经根出椎间孔
• 2、周围有丰富的脂肪组织 • 3、一旦损伤，止血困难
椎间孔的解剖
TLIF手术的临床意义
1、损伤后出血
2、TLIF手术时。我们需要暴露的是椎 间孔内的椎间盘区。剩余的椎板可以 起到保护出口根神经和血管的 作用
腰椎间孔的简介
• 1、正常腰椎每侧有5个椎间孔
• 2、高度最高，面积最大的椎间孔是腰2、 3
• 3、高度最小的椎间孔为腰5骶1
• 4、椎间孔内的出口神经根L1-5逐渐增 大
椎间孔的解剖
椎间孔的范围界定
椎间孔的上壁：椎弓根下缘 椎间孔的下壁：椎弓根上缘 椎间孔的前壁：椎体和椎间盘 椎间孔的后壁：椎板和关节突
3、侧隐窝的前壁为椎体
4、侧隐窝是神经根管骨性最狭窄的
位置
椎间孔的解剖
侧隐窝
1、侧隐窝的外壁为椎弓根
2、侧隐窝的后壁为上关节突关节
3、侧隐窝的前壁为椎体
4、侧隐窝是神经根管骨性最狭窄的位置
椎间孔的解剖
侧隐窝的临床意义
1、后路手术处理侧隐窝后壁减压不彻 底是术后效果欠佳或者影像学阴性神经 疼痛的原因，探查手术的重点区域
椎间孔的解剖
椎间孔的范围界定
• 椎间孔的上壁：椎弓根下缘 • 椎间孔的下壁：椎弓根上缘 • 椎间孔的内壁：椎弓根的内缘连线 • 椎间孔的外壁：椎弓根的外缘连线
椎间孔的解剖
椎间孔高度的分区
•1、椎间盘上区：出口根和根动静脉
•2、椎间盘区：腰45、腰5骶1内有行走根
•3、椎间盘下区：侧隐窝的外缘。出现 Hoffman韧带的可能性很大
2、穿刺角度范围相对比较大。 穿刺难度较小
椎间孔镜ppt课件完整版x(2024)
暴露方法
通过逐层切开皮肤、皮下 组织、肌肉等，充分暴露 病变部位，为手术操作提 供良好视野。
止血措施
在手术过程中，采取必要 的止血措施，如电凝、填 塞等，减少术中出血。
9
关键步骤与注意事项
关键步骤
准确定位病变部位，选择合适的手术器械进行操作，如椎间孔镜、刮匙、射频 电极等。在操作过程中，注意保护周围神经、血管等重要结构。
复发处理
根据复发原因和患者具体情况制 定再次手术或保守治疗方案。
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04
术后康复与随访管理
Chapter
2024/1/29
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术后早期康复锻炼指导
术后第一天
指导患者进行床上翻身、坐起等 动作，避免长时间卧床导致压疮
、肺部感染等并发症。
2024/1/29
术后第二天
鼓励患者下床活动，进行简单的步 行训练，逐渐增加活动量，促进身 体机能的恢复。
智能化发展
人工智能、机器人等技术的应 用将推动椎间孔镜手术向智能 化发展，提高手术精准度和效 率。
普及与推广
随着椎间孔镜技术的不断成熟 和普及，越来越多的医生和患
者将接受并应用该技术。
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06
案例分享与经验总结
Chapter
2024/1/29
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成功案例展示
患者基本情况
年龄、性别、病史等
手术过程及技巧
定义
椎间孔镜是一种用于脊柱微创手术的先进内窥镜设 备，通过小切口将镜头和手术器械引入椎间孔内， 实现对病变部位的可视化操作。
作用
椎间孔镜手术主要用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎 管狭窄症等脊柱退行性疾病，具有创伤小、恢复快 、并发症少等优点。
2024/1/29
骨科手术入路解剖学
骨科手术入路解剖学引言：骨科手术入路解剖学是骨科医生必须掌握的重要知识，它涉及到骨骼结构及其周围组织的解剖关系。
准确了解手术入路解剖学可以帮助医生选择合适的手术入路，减少手术风险，提高手术成功率。
本文将介绍骨科手术入路解剖学的基本知识和要点。
一、手术入路解剖学的基本概念1. 手术入路：指手术切口或穿刺点的选择和定位，决定了手术器械进入体内的路径。
2. 解剖学：研究人体结构和组织相互关系的科学，是骨科手术入路选择的基础。
二、骨科手术入路解剖学的重要性1. 骨骼结构：骨骼是人体的支撑结构，手术入路需要穿过骨骼，因此了解骨骼的结构和形态对手术入路的选择至关重要。
2. 关节解剖学：骨科手术常涉及到关节，了解关节的结构和解剖关系可以帮助医生准确选择手术入路，避免损伤关节结构。
3. 肌肉解剖学：肌肉是骨骼的重要组成部分，手术入路需要穿过肌肉，准确了解肌肉的位置和相互关系可以减少手术创伤。
三、骨科手术入路解剖学的基本知识1. 骨骼解剖学：骨骼由骨头、关节和韧带组成。
手术入路需要穿越骨骼，因此了解骨头的外形、结构和韧带的位置和功能是非常重要的。
2. 关节解剖学：关节是骨头之间的连接点，了解关节的结构和解剖关系可以帮助医生选择合适的手术入路，避免对关节造成伤害。
3. 肌肉解剖学：肌肉是骨骼的运动器官，手术入路需要穿越肌肉，了解肌肉的位置和相互关系可以减少手术创伤。
四、骨科手术入路解剖学的影响因素1. 年龄和性别：不同年龄和性别的患者骨骼结构和关节解剖有所差异，手术入路的选择需要根据患者的特点进行调整。
2. 疾病类型：不同疾病需要选择不同的手术入路，例如骨折、关节炎等，手术入路的选择需要根据疾病类型进行调整。
3. 手术目的：手术入路的选择也与手术的目的有关，例如手术的治疗目的、手术器械的选择等。
五、骨科手术入路解剖学的应用1. 骨折手术：骨折手术需要通过手术入路将骨头复位并固定，手术入路的选择需要考虑到骨折的位置和类型。
椎间孔内外口解剖医学资料教程
神经根保护
在腰椎手术中，保护神经根是至 关重要的，椎间孔内外口的位置 和结构特点有助于手术医生更好
地保护神经根。
脊柱稳定性维护
椎间孔内外口与脊柱的稳定性密 切相关，在手术中保持其正常结 构和功能对于维护脊柱的稳定性
具有重要意义。
05 总结与展望
对椎间孔内外口解剖的认识
椎间孔内外口是脊柱的重要解剖结构，位于相邻椎骨之间，由椎间盘和椎弓根围成。
对于椎间孔内外口的生理和病理机制 的研究将有助于更好地理解脊柱疾病 的发病机制，为治疗提供新的思路和 方法。
THANKS
椎间孔内外口解剖医学 资料教程
目录
Contents
• 椎间孔概述 • 椎间孔外口解剖 • 椎间孔内口解剖 • 椎间孔椎间孔概述
椎间孔的定义
01
椎间孔是由相邻椎骨的椎上切迹 和椎下切迹形成的孔洞，是脊柱 的重要组成部分。
02
椎间孔内有脊神经根通过，是神 经传导的重要通道。
椎间孔内外口是神经根和血管的通道，对脊柱的稳定性和功能起着至关重要的作用。
椎间孔内外口的解剖结构在不同年龄段和不同个体之间存在差异，因此对于手术和 介入治疗具有一定的挑战性。
对椎间孔内外口研究的展望
随着医学影像技术和计算机模拟技术 的发展，未来对于椎间孔内外口的研 究将更加深入和精准。
随着组织工程和再生医学的发展，未 来对于椎间孔内外口的治疗将更加个 性化、精准和有效。
椎间孔的位置和结构
椎间孔位于脊柱的侧 面，由相邻椎骨的椎 弓根和椎板围成。
椎间孔内有硬膜囊、 神经根和脂肪等组织 填充。
椎间孔的形状不规则， 大小因位置不同而有 所差异。
椎间孔的重要性
椎间孔是脊柱稳定性的重要组成 部分，维持脊柱的生理弯曲。
最新详细的腰椎间孔解剖，腰椎微创手术必备知识点
最新详细的腰椎间孔解剖，腰椎微创手术必备知识点椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁从上向下依次为上位椎体的后下部，椎间盘和下位椎体的前上部。
前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁是关节突关节的关节囊及覆盖关节突关节前方的黄韧带。
内口朝向侧隐窝，外口朝向脊柱的外侧面。
01NEWS椎间孔的组织结构椎间孔实际是一个骨性纤维管道，生理条件下，该管道处于封闭状态。
封闭的椎间孔有多种成分。
● 脊神经（腹侧根和背侧根并入神经根袖）● 硬膜根袖，与椎间孔远端脊神经的神经外膜相延续。
● 淋巴管● 节段动脉的脊柱分支。
进入椎间孔后分成3支，分别供应腰椎后弓、神经、椎管内组织以及椎体后部的血供。
● 椎内和椎外静脉丛之间的交通静脉● 2～4支脊膜返神经（窦椎神经）● 包绕上述组织的脂肪组织骨性结构椎间孔的边界如下：● 顶部：上一椎体的椎弓下切迹、黄韧带的外侧缘。
● 底部：下一椎体的椎弓上切迹、下一椎体的后上缘。
● 前界：相邻椎体的后缘、椎间盘、后纵韧带的外展部分、前纵静脉窦。
● 后界：关节突关节的上下关节突，黄韧带的外侧延伸部分。
● 内侧边界：硬膜囊。
● 外侧边界：筋膜层和髂腰肌。
椎间孔特点：● L2-3椎间孔的上下径最大。
越往下，椎间孔的上下径越小。
L5-S1椎间孔的上下径最小。
● 不同节段腰椎间孔的前后径相对较恒定，一般小鱼上下径（但L5-S1椎间孔的前后径大于上下径）。
● L1-L4的椎间孔呈倒梨形，L5-S1的椎间孔呈卵圆形。
● 男性的椎间孔略大于女性。
● 随着年龄增大和退变，椎间孔的大小也随之改变。
神经分布椎间孔是脊神经根离开脊髓通过的孔道，神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。
神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。
它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。
腰椎脊神经、神经根及被膜。
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椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！本文转自：好医术，作者孙兆忠椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。
在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。
而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。
今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！腰椎侧方的相关层次结构（1）手术入路由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。
1.胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。
中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。
深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
（2）应用解剖-麻醉要点当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。
所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。
所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置腰椎侧方的血管、神经（1）血管1.腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。
腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。
此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头2.腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。
脊支和背侧支在椎间孔区先后发出，横跨椎间孔区。
脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时，腰动脉发出背侧支，即腰动脉后支。
腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。
脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。
若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。
3.关节突关节动脉-腰动脉背侧支的分支腰动脉背侧支于椎间孔出口区上1/3贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支。
峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达2.35±0.06㎜，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上1/3，有神经根通过。
1.腰动脉2.横突前支3.降肌支4. 脊支5.升肌支6.关节突支7.升支8.降支 9.棘突支 10.横突 11.关节突关节 12.棘突腰动脉背侧支分支1.L3关节突关节2.L4关节突关节3.L3动脉升肌支4.关节突支5.升、降支6.L2动脉降肌支7.L3动脉降肌支8.L4椎体9.L4椎板降肌支直径达1.52±0.11㎜，经过上关节突外上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。
BEIS技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中分附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。
4.椎间孔区动脉在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大（2.35±0.06㎜），多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。
所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。
椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。
5.腰椎静脉腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛和椎间孔-神经根管静脉丛。
前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。
后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。
椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。
椎间孔-神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）和腰升静脉为主干。
每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根伴行。
直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回流。
椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。
1.髂腰静脉2.腰升静脉3.交感干4.交感干与L5脊神经前支的交通支5.L5神经根前支6.L4/5椎间盘7.L3/4椎间盘8.L4静脉9.L4动脉10.L4静脉与腰升静脉的交通支11.交感干与L4脊神经前支的交通支12.L5动脉（L4动脉的分支）13.L4静脉横突前支14.L4动脉横突前支 15.l4横突 16.L4神经根前支 17.L3静脉 18.L3动脉 19.L3静脉与腰升静脉的交通支 20.交感干与L3脊神经前支的交通支 21.L3横突 22.L3静脉横突前支23.L4动脉横突前支24.L3神经根前支25.L2神经根前支 26.股神经 27.L5横突 28.L4动脉到腰丛的分支 29.固定针6.椎管内静脉椎管内静脉分为3组：•椎管内后静脉：离椎间盘较远。
•椎管内前静脉：在椎管横突冠状线之前，沿椎管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，在椎间盘部弯行向外。
在椎弓根内侧，这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。
椎管内前静脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。
•根静脉：为节段静脉，对每一个腰椎为成对静脉，分别在两侧椎弓根的上下，下1对静脉与神经根密切相关。
根静脉经锥间孔穿出。
椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤后会引起明显的镜下出血。
7.应用解剖在骨钻扩大工作通道或置入工作套管时，若进入椎体后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。
当患者有骨质疏松症时，骨钻或工作套管轻轻的、阻力不大的旋转极有可能插入椎体，而操作医师却感受不到。
所以，在扩大通道时，应逐渐进入，对年龄较大、骨质疏松症的患者应增加透视次数，以防止进入椎体后引起难以控制的出血。
若发生骨性出血后，建议尝试应用动力磨钻止血或镜下骨蜡止血，也可以增加灌注水压以减轻出血或转动工作套管避开出血部位。
（2）腰椎侧方的神经腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。
前支出椎间孔后在腰大肌、腰方肌间穿行并分别于两侧相互连接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。
后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。
Lee等以上、下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间孔分为三个区。
BEIS技术中央椎管为Ⅰ区，由内向外为入口区（Ⅱ区）、中央区（Ⅲ区）和出口区（Ⅳ区）。
临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外将脊柱分为Ⅰ~Ⅳ区。
若置入工作套管时略偏向后方，即超过Ⅰ区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。
椎间孔区的解剖（1）椎间孔区的解剖腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁:•上壁为上位椎弓根下切迹；•下壁为下位椎弓根上切迹；•前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部；•后壁为关节突关节和黄韧带。
•其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。
椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。
腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。
腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。
后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。
镜下方位观察腰神经根BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。
镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。
实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动，行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。
若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。
内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。
若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。
在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。
（2）安全三角(Kambin三角)位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。
椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。
此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。
这两条静脉管壁薄，管径大。
经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。
BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。