手术技术丨椎间孔镜治疗高髂嵴L5-S1椎间盘突出症
椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的技巧与体会
曲靖市麒麟区人民医院云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼祝国华刘文炜赵采花念吉文李自文何春良2015年9月22日椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的技巧与体会云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼一、1975年Hijikata 等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。
二、1997年yeung 等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS 技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD ）。
此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside –out 由内向外技术）。
此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。
云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼三、2003年德国Hoogland 教授等针对YESS 技术的不足，并在YESS 技术基础上发明THESSYS 系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System ，TESS 技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside –in 由外向内技术)。
此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。
椎间孔镜经椎板间入路治疗L5S1椎间盘突出症74例
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2017 V o1.17 No.36102投稿邮箱：sjzxyx999@0 引言作为治疗腰椎间盘突出症的有效方法，经皮椎间孔镜技术已得到了普遍的应用，其具有比较确切的治疗效果及较高的应用价值，常选择的手术方式是经侧后方入路，但目前有报道文献指出，椎板间入路治疗腰椎间盘突出症具有更加理想的效果[1]，我科采用了该方法治疗L5S1椎间盘突出症74例患者，取得较为满意的中期临床疗效，现将本次研究的内容报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年1月-2016年12月我院行椎板间入路椎间孔镜手术的患者74例，其中年龄最大者65岁，最小者20岁，平均（38.6±16.4）岁，男女患者的例数分别为46例、28例。
74例患者中有18例为中央型椎间盘突出，有56例为旁中央型突出，同时74例患者中脱出15例，患病病程区间为2-20个月，平均（10.5±3.4）个月。
经CT、MRI 以及X 线等影像学检查后，74例患者均符合本次研究的纳入标准。
1.2 手术方法1.2.1 术中操作对患者硬膜外麻醉下取俯卧位，在其腰部进行轻度的后弓将椎板间隙扩大，利用G 型臂对手术的节段与皮肤的进针点进行透视观察与确定，在L5S 棘突右侧做1cm 开口，将套管针于平椎间隙位置进行穿刺进针，根据突出节部位的差异情况在左、右下两侧关节的内侧缘放置穿刺针；做一长度约为6cm 的切口并利用扩张器逐步扩张至下关节突内侧缘，将工作套管放置进去并使其呈现为斜面外朝、舌尖将黄韧带抵住，之后便可将扩张器退出并置入椎间孔镜[2]；利用Ellman 射频对黄韧带的表面肌肉、软组织进行清理，同时将黄韧带用黄韧带切钳咬开后暴露出硬膜囊；对硬膜囊进行小心分离使其与椎管外侧有一定的间隙，向外插入舌尖作为通道并旋转，在通道的背侧放置S1神经根并将突出的椎间盘暴露出来，观察突出之髓核，保护神经根，于神经根背侧将突出的髓核摘除；另外若是进入椎管后发现脱出的椎间盘，则可直接用髓核钳将其小心提出；部分患者进行椎间盘摘除时需要在神经腋部进行操作，对椎管进行认真探查并完全减压神经根后，利用射频进行纤维环成形术。
L5／S1椎间盘突出症的微创治疗策略
创 经皮椎 弓根螺钉 技 术 等 ， 纷 纷 运 用 于腰 椎 椎 间盘
突 出症 的治疗 ， 并 且 取 得 了 良好 的效 果 。但 由 于腰
Ｌ ／ Ｌ 椎 间隙 １ ３例 。所 有 患者 中腰 椎 骶化 ７例 ， 骶
院； 行椎 问孔镜 手术 的患 者 术 后 ６ ｈ左 右 可 佩 戴 腰
染等疾患史 ； ⑤既往有 神经 、 精神疾病 ， 严重心脑血
管疾 病 ， 不 能 耐受手 术 者 。
本组 ８ ２例 患者 中男 ５ ２例 ， 女３ ０例 ； 年龄 ２ １～
５ ４岁 ， 平均 ３ ６岁 ； 病 程 ３～１ ２ ０个 月 ， 平均 ２ ３ ． ２个
１ ． ３ 术后 处 理
致； ③经过严格非手术治疗 ３个月效果差 ， 疾病严
重 影 响患 者 工 作 和生 活 。排 除标 准 ： ①Ｌ ／ ｓ 巨 大 的钙 化椎 间盘 ； ② 严 重 腰椎 不 稳 、 峡部裂 、 Ｍｅ ｙ ｅ ｒ ｄ ｉ ｎ ｇ
分级 Ⅱ 度及 Ⅱ度以上滑脱 ； ③严重的脊柱畸形 ， 侧凸
手术 方法 ： 对椎 间 盘 突 出钙 化 、 中央 型 突 出 、 椎 间 孔
ｓ 椎间盘突出症患者的临床资料进行总结 ， 并结合
经 验对微 创技 术治 疗 Ｌ ／ Ｓ 椎 间 盘突 出症 的适应 证
进 行探 讨 。 １ 资料 与方 法 １ ． １ 一 般 资料
狭窄 、 小关节骨赘增 生明显、 髂 嵴高于 Ｌ ／ ｋ 椎 间
出无 钙间孑 Ｌ 无 狭
窄、 无 横 突宽 大或分 节 不 全 且 无 明 显腰 椎 不 稳 的患
病例纳入标准 ： ① 以单侧或双侧下肢疼痛 、 麻木
脊柱脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症 - 张西峰2
术后功能锻炼
术后 3～4 d水肿减轻 ,患者无腰腿痛症状 , 指导患者加强腰背肌及双下肢肌肉锻炼 ,增强 脊柱的稳定性。锻炼应循序渐进 ,不可过度劳 累 : 运动量应循序渐进 ,
轻者可腰围保护下床行走，避免作腰部前屈活 动。
术后功能锻炼
对入院前卧床时间1个月以上，全身情况 较差者，术后3d当疼痛减轻或基本消失 后，可在床上行腰背肌锻炼，指导患者 取俯卧位，双手置于腰背部互相握住， 头后伸，胸部抬起使之离床，每天3～4 次。
椎间盘突出症固定融合手术
节段腰椎活动度丧失，相邻节段退变 创伤巨大（多需备血输血） 经济费用昂贵（一般3~5万） 远期有内固定松动、断裂、融合不佳 一般需要再次手术取出内固定材料 时间成本巨大：住院和康复时间长（第 一次住院12~15天，康复8~12周；第二次 住院10~12天，康复4~6周）
术后护理——疼痛护理
同术前 评估 用药
再评估
记录
康复护理——心理康复
术后大部分患者及家属因惧怕疼痛对康复锻炼都 有恐惧心理，怀疑自己是否能够承受。 一部分患者及家属因对锻炼知识的缺乏，害怕康 复训练对手术效果不利。 护理人员应注意观察患者的心理状况，并对患者 和家属进行耐心说服、安慰，解释，消除患者的 恐惧、焦虑等情绪。
术后合理利用抗生素治疗。 观察伤口渗血及预防感染 本术式最大的优
点是出血较少 ,可用透气性好的薄型敷料 或 创可贴,增加患者舒适度 ,并注意观察切口周 围有无肿、痛 ,有无突然腰痛加剧等症状;保 持切口敷料干燥 ,及时发现和预防切口感染及 椎间隙感染。
术后护理——饮食护理
局部麻醉术后患者即可 恢复正常饮食 进食高蛋白、高维生素、 高钙饮食 避免辛辣刺激性食物
L5_S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点
L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点发布时间：2022-09-06T09:11:40.409Z 来源：《科学与技术》2022年第9期5月作者：杨旭[导读] 目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。
杨旭延边大学，吉林延吉 133002【摘要】目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。
方法：我院选取80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机分成两组各40例，对照组行经椎板间入路（PEID）脊柱内镜手术治疗，观察组椎间孔入路（PETD）脊柱内镜手术治疗，对两组效果进行观察。
结果：两组比较，差异不明显的有疼痛评分、ODI指数（P＞0.05）。
治疗后，观察组的手术时间较长，透视次数较多（P＜0.05）。
结论：PEID、PETD均可用在L5/S1椎间盘突出症的治疗，两者有互补作用，PEID手术时间短暂，透视次数少，然而硬脊膜、神经根损伤风险较高，临床应结合解剖特征，按照操作人员的操作熟练程度选择合适的手术入路。
【关键词】L5/S1；椎间盘突出症；经椎板间入路；椎间孔入路；脊柱内镜手术最近几年，脊柱内窥镜技术的发展下，脊柱内镜下腰椎间盘切除术创伤小，且出血量少，治疗可取得良好效果，广泛在腰椎间盘突出症（LDH）治疗中应用[1]。
因L5/S1侧方有髂骨抵挡等特殊解剖原因，当前对L5-S1椎间盘突出脊柱内镜下治疗常用入路有：经椎板间入路（PEID）、椎间孔入路（PETD），但这对此两种入路的优劣势尚无明确的循证医学证据支撑[2]。
我院现对所取的患者分组采取不同入路脊柱内镜手术治疗，并对效果进行观察，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料我院2021年1月-12月收治80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机数字表法分成两组各40例，对照组：男、女（n=21、19），年龄25~55岁，平均（40.15±5.39）岁；观察组：男、女（n=22、18），年龄25~56岁，平均（40.18±5.44）岁；两组资料均衡（P＞0.05），可对比。
椎间孔镜治疗腰椎
1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避 免传统后路手术对椎管和神经的干扰 ,不咬除椎板 ,不破坏椎旁肌肉
和韧带，对脊柱稳定性无影响。
2、目的直接: 手术效果与椎间盘手术的黄金标准 --- 显微镜下椎间
盘切除术相一致；
肌力4级。
术前
术后
术前
术后
陈营、男、 25
岁、住院号： 188782
诊断：腰 5/骶
1椎间盘突出，
于2016年7月 2日行椎间孔
镜Hale Waihona Puke 髓核摘除 术前术后对比孔镜手术后标本
椎间盘大讲堂及早操时间
晨起保健操每日 7:40 大讲堂每周一下午 夏季 5:00 冬季： 4:30
讲课地点：骨病科护士站
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入椎管前方 5.在内窥镜直视下摘除突出
组织
6.使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及
钙化组织
7.根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核
或清理椎间盘
椎间孔及其邻近结 构的解剖和变异
后外侧安全三角区
椎间孔的解剖
? 上界 上位椎弓根 ? 下界 下位椎弓根 ? 前方 椎间盘 ? 后方 下位椎体上关节
￥ 如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰 椎凸向患侧可松弛受压的神经根；
￥ 当突出在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎
凸向健侧可缓解疼痛。
￥ 如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸
向何侧均不能缓解疼痛。
体征
腰部活动受限
几乎都有 , 其中以前屈受限最明显，此时进 —步促使髓核向
后移位并增加对受压神经根的牵张 。
脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5／S1椎间盘突出症
脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5／S1椎间盘突出症摘要目的探讨脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症的临床疗效。
方法55例L5/S1椎间盘突出症患者，给予脊柱内镜下椎板间隙入路手术治疗，对比治疗前后患者的下肢疼痛度，观察临床疗效。
结果患者手术后8个月和手术后1个月的视觉模拟评分法（V AS）较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗总有效率为98.2%。
结论L5/S1椎间盘突出症患者在脊柱内镜下接受椎板间隙入路治疗取得了良好的临床疗效，患者的下肢疼痛度大大减轻，值得大力推广。
关键词脊柱内镜；椎板间隙入路；L5/S1椎间盘突出症L5/S1椎间盘突出症给患者的工作和生活带来了极大的不便，患者的生活质量受到严重的影响。
其髂嵴位置较高，穿刺手术难度较大，影响治疗效果[1]。
本院选取55例L5/S1椎间盘突出症患者，给予脊柱内镜下椎板间隙入路手术治疗，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择2013年2月～2015年5月本院治疗的L5/S1椎间盘突出症患者55例，均无其他的脊柱疾病，男35例，女20例，年龄24～60岁，平均年龄（41.7±10.4）岁；病程3个月～8年，平均病程（18.3±8.7）个月。
1. 2 方法[2] 手术前对所有患者进行腰椎间盘CT和MRI检查，将得到的影像学结果与患者的临床症状和体征进行对比；确定患者的椎间盘突出类型和硬膜囊以及神经根的关系，确定手术时的最佳穿刺入路。
手术时患者摆成俯卧位，采用0.5%的利多卡因（华北制药股份有限公司，国药准字H20044620）对患者进行局部麻醉，选择患者的腰部后方正中间偏向患侧大约10 mm的位置进行垂直穿刺，然后朝患侧关节突内侧和椎板间隙进针至黄韧带，插入导针后将穿刺针拔除；沿着进针点切一宽度为70 mm的小口，将脊柱内镜置入，在全内镜下可以看到患者破碎的髓核组织和纤维环组织，确定准确位置后，实施完成髓核摘除手术和纤维环修复手术。
L5／S1椎间盘突出症不同入路微创手术治疗的优势及其进展
L5／S1椎间盘突出症不同入路微创手术治疗的优势及其进展随着中国人口老龄化，腰椎间盘突出症的发病率已经越来越高，随着学习、工作等方面的压力，腰椎间盘突出症的发病人群逐渐年轻化，过去开放式的手术治疗方法对患者的创伤比较大，手术过程中对肌肉的剥离与牵拉，不仅损伤椎旁肌肉、韧带，对脊柱的稳定性在某种程度上也是一次破坏性的损伤。
微创手术已经被越来越多的医务人员及病患所接受，因为它具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点。
L4/5水平的病变在椎间盘疾病中最常见，L5/S1椎间盘由于其生理位置的特殊性，导致其手术入路的要求也有异于其他椎间盘病变的手术入路。
标签：L5/S1；椎间盘突出症；微创；入路；治疗传统开放手术的弊端：研究表明，很多常规开放手术由于术中皮肤切口相对较长，术中需剥离椎旁肌肉、切断部分韧带组织，对患者机体损伤比较大，正是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大[1]，从而导致患者发生术后腰背部疼痛缓解不明显，而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间中都出现明显的水肿和瘢痕，而且脊柱的稳定性也受到严重的冲击，增加术后复发椎间盘突出的概率。
所有传统开放手术的疗效很多不够满意。
脊柱微创手术一般具有以下优点[2]：1、手术的切口小：传统开放手术的手术切口往往在100mm——150mm以上，而微创手术一般创口在10mm以内，有些创口甚至只有5mm，术中采用美容缝合，愈合以后几乎不留瘢痕，不影响术后美观。
2、不给病患增加痛楚：手术大多采用局部浸润麻醉的方式，也有少数采取静脉麻醉，麻醉副作用少，患者也相对轻松，在患者睡眠的过程中就很好的完成了手术。
3、术后恢复快：由于术中的损失很少，大大降低了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间明显缩短。
绝大多数患者在手术完成后6-8小时可下地行走，12-24小时肛门排气即可进食，3-4天出院，7天的样子就基本恢复，费用相对降低。
4、出血量极少，大多数患者手术过程中出血量控制在30ml以内，手术的视野非常清晰，血管处理的更精细，各种现代化技术的应用，术中几乎不出血。
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手术技术丨椎间孔镜治疗高髂嵴L5-S1椎间盘突出症
由于高髂嵴、L5横突/小关节肥大导致椎间孔区域狭窄，L5-S1水平行椎间孔镜手术有一定难度！
在L5-S1行椎间孔镜手术时，需要增加穿刺轨迹的倾斜度，使通道更朝向腹侧，远离中央突出的椎间盘。
若侧位片显示髂嵴位于L5椎弓根中部以上，应采用椎间孔成形。
本文详细描述了通过镜下磨钻进行可视化椎间孔镜手术。
手术技术
01皮肤标记
图1：正位图示S1 上关节突基部与髂嵴线(C)切线(A)的交点，侧视图示S1上关节突与椎弓根交界的轨迹(B)
02放置工作套管☆局部麻醉后，做8mm切口☆穿刺针沿入路插入至上关节突基部，目标位置为上关节突和椎弓根的交界处☆插入导丝后，逐级扩张☆在透视显示下，通过逐级扩张插入工作通道
图2：侧视图示通道停靠在上关节突和椎弓根交界处；正位图示通道位于椎间孔的外侧边缘。
03镜下椎间孔成形☆取下逐级扩张，插入工作通道和内镜，并剥离软组织☆内镜可视下确定上关节突☆用高速磨钻磨除上关节突的腹侧部分和S1椎体后缘，以扩大工作空间
图3 ：(A)镜下显示上关节突基部(B)椎间孔成形术中使用镜下磨钻(C)内镜下磨除上关节突的腹侧，扩大椎间孔☆用髓核钳部分咬除或使用射频刀头消融椎间孔区膨出的椎间盘，以维持镜下视野。
☆椎间孔成形后，镜下将工作通道插入侧隐窝
图4：(A)椎间孔成形术后显露突出的椎间盘(B)椎间盘切除术后显露走行根。
04 镜下椎间盘摘除☆调整工作通道，识别、摘除椎管内突出的椎间盘后，摘除纤维环缺损处被释放的椎间盘。
☆游离型椎间盘可从椎管内摘除。
☆使用神经钩探查；用射频探头进行纤维环成形和硬膜外止血。
☆检查出血、可能残余的椎间盘和神经根；神经根的边缘自由和良好搏动表示充分减压。
☆撤回内镜，检查椎间孔外和出口根。
如出口根受压，可行椎间孔外椎间盘摘除。
☆仔细止血后，缝合伤口。
图5：(A)减压侧隐窝及走行根(B)撤回内镜，将视野向头侧旋转，显示出口根，以确认充分的减压。
上关节突是椎间孔镜手术进入椎管的主要障碍。
去除上关节突腹侧拓宽工作空间，内镜可直接瞄准腹侧硬膜外间隙的椎间盘突出。
因此，椎间孔镜手术不仅适用于游离椎间盘，而且适用于高髂嵴L5-S1。
相比环锯椎间孔成形，镜下磨钻有助于磨除骨质和止血，但需花费更多时间。
L5-S1椎板间较宽，椎板间入路内镜手术治疗椎间盘突出症安全有效。
椎间孔镜手术与椎板间入路手术相比，具有更好的临床疗效和安全性，但手术时间长、辐射暴露多。
然而椎板间入路手术需要在椎间盘切除前牵拉神经，可能对神经根造成刺激。
椎间孔镜手术可在局麻下进行，麻醉风险较小，特别是老年人或有多种合并症的患者。
此外，椎间孔镜手术术后感觉异常风险较小。
结论
椎间孔镜手术是一种有效且安全的治疗L5-S1椎间盘突出的方法。
在高髂嵴的情况下可进行椎间孔成形术。
参考文献：
[1] Chen K T , Wei S T , Tseng C , et al. Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy for L5–S1 Disc Herniation With High Iliac Crest: Technical Note and Preliminary Series[J]. Neurospine, 2020, 17(Suppl 1):S81-S87.。