浅谈临床路径的信息化建设
浅谈临床路径的信息化建设
陈春英①陈小忠①
①广东省人民医院广东省医学科学院，510080，广州市中山二路106号
摘要临床路径已被许多国家作为持续改进医疗质量、控制医疗成本、优化服务流程的管理工具[1]。临床路径将循证医学原理与患者诊疗具体实践相结合，实现了临床诊疗过程的干预，达到规范医疗行为，提高医疗质量的目的。随着医疗体制改革的步伐加快，在卫生部的大力推动下，临床路径正在各地区试点医院全面推广，我院以现有HIS系统为基石，采用典型的客户端/服务端体系结构（Client/Server Architecture），客户端使用Visual https://www.360docs.net/doc/e412067675.html,.作为开发工具，开发出可运行、具有变异管理及统计分析功能的电子临床路径，该系统可以对不合理的医疗行为提醒，能自动采集过程中的行为数据，为决策者提供医疗质量指标统计及评估，可提高工作效率，规范医务人员行为，减少诊疗成本，减低差错发生，增加病人满意度具有重要的意义，得到临床医务人员的认可。
关键词电子临床路径 HIS系统医院信息系统循证医学知识库
1 信息化是临床路径应用的基础
在国外，临床路径的使用经过长时间实践，已基本发展成熟。近20年中，许多与此相关的研究和探索证明，使用临床路径的确在控制医疗成本、降低医疗费用等方面有很明显的作用?。但是，临床路径管理在我国医院开展过程中，还存在很多问题，直接影响其操作性和执行效果，主要表现在：部分试点医院信息化程度较低，临床路径表单、医嘱处理、病历书写等仍然使用手工操作，纸质临床路径只是预先定义好的结果和操作列表，不能根据病人病情指标特征而改变，也不能实现与其他临床信息系统的集成，具有很大的限制性，由于病人在治疗过程中相关信息复杂多变，从进入路径时的评估条件，到路径执行时的阶段评估，再到每一阶段的变异记录信息，最后到每一阶段的相关质量控制信息等。纸质媒体很难将其全部记录下来，部分记录下的信息也是杂乱无章，无法将路径执行过程中的信息进行充分利用，最终使得临床路径应用效果大打折扣。使用信息化的临床路径后，路径执行过程中所有记录均可完整保留，数据在数量上没有限制，质量上也可基本得到保障。临床路径电子化应用使临床路径能集成到临床工作流中，支持临床诊疗关键节点的计算机干预。可见，临床路径管理的实施离不开信息化平台的有力支撑。临床路径的应用必须借助于先进的计算机信息系统，才能充分发挥其优势[2-5]。信息系统中对于临床路径实施中产生的数据记录，又有利于临床路径使用情况的反馈、优化和分析。将信息化的管理模式融合于临床路径的全过程，实现临床路径管理集成化和智能化，实现临床路径可定义可配置、执行可记录可控制、效果可评估。使临床路径的执行、反馈、监控更高效，有效地减少医护人员的工作量，能够最大限度地发挥提升医疗水平的作用。
2 临床路径信息化离不开临床信息系统支持
2.1 临床路径信息系统的运行环境临床路径贯穿病人整个医疗过程，是由医疗团队中不同岗位的人员分步骤、有序完成的工作模式。整个过程与医院HIS系统和CIS系统交互非常紧密，所以临床路径信息化必须以这两个系统为依托。它不是一个独立的子系统，也有别于信息系
统中的其他子系统，是嵌入到HIS和CIS的多个功能构成的系统。主要功能包括：路径标准的制定、维护与调整；路径的准入与退出；路径的执行与控制；路径的变异分析；路径的评估；路径的统计分析等[6]。
2.2 临床路径信息系统的运行模式首先，通过病历书写器，医师录入的患者资料和诊疗信息保存至电子病历数据表中，主管医师判断病人状态是否可以纳入临床路径诊疗计划，同时计算机系统判断病历中的诊断与所选临床路径病种诊断是否一致，如果全部符合条件，则进入临床路径管理，同时打印治疗流程表单；入径患者在病人目录栏以显著标志区分，其诊疗流程由系统自动生成；医生对治疗表单内每条要执行的医嘱进行勾选；部分细节，如用药、检查、检验等项目，可以根据患者实际病情需要，在允许的范围内进行调整；需下达临床路径外的医嘱必须录入相应的原因，以便于信息的反馈和统计分析。其次，在医嘱处理阶段，系统设计了完善的医嘱提醒功能，对于正在执行、未执行、即将过期、过期未执行的医嘱进行分色标记，而且对于过期未执行的医嘱，会自动弹出对话框并要求输入原因。另外，系统还设置了临床路径执行情况核查功能，医护人员可以随时核对医嘱执行情况。
2.3 电子化临床路径的制定临床路径的制定由相关专家充分论证后，所形成的表单即进入电子化制作流程。一般情况下，每个病区指定一名有临床路径表单维护权限的管理员，负责临床路径的电子化制作和日后的调整与维护。管理员通过临床路径维护界面，编写病种的标准化临床路径，表单以数据形式存人服务器相关表中。卫生部发布的临床路径表单中，主要内容包含：主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录等。其中重点医嘱就涉及电子医嘱、检查检验申请、检查检验报告发布与调阅等。医生执行路径时，只需将预设的临床路径电子表单中的医嘱和申请单勾选上并执行即可。执行后交给临床信息系统中的电子医嘱系统和电子申请单系统来处理[7]。因此，临床信息系统中的电子医嘱管理系统、电子申请单管理系统、放射/检验系统（PIS/LIS）是临床路径信息化不可或缺的支持力量。
临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径，而临床路径知识库既是业务支撑系统，也是路径信息来源的有效载体和重要组成部分。要使临床路径的电子化进一步满足病人个性化医疗需求，引导医生辅助完成病人整个医疗过程的诊疗计划，需要构建支持循证医疗的临床路径知识库。
3 临床路径知识库
3.1 知识的整理构建临床路径知识库所依赖的数据源包括：医疗专家相关领域知识（临床医生、相关研究者及临床路径开发人员）；国内外已经开发的临床路径本体原型；相关病种已发表的文献（包括主流看法及争议文献）；医疗机构已实际应用的临床路径方案。我院临床路径知识库建设中，通过对病种相关领域临床医疗过程分析，采用基于医学本体的知识库模型，建立了支持病人诊疗计划的临床路径知识库规范化表达方法”。具体应用实践过程分为4步：(1)病种知识源：以卫生部指南以及国外循证医疗指南为基础，按照临床专家的具体实践，参考权威文献，作为知识库内容来源；(2)知识分类体系：对临床知识按照一定的框架架构进行分类；(3)知识抽象：从具体到一般规则，指导临床医疗实践；(4)医学本体工程：使用标准化本体工具建立知识库模型。临床知识库与具体医疗实践结合，将极大地促进医院临床路径电子化应用水平[8]。
3.2 知识库本体的基本架构根据临床路径数据源，将临床路径的知识进行分析整理，把每个路径分成不同的任务单元，每个任务单元都由常规医嘱、患者状态、临时医嘱和转移逻辑
四部分组成。从中抽取知识库的基本本体，主要包括以下几部分：临床路径信息；通过Clinicalpathway、PathwayID、VersionNumber、InclusionCriteria等字段说明临床路径的名路径ID、版本、知识来源、适用人群等信息，便于临床路径版本升级维护。临床路径医嘱任务：任务单元由一系列医疗处置操作行为任务组成，这些操作行为由临床诊疗团队成员发起执行，每一操作处置都是病人整个医疗计划的组成部分，对应于路径流程中的常规医嘱部分。定义了ClinicalTreatment、Examination、Drug、Operation、Nutrtion、CareAndTeaching、Others 等字段。患者数据：描述患者当前状态，包括体格检查中的相关数据、医嘱检查结果、上级医师查房情况以及各种实时检查数据。对应于路径流程中的患者状态部分，主要包括patient、patientID、RecordData、 ExamineData、PhysicalExamineData 等字段。变异管理：描述临床路径执行过程中的变异处理信息：包括变异描述VarianceDescription、变异采取的决策VarianceDecision、变异结果VarianceResult等。内容审计信息：审计内容包括临床临床路径基本内容的审计与开发，实施过程分析以及对临床路径的执行性能的分析等，如每个路径的平均住院天数、平均治疗费用、患者数量以及治愈率等。科室：包含了医院现有的所有科室，用以满足基本信息查询。疾病：描述临床上的各种常见疾病，以及某些临床路径中的常见并发症，便于临床路径的个性化诊疗。
4 临床路径知识库改进方案
临床路径知识库建设是临床路径电子化应用中实现计算机干预临床医疗的基础，也是建立智能化临床信息系统的核心。目前绝大多数临床路径电子化应用不支持自适应性动态临床路径调整，不能适应复杂临床问题处理，也不能提供对病人实时“活”数据的联机决策处理。要解决以上问题，关键是支持循证医疗的临床路径知识库建设[9、10]。临床路径强调诊疗过程中的即时干预与智能提醒，强调通过管理手段规范医生的医疗行为，使医生的临床医疗行为成为医院临床质量管理的有机组成部分。没有临床知识的标准化定义与规范化表达，不同临床信息系统与临床路径应用的整合集成就不可能成功，更不可能实现区域的医疗协同与病人电子健康档案的信息集成。下一步将从３个方面努力，一是拓展本体表达形式，利用新的本体知识编辑语言，建立能够拓展类的本体模型；二是将现有成果与电子病历相集成，以现有的临床路径本体模型为基础，形成医院临床诊疗基础知识库，并以此为核心，建设新一代临床信息系统；三是利用自然语言处理技术（ＮＬＰ），结合临床路径本体知识库，自动产生临床路径执行过程中的医疗文档，为智能化电子病历应用奠定坚实基础 [11]。
5 临床路径信息化应用效果
应用临床路径信息系统，规范了诊断、检查、用药、治疗及病历书写，缩短了住院天数，降低了住院费用。临床信息系统(CIS)界面病人管理栏要求录入的疾病诊断名称必须是国际疾病分类ICD-10，否则无法启动临床路径，因此规范了诊断及诊断名称。对必查的项目不做检查及临床路径内没有的项目进行了检查，系统设置了提醒功能，都必须进行分析记录，否则将受到医院质控处罚。我院根据遴选的抗菌药物，对临床路径内用药进行了调整，删减了药物种类，使临床用药更加规范和具有针对性。对于不使用临床路径内药物或使用了临床路径外药物的，系统也设置了提醒用药功能，并设置逐级审批权限，缺少分析记录的也要受到医院处罚。对进入临床路径管理的病人，特别是手术病人、介入病人，临床路径根据病人入院时间、病情缓急，将手术时间、术前医嘱、术后医嘱程序化，医师必须按照程序执行。同时，由于该软件具有强大的医疗质量控制功能，减少了医生书写病历的随意性，大大提高了
病历的内涵质量。随着临床路径信息系统的完善，住院天数也纳入了医疗质量控制范围，系统根据对前期运行数据的分析，定时对住院天数进行调整。由于规范了用药、避免了不必要的检查、缩短了住院时间等，使得病人住院费用明显下降。
6 监控与反馈
临床路径管理的实质就是在既定诊疗流程和病人病情实际情况之间取得平衡，在系统预设程序和医师对于实际情况主观判断之间的调整与实施。如果缺乏有效的评估反馈系统，就难以对路径执行情况的优劣做出准确的分析。由此，设计了临床路径的质控系统，对应用临床路径患者的实际住院天数、住院费用、医嘱处理情况、路径变异率等指标实行动态监控，实时更新数据，以保证临床路径执行情况的准确评价。路径执行过程中，系统支持实时变异分析和数据统计，并上报相关注释及医嘱执行情况，以便上级医生或管理部门能及时把握当前医疗服务信息，为医院管理者提出并指导执行流程和质量改进措施提供了信息支持。同时，也允许工作人员对路径的设置提出相关建议，对路径管理进行及时更新。
7 临床路径执行过程中的障碍因素分析
临床路径作为一种新型的医疗质量管理方法，在中国的应用尚处于初期摸索阶段。如何将临床路径和电子病历、医嘱模块集成，以解决临床路径的管理、辅助决策以及流程再造，成为医疗信息系统的研究、发展方向。结合中国医院临床路径实际的管理情况，对影响临床路径执行的难点问题及障碍性因素进行展开和讨论如下。
首先，临床医生认知与临床路径实施纲领之间的差异，是目前阻碍临床路径有效执行的最为普遍的原因。在实际的临床工作中，大部分医护人员是通过阅读临床路径的指导纲领来进行实践操作的。然而，由于医护人员在知识水平及临床工作经验有所差别，其对路径的指导纲领的理解程度也不尽相同。例如年轻医生在对２型糖尿病患者的用药剂量对临床路径出现误解，仅追求疗效，而忽视了治疗时间，导致住院时间发生变异性。在中国由于缺少临床路径执行前的系统培训，导致上述问题屡见不鲜。因此，应由专家对医护人员进行操作培训，明确每一个路径环节的具体含义及操作准则 [12]。并随着临床路径的不断更新，以６个月为周期开展培训工作。此外，医护人员对临床路径的主观支持程度有所差别。这就需要在临床路径制订初期，通过德尔菲专家咨询法收集各层面临床专家对现有临床路径的意见，充分考虑批评的观点，并给予必要的改正，最终制定出操作性强、满意度高的临床路径实施方案。
其次，缺失变异信息支撑系统 [13]。临床路径的变异是实际操作中最复杂的问题。在初期，关于变异信息的收集与处理多半采用人工的方式。然而，随着变异信息量与数据分析复杂程度不断增大，人工录入与分析的方式显然已经不能满足临床路径实际操作的需要。因此，应开发适合地方医院的临床路径数据信息系统，用于变异数据的存储与分析，如检验指标动态变化、体温变化曲线、异常指标查询、出入量统计、药物使用情况等数据的记录，均可为临床路径的实施提供技术保障[14]。同时，该系统应与医院的患者信息系统相对接，可以避免对患者疾病编码及病案信息的重复录入。
在世界范围内，使用临床路径提高医疗质量管理，已经成为一种趋势。通过使用临床路径，来自于各领域的临床工作者可根据其严格的操作流程为患者提供高质量的诊疗与护理服务，使有限的卫生资源得到最大程度的有效利用，并达到最佳的诊疗效果。同时，临床路径是实现有效管理卫生资源的手段，亦为患者获知诊疗信息与医疗质量评估提供了便利，从而促进医院管理水平的整体提高。在中国未来发展临床路径的道路上，应鼓励各地方医院开展
临床路径的试点工作，使临床路径步入形成使用、评估与发展的良性循环轨道。
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临床路径工作总结精选
临床路径工作总结精选 篇一： 自去年12月1日起，我院开始实施单病种临床路径管理试点工作，现对我院临床路径管理试点工作实施半年来的工作总结如下： 一、医院领导高度重视，建立健全各种组织 医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。一是建立临床路径管理领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医、护、药、信息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。二是试点科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。 二、制定工作制度加强试点管理 为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理试点工作实施方案、培训制度、督查制度、评估制度，医患沟通制度、质控管理制度以及试点工作协调机制等8个工作制度。 各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况，对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理
组织要形成书面报告。并建立三级督查体系，一级为院工作领导小组;二级为质控管理与指导评价组;三级为科室实施小组。一级抓一级，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。 三、医院临床路径管理试点工作存在问题 我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下： 1、试点工作重视程度不够 各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有按照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关组织，对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。 2、试点工作执行力度存在缺陷 一部分科室因加床严重、医务人员短缺、医院要求进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降;临床路径的法律地位问题等客观原因，使参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工
浅谈档案管理中的信息化建设
浅谈档案管理中的信息化建设 摘要：随着现代信息技术的不断发展，档案信息化和档案管理数字化的建设也逐渐变成了可能，本文首先对档案相关概念、信息管理重要性做了必要的说明，其次针对目前分公司在档案建设过程中存在的问题进行了分析，最后提出了相关的策略意见。 关键词：浅谈档案管理信息化建设 一、档案信息化概念及开展信息管理的重要性 （一）档案信息化概念。档案信息化，就是在相关部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为公司提供服务，加速实现档案管理现代化的进程。档案管理信息化是指档案管理模式从以档案实体为重心向以档案信息为重心转变的过程。就中国石油湖北**销售分公司来讲，档案馆的建立和完善对传承石油文化，承载公司自建立以来的发展历程，对公司的长远发展和科技创新方面，起着越来越不可替代的作用。 （二）开展信息管理的重要性。随着信息时代的到来，现代科学技术在公司经营管理工作各领域中应用广泛，电子信息传输、电子公文、各类管理系统、应用程序的数字化等，使得传统的档案管理方式已不能满足新形势的需要。档案现代化管理和信
息化建没，成为档案工作发展的必然趋势。分公司档案的建设及管理的信息化程度将影响着档案利用的好坏和保管时间的长短，对档案信息资源加以管理是传统档案管理的必然进步，是档案工作的发展趋势。档案管理的信息化是档案开发利用，实现服务方便快捷、资源共享的有效渠道。 二、分公司档案建设管理中存在的问题 （一）观念问题 1.各部门档案管理的意识薄弱，对重要文件、资料和凭证的归档还没有引起足够的重视。一些部门主任对本部门档案工作的重要性缺乏认识，对本部门档案疏于管理，而一些文件形成者对档案移交归档认识不足。一些部门的档案管理人员对档案的分类存放和档案归档的及时性上认识不足，没有认识到这是一个循序渐进的工作，而是通常性的进行集中办理。 2.虽然在各部门建立了兼职的档案管理员制度，也对相关建档、录入标准进行了讲解和培训，但落实到具体部门和岗位人员上，却是贯彻不力，归档意识淡薄。通过档案信息化建设，一方面可以提高文件形成者、领导者的档案质量意识；另一方面也可以将档案管理制度规范融入管理系统之中，使之成为分公司档案管理的自觉行为，从而提高高校档案管理质量。 （二）技术层面的问题 1.档案系统的传输速度较慢，网络安全也是关系着档案系统
基于医疗信息应用平台的临床路径管理分析
基于医疗信息应用平台的临床路径管理分析 发表时间：2020-01-10T16:29:59.873Z 来源：《医药前沿》2019年35期作者：吴莹张健林[导读] 随着信息技术的发展，医疗信息应用平台得到了广泛的应用，而临床路径作为医疗管理的有效方法，能够提升医患满意度、缩短平均住院日、减少医疗费用、降低医患差错可能性以及增强医护工作人员工作效率与质量。（广西壮族自治区柳州市工人医院医疗质量管理科广西柳州 545005）【摘要】随着信息技术的发展，医疗信息应用平台得到了广泛的应用，而临床路径作为医疗管理的有效方法，能够提升医患满意度、缩短平均住院日、减少医疗费用、降低医患差错可能性以及增强医护工作人员工作效率与质量。本文主要分析研究临床路径信息化，医护 患一体化的临床路径管理的具体实施状况，给相关工作者以参考。 【关键词】医疗信息应用平台；临床路径；管理研究【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）35-0229-02 临床路径指的是针对某一疾病，在循证医学的基础上，根据预期治疗效果与成本控制目的来制定出的最佳程序化、标准化的医疗诊察与处置流程。临床路径是保证诊疗过程标准化的质量管理手段，其主要功能为平均住院日缩减、医疗费用控制以及医疗质量不断提升等。因此，受到了医院管理者的广泛关注与采用。基于医疗信息应用平台，推进临床路径信息化建设管理，是当前医院管理水平提升的急切需求，也是医院服务水平质量提升与患者医疗费用减少的必然趋向。 1.基于医疗信息应用平台的临床路径管理优势 1.1 临床路径标准住院流程信息化 临床路径标准住院流程包括了入院患者、入径标准设定、标准路径流程图以及出径评估等。临床路径促进了医疗过程的标准化流程转变，而标准住院流程则是信息化的基础，推动标准住院流程的信息化，能够更进一步的推进临床路径标准化的有效实施。不但能避免过去手工路径的纸张书写，还能简单化繁琐复杂的核对过程，最大程度上提升医疗工作效率，节省时间，并保证医疗的高质量与医疗的高安全。 1.2 临床路径表单信息化 过去的临床路径施行过程中，医院要将标准化住院流程制成表单，横坐标轴为治疗时间，纵坐标为治疗过程，诊疗过程是以“任务套餐”的形式与时间段相互对应的[1]。内容涵盖的方面也多，如治疗、检验、饮食、活动、护理等，比较繁复。在基于医疗信息应用平台实现了临床路径信息化之后，能够根据电子表单来开展相应的的治疗、检验、护理、诊疗等医疗活动，并具有“自动提醒”的功能，能随时提醒路径的执行情况，使诊疗工作变得更加完善、便捷与规范。 1.3 多项子系统集成推进了多部门间的合作 临床路径信息化需要各个部门相互配合，共同完成，其涉及了众多时间点上患者的检验、治疗、护理与检查等，这些都需要进行具体完善。临床路径的信息化能够实现多项子系统的集成：临床科室能够掌握好每一个医疗环节的质量；临床检查科室可以参考有关路径流程，开展信息系统检查预约，合理安排检查，并将检查结果进行反馈；临床药学可以依照路径流程有效指导与监控临床用药情况；信息系统能够充分收集各方面数据，施行不同病种的路径模板功能与路径相关多种统计分析功能；行政职能部门可以更进一步的增强工作指导与环节检查。通过以上方面，来保证多部门之间协调合作，数据分享共通。同时，信息化临床路径还对各部门各级医务人员的诊疗工作进行了规范，在增进部门合作的同时，节省了时间，避免了浪费，提升了工作质量。 2.医护患一体化临床路径管理方法 2.1 临床路径管理系统更新优化 在临床路径信息化刚开始施行的时候，其使用并不全面，只是被简单运用于住院标准化流程与医嘱系统、检验、检查以及电子病历等项目内容的信息化管理。过去的临床路径信息系统对于医院临床路径管理工作的推进只是起到垫脚石的功用，且因为研发技术不成熟，出现了诸多问题，如：①入径之后，没办法调整路径；②变异记录方式的操作复杂，不方便统计工作的开展；③统计分析功能差，管理监控功能不完善，管理部门使用起来不够便捷[2]。 不过，在2011年，基于医疗信息应用平台的临床信息系统实现了更新与升级，新型临床路径系统开始被广泛应用于整体医疗过程中。临床路径信息管理系统和其他系统是不一样的，它并不是独立存在的子系统，而是需要医疗团队各个部门人员根据标准，分步骤，有秩序的开展完成的。所以，临床路径是嵌进临床信息系统的多种功能组成的系统，这些功能需要完成的工作有：①制定规划、调整完善临床路径标准；②确实执行与合理控制临床路径；③分析临床路径的差异与变异；④准确评估临床路径执行的效果。 2.2 契合护理版路径与医生版路径 护理路径信息化需要和医生版路径相互契合，以实现医疗、护理、药理、营养与管理等方面的整合联系，优化整体医疗护理模式，让患者的住院过程变成一体化过程。在实际操作时，医生每天的临床路径诊疗等行为，会显现于护理的路径版面之上，当然，护理的临床路径执行行为，也会在医生的路径版面上的进行显示，假如医护人员没有完成该做的工作，该路径的推进就会停止，使医护人员可以相互督促与提示，确保路径的有效执行。 2.3 融合患者版路径与医护版路径 临床路径管理想要顺利的推进实施，需要患者的配合与协助。患者因为病理知识缺乏、对医疗体系的不了解以及医患沟通的阻塞等问题，会缺乏对医务人员的信任感，容易出现不遵守医嘱的行为，以至于路径产生偏离。临床路径信息系统的实施，要引进患者参与机制，在患者入院的时候，让其签署临床路径知情同意书，之后给其发放临床路径患者版本，让患者可以充分知晓疾病的相关情况、发病规律、诊疗过程等。只有让患者参与进临床医疗的整体过程，才能使其对自己的病情有一个正确的认知，愿意配合医护人员的治疗工作，谨遵医嘱。而且，从另一方面来看，患者可以通过患者临床路径版本来监督医护人员的诊疗工作，增进医患间的交流与理解，提升医疗服务效率与质量。可以说，基于医疗信息应用平台的医患一体化临床路径管理方法是十分合理科学的临床诊疗规范与流程，只要其中一方没有根据路径开展工作，其他方都会知道，并进行询问与提醒，从根本上确保了路径执行的同步化与一体化。 3.结语
推进信息化临床路径工作方案
推进信息化临床路径工作方案 临床路径管理是科室医疗工作精细化管理的集中体现，信息化临床路径是临床路径工作制度的深化和创新，是公立医院改革和等级医院评审的基本要求，根据中央及省市文件精神，结合临床路径工作进展，特制定本方案。 一、目标 （一）创新临床路径工作机制，推进信息化临床路径管理。 （二）扩大临床路径管理覆盖面，包括：实施病种数、入组病例数、完成路径病例数等。力争实施临床路径管理病例数达到本院出院病例数的30%，入组后完成率大于70%。 （三）完善临床路径保障及激励机制，鼓励科室及医务人员积极探索临床路径工作模式。 二、重点任务及工作安排 （一）健全组织，明确职责。在医院临床路径管理委员会基础上建立以下工作组织。 1.建立信息化临床路径工作推进领导小组。 组长：李如亮负责信息化临床路径工作部署、推进 成员：杨建负责临床路径医疗工作安排、协调和督导 李金辉负责组织专家审核和修订临床路径标准 苏永惠负责临床路径护理工作安排、协调和督导 张金辉负责临床路径信息化建设和维护
2.建立信息化临床路径管理办公室，设在医疗质量管理办公室，负责临床路径管理日常工作及科室培训、指导工作。 3.建立临床路径管理指导、评价组，成员由质管办、护理部、医保办、支付办、感控办负责人组成，负责定期从医疗质量、护理质量、医保运行、DRGS病组分析、院内感染情况等方面对所实施临床路径病例进行指导和评价。 4.设立科室临床路径管理员，由各临床科室医生信息员担任，负责本科室与管理委员会、管理办公室、指导评价组的日常联络。 （二）完善临床路径信息系统。实现入组患者医嘱自动生成、路径表单自动生成、医嘱阶段调整自动提醒、偏移路径情况自动记录、评价指标自动汇总，降低临床路径管理工作繁杂程度；保证医护人员运用信息系统处理患者时，既尊重路径标准，又能根据患者实际情况偏离路径，作出自主决策。 （三）加强信息化临床路径宣传、培训、指导工作 1.开展“临床路径工作提高医疗质量、增进医患沟通”宣传活动，在医院及科室对临床路径管理内涵、意义、方法进行专项宣传，并将临床路径作为住院患者医患沟通和健康宣教内容。 2.开展临床路径信息系统应用培训，包括院级培训和科室培训。 3.指导临床科室对病例数前十位病种尽快开发和实施信息化临床路径。 （四）完善信息化临床路径考核管理 1.科室临床路径实施小组负责将符合进入临床路径的病例纳入
2016临床路径表单-患者版临床路径告知单(掌骨骨折)
掌骨骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301 ） 行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008） 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
XXXXXXXXXXX医院 掌骨骨折临床路径 掌骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301） 行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）。 （二）诊断依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。 3.辅助检查：X线检查发现掌骨骨折。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.年龄在16岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。 （四）标准住院日为≤16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:S6 2.301闭合性掌骨骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合性掌骨骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检； （2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图；
浅谈档案的信息化建设
浅谈档案的信息化建设 摘要:档案是人类对各项实践活动的记录，档案管理的工作植根于人类的工作和社会生活之中，随着社会文明的提高也逐渐深入到人类社会生活的各个方面，并发挥着越来越重要的作用。而档案的信息化建设是档案工作向现代化迈进的必由之路，同时也是档案工作实现历史与未来有机链接的手段。本文首先讨论了档案信息化建设的内涵及重要性，分析现阶段档案信息化建设过程中存在的问题，并提出档案的信息化建设的具体措施。 关键词:档案管理信息化建设建设策略 1、档案信息化建设的内涵及重要性 1.1 档案信息化的定义 所谓的档案信息化是指在国家档案行政管理部门的规划和组织下,在档案管理的活动中应用现代化的信息技术,对各类档案的信息资源进行处置、管理以及提供相应的服务。也就是说,档案的信息化要以计算机技术、网络技术以及信息技术为手段,并以现代化的管理学为理念,以全力服务于社会为宗旨而开展的一项涉及多学科知识的新型工作模式,档案信息化的核心和目标是发展档案业务,同时提高档案工作的现代化管理水平。 1.2 档案信息化建设的过程 档案信息化建设一般包括基础设施的建设、档案信息资源的建设、标准规范的建设、应用系统的建设以及人才队伍建设等几个方面。档案信息化建设则要随着信息技术水平的提高和变化来拟定档案信息化建设的阶段性目标,档案信息化建设的推动力量就是信息技术在档案管理工作中的广泛运用。档案信息化建可以提高档案工作的现代化水平并确立网络环境中档案管理与服务的阶段性目标。档案信息化建设的目标是要最大限度延长档案信息的保存时间,以满足社会各界人士的需求,从而地为档案信息的社会化而服务。 1.3 档案信息化建设的重要性 档案管理的信息化可以给管理人员带来显而易现的效果和收益。首先是档案管理在实现自动化、实时化和网络化之后,档案的检索与查询通过网络就可以实现即时的查询,在时间还是空间上都更为方便简洁。此外管理人员也可以选取最佳的查询方式,在档案库中检索出所需要的档案信息。档案管理的信息化之后,管理人员可以更好的从事档案的收集工作以及档案的整理和编研工作,极大的提高职能部门的工作效率。只有实现档案管理工作的信息化,才能让档案管理与社会的发展相协调,并适应不断变化的外部环境。 2、现阶段档案信息化建设过程中存在的问题 2.1 急需档案信息化建设的标准和规范 很多档案部门在建设档案信息化的过程中往往只重视采用先进的通信设备和购置高档计算机系统,却忽视了档案信息资源标准规范化的建设,造成巨额资金建成的档案信息系统却无法提供有效的服务,例如计算机软件的开发缺乏整体的规划性,软件在实用性方面存在着不足之处,以及所购买的计算机和有关设备型号各异,设备的档次参差不齐,并没有形成标准的硬件环境等。 2.2 档案工作人员的信息化素质有待进一步的提高 档案工作人员的信息化素质参差不齐,有些上了年纪的档案管理人员对纸质档案的管理技术比较熟悉,但是却不懂电子档案的形成、信息的存储、传输以及
《档案管理信息化 浅谈档案管理信息化》
《档案管理信息化浅谈档案管理信息化》随着经济的发展、社会的进步，计算机越来越深入到我们日常的工作学习及生活中，成为我们日常生活中不可缺少的辅助工作。档案管理系统用计算机管理档案的一种计算机应用技术的创新。档案是机关、组织和个人在社会活动中直接形成的具有保存价值的文字、图标、音像及其其他各种形式和载体的历史记录。它是一种信息资源，是信息和载体的统一体。然而，许多单位档案存在数量冗多、保管条件差、查找利用率低、管理人员知识单一的问题。要解决这些问题最好的办法就是实现档案管理信息化。如何才能实现档案管理信息化呢。笔者认为，必须从增强档案管理现代化意识、加快硬件设施建设、创建规范的管理机制和建设复合型的管理队伍这四个方面着手。 一、更新观念，增强档案管理现代化意识 管理观念现代化是档案管理现代化的灵魂。档案管理现代化的首要内容是管理思想的现代化。如果档案人员没有现代化意识，就会影响档案管理现代化的进程。没有档案管理观念现代化，即使有一流的档案保护和管理设施，不能称其档案管理现代化。在实现档案管理现代化的过程中，档案工作人员要牢固树立依靠科技进步和科学管理的观念，建立与时代合拍的档案意识，切实转变计划经济时代形成的对档案管理轻利用、等客上门、封闭保守等思想观念，实现档案管理的被动式服务为主动式服务，将封闭式服务转化为开放式服务，使档案工作更好适应经济社会发展的需要。 二、加快硬件设施建设，实现装备和技术的现代化
要及时配备档案管理现代化所必有的计算机、扫描仪、光盘刻录机、互联网设备等现代化办公设备，要充分发挥现代科技、缩微技术在档案管理中的作用，加速实用、通用软件的研制，加快档案信息数字化处理步伐。为此，各级政府应加大财政的投入的力度，档案部门应努力提高自身的工作水平，争取更多的经费支持；同时，档案部门要充分利用存有大量档案资源的自身优势，挖掘各方面潜力，重点加强档案的提供利用工作，及时开发出丰富的档案信息以满足社会各界的需要，将各类档案的潜在价值转化为经济效益。而现代化技术及手段在档案部门的广泛运用，又将为档案工作注入新的活力，将极大地提高档案利用工作的水平，创造出更为可观的社会效益和经济效益，为档案工作现代化的继续发展提供有力保证。 三、建立规范的管理机制 在档案信息化建设过程中，为明晰相关责任，保障网络及数据的安全运行，还需要从实际出发建立规范的管理机制。 创新档案管理制度。档案管理部门应制定适应信息化建设的档案管理制度。一是健全和完善档案管理业务流程和技术规范，细化电子档案工作环节和步骤；二是制定必要的安全措施，特别对电子文件和电子档案，确保电子档案的安全性与完整性。 统一档案管理标准。标准规范化是档案信息化建设的重要基础之一。档案管理标准化包括：档案整理标准、统计标准、服务标准、各项技术标准等，它是衡量工作效率高低的尺度。如果没有这些标准，档案数据库中的信息资源就无法建立；如果各单位档案部门不按统一
医疗机构临床路径管理指导原则
医疗机构临床路径管理指导原则 第一章总则 第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。 第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。 第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。 县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。 第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。 第二章组织机构和职责 第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。 第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。 第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。
临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。 第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责： （一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案； （二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结； （三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度； （四）审议指导评价小组提交的有关意见建议； （五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题； （六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。 （七）其他需要管理委员会承担的职责。 第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部
2016年 临床路径表单(胃息肉),患者版告知单
胃息肉临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1） 行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102） 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床路径告知单（胃息肉） 患者或亲属签字：经治医师签字： 年月日
XXXXXXXXXXXXX医院 胃息肉临床路径 内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目：
浅谈档案馆信息化建设
浅谈档案馆信息化建设 随着信息化的发展，传统的档案管理模式已不能适应档案馆发展的需要，电子档案已在档案管理工作中得到了广泛的应用，在信息化条件下如何改进档案管理工作，适应新时代档案馆的发展，是档案工作者面临的重要课题。 标签：信息化;档案管理;改进;发展 信息化时代科学技术迅猛发展，人类社会正在从工业社会向信息社会迈进，信息在社会生活中发挥着巨大的作用，可以说信息资源已成为经济发展的首要资源，信息化建设工作是档案馆重要的基础管理工作之一。随着信息化的发展，传统的档案管理模式已不能适应数字化档案管理的需要，电子档案已在档案管理工作中得到了广泛的应用，这种发展趋势给档案管理工作提出了挑战。在新时代档案馆必须将工作的重点放在如何把文件、图纸、照片、录音和录像等原始的记录转化为可用的信息上，并准确、高效地提供给有关信息需求者。 1.转变传统的档案管理模式，把实体管理变为信息管理 传统的档案管理，就是以纸质、照片、录音、录像等载体作为档案管理的实体，以手工操作为主完成档案的收集、整理、编目、鉴定、保管、编研、统计和提供利用等方面的档案管理过程，其工作量巨大，步骤也繁琐。因为存储量大，档案馆不能对已经归档的档案材料，进行信息的提炼和加工处理，档案信息资源在很大程度上被闲置甚至浪费。随着现代化管理技术和设备的引进，特别是计算机、光盘、缩微、多媒体等技术的发展为档案管理的现代化提供了良好的的客观环境，现代技术促使传统的档案管理模式面临着新的挑战。档案管理工作的重点也应适应数字化管理的需要，从实体档案管理转变为对信息资源的管理，以信息为管理对象，对形成的各种门类的档案进行数字化加工，利用现代化技术手段对档案信息资源进行管理。经过信息化的档案资源是可重复、多平台利用的信息资源，档案资源只有通过信息化、才能真正实现档案信息资源的价值和使用价值，它能为经济发展、科技进步、社会繁荣等诸多领域提供更全面、更高效、更快捷的服务;它能创造最佳的社会效益和经济效益，使之真正成为未来信息社会国民经济和社会发展的宝贵战略资源。 2.建立有效的信息系统，充分、合理、安全地使用电子档案 要实现档案信息化，就必须建立管理计算机信息系统，为此，档案馆要做好以下几项工作：首先，改进和规范在应用计算机条件下的档案管理工作流程，使之适应档案信息管理的需要;其次，依据档案处理流程来进行档案信息化系统软件功能设计;再次，在信息系统中建立完善的内部控制制度，确保档案的安全。 在电子档案使用过程中，首先是应注意电子档案安全性问题。因为计算机网络化的快速发展，电子档案涉及范围迅速扩展，数量也急剧增加，特别是计算机网络化的快速发展，随之而来的问题就是如何在网络下防范计算机病毒以及黑客
医疗机构临床路径管理指导原则【最新版】
医疗机构临床路径管理指导原则导读 医疗机构应当制订临床路径管理评价制度并将其纳入本单位绩效管理体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和医务人员进行绩效考核。 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神和深化医药卫生体制改革有关要求，指导医疗机构加强临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织《临床路径管理指导原则(试行)》进行了修订，印发了《医疗机构临床路径管理指导原则》(以下简称《指导原则》)。 《指导原则》规定了医疗机构临床路径管理的组织机构和职责，明确了临床路径病种选择与文本制定的基本原则，细化了临床路径实施流程和管理制度，强调了临床路径信息化建设和监督评价的有关要求。同时，《指导原则》突出了临床路径“四个结合”的原则，即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。 近年来，国家卫生计生委大力推进临床路径管理工作。截止目前，
临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。《指导原则》的印发，将进一步提高临床路径管理水平和实施效果，有助于发挥临床路径规范医疗服务行为，保障医疗质量安全，提高医疗服务效率，控制医疗费用等作用，为推进支付方式改革等工作奠定基础。 附 医疗机构临床路径管理指导原则 第一章总则 第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。 第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。 第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。 县级及以上地方卫生计生行政部门(含中医药管理部门、下同)负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。
临床路径管理系统的应用与分析
目录 临床路径管理系统的应用分析..................... 错误！未定义书签。摘要........................................... 错误！未定义书签。ABSTRACT....................................... 错误！未定义书签。第一章绪论.................................... 错误！未定义书签。 1.1 引言 (4) 1.2 选题背景............................... 错误！未定义书签。 1.3 选题目的及意义......................... 错误！未定义书签。第二章临床路径管理系统的系统分析. (5) 2.1临床路径管理系统的系统总体架构 (5) 2.1.1 系统设计 (5) 2.1.2 临床路径业务流程.................. 错误！未定义书签。 2.2 临床路径管理系统的技术要求 (7) 2.2.1 系统总体要求...................... 错误！未定义书签。 2.2.2 建设原则.......................... 错误！未定义书签。第三章临床路径管理系统的临床应用分析. (7) 3.1临床路径管理系统分析 (8) 3.1.1 系统架构 (8) 3.1.2 系统建设原则和技术支持 (8) 3.2临床路径管理系统 (9) 3.2.1 基本功能 (9) 3.2.2 路径定义流程 (9) 3.2.3 界面图及业务说明 (10) 第四章临床路径管理系统的现状及不足 (16) 4.1 国内临床路径管理系统的现状............. 错误！未定义书签。 4.2临床路径管理系统的问题和不足............ 错误！未定义书签。小结.. (17) 参考文献 (18) 致谢........................................... 错误！未定义书签。附录.. (19) 增加标准路径学习时的保存按钮（代码）....... 错误！未定义书签。 标准路径制定，日程定义保存按钮（代码）..... 错误！未定义书签。 标准路径修订按钮（代码）................... 错误！未定义书签。
医院推进信息化临床路径工作方案
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 推进信息化临床路径 工作方案 编制科室：知丁 日期：年月日
推进信息化临床路径工作方案临床路径管理是科室医疗工作精细化管理的集中体现，信息化临床路径是临床路径工作制度的深化和创新，是公立医院改革和等级医院评审的基本要求，根据中央及省市文件精神，结合临床路径工作进展，特制定本方案。 一、目标 （一）创新临床路径工作机制，推进信息化临床路径管理。 （二）扩大临床路径管理覆盖面，包括：实施病种数、入组病例数、完成路径病例数等。力争实施临床路径管理病例数达到本院出院病例数的30%，入组后完成率大于70%。 （三）完善临床路径保障及激励机制，鼓励科室及医务人员积极探索临床路径工作模式。 二、重点任务及工作安排 （一）健全组织，明确职责。在医院临床路径管理委员会基础上建立以下工作组织。 1.建立信息化临床路径工作推进领导小组。 组长：xxx 负责信息化临床路径工作部署、推进 成员：xxx 负责临床路径医疗工作安排、协调和督导 xxx 负责组织专家审核和修订临床路径标准 xxx 负责临床路径护理工作安排、协调和督导 xxx 负责临床路径信息化建设和维护
2.建立信息化临床路径管理办公室，设在医疗质量管理办公室，负责临床路径管理日常工作及科室培训、指导工作。 3.建立临床路径管理指导、评价组，成员由质管办、护理部、医保办、支付办、感控办负责人组成，负责定期从医疗质量、护理质量、医保运行、DRGS病组分析、院内感染情况等方面对所实施临床路径病例进行指导和评价。 4.设立科室临床路径管理员，由各临床科室医生信息员担任，负责本科室与管理委员会、管理办公室、指导评价组的日常联络。 （二）完善临床路径信息系统。实现入组患者医嘱自动生成、路径表单自动生成、医嘱阶段调整自动提醒、偏移路径情况自动记录、评价指标自动汇总，降低临床路径管理工作繁杂程度；保证医护人员运用信息系统处理患者时，既尊重路径标准，又能根据患者实际情况偏离路径，作出自主决策。 （三）加强信息化临床路径宣传、培训、指导工作 1.开展“临床路径工作提高医疗质量、增进医患沟通”宣传活动，在医院及科室对临床路径管理内涵、意义、方法进行专项宣传，并将临床路径作为住院患者医患沟通和健康宣教内容。 2.开展临床路径信息系统应用培训，包括院级培训和科室培训。
2016年-临床路径表单(胃息肉)-患者版告知单
2016年-临床路径表单(胃息肉)-患者版告知单
胃息肉临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102） 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天 时 间 住院第1天住院第2天住院第3天 主要诊疗工作□完成询问病 史和体格检 查 □完成病历书 写 □开据化验单， 完善术前检 查 □确认停止服 用阿司匹 林、波利维 等抗血小板 药物至少5 天以上 □上级医师查 房 □评估内镜下 治疗的指征 与风险 □确定胃镜检 查时间、落 实术前检查 □确定治疗方 案，向患者 及其家属交 待手术前、 手术中和手 术后注意事 项 □与患者及家 属签署胃镜 检查及治疗 同意书 □签署自费用 品协议书 □完成上级医 师查房记录 □根据需要，请 相关科室会 诊 □术前禁食禁 水8小时 □上级医师查 房 □完成查房记 录 □行胃镜检查 治疗，酌情 行超声內镜 检查，根据 检查所见采 用相应内镜 下治疗措施 切除息肉 □将回收标本 送病理检查 □观察有无胃 镜治疗后并 发症（如穿 孔、出血等） □病程记录
重点医嘱长期医嘱： □内科护理常 规 □二级护理 □少渣饮食 临时医嘱： □血常规、血 型、尿常规 □大便常规+ 潜血 □肝肾功能、 电解质、血糖 □感染指标筛 查 □凝血功能 （急查） □心电图、腹 部超声、胸片 □肿瘤指标筛 查（必要时） □其他特殊医 嘱 长期医嘱： □内科护理常 规 □一级护理 □少渣饮食 临时医嘱： □次晨禁食禁 水 □相关科室会 诊（必要时） □ 24小时备血 （必要时） 长期医嘱： □内科护理常 规 □一级护理 □禁食不禁水 （检查治疗后） □酌情予静脉 输液治疗 □ PPI治疗 □粘膜保护剂 临时医嘱： □利多卡因胶 浆 □术前半小时 静点一次抗 生素（必要 时） □心电监护 （必要时） □术后静点抗 生素（必要时） 主要护理工作□协助患者及 家属办理入 院手续 □进行入院宣 教 □准备次晨空 腹静脉抽血 □基本生活和 心理护理 □进行关于胃 镜检查宣教 □基本生活和 心理护理 □检查及治疗 后常规护理 □治疗后饮食 生活宣教 □并发症观察
浅谈档案管理信息化
浅谈档案管理信息化 信息化是现在全球经济以及社会前进的趋向。电脑技术的飞速前进让我们进入到信息化阶段。伴随着信息化的前进，以往的档案管理形式已经不能够满足数字化档案管理的需求，在档案管理作业中现已普遍使用电子档案，在新阶段档案管理所追求的宗旨是档案信息化。在信息化环境下怎样增强档案管理作业是档案管理者所面对的新科目。 标签：信息化；档案；管理 1 档案信息化定义 所谓档案信息化，就是在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化的进程。这是一个长期的发展过程，这一过程中，要不断的采用现代信息技术装备档案部门，从而极大地提升档案管理和使用的现代水平。 2 档案信息化应遵循的原则 2.1 规范性原则 拟定以及执行档案作业准则以及依据，是档案作业现阶段的需求，是提升作业品质以及功效的需求。经过馆内珍藏的档案数字化接管电子信息，要按照标准准则，拟定有关的标准规则，必须这样才可以把电子信息归入档案，以往载体档案数字化，其数字化档案的存放、运送、使用等作业完成顺序话、准则化以及依据化，防止存在按照各自的标准开展，相互不统一，反复建筑等情况出现。 2.2 安全性原则 伴随着电子化、信息化、网络化建筑的持续开展，网络的缺点以及不安稳性越来越明显。所以，我们一定要增强网络安全措施的探索以及研发，使用有力的安全政策，确保档案信息是安全的。 2.3 效益性原则 档案资料数字化是庞大的体系建筑项目，要使用大量的人、物、财力，所以一定要按照经济型准则、考究信息化作业的利益。要按照自己的状况、馆内收藏根本，解析顾客需要，思考到馆内珍藏档案的使用状况。选用数字化的实质要典型，宗旨要和社会使用热门相综合，把关键的，使用次数多的档案开展数字化，能够带来庞大的社会经济利益；使用次数不多的就不用数字化，要不然会花贯更多的人财物力。
临床路径管理工作的考察报告
临床路径管理工作的考察报告 临床路径管理工作的考察报告 一、基本情况20年3月2日至3月5日，我院党委书记率团前往浙江省市立医院和医院考察临床路径管理工作。参加本次考察工作的有党委副书记、副院长、医务处、门诊部、信息中心负责同志和我院临床路径管理试点的三个专业9个科室的负责人共13人。 临床路径管理工作是公立医院改革的核心工作之一，我院被卫生部确定为全国73家临床路径管理试点医院之一，即是我院难得的发展机遇，又是对我院管理的挑战。 如何立足本院实际情况，高起点、高定位、高标准，积极推进此项工作，打造临床路径管理样板医院，是时刻萦绕在我院领导和试点科室负责人脑海中的问题。为学习先进临床路径管理经验，减少盲目性和随意性，克服自身工作不足，我院组织了本次考察活动。重点考察了医院临海院区的临床路径管理工作，该院分管院长及相关科室负责人在其会议室热情接待了我们，详细阐述了该院临床路径管理工作的策划、组织、探索、实施和取得的经验及教训，之后参观了该院的信息中心和部分病房，详细了解了该院临床路径管理工作的实施方法、步骤及经验，取得了应有的成效。
同时，医院和市立医院与我院领导还分别对公立医院改革、医院文化建设和内涵建设、人才队伍培养、干部管理体制机制创新、领导班子建设、人事制度改革、质量安全管理等多方面问题深入交换了意见，并诚恳的表示将来愿意采取多种途径与我院加强院级交流与合作，促进共同进步与繁荣。 二、主要体会与启示（一）临床路径管理卓有成效。 1、起步艰难。 浙江省医院位于国家历史文化名城临海，是市目前唯一一家集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院，其前身是1920年英国传教士创建的恩泽医局，现为恩泽医疗中心（集团）重要组成部分。目前开放床位1600余张，拥有职工2534人，年门诊人次141.9万、出院人次5.9万，是温州医学院附属医院、浙江大学医学院教学医院、美国芝加哥医学院及瑞典歌德堡大学医学院友好医院。我们考察的临海院区，自20年初开始探索临床路径管理工作，当年成立组织机构，进行全院培训和有关试点工作，20年全院正式实施临床路径管理工作。起步阶段比较艰难，遇到的问题也比较多，需要医护及管理技术人员的通力合作、持续改进和长期磨合，不是单纯靠行政命令就能完成的。随着工作的深入开展，各方面人员的协调推进，临床科室逐渐接受这种新的管理模式，至今已有41个病种，累计15700余例次病人实施了临床路径管理。系我国探索临床路径管理工作较早，取得相关经验较多的医院之一。
浅谈档案的信息化建设
浅谈档案的信息化建设 内容提要： 随着信息社会的到来，信息与信息技术在国民经济和社会发展中扮演了越来越重要的角色。本文将结合税务档案的自身规律，联系日常工作，阐述档案信息化建设的基本理论、实现信息化的必要性、如何实现以及在现实中急需解决的问题。 关键词：档案信息化 国家档案局于２００２年１１月印发了《全国档案信息化建设实施纲要》，明确提出了全国档案信息化建设的目标和主要任务：本着统筹规划，统一标准，分级建设，安全保密的原则，加强档案信息化基础设施，加强电子文件归档和电子档案的规范化管理，推动馆藏档案的数字和数据库建设。当前由于认识不高，组织不力，缺乏资金以及更重要是掌握现代信息技术的人力资源的缺乏，档案信息话建设存在很多问题。一、档案及其信息化 （一）档案概述 “ 档案，是指过去和现在的国家机构、社会组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、宗教等活动直接形成的对国家和社会有保存价值的各种文字、图标、声像等不同形式的历史记录。”档案学是一门社会科学。社会功能和社会使命是档案存在与发展的依据，档案是机关工作者查考的依据，是生产建设的丰富资料，是科学研究的基础和条件，是宣传教育的生动素材，对社会的发展起着多种积极的甚至不可缺少的作用。 （二）档案信息化建设 开展档案信息化建设首先需要明确的是其内在理念，即确保保存“社会记忆”功能的实现。因此，在档案信息化建设中要加大对数字化档案研究的力度，解决数字化档案的长期保存与安全传输等问题。否则，“人类记忆”就会面临丢失的危险。 档案管理现代化、信息化，其核心是管理手段的现代化和保护技术的现代化。同时，需要明确的是网络化、数字化不等于信息化。档案信息化建设具有广泛的内容，它包括了档案信息资源的有序整理、档案信息数据库的建设、档案信息网络的建设、档案信息资源的开发利用、档案信息化人才队伍的建没以及促进档案信息资源开发利用的政策法规、标准的制定等等。因此，不能简单地把各类档案的数字化、档案信息网络的建设等同于档案信息化建设，而应从多方面入手促进信息化建设。 二、档案信息化建设的必要性 （一）档案管理现代化、信息化是必然趋势。 随着现代科学技术的开展，档案管理专门软件的开发、利用和升级，档案管理的现代化与信息化已经成为不可逆转的大趋势。但是由于各个部门、各个地区的发展水平存在差异，所以在某些新成立档案部门的单位、偏远地区仍存在着信息化不够的现象。 （二）档案管理现代化可以拓展档案工作的服务领域。 档案管理归根结底是信息资源的管理。信息资源的社会价值在于开发利用，开发利用的效果取决于开发的时效和利用的广泛程度。相比较而言，现代化管理手段储存的各种信息，更便于利用和开发，也就能产生更广泛的社会效益。 （三）档案现代化管理可以增加信息存储量。 现代科学技术的发展，特别是缩微技术、扫描技术、光盘技术的广泛利用，可以大大增加档案信息的存储量，存储密度比纸质档案高出许多倍。纸质载体的文件一般只能记录文字、图形、图表等信息，但电子文件却可以在一份文档里同时记录文字、图形、图表、声音、动画等各种媒体信息。这样利用很小的空间就可以保存大量的信息，而且开发利用的速度快。具有直观性、选择性、易操作性。 三、如何实现档案信息化建设 档案信息化建设要运用辩证思维，既不能盲目从新、脱离实际，也不能墨守成规、固步不前；既要看数量，更要讲质量；既要着眼于本身，也要关注相关事物。档案信息化建设是一项复杂的系统工程，需要慎重选择，在具体实施的定位中，应该多做调查、分析、研究。要加快档案管理现代化、信息化的建设，应