住院患者离院责任告知书

我于____年_____月_____日住入xxxxx医院_____科____床，

正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的家属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，以及农村合作医疗住院相关规定。强调了住院期间不能外出或住宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害；

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；

3、猝死；

4、其他严重的不可预计的意外情况；

5、农村合作医疗住院病人离院所造成的住院费用不报销等；

我们已充分理解其含义，对自行离院后可能发生的一切情况和病室及医院无关。特签字为凭。

患者或亲属签字：医生签名：

年月日时分年月日时分

住院病人外出管理制度

住院病人外出/离院管理制度 1.患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名； 2.住院患者外出/离院需告知医务人员，经过医生评估病情及告知离院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中； 3.如经过医务人员劝阻，住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中； 4.住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理；5.住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责； 6.住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食； 7.住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗。 8.住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪：（1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中。（2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记

录；评估患者病情及可能情况；及时记录于病历中。（3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。附件一：住院患者外出/离院报告流程

附件二：《住院病人离院责任告知书》尊敬的患者、家属、或患者的法定监护人、授权委托人：你好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。外出事由：；外出去向：外出时间：年月日时分；预计回院时间：年月日时分联系电话：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署姓名，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名。患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名：签名日期：年月日

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。目前诊断为：初步诊疗方案如下：现将患者有关病情情况，现告知您如下：一、发作突然，预见性差，危害重。二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗；上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果）温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。患者亲属签名：与患者关系、地址及电话：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医生人员签名：日期：年月日时分

住院患者离院请假条

住院患者离院请假条住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方：二○一年月日本协议一式二份第三篇：住院患者暂时离院请假单医院住院患者暂时离院请假单第一(来源好范文网https://www.360docs.net/doc/e412174950.html,)联由医院保存患者因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者签字：陪同者签字：患方电话：医生签字：病房电话：本请假单共二联，患方与医院各存一联

┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ┄┄┄┄┄ 住院患者暂时离院请假单第二联由患者保存患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者签字：陪同者签字：患方电话：医生签字：病房电话：本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及

乡镇卫生院妇幼工作目标责任书

南郑县西河乡卫生院 2010年妇幼工作目标责任书为了切实加强我乡妇幼卫生工作的组织和领导，圆满完成上级下达的各项工作任务，尤其是指令性任务，依法保障我片区广大妇女儿童的身心健康，切实维护其切身利益，使党和政府的各项惠民政策得以贯彻落实，特制定本责任书。 1.乙方要认真贯彻落实“一法”、“两纲”，积极开展“降消”工作，不断提高服务水平。 2.乙方要利用各种宣传手段（如黑板报、张贴画、标语等），向群众宣传孕期保健及母婴保健知识。 3.乙方要认真摸清辖区内育龄妇女、孕产妇基本情况，建立孕产妇系统管理一览表，认真筛查高危孕产妇，孕妇系统管理要达到100%，系统管理率要达到95%以上，高危孕产妇系统管理率和住院分娩率要达到100%，孕产妇住院分娩率要达到100%，严禁以任何理由在家开展接生活动。 4.乙方要加强0~6岁儿童健康管理，管理率要达到100%，系统管理率要达到95%以上，对迁出迁入儿童要做好登记并上报。 5.乙方要做好0~36月儿童出生情况摸底调查，登记造册，并在村内广泛开展儿童基本保健服务宣传工作，使广大儿童及家长能够积极主动到上级医疗机构接受儿童保健服务。 6.乙方要认真正确地使用各种妇幼表册，按时限上报，并达到乡村数据相符，逻辑合理，真实可靠，严禁虚报、谎报、瞒报。

7.乙方要在村卫生室内设置健康教育学校，广泛开展妇幼保健知识宣传，健康教育板报每月更换一次，自留稿件以备查询，并将稿件上报乡卫生院。 8.乙方在10月底前完成新生儿及孕产妇死亡率等漏报调查并有据可查。 9.乙方要切实加强艾滋病母婴阻断防治知识宣传工作，12.1工作有安排有总结。 10.按时参加例会，按时完成上级交给的各项工作任务，尤其是指令性任务。 11.乙方要加强妇幼工作资料的收集整理，归档立案以备查询。此目标责任书自签字之日起生效。甲方：年月日乙方：卫生室年月日二〇一〇年三月一日

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院科住院治疗。目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他，。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（

“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

村卫生室公共卫生目标责任书

村卫生室公共卫生目标责任书篇一：村卫生室目标责任书乡镇村卫生室XX年目标责任书根据纳雍乡村卫生一体化管理实施方案的要求，对村卫生室实行年度目标管理和聘任制管理。年初签订目标责任书，年中和年底两次考核，考核合格兑现各项补助和经费。村卫生室年度目标如下：一、公共卫生服务 1、传染病防控。及时收集、传达预防接种信息，完成预防接种任务；做好传染病疫情和突发公共卫生事件的登记、报告；做好结核病、艾滋病等传染病防控药物发放、使用指导和宣传监督工作。 2、孕产妇及儿童保健。做好孕前和孕早期增补叶酸的政策宣传、药物发放、使用指导工作；做好孕产妇的产前、产后访视和母乳喂养指导等工作，孕产妇建档、建册率达标；参与0—3岁儿童保健工作，建档、建册率达标。 3、健康教育。开设健康教育宣传栏，每年刊登健康素养、疾病防治、优生优育等基本知识不少于6次；及时发放健康教育宣传材料；公民健康素养66条普及率达标。 4、农村居民健康档案。及时、准确、全面收集自愿建档农村居民的基本情况、主要健康问题及卫生服务记录等信

息，按要求建立、更新健康档案，建档率达标。 5、慢性病防治。对35岁以上居民每年首诊测血压。对确诊的高血压、糖尿病患者定期随访，询问病情，并对用药、饮食等进行健康指导；建档率达标，随访记录完整。按要求做好重性精神病人的管理及随访工作。 6、老年人保健。全面收集本村老年人人口信息，认真做好健康危险因素的调查及评估、健康指导、健康管理、随访等工作，建档率达标。二、基本医疗 1、严格执行《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》，在执业范围内开展诊疗活动。 2、建立健全各项规章制度和诊疗操作规范，做到看病有登记，用药开处方，书写符合规范要求。 3、严格执行药品招标采购，配备和使用基本药物，统一价格销售；不滥用抗生素、激素；及时收集上报基本药物不良反应数据。 4、医疗垃圾处置，按要求分类收集、销毁和登记。三、参与公共卫生管理工作 1、积极参与做好新农合的宣传发动、政策解释、筹资、门诊报销；认真做好参合农民医药费报销补偿的定期公示工作 2、按时参加上级业务技术指导机构及行政管理部门举

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院住院患者护理风险告知书病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属：感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示）事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。签字人认真阅读并理解以上内容患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

患者陪护风险告知书

患者家属：因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。患者陪护人员：

年月日患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作

调元镇卫生院2012年公共卫生服务工作目标责任书(同名4197)

调元镇卫生院 2013年公共卫生服务项目工作目标责任书调元镇卫生院（领导签字）：＿＿＿＿＿基本公共卫生服务项目（负责人签字）：＿＿＿＿＿二零一三年月日

调元镇卫生院2013年公共卫生工作目标责任书为了切实做好我镇2013年各项卫生工作，按照深化医药卫生体制改革相关文件精神要求，结合2012年我院的工作缺陷。为确保在2013年能全面完成县卫生局、县疾控中心、县妇幼保健院下达的各项工作任务，加强管理，落实各级责任，特制定以下目标责任书。如有变动再做调整。公共卫生工作：一、预防接种 1、为0-6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率达95%；适龄儿童接种一类疫苗，单苗接种率达到95%以上。 2、在疾控机构组织下开展强化免疫接种和群体性接种，强化免疫接种率和群体性接种率达95%以上，对重点人群进行针对性接种。 3、按时通知应接种对象到指定接种地点进行接种。二、传染病防控：认真做好传染病疫情和突发公共卫生事件的登记、报告；做好防控传染病的巡诊工作；按要求对麻风病、结核病、艾滋病等进行规范化管理，并做好防控药物的使用指导、监督工作。三、孕产妇保健 1、协助做好孕前和孕早期增补叶酸的政策宣传、药物发放、使用指导和随访工作。 2、协助做好孕产妇的系统管理、母乳喂养指导等工作。孕产妇保健。

3、做好孕免项目、降消项目、防治新生儿出生缺陷等项目的宣传工作。四、儿童保健 1、掌握本村0-7岁儿童基本信息，做好新生儿摸底登记、上报工作。 2、协助开展新生儿访视（0-28天）。 3、协助做好儿童系统保健管理工作。五、健康教育：开设健康教育宣传栏，根据健康教育宣传日、宣传月活动，每年刊登健康教育相关内容、疾病防治等基本知识不少于6次；及时发放健康教育宣传材料，民健康知识知晓率达85%以上。六、居民健康档案：及时、准确、全面收集农村居民的基本情况、主要健康问题及卫生服务记录等信息，按照国家规范建立、更新健康档案。七、慢性病管理：35岁以上居民每年首诊测血压。对确诊的高血压、糖尿病。精神病患者定期随访，询问病情，并对用药、饮食等进行健康指导。八、老年人保健：全面收集所在村老年人人口信息，开展老年人保健工作，每年组织为65岁以上老年人做1次健康检查。九、卫生监督协管严厉打击非法行医，对非法行医进行举报，对辖区内的餐饮、小吃、娱乐场所进行登记，督促其按时办理卫生许可证及健康证。

住院患者告知书

住院患者告知书感谢您对我院的信任,您所住的科室是，主任是，护士长是，主治医师是，责任护士是。我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康。为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。 1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。请留下您的电话以备急需之用。离院期间如有意外，由此造成的后果将自负 2、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。 3、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。 4、静点输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。 5、请您和亲属按时交纳医药费用，当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请

注意查询您的住院押金余额。 6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按“医保、新农合、保险、等相关规定执行。 7、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所；不要擅自翻阅，涂改，窃取病历。 8、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品丢失、被盗自行承担。 9、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾，否则一经发现将给予经济处罚。 10、保持病区整洁，不乱扔、乱放东西。更不要向窗外扔倒各种垃圾、果皮、纸屑，否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。 11、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。谢谢您的理解与合作！祝您早日康复！患者本人或亲属签名：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院 xxxx年xx月xx日

入院医患沟通谈话记录

入院医患沟通谈话记录公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现：1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议：病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。患者或家属其他需要特别说明的问题：我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。谈话对象签名：与患者关系：

医院科室目标责任书

医院科室目标责任书医院科室XX年目标责任书一、指标评价 1.床位使用率≥85%。健全机构，强化管理。各科室在建立安全生产、交通安全、消防安全组织的同时，务必做到制度健全，责任到人。在安全生产上做到科责任人亲自抓，有专人抓，把安全生产、交通安全、消防安全工作纳入重要议事日程，做到有计划、有布置、有检查、有落实。 2.术前平均住院日≤4天，平均住院天数≤12天。 3.甲级病案合格率≥90%，无丙级病历。 4.住院危重患者抢救成功率≥85%。 5.为重病人护理合格率≥95%。 6.院内感染率≤10%，院内感染漏报率≤20%，传染病报告率100%。 7.临床用血科学、合理、安全，成分输血>90%以上。 8.急救物品完好率100%。 9.灭菌物品合格率100%。 10.所有死亡病例均进行死因登记报告率达到100%，及时率达100%。二、医疗质量 1.建立科室医护质量考核管理办法，按月、季度、年度

进行考核，并建立医疗质量考核档案。 2.严格执行各项核心制度，医务人员知晓率100%。 3.对急诊患者先救治后缴费，施行首诊首科负责制。 4.认真执行分级护理制度、护理常规及技术操作规程。 5.开展单病种费用控制及临床路径管理工作(冠心病、原发性高血压、永久性起搏器安装术、肺心病)。入组率≥50%。 6.积极开展院感监测，合格率≥95%。 7.处方合格率>90%。 8.执行医学检验、医学影像检查互认制度，杜绝重复检查、不合理检查。为切实加强易地扶贫开发项目管理工作，按时、按质、按量全面完成项目建设任务，实现项目预期目标，特签订本项目责任书。三、服务质量 1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。 2.认真落实医患沟通制度，手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。 3.患者满意度达90%以上。 4.妥善处理医疗纠纷，医疗投诉率低于1%。 5.人均门诊费用、人均住院费用(含医保)费用与上年增长应低于当地居民可支配收入的增长幅度。

2015住院患者告知书

住院患者告知书先生／女士：感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 1、我们的科主任是，我们的护士长是，您的主管医生是，您的责任护士是。如果有什么困难或需要，请及时向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 2、病区实行24小时值班制，医务人员可以随时为您提供疾病的诊疗服务。病床上方有呼叫器，您需要什么帮助，可以及时呼叫我们。 3、住院期间请您不要擅自离开病区。如果您擅自离开病区，医务人员将无法对您进行照护，出现的一切不良后果将由您自己负责。 4、晨起不要远离，您可能需要测血压、抽血等检查。早晨8：00医生开始查房，如有不适可以及时告知医生，以便及时调整治疗方案。 5、老年体弱、精神异常、新生儿或生活不能自理患者，请家属进行24小时陪伴，全力尽到看护义务，以防意外事件发生。 6、住院期间，您对手术、特殊检查、特殊治疗、医保和新农合的自费项目等享有知情权。 7、在治疗中请配合医生、护士的安排，如各种检查、服药、静脉输液和注射等。如果您拒绝医务人员给您提供的医疗服务，请您签字。 8、我院设有餐厅，您可以前往就餐。病区内配备有开水炉， 24小时供应开水。餐具及一般生活用品请您自备。为了您的安全请不要在病房内使用电炉、电饭煲等电器，以免引起火灾。 9、为了保持病区环境的干净整洁，不必要的物品请您及时带回，床头柜上物品要摆放整齐，请服从医院的管理。 10、为了您和他人的健康，请不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 11、爱护医院公共财物。损坏大件物品需要按医院的有关规定赔偿，损坏小件物品照价赔偿。 12、为了您的财产安全和住院期间的愉快，请您保管好所携带的物品，请不要将贵重物品带入病区。现金请保管好，以免发生丢失。提高警惕，不要听信陌生人的任何宣传和蛊惑，以免上当受骗。 13、我院实行住院费用“一日清单网络查询”制度，详细操作流程请到护士站咨询。出院前请您仔细查看您的“住院费用一日清单”，无疑问后再办理出院手续。 14、住院押金收据请你妥善保管，以便出院时能顺利结账。如果您对我的介绍和要求没有什么异议，并对我的服务满意，请您签字。祝您早日康复！济源市第二人民医院

住院患者沟通记录

住院患者沟通记录 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

华川医院住院病员医患沟通记录患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别：谈话时间：谈话地点：谈话人员：医院方：患者方（患者或家属）：谈话内容医生告知事项：为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话：一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。你主管护士是：。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是： 1. 2. 3. 4. 5.

四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是： 1. 2. 3. 4. 5. 五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查、治疗过程中可能会出现： 1.治疗效果差甚至无效. 2.发生药物过敏反应等医疗意外。 3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。 4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。 5. 其他不可预计的情形等情况发生。六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况： 1.病情加重。 2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。 3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。 4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。

乡镇卫生院综合目标责任书

乡镇卫生院综合目标责任书 2009年，为了进一步深化医疗卫生改革，加强医院管理，改善服务态度，提高医疗质量，确保全县广大群众的就医安全，以十七届三中全会精神为指导，认真贯彻落实卫生部、省、卫生工作方针政策，不断改革和完善管理运行机制，坚持“以人为本、尊重生命、关爱健康”为宗旨，以做精做强为原则，优化医疗环境为重点，继续深化医院管理年活动，着力解决群众看病难、看病贵的问题，提高医疗服务质量和社会卫生工作综合能力，促进医学科学的发展，结合实际，制定本目标责任书。一、根据国务院八部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》进一步深化医院改革，积极推进卫生院管理体制、运行机制、人事制度和分配制度的改革，全面实行综合目标责任管理制。二、健全卫生服务网络, 行政村卫生室覆盖率达到100％，甲级村卫生室不低于70％，在小康村推行合作医疗保健制度。提高乡镇卫生院初级救护、产儿科服务能力，严格各级各类人员及乡村医生从业资格，严格审查设备、技术、资格报批制度，认真落实社会卫生工作责任制。三、坚持医疗、护理常规，规范各种医疗文件书写及管理，“三基”培训率达100％，重视医疗服务质量管理，成立质量监控小组，定期分析评估，向卫生局报告。四、门诊必须有日志,门诊病历书写合格率达95％以上,处方书写合格率达95％以上,住院病案合格率达100％, 甲级病历不低于60％,病床使用率不得< 35％,转诊率≤20％,转院率≤3％，护理技术操作合格率达到95％以上，等级护理执行符合要求，无护理事故发生。五、加强急诊科建设，完善急诊制度，坚持24小时值班制，落实首诊医师负责，分诊合理，转诊及时，重危病人抢救成功率达95％以上。六、坚持安全注射，加强血液“三统一”管理，不得自采自供，院内感染率<7％。七、贯彻落实《疫苗流通和预防接种管理条例》，提高“七苗”接种率和接种质量，降低疫苗针对传染病发病率。“七苗”接种率达90％以上，建证建卡率100％。八、争取启动妇幼保健体系建设规划,创建全省妇幼保健机构示范单位活动。0—7岁儿童系统管理率达90％,婴儿死亡率控制在35‰以内,孕产妇系统管理率不低于90％,新法接生率达95％达以上,孕产妇死亡率控制在50／10万以下，高危妊娠住院分娩监护率100％。提高乡镇卫生院初级救护、产儿科服务能力，努力降低孕产妇和儿童死亡率。九、规范传染病管理工作，各医疗卫生单位要设立发热门诊,严密防控非典、高致病性禽流感等突发传染病和群体性不明原因的疾病发生,报告率达100％。继续落实艾滋病防治“四免一关怀”政策,做好高危人群筛查。现代结核病控制策略覆盖率保持100％,新涂阳病人发现率达70％以上, 治愈率达到85％以上。

入院医患沟通谈话记录

重庆璧山渝人中医院医患沟通谈话记录患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：内科床号：谈话时间：谈话地点：医生办公室谈话人员：医方：患方：患者及其家属为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生叫，我的上级医师是，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。三、初步诊断：四、目前病情：五，治疗方案：六、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重；5、其他不可预计的情形等情况。七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现： 1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议：病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。患者或家属其他需要特别说明的问题：我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。谈话对象签名：与患者关系：谈话医生签名：

乡村卫生服务一体化目标管理责任书

汝城县乡村卫生服务一体化目标管理责任书按照医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”要求，为优化乡村卫生资源配置，创新服务模式，规范服务行为，提升服务能力，满足农村居民基本医疗卫生服务需求，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，根据《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（湘政办发…2011?75号）、《湖南省乡村卫生服务一体化管理实施方案》（湘卫农卫发…2012?3号）、《湖南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》（湘卫医发…2011?109号）、《湖南省基本公共卫生服务项目实施方案》（湘卫妇社发[2011]13号）和《汝城县村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》（汝政办函…2012?54号）等精神，制定本责任书。一、乡镇卫生院职责 1．乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向村民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务、实施基本药物制度的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能。 2．乡镇卫生院要严格执行《基层医疗卫生机构财务制度》（财社…2010?307号文件），加强财务及资产管理。对上级财政拨付的基本公共卫生服务等专项经费要实行专账管理、专款专用，制定专项经费分配方案，经费分配与绩效考核结果挂钩，并予以公示。 3．乡镇卫生院要加强行政村卫生室基本公共卫生服务和基本医

疗服务工作的统一监管。合理划分行政村卫生室承担基本公共卫生服务内容，指导行政村卫生室建立健全门诊日志、处方书写、转诊记录、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、消毒管理、医疗废弃物处理、药品使用、新农合报销等规章制度和业务技术规范，做到门诊有登记、发药有处方、转诊有记录、疫情有报告，公共卫生服务有台帐。 4．乡镇卫生院要对加强行政村卫生室实施基本药物制度的管理，要建立并落实基本药物合理使用和规范管理的各项制度。要按照《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》的要求，加强基本药物配备使用的宣传、培训和日常监督管理，规范使用基本药物，确保用药安全。同时要指导和规范行政村卫生室加强基本药物的购销管理，设立药品进销台账，定期盘点，月报月结。要积极引导行政村卫生室使用中药饮片和草药，开展针灸、推拿、理疗、康复服务等中医中药服务。 5．乡镇卫生院要制定行政村卫生室乡村医生培训计划，通过业务讲座、临床带教、视频教学模式培训和例会等多种方式，加强对行政村卫生室的业务指导，提高乡村医生的业务技术水平。 6．乡镇卫生院对各级财政配置的行政村卫生室器械设备拥有所有权，并建立管理台账、统一调配。 7．乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托对行政村卫生室的乡村医生实行统一聘用制，聘用有效期为3年，签订责任书，并根据卫生部《乡村医生考核办法》规定，做好乡村医生年度从事基本公

住院病人告知书

XXXX医院住院病人告知书尊敬的患者朋友：您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品