血液净化的抗凝治疗
血液净化抗凝治疗标准操作规程
血液净化抗凝治疗标准操作规程一、前言血液净化是一种重要的治疗手段，广泛应用于临床各科。
在血液净化治疗过程中，抗凝是必不可少的环节。
本文旨在规范血液净化抗凝治疗标准操作规程，以确保治疗效果和患者安全。
二、适应症血液净化抗凝治疗适用于下列疾病：1.急性肾损伤；2.急性肝衰竭；3.重症肺炎；4.中毒性肺炎；5.重症胰腺炎；6.重症心力衰竭；7.多器官功能障碍综合征等。
三、抗凝治疗药物1.低分子肝素（LMWH）：常用于血液透析和血浆置换治疗中，具有抗凝效果稳定、出血风险低等优点。
2.肝素钠：常用于血液透析和血浆置换治疗中，具有抗凝效果强、作用迅速等优点。
3.阿加曲班：常用于连续性肾脏替代治疗中，具有抗凝效果强、作用迅速等优点。
四、抗凝治疗方案1.低分子肝素（LMWH）方案：（1）透析前皮下注射1次，剂量为40mg。
（2）透析过程中，根据患者体重和透析器的类型，注射适量的低分子肝素。
（3）透析后2小时内，皮下注射1次，剂量为40mg。
2.肝素钠方案：（1）透析前静脉注射1次，剂量为50-100U/kg。
（2）透析过程中，根据患者体重和透析器的类型，静脉注射适量的肝素钠。
（3）透析后2小时内，静脉注射1次，剂量为50-100U/kg。
3.阿加曲班方案：（1）透析前静脉注射1次，剂量为0.5mg/kg。
（2）透析过程中，根据患者体重和透析器的类型，静脉注射适量的阿加曲班。
（3）透析后2小时内，静脉注射1次，剂量为0.5mg/kg。
五、抗凝监测1.血小板计数：每次治疗前和治疗后1小时进行监测。
2.凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：每次治疗前和治疗后1小时进行监测。
3.肝素抗Xa活性：每次治疗前和治疗后1小时进行监测。
六、抗凝不良反应处理1.出血：停止抗凝治疗，密切观察患者病情，必要时进行输血或手术治疗。
2.过敏反应：停止抗凝治疗，给予抗过敏治疗。
3.骨质疏松：加强钙、维生素D等营养支持治疗。
血液净化的操作流程及评分标准
血液净化的操作流程及评分标准血液净化作为一种重要的治疗手段，广泛应用于临床医疗领域。
它通过移除体内的有害物质，维持血液内环境的平衡，对患者的康复起到积极的作用。
本文将详细介绍血液净化的操作流程以及评分标准。
一、操作流程血液净化操作的流程主要分为以下几个步骤：1. 患者准备：在进行血液净化前，需要对患者进行相关的准备工作。
首先，患者需要空腹，并且穿着方便，以保证操作的顺利进行。
其次，医护人员需要仔细核对患者的身份信息，确保患者的安全性。
2. 导管插入：接下来，需要对患者进行导管插入。
导管插入是血液净化的前提条件，必须由有经验的医师进行操作。
插入导管需要遵循严格的无菌操作，以防止感染的发生。
插入后，需要进行适当的固定，以确保导管的稳定性。
3. 抗凝治疗：在血液净化过程中，为了防止血液在体外循环过程中发生凝固，通常需要进行抗凝治疗。
常用的抗凝剂包括肝素和柠檬酸钠等。
根据患者的具体情况和医生的建议，确定合适的抗凝方案，并严格按照规定剂量进行使用。
4. 血液净化治疗：在导管插入和抗凝治疗完成后，即可开始血液净化治疗。
常见的血液净化方式有血液透析、血液滤过和血液灌流等。
治疗过程中，医护人员需要密切观察患者的病情变化，注意监测血流、温度和压力等指标，确保治疗的安全性和有效性。
5. 治疗结束及后续处理：血液净化治疗的时长通常根据患者的具体情况而定。
在治疗结束后，需要对导管进行拔除，并进行相应的后续处理工作。
医护人员需要对患者的身体状态进行评估，观察并及时处理可能出现的并发症或不适症状。
二、评分标准为了确保血液净化操作的质量和安全性，医疗机构通常会制定相应的评分标准。
评分标准主要包括以下方面：1. 操作规范性：评估操作者在血液净化操作过程中是否遵循规范操作流程，包括导管插入的技术规范、抗凝剂使用的规范、血液净化过程的操作规范等。
2. 操作技术性：评估操作者的操作技术水平，包括导管插入的准确度、操作的熟练程度、对仪器设备的运用等。
血液透析中的抗凝技术及护理
严重心衰 严重水钠储留 严重肺水肿 需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 禁忌症
枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在，即可获得满意的抗凝效果
使用方法：
枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。
护理
透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行 避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象
护理
低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史 管路预冲同肝素预冲液 准确的配置低分子肝素 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，跨膜压 定期检测凝血功能
03
（三）小剂量
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。
肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统 血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。 透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险 治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率
影响抗凝效果的因素 历史沿革 血液透析中常用的抗凝技术 目 标 血液透析抗凝的护理
抗凝原理:
四 局部枸橼酸抗凝技术
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
CRRT抗凝治疗学习
——《中华医学杂志》2009年第9期
第二页，编辑于星期五：十五点 十四分。
CRRT抗凝
原因一：
体外循环的建立、 血液与滤器及管
路表面接触，血
液易发生凝集。
原因二：
CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各
种原因引起的高凝 状态，都会引起滤
器或静脉壶部分或 完全阻塞
注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。
高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并 注意监测离子钙浓度。[推荐意见A级]
——2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南
第十六页，编辑于星期五：十五点 十四分。
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
➢枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而
第三十一页，编辑于星期五：十五点 十四分。
• 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝素 钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次少
于普通肝素组，比较均有显著性差异（P<0.05）
第三十二页，编辑于星期五：十五点 十四分。
文献2
• 陈春艳 ，胡岗等人 • 湖北理工学院学报2013年4月第29卷第2期 • 题目：不同抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察
第十二页，编辑于星期五：十五点 十四分。
二、低分子肝素抗凝及护理
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上
长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的 风险
PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长 具有潜在出血风险
第十三页，编辑于星期五：十五点 十四分。
血液透析抗凝治疗曹红娣
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选用肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶III活性<50%
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?
因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现
尿毒症患者存在血小板功能障碍
… 血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态
依据患者的凝血状态个体化调整剂量
选择抗凝剂剂量
血液灌流、血浆吸附、血浆置换
首剂量0.5-1.0mg/kg 追加剂量 10-20mg/h
---普通肝素
间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） 血液透析结束前30min停止追加
实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充，保留20min，
再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行
提纲
血液净化抗凝的定义
血液净化抗凝的目的
血液净化抗凝的流程
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 调整剂量 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 调整剂量 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症
血液净化抗凝技术
肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
凝 血 原 理 凝 血 过 程 中 的 凝 血 酶
表 面 激 活
VIII Ca++ ,
III
血小板 活化、聚集,Βιβλιοθήκη 磷 脂 表 面Xa
XIII
Ca++
V
II
I 纤维形成
IIa
Ia
标准肝素抗凝常用的方法
持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化
标准肝素抗凝法
Standard heparin anticoagulation
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是 一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团 结合，加速抗凝血酶 - 凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应， 可抑制FXa和FIIa等。
枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与
碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。
多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
RCA 输注方法
从动脉端输入枸橼酸钠 (速率约3%～7%的血流量)， 或按浓度配入臵换液制成含枸橼酸的前稀释臵换液。
从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含 钙透析液，或按一定钙 / 镁浓度随后稀释液臵换液输 入。
床上广泛开展尚有难度。
肝素对血透患者脂代谢的影响
UFH vs LMWH
23
TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升
抗凝的新思路
直接凝血酶抑制剂
血液净化常用药物
三、血透常用药物
5.肝素钠:12500(100mg)/2ml
适应症：用于防治血栓形成或栓塞性疾病〈如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等)；各种原因引起的弥漫性血管内凝血；也用 于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。 用法与用量:
1、深部皮下注射 首次5000-10000U，以后每8小时8000~10000U或每12小时15000~20000U；每24小时总量约 30000~40000U 2、静脉注射 首次5000-10000U，之后按体重每4小时100U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。
不良反应：主要是用药过多可致自发性出血，每次注射前应测定凝血时间,1mg硫酸鱼精蛋白可中和150u肝素，偶可引起过敏 反应及血小板减少：可引起骨质疏松和自发性骨折：肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。
药理作用：由于本品具有带强负电荷的理化特性，能干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用，主要通过抗凝血酶 Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，而增强后者对活化的 Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅪI凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血 激活酶的形成；阻止凝血酶原变成凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
（3）低分子肝素使用优势
普通肝素(UFH)是血液透析最常用的抗凝剂。它是由不同分子量所 组成的混合物，其抗凝作用强，经济，但出血危险性大，半衰期短， 长期使用可消耗脂蛋白脂酶，加重脂质代谢障碍。
低分子肝素( LMWH)是从普通肝素经化学或酶学方法降解分离得到 的一些组分或裂解后产生的片断，其出血危险性小，半衰期长，使 用方便，目前已逐渐代替普通肝素应用于临床透析。与普通肝素比 较，低分子肝素更安全、便于使用且治疗效果相当。另外，低分子 肝素还有改善脂质代谢、减少高钾血症和减少透析失血等优点。但 是价格昂贵。可以根据自身病情需要和经济条件选择抗凝剂的种类
血液净化抗凝剂的使用流程
血液净化抗凝剂的使用流程1. 概述血液净化抗凝剂主要用于血液净化治疗过程中，防止血液在体外循环时出现凝血现象，确保血浆和血液滤过器的正常运行，提高治疗效果和安全性。
本文档将介绍血液净化抗凝剂的使用流程。
2. 准备工作在使用血液净化抗凝剂之前，需要进行以下准备工作：•确认患者的血液凝血功能，并记录相关指标。
•根据患者的具体情况，选择合适的抗凝剂药物。
•根据患者的体重和凝血功能指标，计算抗凝剂的剂量，并调整剂量。
3. 抗凝剂的使用流程3.1. 注射抗凝剂1.洗手并戴好手套。
2.准备好抗凝剂药物、注射器和消毒酒精。
3.根据计算的剂量，抽取正确剂量的抗凝剂药物到注射器中。
4.选择注射部位，用消毒酒精擦拭皮肤，等待干燥。
5.快速而均匀地将抗凝剂注射到患者的皮下组织中。
3.2. 监测抗凝效果1.在注射抗凝剂后，定期监测患者的凝血功能指标，如PT、APTT等。
2.根据监测结果，调整抗凝剂的剂量，以保证有效的抗凝效果。
3.3. 血液净化抗凝剂的添加1.根据血液净化设备的要求，准备好抗凝剂药物和血液滤过器。
2.将抗凝剂药物按照设备要求添加到血液净化设备中。
3.按照设备操作步骤，将血液导入设备，并开始处理血液净化过程。
3.4. 监测抗凝效果1.在血液净化过程中，定期监测设备的凝血功能指标，如流量、滤过率等。
2.根据监测结果，调整抗凝剂的剂量和浓度，以保证正确的抗凝效果。
3.5. 抗凝剂的停止使用1.当血液净化过程结束或不再需要抗凝剂时，停止向设备中添加抗凝剂药物。
2.根据设备操作步骤，完成治疗过程，并拆卸血液滤过器。
3.根据医嘱，采取适当的措施恢复患者的凝血功能，如给予逆转剂等。
4. 注意事项在使用血液净化抗凝剂时，需要注意以下事项：•严格按照医生的建议和监测结果调整抗凝剂的剂量。
•定期监测患者的凝血功能指标，以确保抗凝效果的安全性。
•注意药物的保存和使用期限，避免使用过期或变质的抗凝剂药物。
•在使用过程中，若发现患者出现出血或凝血功能异常等不良反应，立即停止抗凝剂的使用并及时处理。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 ppt课件
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
ppt课件
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363 29
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
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无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
ppt课件
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枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
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枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
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理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
ppt课件